Download Guías de Práctica Clínica en Diálisis Peritoneal

TEMA 6
ADIESTRAMIENTO DEL PACIENTE QUE
SE INCORPORA A DIÁLISIS PERITONEAL
VISITAS DOMICILIARIAS
REENTRENAMIENTO
Asun Granado
Concepción Ruiz
Javier Arrieta
Adiestramiento del Paciente
• Objetivo
– Dotar paciente y/o cuidador de conocimientos
teórico-prácticos para la realización del
tratamiento en su domicilio con las máximas
garantías
• Pre-entrenamiento
– Asignación de enfermera/o principal
– Historia de enfermería
– Seguimiento del catéter
• Entrenamiento
• Re-entrenamiento
Entrenamiento
• Planificación
–
–
–
–
–
Conocer la situación del paciente.
Determinar las necesidades del paciente.
Establecer objetivos.
Desarrollar día a día el plan de entrenamiento.
Evaluar la eficacia del entrenamiento
• Recursos humanos y didácticos
– Personal de enfermería fijo y formado, con capacidad
de trasmitir los conocimientos a los pacientes.
– Zona de entrenamiento.
– Material simulador.
– Herramientas de apoyo audiovisuales.
Entrenamiento
• Programa de entrenamiento teórico-practico.
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Técnica aséptica.
Realización de los intercambios.
Principios de la diálisis peritoneal.
Controles habituales.
Balance hidroelectrolítico.
Cuidados del orificio de salida.
Complicaciones.
Solución de eventualidades.
Dieta.
Control del material.
Entrenamiento
• Desarrollo (duración variable)
– Desglose de contenidos por día
• Evaluación
– Diaria durante el entrenamiento, que se
prolongará después en visitas domiciliarias o
en citas en la Unidad
• Entrenamiento en DPA
Visitas domiciliarias
• Domicilio del paciente.
–
–
–
–
Prediálisis
Al alta
De seguimiento
A pacientes deteriorados
• Residencia de ancianos
• TELEMEDICINA
Re-entrenamiento
• Objetivos.
–
–
–
–
Reforzar los conocimientos teóricos-prácticos.
Detectar y corregir problemas.
Disminuir el número de complicaciones infecciosas.
Proporcionar seguridad al paciente.
• Evaluación de:
–
–
–
–
–
–
Técnica del intercambio.
Conocimientos sobre la peritonitis.
Cuidados del orificio.
Conocimientos de asepsia e higiene.
Control de dieta.
Conocimientos de deshidratación y sobrehidratación.
• Periodicidad.
– Al mes de haber terminado el entrenamiento inicial.
– Sucesivos, dependiendo de la evaluación hecha por
la enfermera principal y siempre que surjan
peritonitis.
TEMA 7
LA PRESCRIPCIÓN DE DIÁLISIS
PERITONEAL
EVALUACIÓN DE LA DOSIS DE DIÁLISIS
ADECUADA
Héctor García-Pérez
Vicente Pérez-Bañasco
Javier Arrieta
Miguel Pérez-Fontán
Factores Determinantes
Prescripción
• Características del paciente
• Factores relacionados con la
técnica
• Factores relacionados con la
solución de diálisis
Características del paciente que
influyen en la prescripción de DP
• FRR contribuye significativamente al aclaramiento
total de solutos y de la eliminación de agua (A)
• Características antropométricas (Vdu,SC)
• Características del peritoneo (TEP)
Factores relacionados con la técnica
Soluciones de DP
• Basadas en glucosa/lactato
–usadas en plazos largos con efectos secundarios sobre la MP y
las alteraciones metabólicas conocidos (B)
• Tamponadas con BIC, LAC o BIC/LAC, baja concentración
de PDG´s y pH más fisiológico
–recomendables por mayor biocompatibilidad local/sistémica (B)
• Se recomienda prescripción individualizada de las soluciones
y el uso de glucosa en la concentración más baja posible (C)
• Basadas en aminoácidos
–1 recambio/día en permanencia de 4-6 horas (B)
–beneficio adicional por reducción de carga de glucosa (C)
• Soluciones de icodextrina
–más efectivas en permanencias largas que glucosa 3,86%
–recomendadas si sobrecarga de fluidos y baja UF
–1 recambio/día para evitar excesiva concentración de maltosa en
plasma (A)
–beneficio adicional por reducción de carga de glucosa (B)
Factores relacionados con la técnica
Soluciones de DP
• Calcio
– su concentración debe individualizarse
– Se recomienda Ca bajo en pacientes con hipercalcemia,
monitorizando Ca sérico para prevenir hipocalcemia (A)
• Magnesio
– Su
concentración
debe
hipoparatiroideos (C)
ser
baja
en
pacientes
• Tampón
– debe individualizarse para conseguir un estado ácido-base
normal.
