Download signos de gravedad en el paciente neutropénico febril

Mesa de preguntas y respuestas:
NEUTROPENIA FEBRIL
Viernes 13 de Octubre de 2006
Hora: de 13.15 a 14.30
Dr. Santiago Mintegi
1. ¿cuáles son los signos de gravedad en el
paciente neutropénico febril?
signos de gravedad en el
paciente neutropénico febril
Episodios de bajo riesgo
Infección bacteriana significativa
Hemocultivo (+)
Complicaciones
médicas
UCI
Muerte
Episodios de alto riesgo
signos de gravedad en el
paciente neutropénico febril
Clínicos
 Analíticos:

Grado y duración de la
mielosupresión
 Clásicamente, grado de neutropenia


Importancia de la bacteriemia
signos de gravedad en el
paciente neutropénico febril




72 niños con cáncer. 115 episodios consecutivos de
fiebre y neutropenia< 500/microL.
24 bacteremias (21% de los episodios).
Factores predictivos más importantes: temperatura y
recuento de monocitos
Puntos de corte:
 Bajo riesgo (recuento≥100)
17%
 Riesgo intemedio (Tª<39ºC y recuento<100) 65%
 Alto riesgo (Tª≥39ºC y recuento<100)
18%
Rackoff WR. Gonin R. Robinson C. Kreissman SG. Breitfeld PB. Predicting the risk of bacteremia in childen with fever and neutropenia. J Cl
Oncol. 14(3):919-24, 1996 Mar
signos de gravedad en el
paciente neutropénico febril

INCIDENCIA
BACTERIEMIA
48
19
0
bajo riesgo intermedio
elevado
CONCLUSIÓN: se
definen 3 niveles de
riesgo para bacteremia
usando el recuento
absoluto de monocitos y
la temperatura a la hora
de la admisión en niños
con fiebre y neutropenia.
Queda pendiente de definir si
se pueden identificar niños
susceptibles de recibir terapias
menos agresivas y un manejo
ambulatorio.
Rackoff WR. Gonin R. Robinson C. Kreissman SG. Breitfeld PB. Predicting the risk of bacteremia in childen with fever and neutropenia. J Cl
Oncol. 14(3):919-24, 1996 Mar
signos de gravedad en el
paciente neutropénico febril
INCIDENCIA
BACTERIEMIA Validación retrospectiva
43
0
4
bajo riesgo intermedio
elevado
Rackoff WR. Gonin R. Robinson C. Kreissman SG. Breitfeld PB. Predicting the risk of bacteremia in childen with fever and neutropenia. J Cl
Oncol. 14(3):919-24, 1996 Mar
signos de gravedad en el
paciente neutropénico febril
INCIDENCIA
BACTERIEMIA Validación retrospectiva
24
2,5
bajo riesgo
elevado
Madsen, K., Rosenman, M., Hui, S. & Breitfeld, P.P. (2002) Value of electronic data for model validation and refinement: bacteremia risk in
children with fever and neutropenia. Journal of Pediatric Hematology and Oncology, 24, 256–262
signos de gravedad en el
paciente neutropénico febril
Klaassen RJ. Goodman TR. Pham B. Doyle JJ. "Low-risk" prediction rule for pediatric oncology patients presenting with fever and neutropenia. Journal
of Clinical Oncology. 18(5):1012-9, 2000 Mar.
signos de gravedad en el
paciente neutropénico febril
Validación
prospectiva
Klaassen RJ. Goodman TR. Pham B. Doyle JJ. "Low-risk" prediction rule for pediatric oncology patients presenting with fever and neutropenia. Journal
of Clinical Oncology. 18(5):1012-9, 2000 Mar.
signos de gravedad en el
paciente neutropénico febril

Los pacientes oncológicos pediátricos
con fiebre y neutropenia tienen un
riesgo más bajo de IBG y pueden ser
considerados para una terapia inicial
menos agresiva si:
no ingresados
 recuento inicial de monocitos ≥100
 no comorbilidad o RX de tórax
anormal

Klaassen RJ. Goodman TR. Pham B. Doyle JJ. "Low-risk" prediction rule for pediatric oncology patients presenting with fever and neutropenia. Journal
of Clinical Oncology. 18(5):1012-9, 2000 Mar.
signos de gravedad en el
paciente neutropénico febril
n= 447
Santolaya, M.E., Alvarez, A.M., Becker, A., Cofre, J., Enriquez, N., O'Ryan, M., Paya, E., Pilorget, J., Salgado, C., Tordecilla, J., Varas, M., Villarroel, M.,
Viviani, T. & Zubieta, M. (2001) Prospective, multicenter evaluation of risk factors associated with invasive bacterial infection in children with cancer,
neutropenia, and fever. Journal of Clinical Oncology, 19, 3415–3421
signos de gravedad en el
paciente neutropénico febril
Santolaya, M.E., Alvarez, A.M., Becker, A., Cofre, J., Enriquez, N., O'Ryan, M., Paya, E., Pilorget, J., Salgado, C., Tordecilla, J., Varas, M., Villarroel, M.,
Viviani, T. & Zubieta, M. (2001) Prospective, multicenter evaluation of risk factors associated with invasive bacterial infection in children with cancer,
neutropenia, and fever. Journal of Clinical Oncology, 19, 3415–3421
signos de gravedad en el
paciente neutropénico febril

