Download Diapositiva 1 - Ciencias y futuro

PRESCRIPCIÓN BASADA EN LA EVIDENCIA
Y LA PRESENCIA DE LOS PRODUCTOS “MILAGRO”
LAS CIENCIAS EN LA UNAM
TERCER SIMPOSIUM
CONFERENCIA MAGISTRAL
FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNAM, MIÉRCOLES 19 DE ENERO DE 2011
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
EVIDENCE-BASED MEDICINE
– COCHRANE A, 1972
Cochcrane controlled trials register, 1974
– WENNBERG JE, 1973
Small area variation in health care delivery.
Sci Am 1973;182:1102
– EDDY DM, 1982
The quality of medical evidence: implications
for quality of care. Health Aff 1988;7:19
– EVIDENCE-BASED MEDICINE WORKING GROUP, 1992
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (PRUEBAS)
Guyatt G. Evidence based medicine. New approach to
teaching the practice of medicine. JAMA 1992; 268:
2420
– UN “NUEVO” PARADIGMA EN LA ENSEÑANZA Y EN LA
PRÁCTICA DE LA MEDICINA
– LA ACTIVIDAD MÉDICA COTIDIANA DEBE FUNDAMENTARSE
EN DATOS CIENTÍFICOS Y NO EN SUPOSICIONES O EN
CREENCIAS
– LAS DECISIONES CLÍNICAS DEBEN TENER COMO
FUNDAMENTO LOS ENSAYOS CLÍNICOS CONTROLADOS ???
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
MÉTODO Y PROCESO PARA LA TOMA DE DECISIONES
CLÍNICAS:
– FORMULACIÓN DE UNA PREGUNTA
– BÚSQUEDA, HALLAZGO, EVALUACIÓN, E
INTERPRETACIÓN DE LA INFORMACIÓN BIOMÉDICA
PERTINENTE
– LA INFORMACIÓN CIENTÍFICA COMO FUNDAMENTO
DE LAS DECISIONES MÉDICAS
????
Guyatt G, 1992
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
CONCEPTO QUE IMPLICA LA INTEGRACIÓN DEL “EXPERTIS”
CLÍNICO INDIVIDUAL CON LA MEJOR EVIDENCIA DERIVADA
DE LA INVESTIGACIÓN SISTEMÁTICA
SIEMPRE QUE SEA POSIBLE, LA SELECCIÓN DE LA PRUEBA
DIAGNÓSTICA, LA MEDIDA PREVENTIVA Y EL TRATAMIENTO
DEBEN ESTAR BASADOS EN LA MEJOR EVIDENCIA
DISPONIBLE
Sackett DL, 1996
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
CON RELACIÓN A LA TERAPÉUTICA
– IMPLICA QUE LA PRESCRIPCIÓN DEBE ESTAR
RESPALDADA POR LAS FUENTES DE INFORMACIÓN MÁS
SERIAS Y PRESTIGIADAS; NO EN SUPOSICIONES,
CREENCIAS, O ANÉCDOTAS
– CONCEPTO: PRESCRIPCIÓN BASADA EN LA EVIDENCIA √
(CIENTÍFICA)
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
PRESCRIPCIÓN BASADA EN LA EVIDENCIA
– CONCEPTO QUE PRETENDE:
MEJORAR LA CALIDAD DE LA PRESCRIPCIÓN
FAVORECER EL USO DE LOS TRATAMIENTOS BIEN
PROBADOS
LA EVALUACIÓN FORMAL DE LOS TRATAMIENTOS
CUANDO HAY UN GRADO RAZONABLE DE
INCERTIDUMBRE ACERCA DE SUS MÉRITOS
ELIMINAR LOS TRATAMIENTOS INEFECTIVOS O
PELIGROSOS
PRESCRIPCIÓN BASADA EN LA EVIDENCIA
¿CUÁL ES LA EVIDENCIA QUE FUNDAMENTA EL USO DE
SUBSTANCIAS QUÍMICAS EN EL TRATAMIENTO DE
ENFERMEDADES?
