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Guías de Práctica Clínica en
Diálisis Peritoneal
Francisco Coronel
Francisco Caravaca
Antonio Molina
SEN, Málaga 2005
En representación del Comité de Redacción
Guías de Actuación en DP
• Promovidas por la Sociedad Española de
Nefrología.
• Grupo de trabajo: 16 miembros de la SEN
y 2 de la SEDEN. Colaboran 3 empresas.
• Los datos que se ofrecen se basan en
diferentes niveles de evidencia.
TEMA 1
INTRODUCCIÓN, DEFINICIÓN DE DP Y
OBJETIVOS.
RELACIÓN CON HD Y TR.
INCIDENCIA Y PREVALENCIA DE
PACIENTES EN DP.
UNIDADES DE DP EN ESPAÑA.
Nicanor Vega
Francisco Coronel
Emilio González-Parra
Introducción
• La terapia de sustitución renal está
cubierta totalmente por la sanidad pública.
• La DP es la técnica dialítica domiciliaria
preferente.
• Elegida por los pacientes como 1ª opción
de diálisis en un porcentaje apreciable.
Definición de la DP
• La DP es una modalidad terapéutica
para la enfermedad renal crónica
estadio 5.
• Utiliza como membrana de diálisis la
membrana peritoneal.
Objetivos
• Mejorar la supervivencia del paciente y
de la técnica:
– Desarrollando protocolos y normas de actuación
– Promoviendo acciones que mejoren la
asistencia y calidad de vida del paciente en DP
• Objetivos de la prescripción:
– Control de múltiples parámetros (solutos de bajo
PM, hidratación, serie roja, Ca-P, etc.), que
lleven al bienestar del enfermo y a la mejor
supervivencia posible
Relación de la Unidad de DP
con HD y TR
• Relación constante por necesidad de paso transitorio o
definitivo de pacientes de DP a HD y viceversa.
• Selección de los pacientes candidatos a TR e inclusión
en lista de espera.
• Tratamiento con DP en post-TR inmediato, si fuera
necesario.
• Preparar al paciente con TR fallido la vuelta a la DP, si
esa fuera la elección del enfermo.
Incidencia y prevalencia
de pacientes
• La incidencia y prevalencia de
pacientes en DP son muy inferiores
que en HD:
– Prevalencia: 5-24 % según CCAA
(fuente: SEN)
– Crecimiento medio anual: 1.5 - 2 % en
los últimos años
• Aumento de la incidencia en DPA.
Unidades de DP en España
• Mayoritariamente forman parte de la
red pública.
• Representación excepcional como
Unidad Satélite o Centro
Concertado.
• Aún existen grandes hospitales de la
red pública sin unidad de DP, tanto
de adultos como pediátrica.
TEMA 2
INICIO DE LA DIÁLISIS PERITONEAL.
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
DE LA DIÁLISIS PERITONEAL.
TIPOS DE DIÁLISIS PERITONEAL
Antonio Molina
Jesús Montenegro
César Remón-Rodríguez
Inicio DP
• TR, DP y HD son terapias
complementarias (B).
• El momento de iniciar diálisis es
objeto de debate (B).
• La diálisis incremental debería ser la
forma habitual de iniciar DP (C).
• Por imperativo legal hay que cumplir
el Consentimiento Informado antes de
iniciar la diálisis.
Indicaciones de la DP (1/3)
• Es habitual la ausencia de factores médicos
que indiquen o contraindiquen la DP (B).
• Los factores no médicos son los más
influyentes en la elección de la técnica.
• La elección informada y razonada por el
paciente debe ser el elemento fundamental de
decisión.
• Es requisito inexcusable la información
objetiva, reglada, comprensible y
pormenorizada sobre los diferentes tipos de
tratamiento. Cuando se hace así, la mayoría
de los pacientes escogerían DP frente a HD
en Centro (B).
Indicaciones de la DP (2/3)
• Globalmente no hay diferencias en
supervivencia entre DP y HD (B):
– Superior en DP los 2-3 primeros años y después
mejor en HD, sobre todo en pacientes de >60
años y diabéticos (B)
– La DP podría ser la técnica de elección para
iniciar diálisis (C)
• La mejor supervivencia, con tratamiento
integral (DP
HD) (B)
Indicaciones de la DP (3/3)
• A mayor nº de pacientes en DP en un Centro,
menor mortalidad y menor fracaso de la técnica
(B).
• La supervivencia puede ser mejor en HD si
insuficiencia cardiaca (B) o enfermedad coronaria
(B).
• La FRR se relaciona positivamente con menor
mortalidad y mejor estado nutricional. En DP se
conserva mejor que en HD (B).
• TR: similares resultados desde DP que desde HD
(B).
• DP: menor riesgo de infección por VHC (B).
• DP: mejor ratio coste-utilidad (B).
