Download Evaluación de Pacientes

ACC
Acceso y continuidad de la misma
PFR
Derechos del Paciente y de su familia
AOP
Evaluación de pacientes
COP
Atención de pacientes
ASC
Anestesia y atención Quirúrgica
MMU
Manejo y uso de medicamentos
PFE
Educación del paciente
161 Estándares
Access and Continuity of Care
Perspectiva General
Acceso a la atención
La atención que un establecimiento de
hospitalario proporciona a sus pacientes
forma parte de un sistema integrado de
servicios, profesionales de la salud y
unidades de atención, todo lo cual
constituye una atención continuada
Áreas de Enfoque
Acceso a la atención
Admisión en el establecimiento
Continuidad de la atención
Alta, derivación y seguimiento
Transferencia de pacientes
Transporte
Evaluación del Proceso de Atención
Acceso a la atención
Admisión
 Evaluación inicial de las necesidades del paciente.
 Proceso de admisión, el paciente y su familia
reciben información.
 Reducción de barreras físicas, lingüísticas,
culturales.
 Criterios de ingreso y egreso a UTI , UCIN.
Continuidad
 Procesos de atención médica, coordinados y
continuos.
 Personal calificado responsable del paciente.
Evaluación del Proceso de Atención
Acceso a la atención
Alta
derivación y
seguimiento
Transferencia
de pacientes
Transporte
 Políticas de derivación o el alta de pacientes.
 Conocimiento de establecimientos médicos para la transferencia
de pacientes.
 Existencia en el expediente clínico copia del resumen del alta.
 Información al paciente y familia sobre el seguimiento al
momento de la referencia o el alta.
 Política para la transferencia adecuada de pacientes.
 Se conoce la capacidad resolutiva del estabelecimiento receptor.
 Se entrega al establecimiento receptor resumen del estado
clínico.
 La transferencia se documenta en el expediente clínico.
 La derivación del paciente tiene en cuenta las necesidades del
transporte.
 Se cumple con las leyes, reglamentaciones y requisitos.
 El transporte médico esta integrado al programa de calidad y
seguridad.
¿ Qué se evalúa?
Acceso a la atención
La consistencia de la operatividad con las
políticas
y
procedimientos
del
establecimiento de atención médica y de
éstas con las leyes, reglamentaciones y
normatividad vigente y correspondiente.
Acceso a la Atención y continuidad de la misma
ACC
Admisión
ACC1. Evaluación inicial de las
necesidades del paciente.
ACC 1.1.1 Priorización en la
atención de pacientes (traige),
90% pacientes en urgencias < 15
minutos, CERO
rechazos a
mujeres
embarazadas
/
Estructura y equipo del servicio
de urgencias.
ACC 1.1.2 Priorización de
servicios preventivos, curativos
o de rehabilitación de acuerdo a
necesidades identificadas en el
paciente.
ACC 1.1 Ingreso del paciente a
unidades de internamiento /
Políticas y procedimientos para
pacientes en observación /
Políticas
y
procedimientos
cuando no hay camas en los
servicios necesarios para el
paciente.
ACC 1.4 Criterios de ingreso y
egreso a unidades de cuidados
intensivos y especializados.
Alta, derivación y
seguimiento
Continuidad
ACC.2
Políticas
y
procedimientos para garantizar
la continuidad y la coordinación
durante todo el proceso de
atención.
ACC 3. Planificación apropiada
del alta del paciente.
ACC 3.1 Identificación de las
necesidades de servicios de
apoyo al alta.
ACC 3.2 Instrucciones al alta.
ACC 4. Transferencia adecuada
del
paciente
a
otro
establecimiento. / Listas de
opciones para referir pacientes.
ACC 4.2 Necesidad de un
resumen clínico durante la
transferencia de pacientes.
ACC 4.4 Registros de la
transferencia en el expediente
clínico.
Transferencia de
pacientes
ACC 4. Transferencia adecuada
del
paciente
a
otro
establecimiento.
ACC 4.1 Se cuenta con
convenios
son
los
establecimientos a donde se
transfieren los pacientes y estos
tienen la capacidad resolutiva
necesaria para el paciente.
ACC 4.2 Necesidad de un
resumen clínico durante la
transferencia de pacientes.
ACC 4.4 Registros de la
transferencia en el expediente
clínico.
Transporte
ACC 5. Necesidades de
transporte
/
Transporte
adecuado a las necesidades del
paciente / Lista actualizada de
servicios
de
ambulancia
terrestre y aérea.
ACC 6. Cumplimiento de la
normatividad aplicable a los
servicios del transporte.
ACC. 6.1 Calidad y Seguridad
de los Servicios de Transporte.
ACC 3.3 Instrucciones al alta.
ACC 4. Transferencia adecuada
del
paciente
a
otro
establecimiento.
ACC 4.2 Necesidad de un
resumen clínico durante la
transferencia de pacientes.
ACC 4.4 Registros de la
transferencia en el expediente
clínico.
Información al Paciente
Expediente Clínico
ACC 1.3 Resumen clínico
ACC3.2 Resumen de alta
ACC 4.4 Transferencia de
pacientes
ACC 1 / ACC 1.2 Información al paciente sobre: 1. Atención propuesta,
2. Resultados esperados de la atención, 3. Costos esperados de la atención,
4. Demoras en la atención, diagnóstico o tratamiento.
ACC 1.3 Procedimientos para limitar barreras en la comunicación /
Accesos seguros para pacientes con limitaciones / Comunicación efectiva
entre médico-paciente con limitaciones.
ACC 2.1 Información al paciente sobre cambio y motivos de profesional
responsable.
ACC 3. Información al egreso del paciente.
Competencias del Personal
ACC.2.1 Durante todas las fases de la atención
hay una persona calificada identificada como
responsable de la atención (médico calificado).
ACC 4.3 Personal calificado durante el traslado.
Relación con otros apartados
Acceso a la atención
GDL
AOP
ACC
Gobierno Liderazgo y
Dirección
PFR
Derechos del Paciente y su
familia
Evaluación de
Pacientes
MCI
Manejo de la Comunicación e
información
Patient and Family Rigths
Perspectiva General
Derechos del Paciente y
su Familia
La atención médica proporcionada debe
brindarse
de
manera
equitativa,
fundamentada en un marco ético y legal
adecuados, y bajo la seguridad de que se
respeten los derechos, valores y creencias
del paciente y su familia para que puedan
ser partícipes en las decisiones y procesos
de la atención.
Áreas de Enfoque
Derechos del Paciente y
su Familia
Identificación, protección y promoción de los
derechos de los pacientes
Involucramiento del paciente y su familia para la
toma de decisiones
Obtención del consentimiento informado
Establecimiento del marco ético institucional
Consideración de la investigación y donación de
órganos
¿ Qué se evalúa?
Derechos del Paciente y
su Familia
Difusión verbal y escrita
de los derechos;
Conocimiento por los
profesionales de la salud
Religión, rituales,
lenguaje, aspectos
culturales
Respeto a los derechos de
los pacientes durante el
proceso de atención
Respeto a la necesidad de
privacidad
Identificación de las
creencias y valores de los
pacientes y su familia
Resguardo de objetos
personales del paciente
Identificación de
pacientes vulnerables y
protección contra
agresiones
Confidencialidad y
acceso de la información
escrita y electrónica
Exámenes,
procedimientos/tx,
transporte, fotografías,
grabaciones
Que sea comprendida
¿ Qué se evalúa?
Derechos del Paciente y
su Familia
Aceptación o rechazo de
tx
Participación del
paciente y su familia en
el proceso de atención
(TDD)
Cuidados paliativos bajo
aspectos éticos y legales;
registro en el EC; visión
integral y acorde a
valores y creencias
Respeto a omitir
servicios de
reanimación o a retirar
tx para prolongar la
vida / final de la vida
Proceso para
comentarios, quejas y
resolución de conflictos
Información sobre el
estado de salud, Dx de
certeza y el Tx
planificado
Recibir evaluación del
dolor y un manejo
Quién, cuándo, eventos
imprevistos (p. ej. cx,
medicamentos,)
y
momentos de decisión
(p. ej. consentimiento
informado)
Procedimiento
en
cumplimiento
a
normatividad, quién y
cuándo;
Hospitalización, atención
ambulatoria, antes de
cx, anestesia, uso de
sangre y hemoderivados,
tx y procedimientos de
alto riesgo
¿ Qué se evalúa?
Derechos del Paciente y
su Familia
Consentimiento informado
Proceso definido
• Normatividad
• Participación de un tercero (padre,
madre o tutor) con registro en el
EC
• Respeto a valores y creencias
culturales, religiosas
Categorías y tipos de tx
y procedimientos
• Listado
• Personal autorizado
Información al paciente
y su familia
•
•
•
•
•
Estado del paciente
Beneficios e inconvenientes
Alternativas
Problemas relacionados
Posibles resultados de no aceptar
Momentos
• Hospitalización
• Atención ambulatoria
• Antes de cx, anestesia, uso de
sangre y hemoderivados, tx y
procedimientos de alto riesgo o
invasivos
¿ Qué se evalúa?
Investigación
Derechos del Paciente y
su Familia
Información al paciente y
familiar
Contar con políticas y
procedimientos
• Beneficios , riesgos, alternativas y
procedimientos a realizar
• No afectación a continuar con la
atención en caso de abandono o rechazo
• Consentimiento previo
• Registro en el EC
