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GUÍAS DE PRÁCTICAS CLÍNICAS 2010
DEPARTAMENTO DE ONCOLOGIA – HOSPITAL “SANTA ROSA”
NEUTROPENIA FEBRIL
I.
NOMBRE Y CODIGO
NEUTROPENIA FEBRIL CIE D.70
II.
DEFINICION
Se define neutropenia cuando el recuento absoluto de neutrofilos se
encuentra por debajo de 500 / ul o una cifra < 1000 / ul si se prevé una
caída < 500 / ul en las 48 horas siguientes a la evaluación.
Por otro lado, se define fiebre como la temperatura oral > 38,3 C
(101 F) en ausencia de causas ambientales obvias; o de 38.0 C
(100.4 F) por al menos una hora.2 Entre el 30-60% de pacientes
neutropénicos que presentan fiebre, se les detecta una infección
establecida u oculta.
2, 5,8 Así, la fiebre es la principal y, algunas veces, la única
manifestación de infecciones severas en estos pacientes .6, 8
A medida que disminuye el recuento de leucocitos el riesgo de infección
aumenta.
El 48 a 60% de los pacientes neutropenicos que presentan fiebre tienen
una infección oculta o establecida. El 10 a 20% de los pacientes con
recuento de neutrofilos < 500 / ul desarrollaran bacteriemia.
Los sitios primarios de infección son el tracto gastrointestinal, senos
paranasales, piel y pulmones.
Los patógenos responsables de la infección primaria suelen ser
bacterias, mientras que en la infección secundaria se encuentran
bacterias resistentes, levaduras, otros hongos y virus con mas
frecuencia. Esto direccionara el tratamiento antibiótico.
III.
FACTORES DE RIESGO
El riesgo de neutropenia esta relacionado al esquema de tratamiento,
describiéndose esquemas con mayor o menor probabilidad de producir
neutropenia, presencia de enfermedad en etapa avanzada, neoplasia
hematológica refractaria, malnutrición, presencia de comorbilidad
importante, desnutrición.
IV.
CUADRO CLINICO
En muchas ocasiones no existe una evidencia de foco infeccioso, sin
embargo, los puntos de partida de infección más frecuentes son:
- Pulmonar
- Catéteres venosos
- Mucosa orofaringea / periodontal
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- Colon / región cecal
- Región perianal
- Vía urinaria
- Lugares de punción cutánea
- 1/3 inferior del esófago
- Región periungueal
En la evaluación inicial del paciente con neutropenia y fiebre se tomaran
datos para categorizarlos en los siguientes grupos de riesgo:
Bajo riesgo:
- Paciente ambulatorio al momento del desarrollo de la fiebre
- No comorbilidad asociada importante
- Predicción de duración de neutropenia severa (<100) por menos de
7 dias
- Buen status performance (ECOG 0 – 1)
- No insuficiencia renal
- Índice MASCC mayor a 21 (Ver anexo 1)
Alto riesgo
- Paciente hospitalizado al momento de presencia de la fiebre
- Comorbilidad medica importante clínicamente inestable
- Predicción de duración de neutropenia severa mayor a 7 días
- Insuficiencia hepática o renal
- Cáncer no controlado o enfermedad progresiva
- Neumonía u otra infección compleja evidente al momento de la
presentación clínica
- Mucositis grado 3 a 4
- Uso de alentuzumab
- Índice MASCC menor de 21
V.
DIAGNOSTICO
El diagnostico se hará en base al recuento de neutrofilos y presencia
de fiebre, como se ha establecido en la definición.
Evaluación inicial del paciente con neutropenia febril:
- Datos claves en el interrogatorio: estado de la enfermedad de fondo,
naturaleza, curso y ciclo de quimioterapia recibida, administración de
terapia concomitante, uso de factores estimulantes de colonias
durante este ciclo de tratamiento, alergias, cuadro de neutropenia
febril previo, comorbilidad.
- Datos claves en el examen físico: prestar atención en áreas que
pudiesen ocultar la infección, como la cavidad oral, faringe, esófago,
pulmón, región perineal, incluyendo el ano, piel, sitios de aspiración
de médula ósea, ojo (fondo de ojo), sitios de venopunción, catéteres,
y tejido periungueal. También, de be considerarse la presencia de
infecciones concurrentes en otros pacientes hospitalizados en la
misma área.
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VI.
EXAMENES AUXILIARES
-
-
VII.
Tomar dos muestras de hemocultivos para bacterias y hongos. Sin
embargo, solo se detecta bacteremia entre el 19-40% de los
pacientes neutropénicos febriles.
Examen completo de orina: puede ser normal en presencia de
infección del tracto urinario.
Urocultivo: indicado si existen síntomas o signos de infección, catéter
urinario o uroanálisis anormal.
Radiografía de tórax: normal en la mayoría de pacientes
neutropénicos febriles. No obstante, la realización de una radiografía
de tórax es conveniente aún en ausencia de síntomas respiratorios,
pues sirve como línea de base para comparar con próximos estudios
radiológicos.