Hoy en día, es posible identificar un
subconjunto de pacientes con fiebre y
neutropenia con bajo riesgo para
presentar complicaciones en los
cuáles la duración de la
hospitalización y la intensidad de la
terapia se pueden reducir con
seguridad.
Chisholm, Julia C.; Dommett, Rachel The evolution towards ambulatory and day-case management of febrile neutropenia. British Journal of
Haematology. 135(1):3-16, October 2006
signos de gravedad en el
paciente neutropénico febril
Chisholm, Julia C.; Dommett, Rachel The evolution towards ambulatory and day-case management of febrile neutropenia. British Journal of
Haematology. 135(1):3-16, October 2006
signos de gravedad en el
paciente neutropénico febril

Bajo riesgo:
Pacientes ambulatorios
 No comorbilidad médica importante
 Evidencia de que la médula ósea se
está recuperando

Chisholm, Julia C.; Dommett, Rachel The evolution towards ambulatory and day-case management of febrile neutropenia. British Journal of
Haematology. 135(1):3-16, October 2006
Dr. Santiago Mintegi
2. ¿cuál es la estrategia diagnóstica y terapéutica
en el paciente con sospecha de tiflitis?
estrategia diagnóstica y terapéutica en
el paciente con sospecha de tiflitis
Sospecha clínica
Confirmación diagnóstica
estrategia diagnóstica y terapéutica en
el paciente con sospecha de tiflitis

Clásicamente:


Triada: dolor
abdominal, fiebre,
neutropenia
Diagnóstico:
evidencia
indirecta de
inflamación del
colon ascendente
(RX o enema)

Hoy en día:


Clínica
Adultos: grosor de
la pared del
colon>0.3 cms en
la TAC o ECO
Sospecha clínica
Incidencia de tiflitis en niños con cáncer: 2.6%
3,3
2,4
1,7
0,6
leuc/linf
tumor
sólido
TMO
tumor
cerebral
McCarville MB. Adelman CS. Li C. Xiong X. Furman WL. Razzouk BI. Pui CH. Sandlund JT. Typhlitis in childhood cancer. Cancer.
104(2):380-7, 2005 Jul 15
Sospecha clínica
McCarville MB. Adelman CS. Li C. Xiong X. Furman WL. Razzouk BI. Pui CH. Sandlund JT. Typhlitis in childhood cancer. Cancer.
104(2):380-7, 2005 Jul 15
Sospecha clínica
duración media de la clínica: 13 días (3-61)
91
84
72
64
54
6
D.A.
fiebre
diarrea
emesis
náuseas
estreñ
McCarville MB. Adelman CS. Li C. Xiong X. Furman WL. Razzouk BI. Pui CH. Sandlund JT. Typhlitis in childhood cancer. Cancer.
104(2):380-7, 2005 Jul 15
Sospecha clínica
Edad>16 años
McCarville MB. Adelman CS. Li C. Xiong X. Furman WL. Razzouk BI. Pui CH. Sandlund JT. Typhlitis in childhood cancer. Cancer.
104(2):380-7, 2005 Jul 15
Confirmación diagnóstica
TAC sólo 27
Eco + TAC 24
Eco sólo 46
McCarville MB. Adelman CS. Li C. Xiong X. Furman WL. Razzouk BI. Pui CH. Sandlund JT. Typhlitis in childhood cancer. Cancer.
104(2):380-7, 2005 Jul 15
Confirmación diagnóstica
Relación duración de la clínica-grosor
por ECO, no por la TAC
 No sólo colon ascendente
 Fallos de la triada clásica:

Dolor abdominal
 Fiebre
 Neutropenia

9%
16%
12%
McCarville MB. Adelman CS. Li C. Xiong X. Furman WL. Razzouk BI. Pui CH. Sandlund JT. Typhlitis in childhood cancer. Cancer.
104(2):380-7, 2005 Jul 15
Tratamiento

Multidisciplinario:

Oncólogo, cirujano, intensivista
ABC
 Antibióticos de amplio espectro
rápidamente
 Reposo intestinal
 Considerar cirugía

Dr. Santiago Mintegi
3. ¿es posible el tratamiento ambulatorio del paciente
neutropénico febril?
tratamiento ambulatorio del
paciente neutropénico febril


Fiebre+ neutropenia en
pacientes con cáncer =
situación
potencialmente fatal.
La hospitalización y la
terapia antibiótica
empírica inmediata da
lugar a la resolución
segura, satisfactoria
del episodio de fiebre y
neutropenia en más
del 95% de casos.