• Comité de Ética e Investigación para
supervisar estar acciones
Información sobre cómo optar
por donar órganos y otros
tejidos
Contar con políticas y
procedimientos
• Apoyar la decisión de pacientes y
familiares
• Orientación sobre el proceso
• Supervisión de la extracción y
transplantes
• Apego a la normatividad e instancias
correspondientes
Donación de órganos
PFR
Generales
PFR1/PFR1.1 /PFR4
Identificación respeto a los
derechos del paciente, sus valores y
creencias
PFR1.1.1 Apoyo religioso o
espiritual al paciente
PFR 1.2 Identificación de
expectativas y necesidades de
privacidad
PFR 1.3 Responsabilidad con las
pertenencias
PFR 2 Participación del paciente y
su familia en los procesos de
atención
PFR 3 Derecho del paciente a
manifestar una queja
Consentimiento
Informado
PFR 6 Proceso para la obtención
del consentimiento informado
PFR 6.2 Obtención de
consentimiento informado por
terceros
PFR 8 Obtención de
consentimiento informado para
investigaciones clínicas
PFR 6.3 Obtención de
consentimiento para la atención en
general
PFR 6.4/4.1 Obtención de
consentimientos informados para
procedimientos específicos
Información al paciente
PFR 1 Información a la familia o tercero
PFR 1.6 Confidencialidad sobre la información del paciente
PFR 2.1/PFR 2.1/PFR 6.1 Información sobre el estado de salud del paciente
PFR 5 Información escrita al paciente sobre sus derechos
PFR 7/PFR 7.1 Información al paciente sobre investigaciones clínicas
PFR10 Información sobre donación de órganos o tejidos
Pacientes vulnerables
PFR 1.4 Protección de los pacientes contra agresiones físicas
PFR 1.5 Identificación y protección de pacientes vulnerables
Derechos del Paciente y de su Familia
Investigación
PFR7 Investigación en seres
humanos: información a pacientes y
familiares
-Beneficios
-Riesgos
-Alternativas,
-No participación,
-Protocolo
-Consentimiento
PFR 8 Consentimiento informado
en investigación
PFR 9 Supervisión de la
investigación por el Comité de Ética
e Investigación
Donación de
Órganos
PFR 10 Información sobre la
donación de órganos
PFR 11 Políticas y procedimientos
sobre obtención y donación de
órganos
Educación y capacitación del personal
PFR 2 Respaldar las decisiones del paciente y su familia
PFR 6 Consentimiento informado
PFR 9 Proceso de extracción y transplantes de órganos
Pacientes con dolor y en agonía
PFR 2.3 Derechos sobre la omisión de servicios de reanimación o renuncia
a los tratamientos para prolongar la vida
PFR 2.4 Derecho a evaluación y manejo del dolor
PFR 2.5 Derechos del paciente en agonía
Expediente Clínico
PFR 2.2/PFR 2.3 Decisiones del paciente: rechazo/suspensión de
tratamiento, reanimación, renuncia a tratamiento para prolongar vida
PFR 6.3/PFR 6.4/PFR 8 Consentimiento informado
Relación con otros apartados
Acceso a la atención y
continuidad de la misma
ACC
Manejo de la
comunicación y de la
información
MCI
Educación del
paciente y su familia
PFE
PFR
Anestesia y
atención quirúrgica
Educación del
paciente
ASC
AOP
COP
Atención a
pacientes
Assessment of Patients
Perspectiva General
Evaluación de pacientes
La evaluación del paciente es un proceso
constante y dinámico que tiene lugar en
múltiples áreas y servicios, requiere de una
coordinación entre ellos y los profesionales
de la salud responsables para llevar a cabo un
proceso efectivo de evaluación dando
como resultado la oportunidad y la
asertividad en la toma de decisiones
Áreas de enfoque
Evaluación de pacientes
La evaluación del paciente consta de tres procesos primarios:
1. Obtención
de información
•
•
•
•
Estado físico
Psicológico
Social
Historia clínica
2. Análisis de
información
• Análisis de
laboratorio
• Diagnóstico por
imagen
• Identificar
necesidades
3. Elaborar
plan de acción
• Cubrir las
necesidades
identificadas
¿Qué se evalúa?
Evaluación de pacientes
Evaluaciones médicas y de
enfermería a pacientes:
• De Urgencia
• Hospitalizados
• Ambulatorios
La identificación de las
necesidades e
información
Planificación del alta
Revaloraciones para
determinar respuesta al
tratamiento y planear su
continuidad y alta.
Establecer marcos de
tiempo y su cumplimiento.
Revisión de hallazgos
Realizar correctamente
las evaluaciones y
reevaluaciones
durante el proceso de
atención
Evaluaciones especiales
de acuerdo al tipo de
población
Documentar dentro
del marco de tiempo
requerido
Evaluación integral al
paciente
• Enfermos terminales y que padezcan dolor
• Con trastornos emocionales o psiquiátricos
• Víctimas de abuso , negligencia y de violencia
familiar, etc.
Expediente
Clínico
Identificar y realizar
evaluaciones más
amplias, adicionales o
personalizadas en caso
de ser necesario.
Estado nutricional,
funcional, riesgo de
caídas, etc.
¿Qué se evalúa?
Evaluación de pacientes
Servicios Auxiliares de Diagnóstico
(Laboratorio y anatomía patológica / Radiología y diagnóstico por imagen)
Disponibilidad
Programa de
seguridad
Programa de
administración
de equipo
• Para atender las necesidades de los pacientes
• Resultados completos y oportunos
• Suministros necesarios
• Procesos y procedimientos
• Implementación, seguimiento y documentado
• Coordinado con el programa de seguridad hospitalaria
• Políticas y procedimientos establecidos
• Dispositivos de seguridad
• Educación y orientación al personal
• Selección y adquisición
• Inventario
• Evaluación de uso, calibración y mantenimiento
• Control ante aviso de peligro, incidentes, problemas y fallas.
¿Qué se evalúa?
Evaluación de pacientes
Los servicios auxiliares de diagnóstico y evaluación
se llevan a cabo por personal calificado, bajo
controles de calidad específicos para que se
puedan realizar las valoraciones y revaloraciones
de la manera correcta y se obtenga la información
completa y oportuna del paciente.
La consistencia de la operatividad con las
políticas y procedimientos del establecimiento de
atención médica y de éstas con las leyes,
reglamentaciones y normatividad vigente y
correspondiente.
Evaluación de
Pacientes
Evaluación de pacientes
VALORACIÓN Y REVALORACIÓN DEL
PACIENTE
AOP 1. / AOP 1.1 / AOP 4. Información necesaria
para la valoración por cada disciplina clínica.
AOP 1.2 Valoraciones iniciales al paciente / Valoración
psicológica / Evaluación social y económica.
AOP 1.3 Valoraciones médicas y de enfermería.
AOP 1.3.1 Valoraciones a pacientes de urgencias.
AOP 1.4 / AOP 1.4.1 Tiempos establecidos para
valoraciones y revaloraciones.
AOP 1.5.1 Valoraciones de pacientes quirúrgicos.
AOP 1.6 Valoración nutricional / Valoración funcional.
AOP 1.7 Valoración de poblaciones especiales.
AOP 1.8 Valoraciones especializadas.
AOP 1.8.2 Valoración del dolor.
AOP 1.5.1 Evaluación preanestésica y prequirúrgica.
AOP 4. Análisis e integración de las evaluaciones.
AOP 2. Revaloraciones / marcos de tiempo.
LABORATORIO Y PATOLOGÍA
AOP 5. Cumplimiento a la normatividad aplicable /
laboratorio de urgencias / selección de fuentes externas.
AOP 5.1 Programa de seguridad, desecho RPBI.
AOP 5.3 Marco de tiempo y disponibilidad de
resultados / Documentación en expediente clínico.
AOP 5.4 Programa para la administración de equipo
para laboratorio y patología.
AOP
5.5
Disponibilidad,
almacenamiento
e
identificación de reactivos y suministros.
AOP 5.6 Solicitud, recolección, identificación y
transporte de muestras.
AOP 5.7 Normas y rangos de referencia.
AOP 5.9 / AOP 5.9.1 / AOP 5.10 Programa de
Control de calidad.
AOP 5.11 Relación con expertos en el área si es
necesario.
Competencias y Educación del Personal
Personal calificado para:
ACC 1.6 Realizar la valoración nutricional / valoración funcional.
AOP 3. Realizar evaluaciones y revaloraciones.
AOP 5.2 / AOP 6.3 Realizar e interpretar estudios de laboratorio y patología /
radiología.
AOP 5.8 / AOP 6.7 Administrar el servicio de laboratorio y patología /
radiología.
AOP 5.1 / AOP 6.2 Educación al personal sobre procedimientos y manejo de
RPBI (laboratorio y patología / radiología).
RADIOLOGÍA E IMAGEN
AOP 6. /AOP 6.1 Cumplimiento a la normatividad
aplicable / servicio de radiología para estudios de
urgencias / selección de fuentes externas.
AOP 6.2 Programa de seguridad con personal y
pacientes / Manejo de RPBI.
AOP 6.4 Políticas de tiempo para informes de
resultados. / Documentación en expediente clínico.
AOP 6.5 Programa para la administración de equipo
para radiología e imagen.
AOP
6.6
Disponibilidad,
almacenamiento
e
identificación de suministros.
AOP 6.8 / AOP 6.9 Programa de Control de Calidad.
AOP 6.10 Relación con expertos en el área si es
necesario.
Planificación del Alta
AOP 1.8.1 Identificación de pacientes críticos / planeación del alta desde la admisión.
AOP 2. Revaloraciones para la planificación del alta.
Información al paciente
AOP 4.1 Información sobre resultados de evaluaciones y diagnóstico confirmado.