– la acidosis metabólica debe tratarse con soluciones con
alta concentración de tampón, controlando el bicarbonato
plasmático para evitar la alcalosis metabólica (A)
Adecuación de la dosis
diálisis: Objetivos
• Dosis mínima de DP administrada:
– Kt/Vurea semanal: 1,7 (A)
• Dosis óptima igual o mayor de 1,8 (DPCA y DPA) (C)
– Aclaramiento peritoneal de creatinina (C)
• 50 L/sem/1,73 m2 en DPCA
• 45 L/sem/1,73 m2 para bajos transportadores en
DPA
– UF peritoneal neta: 1,0 L/día en pacientes
anúricos (C)
• Los objetivos deben individualizarse y se
considerarán suficientes en ausencia de signos
de infradiálisis, hiperhidratación y se refiera una
adecuada calidad de vida (C)
Adecuación de la dosis diálisis
• DPA indicada cuando no se puede alcanzar en DPCA un
aclaramiento adecuado de solutos de pequeño PM o UF
adecuada, para evitar elevadas presiones
intraabdominales y por preferencia del paciente(B).
• La DPA nocturna requiere 1-2 recambios diurnos para
alcanzar los objetivos de aclaramiento y ultrafiltración,
en función de FRR, tamaño corporal y transporte
peritoneal (C).
• DP Tidal está indicada en pacientes con dolor a la
infusión o drenaje y en catéteres con problemas de
drenaje para reducir las interrupciones por alarmas y
aumentar la eficiencia (B).
TEMA 8
PROBLEMAS DE ULTRAFILTRACIÓN Y EN
EL BALANCE DE LÍQUIDOS EN EL
PACIENTE EN DIÁLISIS PERITONEAL
César Remón-Rodríguez
Alfonso Miguel
Vicente Pérez-Bañasco
Francisco Caravaca
GUÍAS PARA EL DIAGNÓSTICO
de problemas en el balance de líquidos
í
en DP
EVALUACIÓN INICIAL DE
CAUSAS REVERSIBLES
Incumplimiento
prescripción
•
•
•
Déficit educación
Régimen complicado
Aburrimiento
Esquema diálisis
inadecuado
Problemas
mecánicos
• Largas permanencias
con baja concentración
de glucosa.
• Prescripción no
adecuada al TEP.
• PÉrdida reciente FRR
• Fugas.
