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Nuevas soluciones en
Diálisis Peritoneal
¿Se han trasladado los resultados
del laboratorio a la práctica clínica?
Límites de la presentación
 
Soluciones bajas en PDG
 
No icodextrina
 
Estudios aleatorizados
 
Estudios clínicos
 
No bajas en sodio
 
No glicerol
Guión
 
Efectos sobre la longevidad de la
membrana peritoneal
 
Transporte peritoneal
 
Capacidad de ultrafiltración
 
Función renal residual
 
Infección peritoneal
 
Resultados globales (supervivencia)
Guión
 
Efectos sobre la longevidad de la
membrana peritoneal
 
Transporte peritoneal
 
Capacidad de ultrafiltración
 
Función renal residual
 
Infección peritoneal
 
Resultados globales (supervivencia)
Efecto in vitro y ex vivo de soluciones
biocompatibles sobre TEM
Bajo MA, Nephrol, Dial & Transplant 2011, 26: 282
Fernández Perpén, Perit Dial Int 2011, e-pub
Marcadores de biocompatibilidad en
efluente peritoneal
Perl J et al. Kidney Int 2011; 79: 814
Efecto de las soluciones biocompatibles sobre
transporte peritoneal y capacidad de UF
UF durante PEP al 2,27%
a los 6 meses
p<0,05
D/P creatinina NS
n=106
Tranaeus A; Perit Dial Int 2000; 20: 516
Efecto de las soluciones biocompatibles sobre
transporte peritoneal y capacidad de UF
NS
NS
A: Bajo PDG
B: Control
n=80
Rippe B; Kidney Int 2001; 59: 348
Efecto de las soluciones biocompatibles sobre
transporte peritoneal y capacidad de UF
D/P crea
UF
n=104
Choi HY et al. Perit Dial Int 2008; 28: 174
Efecto de las soluciones biocompatibles sobre
transporte peritoneal y capacidad de UF
n=93
Fan SL; Kidney Int 2008; 73: 200
Efecto de las soluciones biocompatibles sobre
transporte peritoneal y capacidad de UF
LF: Bicarbonato-Lactato
CF: Lactato
n=91
Kim S et al. Nephrol, Dial & Transplant. 2009; 24: 2899
Efecto de las soluciones biocompatibles sobre
transporte peritoneal y capacidad de UF
n=146
Park SH et al. Nephrol, Dial & Transplant. 2011; e-pub
¿Por qué hay discordancia aparente entre resultados
en el laboratorio y en la práctica clínica en cuanto a
transporte peritoneal y capacidad de UF?
 
 
Todos los ensayos coinciden en:
 
Número de pacientes relativamente bajo
 
SEGUIMIENTO INSUFICIENTE
La correlación entre parámetros clínicos, histológicos y
bioquímicos es significativa, pero biológicamente
limitada
 
La evolución del transporte en el paciente real puede
depender más de otros parámetros (genética, peritonitis,
carga de glucosa…), siendo el efecto del tampón y de la
ausencia de PDG menos significativo
Guión
 
Efectos sobre la longevidad de la
membrana peritoneal
 
Transporte peritoneal
 
Capacidad de ultrafiltración
 
Función renal residual
 
Infección peritoneal
 
Resultados globales (supervivencia)
Efecto de nuevas soluciones sobre FRR
Eurobalance
n=71
Williams JD; Kidney Int 2004; 66: 408
Williams J; Kidney Int 2004; 66: 408
Justo P; Diabetes 2005; 54: 2424
Efecto de nuevas soluciones sobre FRR
NS
n=93
Fan SL; Kidney Int 2008; 73: 200
n=104
Choi HY et al. Perit Dial Int 2008; 28: 174
Efecto de soluciones biocompatibles
sobre la función renal residual
n=91
Kim S et al. Nephrol, Dial & Transplant. 2009; 24: 2899
Efecto de soluciones biocompatibles
sobre la función renal residual
p=0,044
Decline of residual renal function with low-GDP fluid and standard fluid as assessed with multivariate analysis
(solid line); dashed lines represent 95% confidence interval for predicted values
n=80
Haag-Weber. Nephrol, Dial & Transplant, 2010; 25: 2288
Efecto de soluciones biocompatibles
sobre la función renal residual
n=146
Park SH et al. Nephrol, Dial & Transplant. 2011; e-pub
Guión
 