ORIGEN DE LA EVIDENCIA
DESARROLLO DE NUEVOS MEDICAMENTOS
– *COMPLEJO
– *MUY PROLONGADO
5 A 10 AÑOS
– *MUY COSTOSO
$ 800,000,000.00 US
*Sólo aplica a producto innovadores
INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE
ANGIOTENSINA (ECA)
CAPTOPRIL
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
INNOVADOR
BENAZEPRIL
CILAZAPRIL
ENALAPRIL
ENALAPRILAT
FOSINOPRIL
IMIDAPRIL
LISINOPRIL
MOEXIPRIL
PERINDOPRIL
QUINAPRIL
RAMIPRIL
ESPIRAPRIL
TRANDOLAPRIL
Costo de tratamiento por día: Innovador: $
Análogos: $$-$$$
ORIGEN DE LA EVIDENCIA
PROCESO DE DESARROLLO DE NUEVOS MEDICAMENTOS
– IMPLICA:
INVESTIGACIÓN QUÍMICA
INVESTIGACIÓN PRECLÍNICA
INVESTIGACIÓN CLÍNICA
1. INVESTIGACIÓN QUÍMICA
–
SÍNTESIS DE ESTRUCTURAS QUÍMICAS ORIGINALES
–
MODIFICACIÓN DE MOLÉCULAS CONOCIDAS 
–
SÍNTESIS DE MOLÉCULAS SEMEJANTES A LOS
PRODUCTOS ENDÓGENOS
–
PRODUCTOS NATURALES
2. FARMACOLOGÍA PRECLÍNICA
OBJETIVOS:
– IDENTIFICACIÓN DE LOS EFECTOS PRODUCIDOS POR UNA
MOLÉCULA EN ANIMALES DE LABORATORIO
– CARACTERIZACIÓN DE SUS EFECTOS BIOLÓGICOS
POTENCIALMENTE ÚTILES EN LA TERAPÉUTICA
– DETERMINACIÓN DE SUS EFECTOS TÓXICOS
– ESTIMACIÓN DEL RIESGO POTENCIAL DE SU USO CLÍNICO
FASES DE LA FARMACOLOGÍA PRECLÍNICA
CERNIMIENTO
CONFIRMACIÓN DE ACTIVIDAD BIOLÓGICA
BIOENSAYO
EFECTOS BIOLÓGICOS GENERALES
FARMACOCINÉTICA
ESTUDIOS ESPECIALIZADOS
TOXICOLOGÍA AGUDA, SUBAGUDA, CRÓNICA
_________________________________________________________
Animales de laboratorio:
ratón, rata, cobayo, gato, perro, primates
Modelos experimentales de diversas patologías:
dolor, hipertensión arterial, diabetes mellitus, etc.
MODELOS EXPERIMENTALES
ANIMAL ÍNTEGRO
ÓRGANO AISLADO
FRAGMENTOS DE TEJIDO
D´amour et al., 1941
A
B
C
Rodríguez et al., 1968
López-Muñoz et al., 1993
Renny et al.,1987
Rodríguez et al., 1986
ESTUDIOS DE TOXICIDAD. REGLAMENTARIOS
TOXICIDAD AGUDA
– EFECTOS ADVERSOS QUE SE PRESENTAN DESPUÉS DE LA
ADMINISTRACIÓN DEL FÁRMACO (UNA O VARIAS VECES EN 24
HORAS)
TOXICIDAD SUBAGUDA
– EFECTOS ADVERSOS QUE SE PRESENTAN DESPUÉS DE LA
ADMINISTRACIÓN REPETIDA (VARIOS DÍAS HASTA UN MÁXIMO
DE TRES MESES) DE UN FÁRMACO
TOXICIDAD CRÓNICA
– EFECTOS ADVERSOS QUE SE PRESENTAN DESPUÉS DE LA
ADMINISTRACIÓN REPETIDA (SUPERIOR A TRES MESES) DE UN
FÁRMACO
ESTUDIOS DE TOXICIDAD. ESPECIALES