• Malfunción del
catéter
EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN DE LA
LA MEMBRANA PERITONEAL
A.- VALORACIÓN DE LA
RESPUESTA PARA LA UF
Recomendación
TEP modificado
4,25 %
2L
Todas estas causas reversibles de sobrecargas de
volumen en los pacientes en DP, deben ser descartadas
previamente al abordaje del fallo de ultrafiltración por
alteración de la membrana peritoneal
UF a las 4 horas
mayor de 400 ml
Se descarta alteración
en la función de la
membrana peritoneal
Reevaluación de las
causas reversibles
FALLO DE UF tipo I:
ALTOS TRANSPORTADORES (AT)
D/P Cr > 0,81
Bajo volumen de drenaje
Alto transporte de solutos
AT desde el
inicio de DP
AT a largo
plazo en DP
UF a las 4 horas
menor de 400 ml
B.-VALORACIÓN POR EL
TRANSPORTE DE SOLUTOS DE
PEQUEÑO PESO MOLECULAR
FALLO DE UF tipo II:
BAJOS TRANSPORTADORES
D/P Cr < 0,49
Bajo volumen de drenaje
Bajo transporte de solutos
Peritonitis
Valorar TAC, gammagrafía,
peritoneografía y biopsia peritoneal
Descartar adherencias, secuestro de
líquido en pequeños espacios y/o
Peritonitis esclerosante
MEDIOALTOS Y MEDIOBAJOS
TRANSPORTADORES
D/P Cr > 0,50- 0,80
Bajo volumen de drenaje
Transporte medio de solutos
Reabsorción
linfática -tisular
Excluir causas
mecánicas
Sieving de Na+
normal
Déficit de
acuaporinas
Sieving de Na+
alterado
Aclaramiento
macromoléculas
aumentado
? UF neta
1,36%/3,86 %
menor al esperado
GUÍAS PARA EL TRATAMIENTO
de problemas en el balance de líquidos en DP
GUÍAS GENERALES
1. Monitorizar el estado de hidratación del paciente
2. Consejo dietético sobre la ingesta de sal y agua
3. Conservación de la F.R.R
• Evitar Nefrotóxicos: Contastes, aminoglucósidos, AINEs
• Fármacos protectores: IECAs, ARAII.
GUÍAS PARA LOS PROBLEMAS
ESPECÍFICOS DE LA MP
4. Empleo de diuréticos de asa
5. Control de la hiperglucemia
6. Optimización del esquema de diálisis para favorecer
la Ultrafiltración:
• Mejorar el cumplimiento: Educación y apoyo.
• Adecuar la prescripción de la diálisis a la membrana
peritoneal:
• DPCA:
- Adaptar la prescripción al PET.
- Evitar permanencias prolongadas con baja
concentración de glucosa.
• DPA:
- Realizar cambio diurno.
- Evitar permanencias prolongadas con baja
concentración de glucosa.
7. Conservación de la membrana peritoneal:
Soluciones más biocompatibles de glucosa en bolsas de
doble cámara, tamponadas con lactato y/o bicarbonato con
menor cantidad de GPDs.
• Estrategias para disminuir el número de peritonitis.
• Cese temporal de la DP en ocasiones en altos
transportadores.
FALLO DE UF tipo I:
ALTOS TRANSPORTADORES
(AT)
D/P Cr > 0,81
Bajo volumen de drenaje
Alto transporte de solutos
FALLO DE UF tipo II:
BAJOS TRANSPORTADORES
D/P Cr < 0,49
Bajo volumen de drenaje
Bajo transporte de solutos
Evitar la pérdida rápida
del gradiente osmótico
Suelen presentar un insuficiente
aclaramiento de solutos y un
inadecuado balance de líquidos
• Acortar el tiempo de permanencia
(paso a DPA con intercambio
diurno).
• Uso de soluciones de Icodextrina
para permanencias largas
(también en los episodios de
peritonitis).
• Como última medida: Uso de
soluciones hipertónicas de glucosa
al 3,86%/4,25%.
• Si las anteriores son insuficientes:
Transferencia temporal o definitiva
del paciente a HD.
Transferencia a HD,
excepto si existe un
grado suficiente de
función renal residual
MEDIOALTOS Y MEDIOBAJOS
TRANSPORTADORES
D/P Cr > 0,50-0,80
Bajo volumen de drenaje
Transporte medio de solutos
Reabsorción
linfática-tisular
Intervenciones para
aumentar la UF
• Acortar el tiempo de
las permanencias.
• Aumentar la
tonicidad.
• Fosfatidilcolina
intraperitoneal.
Déficit de
acuaporinas
Intervenciones
para aumentar la
UF vía noacuaporinas
• Acortar el tiempo
de las
permanencias.