Contraindicaciones de la DP
• La DP estaría indicada en
todos los casos salvo en los
que exista clara
contraindicación (C), por:
– Peritoneo inservible
– Situación psico-social del paciente
– Decisión del paciente
Tipos de DP
• DPCA
• DPA
• Factores que nos inclinan por una u otra
modalidad:
–
–
–
–
Tipo de transporte peritoneal
Función renal residual
Superficie corporal
Preferencia del paciente
TEMA 3
ESTRUCTURA Y NECESIDADES DE UNA
UNIDAD DE DIÁLISIS PERITONEAL
M. Auxiliadora Bajo
Nicanor Vega
Emilio González-Parra
Estructura y Necesidades de la
Unidad de DP
•
•
Espacio físico y recursos materiales adecuados.
Colaboración entre personal médico y enfermería.
– 1 médic@ por no más de 30-35 pacientes
– 1 enfermer@ por cada 20-25 pacientes
•
•
CI: derecho del paciente y obligación legal del médico.
Dinámica asistencial consensuada y adaptada al lugar, que
permita la atención:
–
–
–
–
•
•
•
Programada del paciente
De su patología urgente
De pacientes ingresados
Línea telefónica (24 horas)
Protocolos clínicos de actuación (consensuados).
Relación estrecha con la Unidad de HD y de TR.
Marcadores de calidad.
TEMA 4
DINAMICA ASISTENCIAL EN LA UNIDAD
DE DIALISIS PERITONEAL
Vicente Pérez-Bañasco
Héctor García-Pérez
M. Auxiliadora Bajo
Estructura y Necesidades de la
Unidad de DP
•
•
•
Unidad de DP incluida en un Servicio de Nefrología.
Equipo específico para la implantación del catéter peritoneal (C).
Entrenamiento a pacientes por parte de enfermería:
– Plan de aprendizaje escalonado, flexible y adaptable a cada paciente
– Manual de entrenamiento
– Complicaciones, problemas y soluciones
•
Revisión:
– Clínica
– Análisis
– Práctica de la técnica y control de la calidad de la misma
•
•
Contacto fácil con el personal de la Unidad de DP.
Los pacientes deben conocer los motivos urgentes de consulta a la
Unidad de DP.
TEMA 5
EL ACCESO PERITONEAL
José Ramón Rodríguez-Palomares
Concepción Ruiz-Erro
Asun Granado
Jesús Montenegro
Características del catéter
peritoneal
•
Preferiblemente 2 cuff.
•
Alto flujo para reducir tiempos infusión/drenaje.
•
Dirección descendente del túnel.
•
No hay evidencia respecto de la superioridad de un tipo
concreto de catéter.
•
Objetivo razonable: Supervivencia del 80% de los catéteres a
1 año.
Implantación del catéter (1/2)
•
Extremo interno
– Entre peritoneo parietal y visceral próximo al saco de
Douglas
•
Cuff interno
– En interior del músculo recto del abdomen o en fascia
posterior del músculo
•
Cuff superficial
– Cerca de superficie cutánea, a 2 cm del OS
•
•
Comprobar correcto posicionamiento y permeabilidad
OS
– Ubicado lateral y caudalmente a la zona de implantación
•
Profilaxis: Cefalosporinas de 1ª generación
– Evitar profilaxis con Vancomicina (a discutir)
Implantación del catéter (2/2)
•
Si intercambios durante periodo de asentamiento:
– Bajos volúmenes, incrementando paulatinamente
– Paciente en decúbito
•
•
•
•
Lavados 1 x sem c/solución diálisis + heparina
Primeras manipulaciones: técnica estéril y evitar
soluciones irritantes
Cubrir OS con apósitos estériles y mantener seno limpio
y seco
Cuidados del catéter post-implantación por:
– Personal experto
– Pacientes, tras entrenamiento adecuado.
•
Cuidados diarios del catéter
– Mantener limpia su superficie y conector
– Evitar torsiones
– Fijación para evitar que esté tirante y pueda dañar el OS
Complicaciones infecciosas del
acceso peritoneal
• Tto antibiótico 2 semanas y posterior reevaluación.
• “Pelado” del dacron externo.
– Puede ser útil si resistencia/recurrencia de la
infección
• Tto tópico puede ser útil en OS equívocos.
• Aumentar frecuencia de cuidados locales del
OS infectado y no desprender las costras.
• La erradicación de los portadores nasales de S.
aureus reduce la infección del OS/túnel pero no
la aparición de peritonitis (A).
Retirada del catéter por
infección del OS y túnel
– Infección cuff interno.
– Peritonitis asociada a infección OStúnel recurrente/refractaria al tto, o si
absceso en túnel.
– Peritonitis por mismo germen que
infección OS-túnel (salvo S.
epidermidis).
Complicaciones no infecciosas del
acceso peritoneal
• Dificultad en el drenaje, prevenible con:
– Implantación correcta del catéter
– Evitar estreñimiento
• Fugas del líquido peritoneal, prevenible
con:
– Comprobar la existencia de hernias antes de
colocar el catéter
• Extrusión del manguito externo
– Su asociación con infección es indicación de reemplazamiento del catéter peritoneal