TERATOGÉNICOS
– ESTUDIO DE LOS EFECTOS PRODUCIDOS POR UN FÁRMACO
SOBRE UN ORGANISMO EN DESARROLLO (PERIODO
EMBRIONARIO)
MUTAGÉNICOS
– ESTUDIO DE LOS RIESGOS POTENCIALES DE LAS
SUBSTANCIAS QUE INTERACTÚAN CON LOS ÁCIDOS
NUCLÉICOS (ALTERACIONES GENÉTICAS)
INMUNOLÓGICOS
– ESTUDIOS DE LOS EFECTOS DEL FÁRMACO SOBRE EL SISTEMA
INMUNE
AUTORIZACIÓN PARA ESTUDIOS EN SERES HUMANOS
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS PRECLÍNICOS Y SOLICITUD
(IND)
REVISIÓN, ANÁLISIS Y DICTAMEN DE EXPERTOS
SÓLO SE AUTORIZAN LAS SUBSTANCIAS QUÍMICAS QUE EN
LOS ANIMALES DE LABORATORIO MOSTRARON ALGÚN
EFECTO POTENCIALMENTE ÚTIL EN LA TERAPÉUTICA Y QUE
NO MOSTRARON EFECTOS POTENCIALMENTE DAÑINOS
PARA EL HOMBRE
3. FARMACOLOGÍA CLÍNICA
JUSTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE FARMACOLOGÍA CLÍNICA
EXTRAPOLACIÓN LIMITADA DE LOS ESTUDIOS PRECLÍNICOS
NECESIDAD DE MEDICAMENTOS MÁS EFICACES Y SEGUROS
ESTUDIOS MÁS PRECISOS SOBRE EFICACIA Y TOXICIDAD DE
LOS MEDICAMENTOS (TRATAMIENTOS) DISPONIBLES
3. FARMACOLOGÍA CLÍNICA
OBJETIVOS:
– DETERMINAR LA SUSCEPTIBILIDAD (TOLERANCIA) DE
LOS SERES HUMANOS A UN NUEVO FÁRMACO
– IDENTIFICAR LOS EFECTOS BIOLÓGICOS
POTENCIALMENTE ÚTILES EN LA TERAPÉUTICA
– VALIDAR EL USO DE UN NUEVO FÁRMACO EN EL
TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES ESPECÍFICAS
– ESTABLECER SU ÍNDICE TERAPÉUTICO
3. FARMACOLOGÍA CLÍNICA
ETAPAS
– FASE I
– FASE II
– FASE III
– FASE IV
3. FARMACOLOGÍA CLÍNICA. ESTUDIOS DE FASE I
PARTICIPANTES
– VOLUNTARIOS SANOS
PROPÓSITOS
– IDENTIFICAR LOS EFECTOS QUE PRODUCE UNA NUEVA
MOLÉCULA EN LA ESPECIE HUMANA
– DETERMINAR LA SUSCEPTIBILIDAD DE LOS SERES HUMANOS AL
FÁRMACO
– OBTENER INFORMACIÓN ÚTIL SOBRE LA FARMACOCINÉTICA DEL
FÁRMACO EN ESTUDIO
PROCEDIMIENTOS
– ENSAYO ABIERTO
3. FARMACOLOGÍA CLÍNICA. ESTUDIOS DE FASE II
PARTICIPANTES
– PACIENTES CON EL PADECIMIENTO PARA EL CUAL FUE
DESARROLLADO EL FÁRMACO
PROPÓSITOS
– EVALUAR POR PRIMERA VEZ EN ENFERMOS LA EFICACIA Y
SEGURIDAD DEL NUEVO FÁRMACO
– ENCONTRAR LA DOSIS Y EL ESQUEMA TERAPÉUTICO
APROPIADOS
PROCEDIMIENTOS
– ENSAYO CLÍNICO CONTROLADO (DISEÑO EXPERIMENTAL)
– VARIOS NIVELES DE DOSIS EN DIFERENTES GRUPOS DE
PACIENTES
3. FARMACOLOGÍA CLÍNICA. ESTUDIOS DE FASE III
PARTICIPANTES
– PACIENTES CON EL PADECIMIENTO PARA EL CUAL FUE