Clásicamente:
neutropenia febril =
hospitalizar al paciente
y administrar un
tratamiento antibiótico
empírico de amplio
espectro por vía
parenteral hasta la
resolución de la fiebre
y de la neutropenia.
¿es posible el
tratamiento
ambulatorio?
tratamiento ambulatorio del
paciente neutropénico febril
tratamiento ambulatorio del
paciente neutropénico febril

Objetivos: comparar la eficacia de los
antibióticos por vía oral versus IV en
los pacientes con cáncer y
neutropenia febril
Vidal, L; Paul, M; Ben-Dor, I; Pokroy, E; Soares-Weiser, K; Leibovici, L Group Name Cochrane Gynaecological Cancer Group. Oral versus
intravenous antibiotic treatment for febrile neutropenia in cancer patients. Source Cochrane Database of Systematic Reviews. 3, 2006. A version
of this review was published in the Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 2004;54(1):29-37
tratamiento ambulatorio del
paciente neutropénico febril
Vidal, L; Paul, M; Ben-Dor, I; Pokroy, E; Soares-Weiser, K; Leibovici, L Group Name Cochrane Gynaecological Cancer Group. Oral versus intravenous
antibiotic treatment for febrile neutropenia in cancer patients. Source Cochrane Database of Systematic Reviews. 3, 2006. A version of this review was
published in the Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 2004;54(1):29-37
tratamiento ambulatorio del
paciente neutropénico febril
Vidal, L; Paul, M; Ben-Dor, I; Pokroy, E; Soares-Weiser, K; Leibovici, L Group Name Cochrane Gynaecological Cancer Group. Oral versus intravenous
antibiotic treatment for febrile neutropenia in cancer patients. Source Cochrane Database of Systematic Reviews. 3, 2006. A version of this review was
published in the Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 2004;54(1):29-37
tratamiento ambulatorio del
paciente neutropénico febril

Tratamiento antibiótico oral puede ofertarse
a niños y adultos



Hemodinámicamente estables
Buena tolerancia oral
No:
•
•
•
•
•
Fallo orgánico
Neumonía
infección de una vía central
Infección severa de tejidos blandos
No leucemia aguda
Vidal, L; Paul, M; Ben-Dor, I; Pokroy, E; Soares-Weiser, K; Leibovici, L Group Name Cochrane Gynaecological Cancer Group. Oral versus intravenous
antibiotic treatment for febrile neutropenia in cancer patients. Source Cochrane Database of Systematic Reviews. 3, 2006. A version of this review was
published in the Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 2004;54(1):29-37
tratamiento ambulatorio del
paciente neutropénico febril
No ofrece un tratamiento antibiótico
específico, aunque se sugiere la
combinación de una quinolona y una
droga activa frente a Gram (+)
 Limitación:


Definición de los pacientes a los que
se debe ofrecer el tratamiento oral
Vidal, L; Paul, M; Ben-Dor, I; Pokroy, E; Soares-Weiser, K; Leibovici, L Group Name Cochrane Gynaecological Cancer Group. Oral versus intravenous
antibiotic treatment for febrile neutropenia in cancer patients. Source Cochrane Database of Systematic Reviews. 3, 2006. A version of this review was
published in the Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 2004;54(1):29-37
tratamiento ambulatorio del
paciente neutropénico febril
Fiebre, neutropenia
Criterios de bajo riesgo
Ingreso 24-36 horas en el Hospital
Manejo ambulatorio
Manejo intrahospitalario
Evaluación diaria
Ceftriaxona IV + teicoplanina IV
Si buena evolución, al 3º día
cambio a cefuroxima oral
Santolaya ME, Alvarez AM, Aviles CL, Becker A, Cofre J, Cumsille MA, O'Ryan ML, Paya E, Salgado C, Silva P, Tordecilla J, Varas M, Villarroel M, Viviani
T, Zubieta M. Early hospital discharge followed by outpatient management versus continued hospitalization of children with cancer, fever, and neutropenia
at low risk for invasive bacterial infection. J Clin Oncol. 2004 15;22(18):3784-9.
tratamiento ambulatorio del
paciente neutropénico febril
Santolaya ME, Alvarez AM, Aviles CL, Becker A, Cofre J, Cumsille MA, O'Ryan ML, Paya E, Salgado C, Silva P, Tordecilla J, Varas M, Villarroel M, Viviani
T, Zubieta M. Early hospital discharge followed by outpatient management versus continued hospitalization of children with cancer, fever, and neutropenia
at low risk for invasive bacterial infection. J Clin Oncol. 2004 15;22(18):3784-9.
tratamiento ambulatorio del
paciente neutropénico febril
Santolaya ME, Alvarez AM, Aviles CL, Becker A, Cofre J, Cumsille MA, O'Ryan ML, Paya E, Salgado C, Silva P, Tordecilla J, Varas M, Villarroel M, Viviani
T, Zubieta M. Early hospital discharge followed by outpatient management versus continued hospitalization of children with cancer, fever, and neutropenia
at low risk for invasive bacterial infection. J Clin Oncol. 2004 15;22(18):3784-9.
tratamiento ambulatorio del
paciente neutropénico febril

