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Download uso de ansioliticos en la enfermedad psicosomatica
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Dr. med. José Alfonso Ontiveros Departamento de Psiquiatría Hospital Universitario Dr. José E. González U.A.N.L. [email protected] Ansiolíticos e Hipnóticos Benzodiacepinas FARMACOCINETICA CONCENTRACION ABSOLUTA EN PLASMA OCUPACION DEL RECEPTOR CONCENTRACIONES EN SNC DEPENDIENTES DE LA DISTRIBUCION, ELIMINACION Y DEPURACION Benzodiacepinas BIOTRANSFORMACION Con metabolitos activos Clorodiacepoxico Desmetilclorodiacepoxido Demoxepam Desmetildiacepam Oxacepam Sin metabolitos activos Lorazepam Oxaxepam Temazepam Benzodiacepinas clasificación Eliminación Vida media corta Vida media intermedia Vida media larga Potencia Alta Baja Inicio y duración de la acción Liposolubilidad Absorción Benzodiacepinas Categoría Dosis diaria (mg) 1. Vida media larga, potencia terapéutica alta Clonazepam 0.5-4.0 2. Vida media larga, baja potencia terapéutica Clorodiacepoxido Diacepam Halazepam Prazepam Clorazepato Flurazepam 15-40 5-40 60-160 20-60 15-60 15-30 Benzodiacepinas Categoría Dosis diaria (mg) 3. Vida media corta, potencia terapéutica alta Lorazepam Alprazolam Triazolam 1-6 1-4; 4-6 0.125-0.25 4. Vida media corta, potencia terapéutica baja Oxacepam Temazepam 10-120 15-30 Benzodiacepinas solubilidad relativa en lipidos FARMACO Midazolam Diacepam Desmetildiacepam Triazolam Desalkylflurazepam Alprazolam Lorazepam Oxacepam Estazolam Flunitrazepam Nitrazepam Clonazepam Bromacepam Hidroxietilflurazepam INDICE DE RETENCION HPLC 1.54 1.00 0.79 0.64 0.56 0.54 0.48 0.45 0.39 0.31 0.29 0.28 0.24 0.20 Solubilidad en lípidos de las benzodiacepinas Flurazepam Aldehido Solubilidad relativa al diacepam Estazolam Temazepam Desalkylflurazepam Triazolam Quazepam Midazolam 0 0.5 1 1.5 2 Cinética de las benzodiazepinas FARMACO Triazolam Temazepam Estazolam Flurazepam Quazepam SUBSTANCIA ACTIVA Triazolam Temazepam Estazolam Flurazepam Flurazepam aldehido Hidrozietil-flurazepam Desalkilflurazepam Quazepam Oxoquazepam Desalkilflurazepam VIDA MEDIA DE ELIMINACION (Horas) 2-6 8-20 8-24 0.5-3.0 2-8 1-4 48-120 20-40 20-40 48-120 Consumo mundial de benzodiacepinas Prescripción de ansióliticos e hipnóticos en E.U. Médicos de Primer contacto 75% de prescripciones 80% por problemas no psiquiátricos Circulatorios 19% Musculoesqueléticos 9% Gastrointestinales 5% Hollister et al. J Clin Psychopharmacol 1983 Benzodiacepinas propiedades Ansiolíticas Hipnótico-sedantes Miorelajantes Anticonvulsivas BZD Indicaciones primarias Ansiedad Generalizada Tratamiento agudo y corto Alcoholismo Síndrome de abstinencia Inducción y/o mantenimiento del sueño Aumento de la fase 2 Trastorno de Pánico Ansiedad Anticipatoria Agorafobia Fobia Social Reacción Aguda al estrés Delirium Pueden causar agitación paradójica Agitación de cualquier naturaleza Manía Psicosis Benzodiacepinas efectos adversos Laxitud muscular Disminución de la agudeza mental y habilidades motoras Agitación paradójica Sedación, somnolencia Potencia efectos de alcohol y barbitúricos Ataxia Teratógenesis-paladar hendido Amnesia anterógrada (memoria episódica) Adicción = BZD vida t ½ corta / t ½ larga 57% VS 27% Benzodiacepinas Interacciones farmacológicas Anticonvulsivantes (CYP3A4) Carbamacepina aumenta el metabolismo Ácido valproico disminuye el metabolismo Antidepresivos tricíclicos e ISRS (CYP3A4 y 2C19) Antibióticos macrólidos, ketoconazol (CYP3A4) Beta-bloqueadores Alcohol = potenciación de efectos depresores en el SNC Benzodiacepinas Dependencia Abstinencia Benzodiacepinas Síndromes de discontinuación Síndrome