DESARROLLADO EL NUEVO FÁRMACO
PROPÓSITOS
– CONFIRMAR LA EFICACIA Y LA SEGURIDAD OBSERVADAS EN LA
FASE II
– ESTABLECER LA EFICACIA Y SEGURIDAD RELATIVAS
– ENCONTRAR LOS ESQUEMAS ÓPTIMOS DE DOSIFICACIÓN
PROCEDIMIENTOS
– ENSAYO CLÍNICO CONTROLADO (DISEÑO EXPERIMENTAL)
– MULTICÉNTRICO
AUTORIZACIÓN PARA PRODUCCIÓN, DISTRIBUCIÓN Y SU USO
MÉDICO
RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS CLÍNICOS
REVISIÓN, ANÁLISIS Y DICTAMEN DE EXPERTOS
SÓLO SE AUTORIZAN LOS PRODUCTOS QUE EN LOS
ENSAYOS CLÍNICOS MOSTRARON EFICACIA Y SEGURIDAD
ACEPTABLES
EVIDENCIA DISPONIBLE
ARTÍCULOS ORIGINALES EN REVISTAS ESPECIALIZADAS
ARTÍCULOS DE REVISIÓN
META-ANÁLISIS
LIBROS
BANCOS DE INFORMACIÓN
CAPTOPRIL. EVIDENCIA
Brunner, HP et al. Long-term treatment of hypertension in
man by an orally active angiotensin-converting enzyme
inhibitor. Ann Intern Med 1979;90:19-23
– TOTAL:
ANIMALES:
HUMANOS:
11,876
4,841
7,035
1-18 AÑOS (10%)
19-44 AÑOS (40%)
> 65 AÑOS (29%)
– TEMAS DE ESTUDIO:
EFICACIA
TOXICOLOGÍA
FARMACOCINÉTICA
MECANISMO DE ACCIÓN
INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS
NAPROXENO. EVIDENCIA
Roszkowski, AP et al. Anti-inflammatory and analgetic
properties of d-2-(6'-methoxy-2'-naphthyl)-propionic
acid (naproxen). J Pharmacol Exp Ther. 1971;179:114
– TOTAL:
ANIMALES:
HUMANOS:
4,590
1,027
3,064
1-18 AÑOS (16%)
18-65 AÑOS (40%)
> 65 AÑOS (26%)
– TEMAS DE ESTUDIO:
EFICACIA
TOXICOLOGÍA
FARMACOCINÉTICA
MECANISMO DE ACCIÓN
INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS
OMEPRAZOL. EVIDENCIA
Fellenius E, et al. Substituted benzimidazoles inhibit
gastric acid secretion by blocking (H+ + K+)ATPase.
Nature 1981;12:159
– TOTAL:
ANIMALES:
HUMANOS:
9,255
1681
7508
1-18 AÑOS (14%)
19-44 AÑOS (45%)
> 65 AÑOS (30%)
– TEMAS DE ESTUDIO:
EFICACIA
TOXICOLOGÍA
FARMACOCINÉTICA
MECANISMO DE ACCIÓN
INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS
PRODUCTOS “MILAGRO”
PRODUCTOS “MILAGROSOS”
PRODUCTOS “FRONTERA”
PRODUCTOS MILAGRO
¿SU AUTORIZACIÓN DEPENDE DE UNA EVIDENCIA EQUIVALENTE?
¿DÓNDE ESTÁN DE LAS PRUEBAS DE EFICACIA Y SEGURIDAD?
¿DÓNDE ESTÁ LA EVIDENCIA QUE FUNDAMENTA SU USO COMO AGENTES
TERAPÉUTICOS?
¿QUIÉN LOS PRODUCE?
¿TIENEN CONTROL DE CALIDAD?
¿QUÉ SE REQUIERE PARA SU AUTORIZACIÓN? ¿CÓMO SE REGULA SU PROMOCIÓN?
