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SOLICITUD DE CONFORMIDAD Y APROBACION DE PROYECTO PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
FECHA DE SOLICITUD
LEER INSTRUCTIVO ANTES DE LLENAR EL FORMULARIO
01. DIA
03. AÑO
02. MES
04. TIPO DE SOLICITUD
 PROYECTO NUEVO  REMODELACIÓN
 AMPLIACIÓN
 CAMBIO DE USO


A.- DATOS DEL SOLICITANTE AUTORIZADO POR EL ESTABLECIMIENTO ANTE EL MINISTERIO DE SALUD
05. APELLIDOS
07. N° DE CÉDULA DE IDENTIDAD
06. NOMBRES
08. MATRICULA DEL M.S
V E -
09. PROFESIÓN
11. N° DE CELULAR
10. N° DE TELÉFONO
12. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO
B.- DATOS DEL ESTABLECIMIENTO SOLICITANTE
14. ÁREA DE CONSTRUCCIÓN (mts2)
13. RAZÓN SOCIAL DEL ESTABLECIMIENTO
15. N° DE RIF
17.TIPO DE INSTITUCIÓN
PÚBLICO
16. N° DE NIT


PRIVADO

COOPERATIVA
18. TIPO DE ESTABLECIMIENTO
MÉDICO-ASISTENCIAL HOSPITALARIO
MEDICO-ASISTENCIAL AMBULATORIO


19. INDIQUE LA SITUACIÓN ACERCA DE LA PROPIEDAD DEL INMUEBLE

PROPIO


ALQUILADO
OTROS
Especifique:_________________________________
UBICACIÓN GEOGRÁFICA
20. ESTADO
21. CIUDAD
24. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL
22. MUNICIPIO
23. PARROQUIA
DIRECCIÓN
25. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA
27. PISO/PLANTA/LOCAL
28. CÓDIGO POSTAL
30. N° DE TELÉFONO
31. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO
26. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPON
29. PUNTO DE REFERENCIA
32. DIRECCIÓN DE PÁGINA WEB
C.- DATOS DEL PROPIETARIO DEL ESTABLECIMIENTO
33. APELLIDOS
36. MATRICULA DEL M.S.
38. N° DE TELÉFONO
34. NOMBRES
35. N° DE CÉDULA DE IDENTIDAD
 V E -
37. PROFESIÓN/OFICIO
39. N° DE CELULAR
40. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO
D.- DATOS DEL PROYECTO DEL ESTABLECIMIENTO
41. N° DE CAMAS
GENERALIDADES DE LOS ESTABLECIMIENTOS MÉDICO ASISTENCIALES
42. N° DE QUIROFANOS
43. N° DE CONSULTORIOS
44. N° DE SERVICIOS/DPTOS.
45. ESPECIALIDADES MEDICAS
 GINECOLOGÍA Y OBSTERICIA
 TRAUMATOLOGÍA
46. LABORATORIO
CLÍNICO
BÁSICO

47. ONCOLOGÍA


TERAPIA
53. REHABILITACIÓN
FÍSICA
TRADICIONAL

57. ÁREAS DE USO
48. IMÁGENES
RAYOS X





54. FARMACIA
INTERNA

 PEDIATRÍA
 ODONTOLOGÍA
 MEDICINA INTERNA
 CIRUGÍA
 OTROS. Especifique: ___________________________________
49. PARTOS
SALA DE PARTOS
PRE-PARTO
RETEN NIÑO SANO
 PUERPERIO
 ÁREA DE LEGRADO
 QUIROF OBSTETRICO
55. ANATOMIA PATOLOGICA
MORGUE
ANATOMIA MACROSCOPICA
ANATOMIA MICROSCOPICA
50. ÁREA QUIRURGICA
QUIROFANO
 RECUPERACION POST-
51. EMERGENCIA
DIURNA