El manejo ambulatorio en pacientes
seleccionados es
Seguro
 Coste-efectivo
 Mejora la calidad de vida
 Disminuye las resistencias a los Ab
 Disminuye las infecciones
nosocomiales

Santolaya ME, Alvarez AM, Aviles CL, Becker A, Cofre J, Cumsille MA, O'Ryan ML, Paya E, Salgado C, Silva P, Tordecilla J, Varas M, Villarroel M, Viviani
T, Zubieta M. Early hospital discharge followed by outpatient management versus continued hospitalization of children with cancer, fever, and neutropenia
at low risk for invasive bacterial infection. J Clin Oncol. 2004 15;22(18):3784-9.
tratamiento ambulatorio del
paciente neutropénico febril
tratamiento ambulatorio del
paciente neutropénico febril

Que se trate de un
episodio febril de bajo
riesgo:

que no haya foco
infeccioso (excepto si
procede de un catéter o de vías
urinarias)

Es posible con
una serie de
condicionantes
que no haya criterios
de sepsis grave
(hipoperfusión cutánea, datos
clínicos o biológicos de
disfunción de un órgano,
hipotensión o acidosis láctica).

Que las condiciones
sociales del paciente
permitan realizar un
tratamiento
ambulatorio:




residencia cercana al
hospital
teléfono en el
domicilio
cuidador responsable
las 24 h del día
capacidad de
entender y seguir las
indicaciones médicas
Batlle M, Lloveras N. Management of low-risk febrile patients with neutropenia Enferm Infecc Microbiol Clin. 2005 Dec;23 Suppl 5:30-4.
tratamiento ambulatorio del
paciente neutropénico febril

Ciprofloxacino
Mullen CA, Petropoulos D, Roberts WM, Rytting M, Zipf T, Chan KW, Culbert SJ, Danielson M, Jeha SS, Kuttesch
JF, Rolston KV. Outpatient treatment of fever and neutropenia for low risk pediatric cancer patients. Cancer. 1999
Jul 1;86(1):126-34.

Ciprofloxacino y amoxicilina
Park JR, Coughlin J, Hawkins D, Friedman DL, Burns JL, Pendergrass T. Ciprofloxacin and amoxicillin as
continuation treatment of febrile neutropenia in pediatric cancer patients. Med Pediatr Oncol. 2003 Feb;40(2):93-8.

Ampicilina/clavulánico y ciprofloxacino
Escalante CP, Weiser MA, Manzullo E, Benjamin R, Rivera E, Lam T, Ho V, Valdres R, Lee EL, Badrina N,
Fernandez S, DeJesus Y, Rolston K. Outcomes of treatment pathways in outpatient treatment of low risk febrile
neutropenic cancer patients. Support Care Cancer. 2004 Sep;12(9):657-62.

……
tratamiento ambulatorio del
paciente neutropénico febril
Estudio multicéntrico randomizado
Ab IV versus Ab oral
 Definición del mejor régimen de
tratamiento ambulatorio

tratamiento ambulatorio del
paciente neutropénico febril
Sung L, Feldman BM, Schwamborn G, Paczesny D, Cochrane A, Greenberg ML, Maloney AM, Hendershot EI, Naqvi A, Barrera M, Llewellyn-Thomas HA.
Inpatient versus outpatient management of low-risk pediatric febrile neutropenia: measuring parents' and healthcare professionals' preferences. J Clin Oncol.
2004 1;22(19):3922-9
tratamiento ambulatorio del
paciente neutropénico febril
Porcentaje que optaría por el tratamiento
ambulatorio inicial
71
53
padres
profesionales
Sung L, Feldman BM, Schwamborn G, Paczesny D, Cochrane A, Greenberg ML, Maloney AM, Hendershot EI, Naqvi A, Barrera M, Llewellyn-Thomas HA.
Inpatient versus outpatient management of low-risk pediatric febrile neutropenia: measuring parents' and healthcare professionals' preferences. J Clin Oncol.
2004 1;22(19):3922-9