AOP 5.3 / AOP 6.4 Información de resultados de laboratorio y patología / radiología.
Expediente Clínico
AOP 1.5 / AOP 1.5.1 Evaluaciones documentadas en expediente / marcos de tiempo.
AOP 1.8 Documentación de evaluaciones especializadas.
AOP 5.3 Reporte de laboratorio y Anatomía Patológica.
AOP 6.4 Reporte de estudios radiológicos y diagnóstico por imagen.
Relación con otros
apartados
Evaluación de pacientes
Metas de
seguridad
Estándares
centrados
en el
paciente
Estándares
de gestión
Care of Patients
MAR 2010
Perspectiva General
Atención de pacientes
Brindar una atención adecuada con un
alto nivel de planificación, coordinación
e integración de todos los profesionales
que atienden al paciente.
Áreas de Enfoque
Atención de pacientes
Atención uniforme a todos los pacientes
Atención de alto riesgo
Terapia de alimentos y nutrición
Manejo del dolor y atención a las enfermedades terminales
Salud Reproductiva, Materna y Perinatal
Propósitos
Atención de pacientes
Prestar atención uniforme a todos los pacientes con un alto
nivel de calidad
Brindar atención coordinada, planificada e integrada en un
documento rector (expediente clínico)
Identificar y atender a pacientes de alto riesgo, a través de la
creación de políticas, guías y procesos para el cuidado de este
grupo de pacientes
Propósitos
Atención de pacientes
Evaluar de forma específica las necesidades nutricionales de cada
paciente y el manejo de alimentos seguro de acuerdo a la
reglamentación vigente
Proporcionar atención digna a pacientes con dolor o agonía con
respeto a sus derechos
y preferencias culturales, con
información necesaria del proceso que garantice comodidad y
manejo de los síntomas.
ATENCIÓN DE PACIENTES
Prestación de la atención para todos
los pacientes (Atención Uniforme)
COP 1. Políticas, procedimiento, leyes y reglamentos guían la atención
uniforme. COP2/COP2.1/COP2.2/COP2.3/COP2.4 Coordinación e integración
de la atención (planificada, documentada y actualizada). INFORMACIÓN AL
PACIENTE COP 2.4 Resultados de la atención, tratamiento, imprevistos.
Pacientes y Servicios de Alto
Riesgo
Cop.3 Identificación de pacientes de alto riesgo.
Políticas y procedimientos guían la atención de pacientes:
COP3.1 Emergencias
COP3.2 Que requieren servicios de RCP
COP 3.3 En el uso manipulación, administración de sangre y
hemoderivados, priorización en situaciones críticas, disponibilidad
365 días-24 hrs
COP3.4 Comatosos o con soporte vital
COP3.5 Enfermedades contagiosa o inmunodeprimidos COP3.6
Dializados
COP3.7 Pacientes con sujeción
COP 3.8 Mayores, con discapacidad, niños y población en riesgo
de abuso, urgencias neonatales, cuidados intensivos
COP 3.9 con quimioterapia o medicación de alto riesgo
Terapia de Alimentos y
Nutrición
COP 4. Los alimentos o nutrición administrados en
el establecimiento son adecuados de acuerdo al
estado y necesidades del paciente.
COP 4.1
La preparación, manipulación,
almacenamiento, distribución, conservación de
acuerdo a reglamentación vigente.
COP 5. Administración y control de la terapia
nutricional
ATENCIÓN DE PACIENTES
Manejo del Dolor y Pacientes
Terminales
COP 6. Manejo del dolor: Identificación de
pacientes, atención conforme a guías/
Acupuntura.
COP 7./ COP 7.1/ COP 7.2 Enfermedades
Terminales: atención adecuada a las
necesidades del paciente y la familia, respeto
a las necesidades y preferencias del paciente
y su familia, apoyo y orientación espiritual,
atención alternativa, factores de riesgo de los
sobrevivientes, atención sensible en autopsia
y donación de órganos, participación del
paciente y su familia durante el proceso.
Expediente Clínico
COP 2.1 Atención planeada/ atención prestada
COP 2.2 Órdenes médicas (indicación, justificación)
COP 2.3 Procedimientos
COP 4. Órdenes de alimentación (todos los pacientes)
COP 5. Terapia nutricional
Salud Reproductiva, Materna y
Perinatal
COP 8. Políticas y procedimientos:
Atención a la salud de la mujer en todas
las etapas de su vida reproductiva.
APEO, salud sexual, violencia familiar,
detección oportuna de cáncer , atención
del embarazo, parto y puerperio, atención
del recién nacido (vacunación, tamiz
neonatal).
COP 8.1 Interrupción del embarazo,
cesárea, legrado.
Educación y Capacitación
COP 3. Personal capacitado para pacientes/
servicios de alto riesgo
COP 4. Educación a familiares sobre
suministros y limitaciones de la dieta
COP 6. Educación a pacientes, familiares y
personal sobre manejo del dolor
COP 3.2 Personal capacitado en
reanimación neonatal (Tococirugía) RCP
avanzado (Servicios Críticos).
Relación con otros apartados
ACC
MCI
Acceso a la
atención y
continuidad de la
misma
Manejo de la
comunicación
y de la
información
AOP
Evaluación del
paciente
SQE
Calificaciones y
educación del
personal
ASC
Anestesia y
atención
quirúrgica
MMU
Manejo y uso
de
medicamentos
PFR
Derechos del
paciente y su
familia
Anesthesia and Surgical Care
Objetivo
Anestesia y atención
quirúrgica
Conocer los 14 estándares del apartado Anestesia y Atención
Quirúrgica (ASC), aplicables a todos los entornos donde se
utilicen anestesia y/o sedación moderada o profunda, así como
los procedimientos quirúrgicos y otros procedimientos
invasivos que requieran un consentimiento informado.
Perspectiva General
Anestesia y atención
quirúrgica
Como el empleo de anestesia, sedación y las
intervenciones quirúrgicas son procesos comunes y
complejos dentro de un hospital, donde la seguridad del
paciente es crucial, se requieren una evaluación completa,
integral y un constante control del paciente, así como un
consentimiento informado y un adecuado manejo de la
información, del registro y documentación de la misma.
¿ Qué se evalúa?
Anestesia y atención
quirúrgica
Correcto funcionamiento de anestesiología y cirugía
Anestesiología y
procedimientos
cirugía
cuenten
con
procesos
y
 Disponibilidad de equipo
 Controles de calidad
 Técnicas de sedación
 Control
 Respuesta ante
complicaciones
Personal capacitado
Identifique riesgos y pueda responder ante las complicaciones
Recursos disponibles
Selección de paciente
 Selección de anestesia y planeación
quirúrgica se adecue al paciente
 Se administre de manera segura y se
evalué
 Se controle, registre y documente todo el
proceso
Organización y Gestión
ASC. 1 Disponibilidad de servicios de anestesia, con cumplimiento de leyes y
reglamentación correspondiente.
ASC. 2 Anestesiólogo responsable del servicio de anestesia. (elaboración de políticas y
procedimientos, supervisión y control)
Sedación
ASC. 3 Administración de
sedación moderada y profunda:
políticas
y
procedimientos,
diferencias
entre
pacientes
pediátricos y adultos, control,
consentimiento
informado,
disponibilidad y uso del equipo,
evaluaciones
presedación,
control recuperación. Sedación
por médicos no anestesiólogos.
Anestesia
Atención Quirúrgica
ASC. 4 Valoraciones preanestésica y
pre-inducción.
ASC. 5 Planificación de la anestesia.
ASC.5.1 Riesgos, beneficios y
alternativas.
ASC.5.2 Técnica anestésica.
ASC.5.3 Control permanente del
estado fisiológico de pacientes.
ASC.6 Control postanestésico,
recuperación, alta y traslado.
ASC.7 Planeación prequirurgica,
riesgos.
ASC.7.1
Beneficios
y
alternativas de la atención
quirúrgica.
ASC. 7.2 Técnica quirúrgica,
diagnóstico
y
estado
postoperatorio.
ASC.7.3 / ASC.4 Control
fisiológico permanente durante y
después de la cirugía.
Expediente Clínico
ASC.4/ASC.5/ASC.5.2/ASC.5.3/A
SC.6 Documentación del proceso
anestésico
ASC.7/ASC.7.2/ASC.7.3/ASC.7.4
Documentación
del
proceso
quirúrgico
Educación y Capacitación
ASC.3 Competencias del anestesiólogo para la sedación
ASC.5.1 Educación a pacientes y familiares sobre riesgos,
beneficios y alternativas de la anestesia.
ASC.5.3 Médico anestesiólogo calificado durante el proceso
anestésico.
ASC.7.1 Educación a pacientes y familiares sobre riesgos,
beneficios y alternativas del procedimiento quirúrgico.
Relación con otros apartados
Gobierno, Liderazgo y Dirección
GLD
Evaluación del paciente
MCI
COP
Manejo de la Comunicación y la
Información
Evaluación de Pacientes
ASC
AOP
MISP
Metas Internacionales Seguridad del
Paciente
MMU
PFR
Derechos de los Pacientes y su Familia
Manejo y Uso de Medicamentos
Medication Management and Use
Perspectiva General
Manejo y uso de
medicamentos
El Instituto debe garantizar la efectividad y la continuidad del
proceso de manejo y uso de medicamentos desde la
selección y obtención del medicamento hasta el control de
sus efectos sobre el paciente y los procesos de mejora de la
calidad y seguridad del paciente involucrado.
Organización y Gestión
Manejo y uso de
medicamentos
Políticas, procedimientos y plan que guíe el uso y manejo de
medicamentos cumpliendo con reglamentación vigente,
información y supervisión del proceso.
La Institución garantiza:


Manejo efectivo del proceso de medicación.
Dirigido por personal calificado (QFB, anestesiólogo o
farmacólogo clínico) que supervisa todas las actividades
del proceso.
Selección y Adquisición
Manejo y uso de
medicamentos
Los medicamentos se seleccionan de acuerdo a las
características del instituto y necesidades del paciente y se
garantiza su disponibilidad y almacenamiento bajo condiciones
adecuadas y seguras para su fácil acceso y control .
Comité de Farmacovigilancia:
 Protección de medicamentos
 Adquisición y control de nuevos medicamentos
 Obtención de medicamentos inexistentes o fuera de
horario
Almacenamiento
Manejo y uso de
medicamentos

Almacenamiento seguro conforme a reglamentaciones,
etiquetado, inspección de áreas de almacenamiento de
productos nutricionales, radiactivos y experimentales,
muestras médicas

Medicamentos de urgencias; disponibilidad, accesibilidad,
protección y control

Sistema de retiro de circulación de medicamentos
Orden y Transcripción
Manejo y uso de
medicamentos

Seguridad del Paciente, recetas y órdenes legibles.

Elementos de una orden o receta completas.

Personal calificado para ordenar o recetar.

Documentación en expediente clínico.
Preparación y Dispensación
Manejo y uso de
medicamentos



Preparación y dispensación en entorno seguro e
higiénico
Especificar tipo, dosis, frecuencia, vía alergias,
interacciones, fisiología
Dispensación correcta de medicamentos
Administración
Manejo y uso de
medicamentos

Personal calificado, identificado, autorizado y limitado para la
administración conforme a reglamentación vigente.

Verificación de correctos: paciente, medicamento, vía, dosis y

Efectos adversos, registro en expediente clínico.

Errores
en
la
administración:
definición,
omisiones,
notificaciones, uso de la información para mejora y
seguridad del proceso.
Control
Manejo y uso de
medicamentos

Control de efectos de los medicamentos en los pacientes,
incluyendo los adversos.