Síntomas Rebote Similar a originales Mayor Recurrencia Similares Igual Inicio gradual No desaparece Abstinencia Nuevos Variable Inicio tardío o temprano Duración 2 a 4 semanas Severidad Curso limitada Inicio rápido duración SINTOMAS DE ABSTINENCIA Frecuentes Ansiedad Insomnio Inquietud Agitación Irritabilidad Tensión muscular SINTOMAS DE ABSTINENCIA Comunes Nausea Coriza Diaforesis Letargia Hiperacusia Mialgias Visión borrosa Depresión Pesadillas Hiperreflexia Ataxia SINTOMAS DE ABSTINENCIA Infrecuentes Psicosis Convulsiones Tinitus persistente Confusión Delirios paranoides Alucinaciones Mecanismo de acción Receptor Gaba-benzodiacepínico Sinapsis Gabaérgica Ciclo de Krebs Glutamato GABA Succinato Sitio de recaptura GABA-T Autoreceptor GABA 2 Bicuculina Glia Sitio de recaptura GABA-T GABA ClGABA-A Baclofen GABA-B Receptor Gaba-Benzodiacepínico Ionóforo del Cloro Acción del GABA en el receptor Unión del GABA al receptor Entrada de Cl Hiperpolarización neuronal Mecanismo de Acción de las Benzodiacepinas Acción de las Benzodiacepinas en el receptor Se requiere la presencia de GABA Mayor frecuencia de la apertura del canal de Cl Hiperpolarización neuronal Benzodiacepinas - Farmacodinamia Corteza - amígdala – tálamo – cerebelo y médula - hipocampo Complejo receptor GABA-benzodiacepínico ionóforo del cloro Sitio de unión GABA Sitio de unión para benzodiacepinas Sitio de unión para esteroides Sitio de unión para barbitúricos (¿etanol?) Sitio de unión para picrotoxina Sistema GABA RECEPTORES GABAA IONOTROPICOS RECEPTORES GABAB METABOTROPICOS LIGADOS A PROTEINAS G CL- Receptores GABA Tipo GABAA-los más comunes en mamíferos Activa Ionóforo del Cloro con hiperpolarización Tres sitios de unión importantes 1. Sitio GABA 2. Sitio a Benzodiacepinas 3. Sitio a Barbitúricos Sedación, ansiólisis, hipnosis, memoria, anticonvulsivo, relajación muscular Receptores GABA Tipo GABAB – ligados a proteínas G Altas concentraciones en nucle interpenducular y cerebelum Inhibitorio Relajación muscular Efecto antiespasmódico Prescripción de benzodiacepinas Prescripción de benzodiacepinas Secretaría de Salud Grupo I de Medicamentos La receta será retenida Receta Médica Nombre completa del Médico Dirección completa No. en el registro de profesiones Medicamento Escrito a mano y firmado Nombre comercial Sustancia activa Dosis y toma por día Una caja con No. de unidades Prescripción de benzodiacepinas Benzodiacepinas propiedades Ansiolíticas Hipnótico-sedantes Miorelajantes Anticonvulsivas Prescripción de benzodiapinas Propiedades Vida Media ideal Ansiolíticas Larga Hipnótico-sedantes Corta Miorelajantes Larga Anticonvulsivas Larga Prescripción de benzodiapinas Propiedades Potencia terapéutica Ansiolíticas Alto o media Hipnótico-sedantes Alta Miorelajantes Media Anticonvulsivas Alta Prescripción de benzodiapinas Propiedades Metabolitos activos Ansiolíticas Factibles Hipnótico-sedantes Ninguno Miorelajantes Factibles Anticonvulsivas Factibles Prescripción de Benzodiacepinas Ejemplos Clonazepam (Rivotril, Kriadex) Propiedades Dosis (mg) 0.5-4.0 Vida media larga Potencia terapéutica alta Sin metabolitos Activos Empleo Anticonvulsivo Antipánico Antifóbico Ansiolítico Efectos adversos Somnolencia diurna Amnesia Ataxia Depresión Dosis qhs Iniciar con 0.5 mg Prescripción de Benzodiacepinas Ejemplos Cloracepato (Tranxene) Loflacepato (Victan) Propiedades Empleo Vida media larga Potencia terapéutica baja Ansiolítico Efectos adversos Somnolencia diurna Amnesia Dosis (mg) 15-60 1-2 Dosis qhs o bid Iniciar con 5-10 mg Dosis bid Iniciar con 1 mg qhs o bid En ancianos: No emplear o 50% de la dosis Prescripción de Benzodiacepinas