Download 8 - Recidiva úlcera venosa.

PRIMERA RECIDIVA DE ÚLCERA VENOSA DE LA PIERNA
EN UN GRUPO DE 1000 PACIENTES
SEGUIDOS DURANTE 17 AÑOS
(riesgos involucrados)
Dr. Enrique G. Bertranou
2008
DEFINICIÓN
La úlcera venosa es una enfermedad crónica,
no letal, de personas de edad avanzada
que soportan una mala calidad de vida
y por otra parte son una pesada carga para
la familia y la sociedad.
La alta frecuencia de recidiva agrava
el problema del tratamiento.
OBJETIVO DEL TRABAJO
El objetivo del presente trabajo es relatar
la experiencia del Servicio de Flebología
sobre la recidiva de la úlcera venosa en
un elevado número de pacientes,
durante un largo período de seguimiento.
MATERIAL GENERAL
Un total de 1000 úlceras venosas tratadas
en el Servicio de Flebología con el mismo
equipo y el mismo protocolo con un
seguimiento de 17 años.
GRUPO DE ESTUDIO
Del grupo de 1000 úlceras se retiraron los
pacientes que no habían cerrado su úlcera
al final del estudio y los censurados (muerte,
pérdida en el seguimiento).
El grupo de estudio quedó conformado por
754 pacientes.
Análisis descriptivo de 1000 úlceras venosas de pierna
Pacientes estudiados:
Mujeres:
Edad de mujeres:
Hombres:
1000
653
71 años (rango intercuartil 77-63)
347
Edad de hombres:
Superficie de la úlcera primaria:
Tiempo recidiva-consulta:
Sobrepeso: (IMC: > 25)
Diabetes:
69 años (rango intercuartil 75-61)
4 cm² (mediana); 16-2 cm² (rango intercuartil)
3 meses (mediana); 6-1 (rango intercuartil )
482 pacientes
128 pacientes
Tiempo de seguimiento:
17 años
Análisis descriptivo de los 754 pts. expuestos a recidiva
(grupo de estudio)
Pacientes estudiados:
Mujeres:
Edad de mujeres:
Hombres:
Edad de hombres:
754
498
71 años (rango intercuartil 77-63)
256
69 años (rango intercuartil 75-61)
Superficie de la úlcera primaria:
Tiempo recidiva-consulta:
Diabetes:
Tiempo de seguimiento:
4 cm² (mediana); 16-2 cm² (rango intercuartil)
3 meses (mediana); 6-1 (rango intercuartil )
96 pacientes
17 años
METODOS
El tratamiento de la úlcera venosa se realizó en la Clínica de
Úlceras siendo conservador y ambulatorio bajo un estricto protocolo
basado en: diagnóstico clínico correcto, estímulo al autocuidado o
participación de familia, curaciones domiciliarias diarias basadas
en lavado de la úlcera con jabón neutro, crema de sulfadiaziana
de plata y lidocaína, vendaje elástico a 60 mm Hg.,estímulo a las
marchas y visitas cada 3-4 semanas a la Clínica. No hubo agregado
de membranas, tratamientos quirúrgicos, “vasodilatdores”,
“venotónicos” u otra medicación. Se utilizó tratamiento profiláctico
con penicilina en 12 pacientes con celulitis recurrente.
Una vez cerrada la úlcera el paciente es controlado cada 3 meses
en la Clínica de Elastocompresión para asegurarse del uso del
vendaje elástico.
ESTADÍSTICA
Se estratificaron las 1000 úlceras en tres grupos diferentes
según la superficie para su mejor tratamiento estadístico.
Las herramientas estadísticas utilizadas fueron las técnicas
actuariales de Kaplan y Meier sobre el evento cierre en el grupo
de 1000 pacientes y el de recidiva en el grupo de estudio,
y las técnicas de regresión logística de Cox para los factores
de riesgo.
RESULTADOS DEL CIERRE
RESULTADOS DE LA RECIDIVA SOBRE 754 PTS. EXPUESTOS.
La recidiva resultó ser:
primer año:
segundo año:
noveno año:
2,6%,
6,1%,
19,8%.