• Uso de Icodextrina
TEMA 9
COMPLICACIONES PROPIAS DE LA
TÉCNICA:
HERNIAS, ESCAPES, HEMO, NEUMO Y
QUILOPERITONEO
César Remón-Rodríguez
Alfonso Miguel
Antonio Molina
GUÍAS PARA EL MANEJO
DE LAS HERNIAS EN DP
1.- EN TODOS LOS PACIENTES  EVALUACIÓN
DE LA PARED ABDOMINAL PREVIAMENTE A LA
COLOCACIÓN DEL CATÉTER:
Exploración de la pared abdominal,
con el paciente en bipedestación y realizando maniobras que
aumenten la presión intraabdominal
2.- PREVENCIÓN DEL
DESARROLLO DE HERNIAS EN DP
1.
Toda hernia detectada previamente a la
inserción del catéter debe ser reparada
antes o en el mismo acto de colocación,
SOBRE TODO LAS HERNIAS PEQUEÑAS
(> riesgo de complicaciones).
2.
Evitar el estreñimiento.
3.
Diálisis peritoneal automática (DPA) con día
seco o volumen diurno reducido.
4.
Evitar ejercicio físico intenso que aumente
la PIA…
Principalmente si existen
FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE
HERNIAS EN DP:
• Aumento de la Presión Intraabdominal (PIA).
• Pérdida del tono de la musculatura abdominal.
3.- MANEJO DE LA HERNIA
DESARROLLADA EN DP
DIAGNÓSTICO
• Defectos anatómicos previos, congénitos o adquiridos.
+/-
1. Altos volúmenes de infusión: Discutido.
2. Posición sentada del paciente.
3. Maniobras de Valsalva:
•
•
•
•
Estreñimiento crónico.
Tos persistente.
Ejercicios isométricos.
…etc…
4. Defectos anatómicos congénitos.
5. Defectos anatómicos-laxitud de la pared abdominal:
•
•
•
Cirugía abdominal reciente.
Hernias previas.
Fugas o hematomas pericatéter precoces.
PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
CLÍNICA
Clínica típica
de hernia
Hernia
complicada
6. Edad: Ancianos/niños.
7. Poliquistosis hepatorrenal.
8. Inicio precoz de la DP tras colocación del catéter.
Tumoración
Disminución
drenaje
• Ecografía.
• Gammagrafía.
• TAC con contraste.
• Inguinal.
• Umbilical.
• Epigástrica.
• Incisional o
pericatéter.
• Otras loc.
TRATAMIENTO
PREVIAMENTE A LA CIRUGÍA O CUANDO EXISTE
CONTRAINDICACIÓN/RECHAZO A LA MISMA
MEDIDAS
CONSERVADORAS
• Paso a DPA (DPN o DPCC con
volumen diurno reducido).
• Disminuir el volumen de infusión
de los intercambios.
• Evitar la actividad física intensa,
tos, estreñimiento,…
• Uso de soportes mecánicos, como
corsés o bragueros.
REPARACIÓN
QUIRÚRGICA
• Como en los demás pacientes.
• Drenaje total del líquido peritoneal
antes de la intervención.
• Recomendable la colocación de
mallas de polipropileno (Marlex).
MEDIDAS POSTQUIRÚRGICAS:
Mantener PIA lo más baja posible
• Evitar: estreñimiento, ejercicio físico, tos….
• En pacientes con FRR suficiente suspender unos días la
diálisis (Estricto control metabólico)
• Transferir al paciente a otra modalidad de diálisis durante
2-4 semanas (DPA en decúbito con vol. reducidos o HD)
• Iniciar DPCA con bajos volúmenes de intercambio
FUGAS TARDÍAS EN DP
EDEMA GENITAL
PATOGENIA
FUGAS A TRAVÉS
DE LA PARED
ABDOMINAL
• A través del saco de una hernia
• A través de un processus vaginalis
permeable.