¿REQUIEREN DE FARMACOVIGILANCIA?
¿CUÁLES SON LOS RIESGOS DE LA POBLACIÓN QUE LOS CONSUME?
¿CUÁL ES EL DAÑO A LA MEDICINA GENERAL Y LA ESPECIALIZADA?
¿CUÁL ES EL PAPEL DE LA INDUSTRIA FARMACÉUTICA Y DE LAS INSTITUCIONES
EDUCATIVAS EN ESTE FENÓMENO?
LOS PRODUCTOS “MILAGRO”
Se caracterizan por exaltar, en su publicidad,
una o varias cualidades terapéuticas,
preventivas, rehabilitatorias o curativas, que van
desde cuestiones estéticas hasta solución de
problemas graves de salud.
Se elaboran a base de plantas o sustancias de
origen natural o sintético, o son preparados con
diversos nutrientes; se presentan en pastillas,
soluciones, geles, cremas, parches,
inyecciones, jabones, bebidas, etc.
FDA
NDA : NEW DRUG APPLICATION, PRESENTADA Y, LUEGO,
APROBADA
IND: INVESTIGATIONAL NEW DRUG APPLICATION
3. FARMACOLOGÍA CLÍNICA
ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES EN LA INVESTIGACIÓN
FARMACOLÓGICA EN SERES HUMANOS
– PARTICIPACIÓN VOLUNTARIA Y LIBERTAD DE ABANDONAR EL
ESTUDIO
– DEBEN BASARSE EN LA EFICACIA Y SEGURIDAD PRECLÍNICA
– DEBE EVITARSE TODO DAÑO INNECESARIO O GRAVE
– ASEGURAR PROTECCIÓN INTEGRA AL VOLUNTARIO
– EL ESTUDIO DEBE LLEVARSE A CABO SÓLO POR PERSONAL
CIENTÍFICA Y MORALMENTE CAPACITADO
– CONSENTIMIENTO INFORMADO
FARMACOLOGÍA CLÍNICA. ESTUDIOS DE FASE IV
CUANDO LOS RESULTADOS DE LA FASE III SON
SATISFACTORIOS, LAS OFICINAS DEL GOBIERNO (FDA)
APRUEBAN LA VENTA Y USO DEL NUEVO FÁRMACO
– UNA VEZ QUE EL NUEVO FÁRMACO ESTÁ DISPONIBLE EN
EL MERCADO, LOS ESTUDIOS DE FASE IV SE REFIEREN A
LA REVISIÓN Y ANÁLISIS DE LOS REPORTES DE
REACCIONES ADVERSAS (FARMACOVIGILANCIA)
– AQUI TAMBIÉN SE INCLUYEN LOS ESTUDIOS DE
CARÁCTER CONFIRMATORIO Y PROMOCIONAL
FARMACOLOGÍA CLÍNICA. DISEÑO EXPERIMENTAL
ESTUDIO ABIERTO
– LOS VOLUNTARIOS Y EL PERSONAL MÉDICO CONOCEN EL
TRATAMIENTO APLICADO. ENSAYOS NO CONTROLADOS
ESTUDIO CIEGO
– LOS VOLUNTARIOS DESCONOCEN EL TRATAMIENTO
APLICADO
ESTUDIO DOBLE CIEGO
– LOS VOLUNTARIOS Y EL PERSONAL MÉDICO QUE
PARTICIPA EN EL ESTUDIO DESCONOCEN EL
TRATAMIENTO APLICADO
ESTUDIO TRIPLE CIEGO
– LOS VOLUNTARIOS, EL PERSONAL MÉDICO Y EL
EVALUADOR DEL ESTUDIO DESCONOCEN EN
TRATAMIENTO APLICADO
FARMACOLOGÍA CLÍNICA. DISEÑO EXPERIMENTAL
PLACEBO
– SUBSTANCIA INERTE QUE SE UTILIZA EN LOS ESTUDIOS
CLÍNICOS CONTROLADOS