QUIR.
 CIRUGIA AMBULATORIA
UCI ADULTO
UCI PEDIÁTRICA
UCI NEONATAL
52. BANCO DE
SANGRE
 BANCO DE
SANGRE
56. SERVICIOS GENERALES
COCINA
COMEDOR
DESECHOS PLANTA ELÉCTRICA
AMBULANCIA LAVANDERÍA
58. AREA DE CONSTRUCCION (m²)
DECLARACIÓN JURADA
Yo, _______________________________________________ portador de la Cédula de identidad N°
_____________, actuando en mi carácter de Solicitante autorizado, declaro bajo juramento que:
1. El contenido total de la información es absolutamente cierto y veráz;
2. El Establecimiento al que represento prestará todas las facilidades que solicite la Contraloría Sanitaria para
poder realizar los controles posteriores.
____________________________________________________
FIRMA DEL SOLICITANTE AUTORIZADO ANTE
EL MINISTERIO DE SALUD
D.- PARA USO INTERNO EXCLUSIVAMENTE (NO ESCRIBIR)
59. NÚMERO DE EXPEDIENTE
60. GRUPO DE TRABAJO
61. OBSERVACIONES DEL GRUPO DE TRABAJO
INSTRUCTIVO PARA LA SOLICITUD DE APROBACION DE PROYECTO
PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
FECHA DE SOLICITUD (01. DÍA; 02. MES; 03. AÑO) Indicar día, mes y año de introducción de la solicitud de aprobación de
proyecto para establecimiento de salud.
04. TIPO DE SOLICITUD. Rellene el cuadrito una vez:
Proyecto Nuevo: se refiere a proyecto de establecimiento que se quiere introducir a comité de programas, como proyecto a construir.
Proyecto Ampliación: se refiere a proyecto de ampliación de un establecimiento con permiso de funcionamiento que se quiere
introducir a comité de programas.
Proyecto Remodelación: se refiere a proyecto de remodelación de un establecimiento con permiso de funcionamiento que se quiere
introducir a comité de Programas
A.- DATOS DEL SOLICITANTE AUTORIZADO POR EL ESTABLECIMIENTO POR EL MINISTERIO DE SALUD
05. APELLIDOS Indicar Apellidos completos del (de la) Representante Legal del establecimiento.
06. NOMBRES Indicar Nombres completos del (de la) Representante Legal del establecimiento.
07. N° DE CÉDULA DE IDENTIDAD Reseñar si es venezolano(a) (V) o, extranjero(a) (E) y a continuación el número de cédula.
08. MATRÍCULA DEL M.S.D.S. Indicar el número de Matricula del registro como profesional en el Ministerio de Salud.
09. PROFESIÓN Indicar la profesión relativa a las Ciencias de la Salud adscritas al Ministerio de Salud.
10. N° DE TELÉFONO Indicar el código de área y teléfono de ubicación del Representante Legal del establecimiento.
11. N° DE CELULAR Indicar el teléfono celular de contacto del Representante Legal del establecimiento.
12. CORREO ELECTRÓNICO Dirección de correo electrónico de contacto para envío de información oficial al Representante Legal
del Establecimiento.
B. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO SOLICITANTE
13. RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA TITULAR DEL REGISTRO SANITARIO. Denominación social según el Registro Mercantil
del establecimiento.
14. ÁREA DE CONSTRUCCIÓN (mts2). Indicar el área de construcción que tendrá el local expresado en metros cuadrados.
15. N° DE RIF. Número del Registro de Información Fiscal (RIF) del establecimiento solicitante.
16. N° DE NIT. Número de Información Tributaria de la empresa solicitante.
17. TIPO DE INSTITUCION. Se refiere al capital del establecimiento y su origen.
18. TIPO DE ESTABLECIMIENTO: Marque con una equis (X) la solicitud a realizar.
Establecimiento Medico-Asistencial Hospitalario:
cuando mantienen un sistema de atención a los pacientes en unidades de
hospitalización por períodos mayores de doce (12) horas (HOSPITALES GENERALES, HOSPITALES MATERNOS- INFANTILES,
CLÍNICAS Y POLICLÍNICAS CON HOSPITALIZACIÓN, MATERNIDADES, HOSPITALES PEDIÁTRICOS, CENTRO PARA TRATAMIENTOS DE
ESPECIALES, ANCIANATOS, CASA – HOGAR, CASAS DE SALUD, ESTABLECIMIENTOS DE REHABILITACIÓN MENTAL, OTROS
SIMILARES, MIXTOS).
Establecimiento Medico-Asistencial Ambulatorio: el sistema de atención se basa en la permanencia del paciente en el establecimiento
por un periodo no mayor de (12) horas. Aun cuando puedan disponer de camas de observación (CONSULTORIOS MEDICOS,
CONSULTORIOS ODONTOLÓGICOS, AMBULATORIOS, UNIDADES DE CIRUGÍA AMBULATORIA, OTROS SIMILARES, MIXTOS). Especificar