Efectos sobre la longevidad de la
membrana peritoneal
 
Transporte peritoneal
 
Capacidad de ultrafiltración
 
Función renal residual
 
Infección peritoneal
 
Resultados globales (supervivencia)
Efecto de las nuevas soluciones sobre mecanismos
de defensa peritoneal. Capacidad antibacteriana
Lactato
Bicarbonato
Control
Hekking LH, J Am Soc Nephrol 2001, 12: 2775
Efecto de nuevas soluciones sobre la
incidencia de peritonitis
Estudio
Diseño
Solución
estudiada
Peritonitis
estudio
Peritonitis
control
n
Williams
KI 2004
Aleatorizado,
cruzado
Bicarbonato-lactato
Bajo PDG
1/26,6
1/25,6
86
Lee
PDI 2005
Retrospectivo
Bicarbonato-lactato
Bajo PDG
1/48
1/48
2000
Le Poole
APD 2004
Aleatorizado,
cruzado
Bicarbonato-lactato
Bajo PDG
22% (ac.)
15% (ac.)
74
Ahmad
KI 2006
Retrospectivo
Bicarbonato-lactato
Bajo PDG
1/52,1
1/17,6*
324
Montenegro
NDT 2007
Retrospectivo
Bicarbonato
Bajo PDG
42% (ac.)
76% (ac.)*
100
Szeto
NDT 2007
Aleatorizado,
paralelo
Bicarbonato-lactato
Bajo PDG
87,5% (ac.)
75,3% (ac.)
50
Fan
KI 2008
Aleatorizado,
paralelo
Bicarbonato-lactato
Bajo PDG
1/36
1/47
50
Kim
NDT 2009
Aleatorizado,
paralelo
Bicarbonato-lactato
Bajo PDG
1/50
1/133
91
Haag-Weber
NDT 2010
Aleatorizado,
paralelo
Bajo PDG
1/36,4
1/39,7
80
Park
NDT 2011
Aleatorizado,
paralelo
Bicarbonato-lactato
Bajo PDG
1/34,8
1/32,3
146
Srivastava
KI 2011
Aleatorizado,
paralelo
Bicarbonato-lactato
Bajo PDG
1/23,1
1/26,7
267
¿Por qué hay discordancia aparente entre
resultados en el laboratorio y en la práctica
clínica en cuanto a infecciones peritoneales?
 
Efecto muy dominante del riesgo general de infección,
que, además, no puede ser modelado eficazmente
 
El beneficio podría ser fugaz en vivo, por el equilibrado
de pH, lactato y PDG, limitando el impacto clínico
 
Pérdida de efectos beneficiosos potenciales de
soluciones clásicas (lactato)
 
Muestras pequeñas y seguimiento insuficiente en la
mayoría de los ensayos clínicos
Beneficios de las nuevas soluciones
Resumen
n
Seg.
Transporte
peritoneal
Capacidad
de UF
FRR
Peritonitis
Tranaeus 2000
106
12
=
↑
ND
ND
Rippe 2001
80
24
=
=
ND
ND
Williams 2004
71
6
ND
= =
LePoole 2004
74
12
ND
ND
ND
=
Szeto 2007
50
12
ND
ND
=
=
Choi 2008
104
12
=
ND
ND
Fan 2008
93
12
=
=
ND
=
Kim 2009
91
12
=
=↓
=
Haag-Weber 2010
80
18
ND
ND
=
Srivastava 2011
267
~36
ND
ND
ND
=
Park 2011
146
12
=
=
=
=
Guión
 
Efectos sobre la longevidad de la
membrana peritoneal
 
Transporte peritoneal
 
Capacidad de ultrafiltración
 
Función renal residual
 
Infección peritoneal
 
Resultados globales (supervivencia)
Efectos potenciales de las nuevas
soluciones sobre la supervivencia en DP
 
Glicosilación sistémica
 
Inflamación sistémica
 
Acidosis
 
Malnutrición
 
Peritonitis
 
Preservación de FRR
 
Preservación de la membrana
 
Control de volumen
 
Trastorno metabólico (glucosa)
Marcadores inflamatorios sistémicos con
nuevas soluciones
Marcador
Diferencia con
soluciones clásicas
IL6
=
Szeto 07
PCR
=↓
Choi 08
PCR
↓
Fan 08
PCR
=
PCR/IL6
=
Kim 09
PCR
=
Weiss 09
PCR
=
Haag Weber 10
PCR
=
PCR/IL6/ICAM/
Leptina
=
Fusshoeller 04
Pajek 08
Rodríguez-Carmona 11
Efecto de las nuevas soluciones sobre marcadores
sistémicos de disfunción endotelial e inflamación
Indice de disfunción endotelial
*p<0,05
*p<0,05
Park SH et al. Nephrol, Dial & Transplant. 2011; e-pub
Supervivencia asociada al uso de
nuevas soluciones
NS
Técnica
p=0,003
Pacientes
n=1162
Lee HY; Perit Dial Int 2005; 25: 248
Supervivencia asociada al uso de
nuevas soluciones
n=2163
Han SH et al. Am J Kidney Dis 2009; 54: 711
Supervivencia asociada al uso de
nuevas soluciones
Han SH et al. Am J Kidney Dis 2009; 54: 711
Supervivencia de la técnica asociada a
nuevas soluciones
Srivastava S et al. Kidney Int 2011; 80: 986
Conclusiones I
 
El atractivo de las soluciones biocompatibles sigue basándose
en las incontestables ventajas observadas en estudios in vitro
y ex vivo
 
Debe aceptarse que los fenómenos de TEM y el consiguiente
entorno profibrótico, proangiogénico y proinflamatorio que
favorecen las soluciones de DP es menos acentuado si se
utilizan soluciones neutras, con reducción/ausencia de lactato
y bajas en PDG
 
No existen estudios capaces de demostrar o negar una
contrapartida clínica de efecto a medio-largo plazo sobre el
funcionalismo y la longevidad de la membrana peritoneal
Conclusiones II
 
En cuanto a otros efectos clínicos, la soluciones
biocompatibles parecen asociar:
 
 
Mejor preservación de FRR (con reservas)
 
Tasas similares de infección peritoneal
Las evidencias que asocian a estas soluciones con mejor
supervivencia de los pacientes (que no de la técnica) son
de calidad limitada