De los factores de riesgo estudiados: (sexo,
edad, tiempo recidiva-consulta, superficie,
sobrepeso y diabetes, sólo diabetes mostró
una significación con un índice de 0.525
(intervalo de confianza =0.292-0.950) que
al ser menor de 1 resultó tener un efecto
“protector”.
RESULTADOS DE LA RECIDIVA
CONCLUSIÓN 1
La serie estudiada es, por mucho,
más numerosa en comparación
con las publicadas.
CONCLUSIÓN 2
El tratamiento ambulatorio aplicado
fue eficaz, además de bien tolerado,
con buena continencia y económico.
CONCLUSIÓN 3
El índice de cierre de la úlcera,
estratificadas por diámetro de
la misma, sin aditamento
terapéutico como membrana o
medicación alguna, a los 6, 12,
18 meses, etc., es alto con respecto
a lo publicado.
CONCLUSIÓN 4
El índice de recidiva de úlcera
es bajo con respecto a lo publicado.
CONCLUSIÓN 5
El buen resultado del trabajo se le adjudica a la
creación del Consultorio de Elastocompresión,
debido al control que se hace de los pacientes
para estimularlos a mantener la venda o la media
elástica de manera diurna, en pacientes fuera
del alcance de la cirugía o hasta el momento en
que estén en condiciones de recibir una operación
de safenectomía y la ligadura endoscópica de
perforantes.
CONCLUSIÓN 6
El hecho de que la diabetes no sea factor
riesgo para la recidiva, sino “protector”
es una realidad con la cual se puede especular
pero que necesita más estudio.
LECTURAS RECOMENDADAS
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
11)
12)
Anderson E, Habsson D, et al. Leg and foot ulcers. An epidemiological survey.
Acta Derm Venereol 1984; 64:2,227-232.
Callam MJ, Ruckley CV, Harper DR, Dale JJ. Chronic ulceration of the leg: extent
of the problem and provision of care. Br Med J 1985; 290:1855-1856.
Franks PJ, Oldroyd MI, Dickson D, et al. Risk factors for leg ulcer recurrence: A
randomized trial of two types of compression stocking. Age and Ageing 1995; 24:490-494.
Abisi S, Tan J, Burnand KG. Excision and meshed skin grafting for leg ulcers
resistant to compression therapy. Br J Surg 2007; 94(2):194-7.
Nelson EA, Harper DR, Prescott RJ, Gibson B, Brown D, Ruckley CV. Prevention of
venous ulceration: randomized controlled trial of class 2 and class 3 elastic
compression. J Vasc Surg 2006; 44:803-809
Chavy G, Viseux V, Ramelet AA, Ganry O, Billet A. Lok C. Refractory venous leg
ulcers: a study of risk factors. Dermatol Surg 2006; 32 (4):512-519.
Bertranou EG. Ulcera mixta crónica. 2003; Congreso Argentino de Flebología y
Linfología, Mendoza, Argentina
Stacey MC, Burnard KG, Layer GT et al. Measurements of he healing of venous ulcers.
Aust NZ J Surg 1991; 61:844-888.
Hanson C, Holm J. Replay to the letter “Chronic venous ulceration”. Phlebology
l996;11:83
Kaplan EL, Meier P. Nonparametric estimation for incomplete observations.
J Statistical Assoc 1958;53:457-460.
Cox DR, Snell EJ, The Analysis of Binary Data (2nd Edition), Chapman and Hall, 1989.
Gethin G, Cowman S. Manuka honey vs. hydrogel. A prospective, open label,
multicentre, randomised controlled trial to compare desloughing efficacy and
healing outcome en venous ulcer. J Clin Nurs. 2008; august 23. (Epub ahead of print)
Christine J. Moffatt (BMJ, diciembre 1992)
“Until recently, management of ulcers was rarely
based on sound scientific principles, instead
marketing pressures have influenced the choice of
dressing, irrespective to efficacy”
Este aforismo, desgraciadamente, sigue vigente a juzgar por
los ensayos con:
Pentoxifilina, Oxirutinas, vasodiltadores, venotónicos, membranas,
manuka honey, factor plaquetario, hidrogel, etc.
gracias