si es o si posee medicina oncológica o servicio de diálisis.
19. INDIQUE LA SITUACIÓN ACERCA DEL INMUEBLE. Indicar si es una propiedad privada, alquilada o si se trata de otro tipo de
situación, especificar a que se refiere.
20. ESTADO. Indicar dentro de la división político territorial del país, el estado de ubicación del Establecimiento.
21. CIUDAD. Población del Municipio en la que se encuentra ubicado el establecimiento.
22. MUNICIPIO Indicar la entidad municipal, en la división político territorial del Estado donde se encuentra ubicado el
establecimiento.
23. PARROQUIA. Indicar la entidad parroquial en la división político territorial del municipio donde está el establecimiento.
24. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL Nombre de la ubicación en la ciudad o población donde se encuentra ubicado
el establecimiento.
25. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA Nombre de la ubicación dentro de la urbanización, sector o zona industrial.
26. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPON Nombre que identifica la construcción o edificación del establecimiento.
27. PISO/PLANTA/LOCAL Identificación precisa del lugar dentro de la construcción o edificación donde se localiza el
establecimiento.
28. CÓDIGO POSTAL Número de ubicación geográfica postal o zona postal.
29. PUNTO DE REFERENCIA Edificios o lugares cercanos de referencia que ayuden a identificar la del establecimiento.
30. N° DE TELÉFONO Indicar el código de área y teléfono de ubicación del establecimiento.
31. DIRECCION DE CORREO ELECTRÓNICO Dirección de correo electrónico de contacto para envío de información oficial al
establecimiento.
32. DIRECCION DE PAGINA WEB Indicar la dirección de Internet del establecimiento si la posee.
C. DATOS DEL (DE LOS) PROPIETARIO (S) DEL ESTABLECIMIENTO
33. APELLIDOS Indicar Apellidos completos del (de los) propietario (s) del establecimiento.
34. NOMBRES Indicar Nombres completos del (de los) propietario(s) del establecimiento.
35. N° DE CÉDULA DE IDENTIDAD Reseñar si es venezolano(a) (V) o, extranjero(a) (E) y a continuación el número de cédula.
36. MATRÍCULA DEL M.S. Indicar el número de Matricula del registro como profesional en el Ministerio de Salud o el oficio y/o
profesión al la cual se dedica (n).
37. PROFESIÓN/OFICIO. Indicar la profesión de la salud y/u oficio.
38. N° DE TELÉFONO. Número de ubicación telefónica del (de los) propietario (s). Indicar código de área.
39. N° DE CELULAR. Número de telefono celular del (de los) propietario(s). Indicar código de área.
40. DIRECCION DE CORREO ELECTRÓNICO. Dirección de correo electrónico o e-mail del propietario.
D.- DATOS DEL PROYECTO DEL ESTABLECIMIENTO
41. Nº DE CAMAS. Se refiere al número total de camas de hospitalización ofertadas.
42. Nº DE QUIROFANOS. Numero total de consultorios que dispone el establecimiento.
43. Nº DE CONSULTORIOS. Indique el nùmero de consultorios que dispone el establecimiento.
44. Nº DE SERVICIOS/DPTOS. Por especialidades.
45. ESPECIALIDADES MÉDICAS. Seleccione la o las especialidades médicas de las que dispone el establecimiento.
46. LABORATORIO CLÍNICO. Marque con una equis si es básico (rutina y química sanguínea) o especializado (virología,
bacteriología, técnicas especiales)
47. ONCOLOGÍA. Marque con una equis si posee radioterapia, quimioterapia o ambos servicios.
48. IMÁGENES. Puede marcar una o mas opciones, en caso contrario deje en blanco.
49. PARTOS. Puede marcar una o más opciones de acuerdo a la disponibilidad del establecimiento.
50. ÁREA QUIRURGICA. Puede marcar una o más opciones de acuerdo a la disponibilidad del establecimiento.
51. EMERGENCIA. Puede marcar una sola opción.
52. BANCO DE SANGRE. Marcar si posee banco de sangre.
53. REHABILITACIÓN FÍSICA. Marcar una o mas opciones, en caso contrario deje en blanco.
54. FARMACIA. Puedes marcar una o dos opciones, en caso contrario deja en blanco.
55. ANATOMIA PATOLOGICA. Puede marcar una o más opciones de acuerdo a la disponibilidad del establecimiento.