Notificación mediante un proceso y marco de tiempo
definidos, incluyendo las omisiones.
Manejo y uso de medicamentos
MMU
Organización y Gestión
Selección y
adquisición
MMU 2 Selección del
medicamento según
necesidades del paciente;
medicamento disponible y
alternativas
MMU 2.1 Comité de
farmacovigilancia,
protección de
medicamentos, adquisición
y control de nuevos
MMU 2 Obtención de
medicamentos inexistentes
o fuera de horario
MMU 1. Políticas, procedimientos y plan que guíe el uso y manejo de
medicamentos cumpliendo con reglamentación vigente, información y
supervisión del proceso
MMU 1.1 Supervisión de todo el proceso por químico farmacobiólogo,
anestesiólogo o farmacólogo clínico
Almacenamiento
Orden y
transición
MMU 3 Almacenamiento
debido y seguro:
estabilidad, etiquetado,
inspección, los que trae el
paciente
MMU 3.1
Almacenamiento de
productos nutricionales,
medicamentos radiactivos y
experimentales, muestras
médicas, medicamentos de
urgencia
MMU 3.2 Medicamentos
de urgencias:
disponibilidad, accesibilidad,
protección y control
MMU 3.3 Sistema de
retiro de circulación de
medicamentos
MMU 4 Seguridad del
paciente, recetas y órdenes
ilegibles, capacitación y
conciliación de
medicamentos
MMU 4.1 Orden o receta
completas y aceptadas
MMU 4.2 Personal
calificado y autorizado para
ordenar y recetar
MMU 4.3 Documentación
en expediente clínico
Control
Preparación y
dispensación
MMU 5 Preparación y
dispensación con seguridad
e higiene
MMU 5.1 Idoneidad de
recetas: tipo, dosis,
frecuencia, vía, alergias,
interacciones, fisiología
MMU 3.2 Dispensación
correcta
Administración
MMU 6 Personal
calificado, identificado,
autorizado y limitado para
administración
MMU 3.1 Verificación de
correctos
MMU 3.2
Autoadministración de
medicamentos
MMU 7 Efectos adversos, registro en expediente clínico,
COFEPRIS, marco de tiempo, conforme a normatividad
MMU 7.1 Errores en la administración
MMU 8 Abasto, conservación, almacenamiento,
administración oportuna de vacunas
Relaciones con otros apartados
Gobierno, Liderazgo y Dirección
Mejora de la Calidad y
la Seguridad del
Paciente
QPS
Manejo de la Com.
y de la información
Metas
Internacionales
de Seguridad
del Paciente
Evaluación del
Paciente
GLD
MCI
COP
MMU
MISP
PCI
SQE
AOP
Evaluación del paciente
Prevención y
Control de
Infecciones
Calificación y
educación del
personal
Patient and Family Education
Perspectiva General
Educación del Paciente
Se debe garantizar la participación y la toma de
decisiones del paciente y de su familia
fundamentados en un proceso de educación y
aprendizaje efectivo durante todo el proceso de
la atención.
Evaluación de
necesidades
(qué, cómo y
cuándo)
Durante el
proceso de
atención /
Posterior al alta
Formatos
electrónicos,
visuales /
Técnicas de
aprendizaje
presenciales y a
distancia
¿Qué se evalúa?
Educación del Paciente
Estructura o mecanismo
para la educación en
todo el establecimiento
Valores,
creencias,,
alfabetización,
motivaciones,
limitaciones físicas y
cognitivas, disposición
Proporcionar
orientación,
capacitación e
información
Evaluación de
necesidades y
registro en
expediente
Evaluar factores
emocionales e
intelectuales
Fomentar
participación y
difusión
Garantizar la
educación
Seguridad (medicamentos y
equipo médico)
Dieta y nutrición
Manejo del dolor
Técnicas de rehabilitación
Higiene de manos
Conocimiento y
destrezas
Prevención y autocuidado de
enfermedades
crónico
degenerativas.
Prevención,
detección
oportuna
de
cáncer.
Adicciones
Enfermedades
prevenibles por vacunación
PFE
Organización y planeación
de la educación
Educación del paciente y de su familia
PFE 1. Planeación de la educación proporcionada al paciente de acuerdo a las
características del establecimiento y a las necesidades del paciente, considerando la
efectividad de los recursos educativos
Temas específicos de educación
PFE. 1
Consejería para adolescentes
Planificación familiar
Anticoncepción postparto
Violencia familiar
PFE. 2
Consentimiento informado
Toma de decisiones sobre la atención
Estado de salud y diagnóstico confirmado
Derecho a participar en el proceso de
atención
Prevención
y
autocuidado
de
enfermedades crónico degenerativas
Prevención, detección y atención de
cáncer
Prevención de adiccinoes
Enfermedades
prevenibles
por
vacunación
Factores de riesgo y signos de alarma
PFE. 4
Uso seguro y efectivo de
medicamentos
Uso seguro y efectivo de equipo
médico
Prevención
de
interacciones
medicamentosas y con alimenots
Dieta y nutrición
Técnicas de rehabilitación
Higiene de manos
Acciones para garantizar el aprendizaje
PFE 2 / PFE 2.1 Evaluación de necesidades educativas, evaluaciones específicas de factores que puedan obstaculizar el
aprendizaje considerando: creencias y valores, nivel de alfabetización, nivel educativo, idioma, barreras emocionales,
motivaciones, limitaciones físicas y cognitivas, disposición para el aprendizaje
PFE 5 La información oral se refuerza con material escrito y el personal confirma que se comprendió la información
Relación con otros apartados
Gobierno, liderazgo y dirección
GLD
Manejo de la
comunicación y de
la información
MCI
COP
Atención a pacientes
PFE
Anestesia y atención
quirúrgica
ASC
PFR
Derechos del
paciente y su familia
ACC
Acceso a la atención y continuidad
de la misma
QPS
Mejora de la calidad y la seguridad del paciente
PCI
Prevención y control de infecciones
GLD
Gobierno, Liderazgo y Dirección
FMS
Gestión y Seguridad de la Instalación
SQE
Calificaciones y educación del personal
MCI
Manejo y comunicación de la información
166 Estándares
Quality Improvement and Patient Safety
Perspectiva General
Mejora de la Calidad y
Seguridad del Paciente
La reducción permanente de los riesgos para el
paciente y el personal es compromiso del
establecimiento por lo que el Programa de
Calidad y Seguridad del Paciente debe tener un
enfoque global e integral cimentado en el
liderazgo, cultura y cambio organizacional,
proactividad y demostración de mejoras
sostenidas.
Áreas de Enfoque
Mejora de la Calidad y
Seguridad del Paciente
Liderazgo y planificación
Diseño de los procesos clínicos y de gestión
Recolección de datos para el control de calidad
(indicadores)
Análisis de los datos
Implementación y estandarización de mejoras
¿ Qué se evalúa?
Mejora de la Calidad y
Seguridad del Paciente
Liderazgo y planificación
Programa de la calidad y seguridad del paciente
• Dirección, elaboración, participación y supervisión; responsables de las áreas,
informan acerca de instrumentación; equipos multidisciplinarios
• Cultura de calidad con impacto en todas las áreas y servicios de atención
• Incluye el programa de calidad de laboratorio clínico y el del manejo de riesgos
• Oficina de seguridad del paciente
Priorización de procesos a controlar
• Metas internacionales para la seguridad del paciente
• Capacitación para el análisis de la información y uso de tecnología
• Difusión de la información
¿ Qué se evalúa?
Mejora de la Calidad y
Seguridad del Paciente
Diseño de los procesos clínicos y de gestión
Modificar / diseñar sistemas y procesos bajo principios de mejora de la
calidad
• Fuentes legales, leyes, normas oficiales, guías y lineamientos de práctica clínica,
literatura científica
• Coincidencia con la misión y planes del Instituto
• Prioridades de los pacientes y su familia
• Indicadores
Guías y lineamientos de práctica clínica / rutas clínicas para la atención
•
•
•
•
•
Estandarización de procesos de atención médica
Reducción de riesgos
Uso eficiente de recursos
Atención oportuna y efectiva
Implementación de una guía, lineamiento o ruta clínica al año a través de un proceso
metodológico
¿ Qué se evalúa?
Mejora de la Calidad y
Seguridad del Paciente
Consentimiento informado
Identificar, recolectar, analizar y controlar indicadores prioritarios
• Laboratorio, radiología e imagen, antibióticos y medicamentos, anestesia y sedación,
contenido y uso del EC, infecciones, investigación clínica, riesgos, recursos,
normatividad, satisfacción del usuario y del personal, datos demográficos y dx
clínicos, administración financiera, metas internaciones para la seguridad del paciente
• Alto riesgo al paciente, mayor frecuencia, áreas prioritarias para el INP
Seleccionar proceso,
procedimiento o
resultado a medir
Ciencia y evidencia de
respaldo
Forma, fuente y
frecuencia de
medición
Seguimiento de
control (estructura,
proceso y resultado) /
Relación con
Difusión
Relación con mejora
de la calidad y
seguridad del paciente
Análisis
¿ Qué se evalúa?
Mejora de la Calidad y
Seguridad del Paciente
Análisis de los datos de control
Personal con experiencia, conocimiento y habilidades para agrupar y analizar información
• Uso de técnicas y herramientas estadísticas para el análisis
• Equipos multidisciplinarios, del área clínica y de gestión
Proceso de análisis
• Frecuencia de mediciones
• Comparaciones internas, externas y estándares o prácticas reconocidas
Eventos centinela