• A través de un defecto de la pared abdominal
(frecuentemente relacionado con el catéter)
DIAGNÓSTICO
CLÍNICA
• Edema de pared abdominal.
(piel de naranja)
DIAGNÓSTICO
+/-
+/-
PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
• Edema genital.
• TAC (peritoneografía).
• Disminución del volumen de
drenaje.
• Gammagrafía.
• RMN con contraste
(gadolinium o el propio
líquido de diálisis).
CLÍNICA
• Aumento de peso.
• Edema de pared abdominal.
(piel de naranja) y a veces
edema genital.
• AUSENCIA de edemas
generalizados.
• Humedad en el apósito.
• Marcas de presión en pared
abdominal.
TRATAMIENTO
de las fugas tardías
1. DRENAJE DE LA
CAVIDAD PERITONEAL
2. SUSPENDER
TEMPORALMENTE LA DP
3. EN CASOS DE NO
RESOLUCIÓN O RECURRENCIAS
• Durante 2-3 semanas.
• Transferir a HD durante 4-6 sem.
• Transfiriendo al paciente a HD.
• CIRUGÍA: Si no hay resolución o
si la fuga es dependiente de
hernia.
• Alternativa: DPA en decúbito
supino con volúmenes bajos.
• Si FRR suficiente: Discontinuar
la diálisis.
HEMOPERITONEO
LEVE (70%)
• MUJERES EDAD FÉRTIL
(regla, ovulación).
• OTRAS:
 Trombocitopenia.
 Anticoagulantes.
 Hemofilia.
…
MODERADO (10%)
SEVERO (20 %)
PATOLOGÍA ABDOMINAL O DE
ESTRUCTURAS ADYACENTES
EXTRAPERITONEALES:






Pancreatitis.
Colecistectomía laparoscópica.
Poliquistosis complicada.
Hematoma retroperitoneal.
Peritonitis esclerosante.
…
MEDIDAS CONSERVADORAS
 Reposo.
 Heparina intraperitoneal.
 Intercambios o lavados con
líquidos a temperatura ambiente
o fríos.







Lesión peritoneal por el catéter.
Rotura de quiste ovárico.
Colonoscopia complicada.
Rotura esplénica.
Carcinoma hepático .
Púrpura trombocitopénica idiopática
…
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
DE LA CAUSA SUBYACENTE
Transfusiones si se precisa
Prevenir formación de
adherencias peritoneales:
En mujeres fértiles, si hemorragia
más severa y recurrente
 valorar contracepción oral
Lavados frecuentes con
soluciones de diálisis
NEUMOPERITONEO
¿DOLOR ABDOMINAL?
NO
SÍ
REVISIÓN DE LA TÉCNICA
LÍQUIDO PERITONEAL
LIMPIO
FECALOIDE
TURBIO
 Cultivo del líquido.
 Tto. Peritonitis.
¿RESULTADO CULTIVO
SUGIERE PERFORACIÓN
INTESTINAL?
P. POLIMICROBIANA:
 Enterobacterias.
 Anaerobios.
 Hongos…
NO
SÍ
Considerar
 Continuar tto. peritonitis
 Vigilar evolución.
Empeoramiento
Nueva valoración
CIRUGÍA
QUILOPERITONEO
CAUSAS
DIAGNÓSTICO
LÍQUIDO TURBIO DE
ASPECTO LECHOSO
• Recuento cel. Normal y
ausencia de peritonitis
• TG L > TG plm
• Prot L > 50 % Prot plm
• y/o Quilomicrones
Diagnóstico y Tto.
de la causa
 Microtraumatismos linfáticos
en la inserción del catéter.
 Enfermedades malignas
(linfomas).
 Cirrosis.
 Pancreatitis crónica.
 Amiloidosis.
 Fibroadherencias de causa
tuberculosa.
 Antagonistas del calcio.
…
TG L: Triglicéridos en líquido peritoneal.
TG plm: Triglicéridos en plasma.
Prot L : Proteínas en líquido peritoneal.