56. SERVICIOS GENERALES. Puede marcar una o más opciones de acuerdo a la disponibilidad del establecimiento.
57. ÁREAS DE USO. Elaborar en el recuadro una lista legible de todas las áreas disponibles por el establecimiento de estética
humana.
58. AREA DE CONSTRUCCION (m²). Exprese en número, la cantidad de metros cuadrados de construcción del establecimiento.
REQUISITOS PARA CONFORMAR Y APROBAR PROYECTOS DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
Los Establecimientos relacionados con la Salud se agrupan en las siguientes categorías:
1.
2.
3.
4.
Establecimientos de Salud Médico Asistenciales: son aquellos cuyos responsables directos de atención a los usuarios
son médicos. Estos establecimientos pueden ser HOSPITALARIOS, cuando mantienen un sistema de atención a los
pacientes en unidades de hospitalización por periodos mayores de doce (12) horas y AMBULATORIOS, cuando el
sistema de atención se basa en la permanencia del paciente en el establecimiento por un periodo no mayor de doce
(12) horas.
Establecimientos de Técnicas Medicas Auxiliares: son aquellos cuyos responsables de las actividades de la atención
directa a las personas, sean Profesionales no médicos o Técnicos especializados, debidamente autorizados por el
Ministerio de Salud.
Establecimientos de Estética Humana: son aquellos que cuentan con personal debidamente capacitado y autorizado
mediante titulo, licencias o constancias de experiencia por institutos reconocidos y registrados por el Ministerio de
Salud.
Funerarias: son aquellas entidades prestadoras de servicios exequiales, inhumaciones, incineraciones, servicios locales,
traslados provinciales, con un personal especializado para realizar dichas actividades.
Fecha de Recepción:
1
2
Recibido por:
El Programa explicativo del funcionamiento del establecimiento debe ser elaborado por el director medico, jefe o
responsable del establecimiento, mencionando aquellos puntos que se indican en la guía para elaborar
programas médicos funcionales, disponible en la página Web de Ministerio de Salud, en donde se describen los
protocolos de atención al paciente y/o usuario por servicio ofertado.
Consignar original y copia de: Registro Mercantil, RIF, NIT, Patente de Industria y Comercio y Conformidad de
uso para la ubicación y desarrollo del establecimiento en el área urbana escogida para tal fin, expedida por las
Autoridades Municipales respectivas.
3
Memoria Descriptiva Arquitectónica, firmada por un arquitecto o ingeniero inscrito en el Colegio de Ingenieros o
Colegio de Arquitectos de Venezuela, donde se describan en forma precisa las soluciones adoptadas a nivel de
instalaciones.
4
Planos del Anteproyecto, firmados por un arquitecto inscrito en el Colegio de Ingenieros o Colegio de
Arquitectos de Venezuela, discriminados de la forma siguiente:
 Planta conjunto.
 Plano de techo.
 Plano(s) de planta(s) de arquitectura con identificación de cotas y ambientes.
 Plano(s) de planta(s) con identificación de equipos fijos y mobiliario.
 Planos de fachadas y cortes.
En caso de que se trate de remodelación, ampliación o cambio de uso, además de los planos señalados deben
remitirse planos del uso actual de la edificación.
5
Consignar original y copia del documento que indique situación acerca de la propiedad del inmueble.
6
7
La Solicitud de Aprobación de Proyecto llena a computadora, acompañada de los documentos citados debe
tramitarse a través de la Dirección General de Salud Ambiental y Contraloría Sanitaria, División de Regulación y
Control de Establecimientos de Salud del Ministerio de Salud.
El programa médico funcional de los Establecimientos de Salud Médico Asistenciales debe ser firmado por el
director medico del establecimiento con registro en el Ministerio de Salud y en los establecimientos de Técnicas
Medicas Auxiliares, Estética Humana y Funerarias por el jefe o responsable de la institución.
NOTA: Toda la documentación debe ser presentada en una carpeta tamaño oficio, con los
planos debidamente doblados (1 copia para revisión). Una vez aprobado el anteproyecto se
deben consignar cuatro (4) juegos de todos los requisitos debidamente encarpetados.