• Definición operativa: muerte imprevista o pérdida permanente de una función no relacionada con el curso natural de la enfermedad;
cirugía en el lugar incorrecto, con el procedimiento incorrecto o al paciente equivocado
• Procedimiento para su recolección, análisis y TDD
Evitar tendencias y variaciones no deseadas
• Reacciones confirmadas ante transfusiones, eventos adversos a fármacos, errores en la administración de medicamentos,
discrepancia entre dx pre y pos operatorios, eventos adversos en sedación y anestesia, brotes de enfermedades infeccionas, los
eventos adversos definidos por el al hospital
Comité de Calidad
• Proceso definido para identificar y analizar “ocasiones que pudieron representar una omisión”
¿ Qué se evalúa?
Mejora de la Calidad y
Seguridad del Paciente
Mejora
Uso de información para realizar actividades de mejora coordinadas y
multidisciplinarias que sirvan de base para la toma de decisiones
• Asignación de responsabilidades a personas o equipos
• Periodo de prueba / Análisis / Incorporar cambios / Capacitación y difusión
Programa permanente de identificación y reducción de eventos adversos
•
•
•
•
Identificar áreas de alto riesgo en seguridad del paciente y del personal
Priorizar riesgos al menos una vez al año
Uso de herramienta para reducción de riesgos
Medidas para rediseño de procesos en base al análisis
QPS
Diseño de los
procesos clínicos y
de gestión
QPS 2 El establecimiento diseña y
modifica procesos conforme a los
principios de mejora de la calidad,
coincidiendo con las características
del hospital y las necesidades del
paciente y cumpliendo con
reglamentación vigente, mejores
prácticas y guías
QPS 2.1 La atención clínica se
otorga de acuerdo a guías y
lineamientos actualizados y
estandarizados / Existe una guía
para los 10 motivos de egreso más
frecuentes
Liderazgo y
planificación
Recolección de datos
QPS 3 Identificación de
indicadores clave
QPS 3.1 a QPS 3.11 Control
Clínico
Evaluación del paciente: laboratorio
– radiología e imagen – cirugía –
uso de medicamentos y errores de
medicación – anestesia y sedación –
uso de sangre y hemoderivados –
disponibilidad, contenido y uso del
expediente clínico – control de
infecciones – investigación clínica
QPS 3.12 a QPS 3.20 Control
de Gesgión
Obtención de suministros –
informe de actividades – manejo de
riesgos – satisfacción del paciente y
su familia – datos demográficos y
diagnósticos clínicos – seguridad del
paciente y del personal
Mejora de la calidad y la seguridad del paciente
Análisis de datos
QPS 4 Personal capacitado,
experiencia, uso de herramientas y
técnicas estadísticas
QPS 4.1 Frecuencia del análisis
QPS 4.2 Comparaciones internas y
externas o con estándares
QPS 5 Eventos centinela
(definición, análisis y acciones)
QPS 6 Análisis e identificación de
eventos adversos (transfusiones,
efectos graves y errores de
medicación, discrepancia entre
diagnósticos pre y pos operatorios,
sedación y anestesia)
QPS 7 Identificación, análsis y
acciones sobre eventos por omisión
QPS 1 Participan en la prestación y control del programa
QPS 1.1 Colaboran en la ejecución del programa
QPS 1.2 Priorizan los procesos y actividades de mejora
QPS 1.3 Proporcionan apoyo tecnológico
QPS 1.4 Establecen comunicación efectiva con el personal
QPS 1.5 Educa al personal en las actividades del programa
Mejora
QPS 8 Lograr y mantener las
mejoras de la calidad y seguridad,
documentarlas
QPS 9 Actividades de mejora y de
seguridad para las áreas prioritarias
que identificaron los líderes,
recursos necesarios, evidencia
disponible de una mejora efectiva y
sostenida, documentación y difusión
QPS 10 Definir e implementar un
programa permanente de
identificación y reducción de
eventos adversos y riesgos
inesperados de seguridad y para los
pacientes y personal
Plan
Maestro
Relación con otros apartados
Gobierno y liderazgo
GLD
Manejo de la
comunicación y de
la información
MCI
COP
Atención a
pacientes
QPS
Evaluación de
pacientes
AOP
PCI
SQE
Calificaciones y educación del personal
Prevención y control
de infecciones
Prevention and Control of Infections
Perspectiva General
Prevención
y Control de Infecciones
El “Programa de Control de Infecciones”
tiene como objetivo identificar y disminuir, de
manera proactiva y coordinada, los riesgos de
contraer y transmitir infecciones entre los
pacientes, el personal y toda persona que
se encuentre en el hospital.
Áreas de enfoque
Prevención
y Control de Infecciones
Liderazgo y coordinación del programa
Foco del programa
Procedimientos de aislamiento
Técnicas de barrera e higiene de manos
Integración con la mejora de la calidad y la seguridad
del paciente
Educación al personal
¿Qué se evalúa?
Prevención
y Control de Infecciones
El Programa de Prevención y Control de Infecciones:
Liderazgo y coordinación
Foco del programa
Es supervisado y elaborado por personal
capacitado y multidisciplinario
Se identifican los procesos asociados al
riesgo de infección
se basa en el conocimiento científico
actual y tiene fundamento en
normatividad y reglamentación vigente
Se implementan estrategias para reducir
los riesgos
abarca todas las áreas del
establecimiento y cuenta con los
insumos necesarios
Se integra el Programa con la mejora de
la calidad y la seguridad del paciente
¿Qué se evalúa?
Prevención
y Control de Infecciones
El Programa de Prevención y Control de Infecciones:
Procedimientos de
aislamiento
Técnicas de barrera
e higiene de manos
Precauciones de barrera y
procedimientos de protección a
pacientes, visitantes, personal y pacientes
inmunodeprimidos.
Identificación de situaciones dónde se
requieran y capacitación para su uso
Identificación de áreas precisas de lavado
de manos y procesos de desinfección de
superficies
Evaluación de procedimientos de lavado
de manos y desinfección
¿Qué se evalúa?
Prevención
y Control de Infecciones
El Programa de Prevención y Control de Infecciones:
Integración con la mejora de
la calidad y seguridad
Se realizan mediciones, construyen
indicadores y tasas
se emplean para diseñar o
modificar procesos que reduzcan
los riesgos de infección
Se comparan con otros
establecimientos
los resultados se comunican al
personal y a las autoridades
correspondientes.
Educación al personal
Imparte educación y capacitación al
personal, pacientes y familiares para
la reducción de las infecciones
nosocomiales
¿Cómo se evalúa?
Prevención
y Control de Infecciones
Revisión de Documentos
Rastreador del Sistema de
Infecciones Nosocomiales
Rastreadores de paciente
Prevención y Control de
Infecciones
Prevención
y Control de Infecciones
LIDERAZGO Y
COORDINACIÓN DEL
PROGRAMA
PLAN MAESTRO
PCI 1. Supervisión del programa por personal capacitado.
PCI 2. Comité de Detección y Control de Infecciones Nosocomiales: funciones y constitución.
PCI 3. El programa está basado en conocimiento científico actual, pautas de práctica aceptadas y conforme a la reglamentación vigente
PCI 4. Disponibilidad de recursos / Sistemas de manejo de información respaldan el programa de control de infecciones
FOCO DEL PROGRAMA
PCI 5. Programa Integral, adecuado a las características del establecimiento y
necesidades del paciente. Vigilancia sistémica y proactiva.
PCI 5.1 Cubre todas las áreas de pacientes, personal y visitantes de la organización.
PCI 6. Prioridades del Programa: Infecciones de vías respiratorias, vías urinarias,
dispositivos invasivos, heridas quirúrgicas, enfermedades y organismos relevantes,
infecciones emergente o recurrentes.
PCI 7. Identifica e implementa estrategias para reducir el riesgo de infección.
PROCEDIMIENTOS DE
AISLAMIENTO
PCI 8. Protección a pacientes,
visitantes y personal. Aislamiento
conforme a normas y guías clínicas,
capacitación del personal en técnicas
de aislamiento, políticas de acceso.
Habitaciones: limpieza y presión
negativa.
TÉCNICAS DE BARRERA E
HIGIENE DE MANOS
PCI 9. Disponibilidad de recursos,
uso correcto, identificación de áreas.
EDUCACIÓN AL PERSONAL
PCI 11. Educación sobre prevención
y control de infecciones a personal,
pacientes y familiares.
PCI 7.1 Métodos de limpieza y esterilización de equipos / re-uso de
materiales desechables / manejo de ropa sucia y ropa de cama.
PCI 7.2 Desecho de residuos peligrosos biológico-infecciosos
PCI 7.3 Desecho de objetos punzocortantes y agujas.
PCI 7.4 Instalaciones asociadas con el servicio de alimentación, controles
mecánicos y de ingeniería.
PCI 7.5 Demoliciones, construcción o reformas.
INTEGRACIÓN DEL PROGRAMA CON LA MEJORA
DE LA CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE
PCI 10. Integración del programa con el programa de mejora de la calidad
y seguridad del paciente, liderazgo, supervisión.
PCI 10.1 / PCI 10.2 Medición de riesgos, tasas, tendencias / Uso de
indicadores/ Reportes de notificación inmediata y notificación mensual de
infecciones nosocomiales.
PCI 10.3 Empleo de la información para reducir el riesgo de infecciones.