Examen de líquido cefalorraquídeo: no recomendado como rutina,
pero puede ser considerado con sospecha clínica.
Hematológico completo
Bioquímicos, pruebas de función hepática y renal
Si hay diarrea: reacción inflamatoria en heces, examen para toxinas
de C. difficile y enteropatógenos.
MANEJO SEGÚN
RESOLUTIVA
NIVEL
DE
COMPLEJIDAD
Y
CAPACIDAD
1. Medidas generales y preventivas
En el nivel III de atención, incluyen recomendaciones y educación al
paciente y familiares acerca de los cuidados generales post
quimioterapia y reconocimiento de signos de alarma.
Se realiza a través de charlas educativas, documentos impresos y en
la consulta de medicina oncológica.
2. Terapéutica:
El tratamiento esta enfocado a la recuperación del recuento de
neutrofilos y erradicación de la infección con los menores eventos
adversos de la medicación. Puede requerir ingreso a Unidad de
Cuidados Intensivos.
El tratamiento incluirá medidas de soporte y aplicación de Factores
estimulantes de colonias de granulositos a dosis de 300 ug por via
subcutánea cada 24 horas y tratamiento antibiótico de acuerdo a la
siguiente pauta:
• Se puede considerar Tratamiento Domiciliario en casos de
neutropenia de bajo riesgo:
Si previamente NO ha recibido tratamiento o profilaxis con
Fluorquinonola:
-Amoxicilina/Clavulánico + Ciprofloxacino
Si ha recibido previamente tratamiento o profilaxis con
Fluorquinolona:
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-Amoxicilina/ Clavulánico + Doxiciclina
-Amoxicilina/Clavulánico + Claritromicina
ALÉRGICOS A BETA-LACTAMICOS:
- Ciprofloxacino + Clindamicina
• En caso de pacientes hospitalizados, por lo general se prefiere
combinación de antibióticos sobre la monoterapia, esta incluye:
- Un betalactamico: Meropenen o Imipenen
- Acompañado de un aminoglucosido: amikacina o
- Acompañado de un glucopeptido: Vancomicina, si existe foco
infeccioso cutáneo, catéter venoso, neumonía, o shock séptico.
Luego del inicio de la terapia empírica, se reevalúa al paciente. Si es que
la fiebre persiste luego de 3 a 5 días:
- Con cultivos positivos: Adecuar el tratamiento al antibiograma del
microorganismo aislado, retirar el catéter si existen signos de
infección en el área de inserción. Si se aísla un Acinetobacter tratar
con Meropenen.
- Con cultivos negativos: Añadir un Glucopéptido, si no ha sido incluido
de inicio y aparece clínica de infección focal o progresiva o criterios
de sepsis grave. Añadir anti anaerobios si hay evidencia de gingivitis
(Clindamicina) o sospecha de infección intraabdominal (posible tiflitis)
o perianal, añadir Metronidazol.
Si la fiebre persiste a los 5 7 días o se presenta un nuevo episodio febril:
- Considerar la adición de Antifúngico empírico: Anfotericina liposomial o
complejo lipídico o Caspofungina
- En caso de infección perianal (celulitis) la intervención quirúrgica es
peligrosa en la fase de neutropenia y trombopenia, sólo debe
considerase el desbridamiento si la infección progresa localmente o el
paciente sufre una sepsis grave sin respuesta al tratamiento. La tiflitis
u otras formas de colitis necrotizantes pueden requerir también cirugía
- Reevaluar al paciente repitiendo las pruebas. Considerar otras causas
de fiebre no infecciosa, de infección no bacteriana (Candidiasis,
Aspergillus u otro hongo, Citomegalovirus, Herpes simple, Enterovirus,
Virus respiratorio) o infección por micobacterias o Clostridium difficile.
• Si se produce apirexia con esquema de tratamiento establecido,
se pueden presentar los siguientes escenarios:
-
Paciente clínicamente estable, sin foco aparente de infección ni
mucositis importante, recuento de Neutrófilos > 500 ul. En este caso
se debe completar un mínimo de 7 días de tratamiento antibiótico, el
cual puede pasarse a vía oral, para manejo domiciliario.
-
Si el recuento de neutrofilos esta entre 100- 500, se debe mantener
el antibiótico hasta que la cifra sea superior a 500.
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3.
4.
VIII.
Criterios de alta:
o Paciente afebril, hemodinamicamente
recuperación hematológica.
estable
y
con
Pronóstico
- Según índices señalados con anterioridad.
CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA.
No se aplica.
IX.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. NCCN Practice Guidelines in Oncology. Infections in cancer patients.
V2.2010.
2. Pizzo PA. Management of fever in patient with cancer and treatment
– induced neutropenia. NEJM 1993;328:1323
3. Hughes WT et al. 2002 Guidelines for the use of antimicrobial agents
in neutropenic patients with cáncer. Clin infect dis.2002;34:730.
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X.
ANEXOS
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