Ejemplos Diacepam 5-40 Iniciar con 2.5 o 5 mg (Valium, Alboral) Propiedades Empleo Vida media larga Potencia terapéutica baja Metabolitos Activos Ansiolítico Abstinencia al alcohol Estatus epiléptico (diacepam) Efectos adversos Efecto acumulativo Somnolencia diurna Amnesia Ataxia Depresión En ancianos: No emplear o 50% de la dosis Prescripción de Benzodiacepinas Ejemplos Alprazolam (Tafil) Propiedades Vida media corta (6 hrs) Potencia terapéutica alta Sin metabolitos activos Empleo Ansiolítico Antipánico Efectos adversos Amnesia Depresión Dosis (mg) 1-4 Dosis tid Iniciar con 0.25 o 0.5 mg 4-6 Prescripción de Benzodiacepinas Ejemplos Triazolam (Halcion) Dosis (mg) 0.125-0.25 Propiedades Vida media ultracorta (3 hrs) Potencia terapéutica alta Sin metabolitos activos Empleo Hipnótico Efectos adversos Amnesia Insomnio medial de rebote Prescripción de Benzodiacepinas Ejemplos Bromacepam (Lexotan) Propiedades Vida media corta (6 hrs) Potencia terapéutica alta Sin metabolitos activos Empleo Hipnótico Ansiolítico Efectos adversos Somnolencia diurna Amnesia Depresión Ataxia Dosis (mg) 3-12 Hipnósis: qhs Ansiólísis: 50% de dosis Nocturna qam o bid En ancianos: 50% de la dosis Otros hipnóticos no benzodiacepínicos Fármaco Dosis (mg) Zopiclona (Imovane) Zolpidem (Stilnox, Nocte) Zaleplon (Zaleplon) 5-7.5 5-10 5 Eszipiclona (Lunesta) 1-3 Rozerem 8 (Ramelton) qhs PRESCRIPCION DE BENZODIAZEPINAS Prescripción de benzodiacepinas PRESCRIPCIONES DE ANSIOLITICOS E HIPNOTICOS EN E.U. Médicos de Primer contacto 75% de prescripciones 80% por problemas no psiquiátricos Circulatorios 19% Musculoesqueleticos 9% Gastrointestinales 5% Hollister et al. J Clin Psychopharmacol 1983 BENZODIACEPINAS PROPIEDADES ANSIOLITICAS HIPNOTICO-SEDANTES MIORELAJANTES ANTICONVULSIVAS TRASTORNO DE ANSIEDAD Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Trastorno de pánico Riesgo aumentado de mortalidad por enfermedad isquemica Miocarditis y cardiomiopatias 83% con antecedentes de crisis Personalidad tipo A Fatalidad y riesgo coronario aumentados BENZODIACEPINAS EN ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES Los estudios controlados contra placebo demuestran Efectos ansioliticos Alivio del dolor Disminución de arritmias en pacientes con infarto EFECTO DE LAS BENZODIACEPINAS EN ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO Menores dosis de analgésicos Menor incidencia de arritmias malignas Taquicardia ventricular, bloqueo de tercer grado, fibrilación ventricular Niveles mas bajos de catecolaminas en plasma EFECTO DE LAS BENZODIACEPINAS EN ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES ENFERMEDAD CORONARIA Reducción de agregación y viscosidad plaquetarias Reducción de episodios de isquemia silenciosa POSTCIRUGIA CARDIACA HIPERTENSION BENZODIACEPINAS EN ENFERMEDADES GASTROINTESTINALES Los estudios controlados contra placebo demuestran Alivio de la ansiedad Alivio de síntomas somáticos ANSIEDAD ASOCIADA A ENFERMEDADES GASTROINTESTINALES Ulcera péptica Síndrome de colon irritable Enfermedad inflamatoria intestinal Enfermedades funcionales Trastornos de la movilidad esofagica ENFERMEDAD GASTROINTESTINAL Y TRASTORNOS PSIQUIATRICOS Dispepsia de etiología desconocida 87% Trastornos de ansiedad 70% Magni et al 1987 Trastorno de la motilidad esofagica 58% Depresión mayor 55% Trastornos de Ansiedad 45% Clouse y Lustman 1983 Colon Irritable 70% Tollefson et al 1991 ESTRÉS EFECTOS NEUROENDOCRINOS RESPUESTA AL ESTRÉS Estimulación del eje Hipotálamo-Hipofisis-Suprarrenal Aumento de la secreción de CRF, ACTH y glucocorticoides Benzodiacepinas Inhibición GABA de la secreción de CRF y ACTH Fin [email protected]