PCI 10.4 Bases de datos comparativas.
PCI 10.5 Comunicación de los resultados de control a directivos y
personal.
PCI 10.6 Notificación a autoridad sanitaria correspondiente.
Relación con otros apartados
Prevención
y Control de Infecciones
Metas Internacionales
de Seguridad del
Paciente
MISP
Mejora de la Calidad y
la Seguridad del
Paciente
Manejo y Uso de
Medicamentos
Acceso a la Atención
y Continuidad de la
misma
QPS
ACC
MMU
MCI
GDL
Gobierno, Liderazgo y
Dirección
Manejo de la
Comunicación y la
Información
Goverment, Leadership and Direction
Perspectiva General
Gobierno , Liderazgo y
Dirección
Todas las actividades del hospital se gestionan con un
liderazgo efectivo que ejercen quienes gobiernan,
administran y conducen el establecimiento, de
acuerdo a la misión y visión del hospital, la
normatividad y reglamentación vigente y bajo un
marco ético que genere mejores resultados.
Áreas de Enfoque
Gobierno , Liderazgo y
Dirección
Gobierno
Liderazgo
Dirección de Departamentos y Servicios
Ética
¿Qué se evalúa?
Los responsables del cuerpo de
gobierno llevan a cabo la planeación
estratégica
y
operativa
del
establecimiento
Garantizan los recursos
necesarios
Definición,
establecimiento y control
del marco ético y legal del
establecimiento y del
personal
Humanos
Materiales
Financieros
Tecnológicos
GLD
Supervisión de servicios
subrogados
Capacitación en la mejora de la calidad y
seguridad del paciente
Selección y capacitación del personal
Control de los servicios y desempeño
del personal
Cumplimiento
de
leyes,
reglamentos y normatividad
vigente
Identificación de necesidades de los
pacientes y la comunidad
GLD
Gobierno
GLD.1/GLD.4 Documentos que establezcan la
estructura organizativa del establecimiento, las
responsabilidades y evaluación del desempeño de
los
directivos
/
Existen
estructuras
organizacionales efectivas de acuerdo a la
estructura y complejidad de la organización /
Personal familiarizado con misión, visión y
valores del hospital.
GLD.1.1/GLD.1.2/GLD.1.3/GLD.1.6
Aprobación de: misión, planes estratégicos,
políticas y procedimientos, programas de
capacitación, educación médica e investigaciones
/ Aprobación del capital y presupuestos /
Aprobación del plan del establecimiento para la
calidad y seguridad del paciente / Recepción de
informes del seguimiento del plan.
GLD.1.4/GLD.1.5
Responsabilidad
sobre:
nombramiento del director general / Evolución
del desempeño del gerente general /
Implementación de procesos que propician y
respaldan la comunicación y cooperación /
Licencia del Responsable Sanitario del Hospital.
Ética
Gobierno, liderazgo y dirección
Dirección de deptos. y
servicios
Liderazgo
GLD.2
Responsabilidades
del
director
del
establecimiento.
GLD.3 Participación de los responsables de áreas,
participan en la elaboración de la misión, así como las
políticas y procedimientos para cumplir con la misma.
GLD.3.1/GLD.3.2 El establecimiento participa en la
educación de la comunidad sobre promoción de la salud y
prevención de enfermedades / Se proporcionan servicios
acorde con la misión.
GLD.3.21/GLD.3.3
Se
toman
en
cuenta
recomendaciones de organismos gubernamentales en
relación con el equipo y los insumos para proporcionar
los servicios /Existe un proceso para la aprobación de
servicios contratados así como evaluaciones a estos
servicios.
GLD.3.4 Los líderes médicos, enfermería y otros
recibieron educación con conceptos y métodos de mejora
de la calidad / Participan en procesos de mejora de la
calidad y seguridad de los pacientes / Se controla el
desempeño profesional.
GLD.3.5 Proceso para el reclutamiento de personal,
retención del personal, desarrollo individual y educación
continua del personal.
GLD.6 Definición y establecimiento del marco ético por los directivos
GLD.6.1 Marco ético incluye conflictos comerciales y profesionales
GLD.5.1 Planificación de servicios / Coordinación
e integración de servicios dentro de cada área y
con otras áreas o servicios.
GLD.5.1.2 Los responsables de cada área o
servicio recomiendan: el espacio, equipo,
competencia del personal, otros recursos para
prestar el servicio.
GLD.5.5 Los responsables de área implementan
controles de calidad en los servicios prestados,
desempeño del personal/ Se proporciona a los
responsables de área o servicio los datos y la
información necesaria para mejorar los servicios e
informan los resultados obtenidos.
GDL.6.2 Respaldo de toma de decisiones del paciente.
GLD.7 Acciones de promoción de la industria farmacéutica.
Relación con otros apartados
Manejo y uso de medicamentos
MMU
Mejora de la calidad y la seguridad
del paciente
Anestesia y atención quirúrgica
Manejo de la comunicación y la
información
QPS
GLD
ASC
Acceso a la atención y
continuidad de la misma
ACC
MCI
PCI
SQE
AOP
Evaluación a pacientes
Prevención y control de
infecciones
Calificaciones y educación del
personal
Facility Management and Safety
Perspectiva General
Gestión y Seguridad de la
Instalación
Existencia de una gestión efectiva de la infraestructura del establecimiento, el
equipo médico y no médico para proporcionar una instalación segura y
funcional que ofrezca apoyo a los pacientes, familiares, personal y visitantes, a
través de acciones y estrategias clave, como:
Mantener
condicion
es
seguras
Prevenir
accidentes
y lesiones
Reducir y
controlar
peligros y
riesgos
Áreas de Enfoque y ¿Qué se
evalúa?
Gestión y Seguridad de la
Instalación
Liderazgo y
planificación
Educación
al personal
Sistemas
de servicios
básicos
Seguridad y
protección
- Reducir y
controlar peligros y
riesgos
- Prevenir
accidentes y
lesiones
- Mantener
condiciones seguras
Equipo
médico
Materiales
peligrosos
Manejo de
emergencias
Seguridad
contra
incendios
Gestión y seguridad de las instalaciones
Gestión y Seguridad de la
Instalación
Seguridad y protección
Liderazgo y planificación
FMS 1. Cumplimiento de reglamentación
vigente.
FMS 2. Diseño e implementación de planes
para el manejo de riesgos
FMS 3. Personal calificado para la
supervisión e implementación
FMS 4. Programa para controlar el manejo
de riesgos
Materiales Peligrosos
FMS.4 Planificación e implementación de un
programa para proporcionar un entorno físico seguro
y protegido. Comité de Protección Civil.
FMS. 4.1 Inspección de los edificios para la
reducción de riesgos
FMS. 4.2 Planificación y presupuestación de la
actualización o sustitución de sistemas, edificios o
componentes clave, por inspección de la instalación
y cumplimiento de leyes.
FMS 5. Identificación de materiales y RPBI, manejo,
almacenamiento, etiquetado y usos seguros, notificación sobre
accidentes, cumplimiento de reglamentación vigente. Contenidos
específicos
Gestión y seguridad de las instalaciones
Gestión y Seguridad de la
Instalación
Manejo de Emergencias
FMS.6 Identificación de Desastres y emergencias,
planificación de la respuesta, coordinación de
acciones con el Comité Estatal de Protección Civil.
Documentación, dictamen de seguridad estructural,
mapa de riesgos del establecimiento.
FMS. 6.1 Simulacros y capacidad de respuesta.
Equipo Médico
FMS.8 Programa de manejo y mantenimiento
FMS. 8.1 Control del Programa, mejora.
FMS. 8.2 Sistema de retiro de circulación de
productos y equipo.
Seguridad contra incendios
FMS.7 Programa integral de seguridad contra
incendios que incluya todas las áreas del Hospital.
FMS. 7.1 Programa incluye: reducción y evaluación
de riesgos, detección temprana y extinción de fuego
y humo, evacuación segura.
FMS. 7.2 Simulacros, capacidad de respuesta,
capacitación.
FMS. 7.3 Tabaquismo. Reglamentación de áreas
libres de humo de tabaco.
Gestión y seguridad de las instalaciones
Gestión y Seguridad de la
Instalación
Sistema Servicios Básicos
FMS. 9 Disponibilidad de agua potable y energía
eléctrica
FMS. 9.1/ FMS. 9.2 Fallas eléctricas, contaminación
o interrupción del agua potable, fuentes alternativas.
FMS. 10. Inspección, mantenimiento y mejora de los
sistemas clave.
FMS. 10.1 Calidad del agua
FMS. 10.2 Información y mejora del Programa.
Educación del Personal
FMS. 11 Capacitación al personal para proporcionar
una instalación segura.
FMS. 11.1/ FMS. 11.2 Capacitación del personal en
cada una de las áreas de enfoque (planes).
FMS. 11.3. Simulacros
Relación con otros apartados
Gestión y Seguridad de la
Instalación
Prevención y
Control de
Infecciones
PCI
Mejora de la
calidad y la
seguridad del
paciente
QPS
FMS
AOP
Evaluación de
pacientes
SQE
Calificaciones y
educación del
personal
Staff Qualifications and Education
Perspectiva General
Calificación y Educación
del Personal
Es necesario contar con personal capacitado y
calificado para cumplir la misión del
establecimiento y cubrir las necesidades de los
pacientes.
Los responsables del hospital deben de contar
con políticas y procesos coordinados,
estandarizados
y
eficientes
para
el
reclutamiento, evaluación, designación y
capacitación del personal
Áreas de Enfoque
Calificación y Educación
del Personal