EFECTO PLACEBO
– ALIVIO DE UN SÍNTOMA O DE UNA ENFERMEDAD
LOGRADO POR UN PRODUCTO QUE CARECE DE
ACTIVIDAD ESPECÍFICA PARA LA CONDICIÓN BAJO
TRATAMIENTO
FARMACOLOGÍA CLÍNICA. DISEÑO EXPERIMENTAL
RAZONES PARA EL EMPLEO DE ESTUDIOS CIEGOS
– EVITAR QUE EL PERSONAL QUE PARTICIPA EN EL
ESTUDIO IDENTIFIQUE EL FÁRMACO Y/O EL PLACEBO
– EVITAR PREJUICIOS DEL VOLUNTARIO, Y/O DEL
PERSONAL MÉDICO, Y/O DEL EVALUADOR SOBRE LOS
RESULTADOS
– COMPARAR OBJETIVAMENTE LOS RESULTADOS
OBTENIDOS EN LOS DISTINTOS GRUPOS INCLUIDOS EN
LA INVESTIGACIÓN
– DERIVAR CONCLUSIONES VÁLIDAS ACERCA DE LA
EFICACIA Y SEGURIDAD DEL FÁRMACO EN ESTUDIO
FASES DE LA FARMACOLOGIA PRECLÍNICA
CERNIMIENTO
CONFIRMACIÓN DE ACTIVIDAD
TOXICOLOGÍA AGUDA
BIOENSAYO
TOXICOLOGÍA SUBAGUDA
EFECTOS BIOLÓGICOS GENERALES
FARMACOCINÉTICA
ESTUDIOS ESPECIALES
FARMACOLOGÍA CLÍNICA
TOXICOLOGÍA CRÓNICA
CUADRO 3. GRUPOS DE MEDICAMENTOS QUE APARECIERON
EN LA SEGUNDA MITAD DEL SIGLO XX
ANSIOLITICOS
ANTIDEPRESIVOS
ANTIEPILÉPTICOS (ÁCIDO VALPROICO, CARBAMAZEPINA)
ANTIHIPERTENSIVOS
1. VOLUMEN DE INFORMACIÓN
INFORMACIÓN VASTA, EN CONTÍNUO CRECIMIENTO, Y MUY
COMPLEJA
– PUBLICACIONES EN REVISTAS ESPECIALIZADAS (12, 500/MES)
– EL GOODMAN Y GILMAN
PRIMERA EDICIÓN (1941)
– NÚMERO DE PÁGINAS:
– NÚMERO DE MEDICAMENTOS:
– PESO:
1,383
461
1.9 Kg
ONCEAVA EDICIÓN (2007)
– NÚMERO DE PÁGINAS:
– NÚMERO DE MEDICAMENTOS:
– PESO:
2,021
1,347
3.7 Kg
OSELTAMIVIR. EVIDENCIA
Mendel DB et al. Oral administration of a prodrug of the influenza virus
neuramidase inhibitor GS 4071 protects mice and ferrets against
influenza infection. Antimicrob Agents Chemother. 1998;42:640-6
Hayden FG, et al., Use of the oral neuraminidase inhibitor oseltamivir in
experimental human influenza: randomized controlled trials for
prevention and treatment. JAMA 1999; 282:1240-6
– TOTAL:
ANIMALES
HUMANOS:
1,677
397
1,270
1-18 AÑOS (32%)
19-44 AÑOS (27%)
> 65 AÑOS (14%)
– TEMAS
TOXICOLOGÍA
FARMACOCINÉTICA
MECANISMO DE ACCIÓN
INTERACCIONES
METAANALISIS
NÚMERO DE MEDICAMENTOS
REGISTRADOS (1900-2000)
7
5995
NÚMERO X 1,000
6
5
4
3
2
1
100
0
00
20
40
AÑO
60
2000
REEKIE AND WEBER, 1979
20
20
20
20
20
20
20
20
20
19
19
19
19
19
19
08
07
06
05
04
03
02
01
00
99
98
97
96
95
94
Number
FDA Approved New Molecular Entities
60
50
40
30
20
10
0
Year
Source: FDA