Prot plm: Proteínas en plasma.
TEMA 10
PERITONITIS EN DIÁLISIS PERITONEAL
Jesús Montenegro
Antonio Molina
Jose Ramón Rodríguez-Palomares
Emilio González-Parra
Peritonitis en DP
• Dolor abdominal con rebote
• Menos frecuentemente nauseas, vómitos,
diarrea y fiebre
• Turbidez del líquido drenado debida a la
presencia de más de 100 leucocitos/ml y una
fórmula de más del 50 % PMN
– Existen otras causas poco frecuentes de líquido
turbio
Prevención
• No se ha demostrado que el tipo de catéter y la técnica
de inserción del catéter influyan en la prevención de
peritonitis (B)
• El tratamiento de los portadores nasales de S. aureus
disminuye las infecciones relacionadas con el catéter
peritoneal y las peritonitis (B)
• La profilaxis antibiótica en la inserción del catéter
disminuye la incidencia de peritonitis (B)
• Se recomienda el empleo generalizado de los sistemas de
doble bolsa (B)
• La incidencia de peritonitis en DPA Y CAPD es similar (B)
• Las soluciones más biocompatibles disminuyen la
prevalencia de peritonitis (B)
• La Icodextrina no aumenta la peritonitis infecciosa (B)
Prevención
• La enseñanza de la técnica dialítica influye en
los índices de peritonitis (C)
• La profilaxis antibiótica tras una
contaminación es posible que prevenga la
aparición de peritonitis (C)
• La prevención con antibióticos tras
exploraciones intestinales puede impedir el
desencadenamiento de peritonitis (B)
• El empleo de antifúngicos tras el uso
reiterado de antibióticos de amplio espectro,
previene la peritonitis fúngica (C)
Tratamiento Empírico
• Combinación antibiótica de amplio espectro
contra Gram + y Gram • La elección de Cefalosporina o Vancomicina
se hará en función de sensibilidades en el
ámbito local
• La elección de Ceftazidima o aminoglicósido
es indiferente, aunque se tendrá en cuenta
su toxicidad
• Vía preferida: I.P.
• La pauta antibiótica continua o intermitente
es segura; para la cefalosporinas la pauta
continua es recomendable (Evidencia B).
Tratamiento
• Conocido el microorganismo y el antibiograma, se
procede a la elección del antibiótico más adecuado.
– Gram +
• En general son sensibles a Vancomicina en mayor
porcentaje que a Cefazolina; con un antibiótico durante
2 semanas puede resultar suficiente. Se suspenderá la
Ceftazidima o aminoglicósido (B)
– Gram -:
• Se elegirá el antibiótico de mayor rendimiento según
antibiograma. La sensibilidad a aminoglicósidos es alta
y las Pseudomonas son muy sensibles a la Ceftazidima
(B)
• Peritonitis bacterianas con cultivo –
– mantener los mismos antibióticos del comienzo del período
empírico si hay datos clínicos de curación, y mantenerlos
al menos 1 semana (C)
Tratamiento
• No todas las peritonitis polimicrobianas son por
perforación intestinal.
– Si existen anaerobios, la evaluación quirúrgica es
necesaria. La presencia exclusiva de Gram + aumenta las
posibilidades de curación con antibióticos sin retirada de
catéter (B)
• Peritonitis fúngica (B):
– retirada precoz del catéter
– tratamiento antifúngico
• Peritonitis tuberculosa:
– en la mayoría de los casos hay que suspender la diálisis,
retirar catéter y tratar con tuberculostáticos, como una
infección extrapulmonar (C)
Tratamiento
• Peritonitis recurrentes y refractarias
– implican retirada del catéter + tratamiento
antibiótico adecuado (C)
• Peritonitis estériles
– obligan a investigar las causas
• Retirada de catéter: es obligatoria para lograr la
curación en (C)
– peritonitis recurrente
– infección orificio-túnel
– refractarias, fúngicas, fecaloideas o quirúrgicas y
tuberculosas