Planificación
Orientación y Educación
Personal Médico
Personal de Enfermería
Otros Profesionales de la
Salud
Evaluación de Capacitación del Personal
Calificación y Educación
del Personal
Planificación
Orientación
y Educación
 Definición de la educación, aptitudes,
conocimientos y requisitos internos
 Define las responsabilidades conforme al perfil de
puesto
 Elabora e implementa procesos de evaluación,
reclutamiento y designación
 Asegura el conocimiento y aptitudes del personal
sean coherentes con las necesidades del paciente
 Obtiene información documentada del personal y
asigna al personal
 Educación al personal acerca del funcionamiento
de su área y responsabilidades
 Capacitación al personal designado en RCP y su
actualización cada 2 años
 Programa académico para médicos, enfermeras,
profesionales de la salud y administrativos
 Programa de salud y seguridad para el personal
(vacunación, prevención y control de infecciones)
Evaluación de Capacitación del Personal
Calificación y Educación
del Personal
Personal
Médico
Personal de
Enfermería,
Profesionales
de la Salud
 Proceso de verificación de competencia,
documentación (Originalidad) y revisión
de expediente cada 3 años
 Evaluación de desempeño
 Proceso de verificación de competencia,
documentación (Originalidad)
 Identificación y asignación de
responsabilidades
 Participación en actividades de mejora
¿ Cómo se evalúa?
Calificación y Educación
del Personal
Sesión sobre
calificacione
sy
educación
del personal
Sesión de
apertura
Revisión de
Documentos
Sesión de
Liderazgo
Rastreador
del sistema
de
información
Rastreadore
s de
paciente y
de sistemas
SQE
PLANIFICACIÓN
Calificaciones y Educación del Personal
SQE 1. Definición de la educación, las aptitudes, conocimientos y demás requisitos
deseados de todos el personal.
SQE 1.1 Define las responsabilidades de acuerdo al perfil de puesto.
SQE 2. Elabora e implementa procesos para reclutar, evaluar y designar al personal.
SQE 3. / SQE 4. Utiliza un proceso definido para asegurar que el conocimiento y
aptitudes del personal clínico y no clínico sean coherentes con las necesidades del
paciente.
SQE 5. Obtiene información documentada sobre el personal (calificaciones, resultados
de evaluaciones, historial laboral)
SQE 6. Asignación del personal.
SQE 7. Educación al personal acerca del funcionamiento del área asignada y sus
responsabilidades.
SQE 8.1 Capacitación al personal designado en RCP y actualización cada 2 años
SQE 8.2 Se dispone de instalaciones y tiempo para la educación y capacitación del personal.
SQE 8.3 La educación al personal sanitario está guiada por parámetros educativos definidos por
un programa académico. Supervisión de médicos residentes y profesionales de la salud en
formación. Asignación de médicos internos y residentes: supervisión, prácticas clínicas
complementarias, número de alumnos.
SQE 8.4 Programa de salud y seguridad para el personal (vacunas, prevención y control de
infecciones)
ORIENTACIÓN Y
EDUCACIÓN
PERSONAL DE ENFERMERÍA Y OTROS
PROFESIONALES DE LA SALUD
PERSONAL MÉDICO
SQE 9. Proceso efectivo para recabar, verificar y
evaluar competencias. Verificación de fuente original,
documentos actualizados y vigentes, revisión de
expedientes al menos cada 3 años.
SQE 10. Autorización y otorgamiento de privilegios.
SQE 11. Evaluación del desempeño.
Plan Maestro
SQE 12. Proceso efectivo para recabar,
verificar
y
evaluar
competencias.
Verificación de fuente original.}SQE 13.
Identificación
y
asignación
de
responsabilidades.
SQE 14. Participación en actividades de
mejora.
Relación con otros apartados
MMU
QPS
Manejo y uso
de
medicamentos
PCI
Mejora de la
calidad y
seguridad del
paciente
FMS
Gestión y
seguridad de las
instalaciones
Prevención y
control de
infeccioens
COP
SQE
ASC
Atención a
pacientes
AOP
Anestesia y
atención
quirúrgica
Evaluación de
pacientes
GLD
Gobierno y
liderazgo
Management of Communication and Information
Perspectiva General
Manejo de la
Comunicación y de la
Información
Las fallas de comunicación son una de las causas
principales y más comunes de los incidentes de
seguridad de los pacientes y de la mala calidad de la
atención.
La información es un recurso que las autoridades
deben manejar en forma efectiva para mejorar los
resultados de los pacientes y el desempeno de la
organización
Áreas de Enfoque
Manejo de la
Comunicación y de la
Información
Comunicación con la comunidad
Comunicación con los pacientes y sus
familiares
Comunicación entre prestadores, dentro y
fuera del establecimiento
Liderazgo y planificación
Expediente clínico del paciente
¿Qué se evalúa?
Manejo de la
Comunicación y de la
Información
Con la Comunidad
o Facilitar el acceso a la atención.
o Información sobre los servicios otorgados y su calidad.
Con pacientes y familiares
o Pacientes y familiares sobre su atención y servicios y
alternativas cuando el establecimiento no puede prestar
atención.
o Formato e idioma comprensible. Carta de los derechos
de paciente.
¿Qué se evalúa?
Manejo de la
Comunicación y de la
Información
En el establecimiento
Comunicación efectiva en todo el establecimiento y con otros
establecimientos, con pacientes y familiares.
Comunicación y coordinación entre áreas y servicios.
Disponibilidad del expediente clínico.
Información del paciente durante la transferencia del paciente.
¿Qué se evalúa?
Manejo de la
Comunicación y de la
Información
Comunicación e Información
Planificación y diseño
de procesos del
manejo de la
información.
Requisitos para
elaborar políticas y
procedimientos.
Educación y
capacitación del
personal para el
manejo y uso de la
información.
Tecnología de
información
Privacidad /
Confidencialidad.
Seguridad e
integridad de la
información.
Conservación del
expediente
¿Qué se evalúa?
Manejo de la
Comunicación y de la
Información
Expediente Clínico del Paciente
Expediente Clínico para cada paciente
Información en el expediente clínico de acuerdo a la
NOM-168-SSA1-1998
Expediente en atención de urgencia
Personal autorizado para registrar información.
Notas con nombre, fecha y firma
Manejo de la comunicación y la información
COMUNICACIÓN
Con pacientes
familiares
Con la comunidad
MCI 1 Para facilitar el acceso a la atención /
Información sobre los servicios otorgados
y su calidad
MCI 2 A pacientes y familiares sobre su
atención y servicios y alternativas cuando
no se puede otorgar atención
MCI 3 Formato e idioma comprensibles /
Cartas de derechos de los pacientes
INFORMACIÓN
Liderazgo y
planificación
MCI 9 Planificación y diseno de procesos del manejo
de la información
MCI 10 Privacidad / Confidencialidad
MCI 11 Seguridad e integridad de la información
MCI 12 Conservación del EC
MCI 13 Códigos estandarizados
MCI 14 Necesidades de información
MCI 15 Tecnología de información
MCI 16 Protección de expedientes e información
MCI 17 Educación y capacitación del personal para
manejo y uso de info.
MCI 18 Requisitos para elaborar políticas y
procedimientos
En el establecimiento
MCI 4 Comunicación efectiva en todo el
establecimiento, con paciente y familia
MCI 5 / MCI 6 Comunicación y
coordinación entre áreas y servicios, entre
personal y cada turno
MCI 7 Disponibilidad del expediente clínico
MCI 8 Información del paciente durante la
transferencia
Expediente clínico
MCI 19 Expediente clínico para cada
paciente
MCI 19.1 Información en el expediente de
acuerdo NOM-168
MCI 19.1.1 Expediente en atención a
urgencia
MCI 19.2 Personal autorizado para
registrar información\
MCI 19.3 Notas con nombre, fecha y
firma
MCI 14 Proceso de revisión y evaluación
Datos e información
agregados
MCI 20 Respaldan la atención y la
gestión
MCI 19.1 Proceso de agregación de
datos
MCI 19.1.1 La atención, educación,
investigación y gestión se respaldan
con información científica actual
MCI 19.2 Bases de datos externas
Relación con otros apartados
Manejo de la
Comunicación y de la
Información
MIPS
Metas internacional
es para la seguridad
del paciente
Estándares
centrados en el
paciente
GDL
Gobierno y
liderazgo
PCI
Prevención y control
de infecciones
MCI
QPS
Mejora de la calidad y
seguridad del paciente
Capítulos
Metas Internacionales
Estándares internacionales
• Estándares centrados en el paciente
• Estándares de gestión
• Metas internacionales de seguridad del paciente
Estándares nacionales
• Estándares centrados en el paciente
• Estándares de gestión
• Sistemas de información
Metas Internacionales de
Seguridad del Paciente
Metas Internacionales
Soluciones para la Seguridad del Paciente
Medicamentos de aspecto o nombre parecido
Identificación de pacientes
Comunicación durante el traspaso de pacientes
Realización del procedimiento correcto en el lugar del cuerpo correcto
Control de las soluciones concentradas de electrolitos
Asegurar la precisión de medicamentos en las transiciones asistenciales
Evitar los errores de conexión de catéteres y tubos
Usar una sola vez los dispositivos de inyección
Mejorar la higiene de las manos para prevenir las infecciones asociadas a la
atención de salud
Metas Internacionales de
Seguridad del Paciente
Metas Internacionales
Objetivos
Identificar correctamente a los pacientes
Mejorar la comunicación efectiva
Mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo
Garantizar cirugías en el lugar correcto, con el procedimiento correcto y al
paciente correcto
Reducir el riesgo de infecciones asociadas al cuidado de la salud
Reducir el riesgo de daño al paciente por causa de caídas
Identificar correctamente a los pacientes
Metas Internacionales
El número de habitación del
paciente o su ubicación NO
se pueden usar como
identificación
Utilizar al menos dos identificadores
de paciente antes de administrar
medicamento, sangre o hemoderivado,
etc.
Brazalete del paciente
Mejorar la comunicación efectiva
Metas Internacionales
El personal que
dió la orden
CONFIRMA lo
escrito
El personal que
recibe la orden,
la ESCRIBE en
el lugar
correspondiente
El personal que
recibe la orden
LEE la orden
escrita en voz
alta
Implementar un proceso para
la toma de órdenes verbales o
telefónicas o para reportar
resultados de pruebas críticas
Declarar los casos en donde la
“re -lectura” no sea posible:
situaciones de urgencia
Metas Internacionales
Evitar la colocación de electrolitos
concentrados en áreas de atención al
paciente.
Identificar las áreas donde los
electrolitos concentrados SI son
necesarios desde el punto de vista
clínico y definir forma de etiquetado
y almacenado seguro.
Mejorar la Seguridad de los
Medicamentos de Alto Riesgo
Sugerencia :
Retirar
los
electrolitos
concentrados de las unidades
de atención al paciente y
llevarlos a farmacia
Metas Internacionales
Garantizar cirugías en el lugar correcto, con el
procedimiento correcto y al paciente correcto
PROTOCOLO UNIVERSAL
• Marcado del sitio correcto
• Proceso de verificación
preoperatoria
• “Tiempo Fuera” o Time Out
Prevenir cirugías en el lugar incorrecto, con el procedimiento
incorrect,o y la persona equivocada
Metas Internacionales
Reducir el Riesgo de Infecciones
asociadas con la Atención Médica
Reducir el riesgo de
infecciones mediante la
higiene adecuada de las
manos
Seguir los lineamientos de
las pautas
internacionales
(OMS,
CDC)
Implementar un programa efectivo para la higiene de manos
Metas Internacionales
Reducir el Riesgo de Daño al
Paciente por causa de caídas
Implementar un proceso para
que en la evaluación inicial se
determine riesgo de caídas y se
reevalúe cuando sea necesario.
Implementar
las
medidas
necesarias para reducir las
caídas.
Implementar
un
programa de reducción
del riesgo de caídas
¿Cómo se evalúa?
Metas Internacionales
• Revisión de Documentos
• Rastreadores de Paciente
• Rastreadores de Sistemas
Relación con otros apartados
Metas Internacionales
Estándares
Centrados en
el Paciente
MISP
Estándares
Centrados en
la Gestión
Metodología de Rastreo
La metodología rastreadora nace de la
necesidad de enfocar los procesos de auditoría
en los sistemas de operación críticos para la
calidad y la seguridad de los pacientes.
¿Qué es la Metodología Rastreadora
Permite a los evaluadores “rastrear” o “trazar”
la experiencia de un individuo en su cuidado,
tratamiento y servicios ofrecidos dentro de la
organización
Metodología de Rastreo
La clave de la Metodología Rastreadora es la
Flexibilidad. Los evaluadores observan los
sistemas y procesos y a través de toda la
organización y llevan el proceso de auditoría al
nivel del personal que esta en contacto directo
con el paciente
Se sigue el “rastro” de un paciente a través
de los sistemas y áreas de un hospital
Metodología de Rastreo
Seguir el curso del proceso de atención, tratamiento o
servicio provisto al paciente a través de toda la
organización
Evaluar las interrelaciones entre las diferentes
disciplinas, departamentos, programas, servicios o
unidades; así como los puntos clave del proceso de
atención
Identificar puntos críticos de los procesos más
Rastreo importantes
Se seleccionan pacientes
“complejos”
El evaluador se basa en las listas
vigentes de pacientes (censos)
Proceso de rastreo
Metodología de Rastreo
Proceso de Atención
Pacientes
Sistemas
M
e
t
o
d
o
l
o
g
í
a
R
a
s
t
r
e
a
d
o
r
a
• Revisión del expediente clínico
• Observación directa de la atención al
paciente
• Proceso de medicación
• Prevención de infecciones
• Proceso de planeación de la atención
• Entrevista con el paciente
•
•
•
•
Sistema de Medicamentos
Sistema de Control de Infecciones
Sistema de uso de la Información
Sistema de Administración y Seguridad
de las Instalaciones
Metodología de Rastreo
Seguir el proceso de
atención, tratamiento
y/o servicio
otorgado al paciente
en el instituto a
través de su
experiencia.
Con la metodología rastreadora se observan los
sistemas y procesos del INP, desde las áreas de
atención y con el personal que esta en contacto
directo con el paciente y sistemas.
Permite evaluar la
interrelación e
interacción entre los
procesos,
procedimientos y
áreas enfocados en
la evolución de la
atención al paciente.-
Se identifican áreas
de oportunidad para
la mejora de la
calidad y seguridad
del paciente.
Permite evaluar los
sistemas y procesos
que intervienen y
pueden representar
riesgos en el cuidado
del paciente.
Metodología de Rastreo
Se sigue el “rastro” de un paciente
a través de los sistemas y áreas de
un hospital
RASTREADOR DE PACIENTE
RASTREADOR DE SISTEMA
Siguiendo los procesos desde su inicio hasta su fin (Uso de
información, Proceso de Medicación, Control de Infecciones,
Seguridad de las Instalaciones)
Áreas de enfoque prioritarias
Metodología de Rastreo
Son procesos, sistemas o estructuras en las organizaciones
de cuidados a la salud que impactan significativamente en la
calidad y seguridad del paciente
1. Servicios de evaluación y cuidado
2. Comunicación
3. Credencialización / Competencias
4. Utilización de equipo
5. Control de Infecciones
6. Manejo de Información
7. Administración de medicamentos
8. Estructura Organizacional
9. Orientación y entrenamiento
10. Derechos y ética
11. Ambiente físico
12. Mejora de la calidad
13. Seguridad al paciente
14. Manejo de Personal