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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO
INSTITUTO DE ESTUDIOS AVANZADOS DE ENFERMERIA
PUEBLA, PUEBLA
SEDE IGUALA, GUERRERO
MATERIA:
NEONATOLOGIA
PROFESORA:
MARGARITA VIVERO SALGADO
ALUMNA:
NORMA ALARCON RODRIGUEZ
TEMA :
TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO
TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO
Se define al Traumatismo Craneoencefálico (TCE)
como cualquier lesión física, o deterioro funcional
del contenido craneal, secundario a un
intercambio brusco de energía mecánica. En el
trauma craneal hay repercusión neurológica con
disminución de la conciencia, síntomas focales
neurológicos y amnesia postraumática.
CAUSAS:
Los mecanismos de producción en orden de frecuencia
son:
1º Accidentes de tráfico, ocasionan entre 50% y el 70% de
los traumatismos craneoencefálicos.
2º Caídas de altura, la mayoría en niños de 3 a 4 años. De
15% a 30% de los casos.
3º Otras causas: juegos, actividades deportivas, maquinaria
agrícola, maltrato, que suponen entre 15% a 20% restante.
Es necesario incluir el maltrato infantil incluyendo las
heridas por armas de fuego, en el diagnóstico diferencial
de todo traumatismo craneoencefálico.
FISIOPATOLOGIA
1. LESIÓN PRIMARIA:
Lesiones nerviosas y vasculares que aparecen
inmediatamente después y hasta 6 – 24 horas del
impacto.
1. Estático: Agente externo que se aproxima al
cráneo produce lesiones focales.
1. Dinámico: lesión por aceleración y
desaceleración produce lesiones difusas.
2. LESIÓN SECUNDARIA
Son aquellas lesiones cerebrales provocadas por una
serie de insultos, sistémicos o intracraneales, que
aparecen en los minutos, horas, e incluso primeros días
postraumatismo, de origen sintónico y secundario a:
•Hipotensión
•Hipoxemia
•Hipercapnia
•Acidosis.
•Hipo/hiperglucemia.
•Anemia.
TCE. CLASIFICACIÓN
Clínica
 Sin fractura
 Con fractura
*Fractura lineal
*Fractura con hundimiento
* Abierta
* Cerrada
Nivel de conciencia
ECG
TCE
14 - 15
leve
13 - 9
moderado
<9
grave
TCE. CLASIFICACIÓN
Severidad
Puntuación
Grado
15
0
13 - 15
1
10 - 12
2
<10
3
TCE. VALORACIÓN
Escala Coma Glasgow en adultos
Respuesta motora
Respuesta verbal
Respuesta ocular
6. Obedece órdenes
5. Localiza el dolor
5. Conversación orientada
4. Retirada
4. Conversación
desorientada
4. Espontánea
3. Flexión anormal
3. Palabras inapropiadas
3. A la orden
2. Extensión anormal
2. Sonidos incomprensibles 2. Al dolor
1. Nula
1. Nula
1. Nula
Escala de Glasgow en pacientes pediátricos:
APERTURA OCULAR
0 – 1 año
4 espontánea
3 tras estímulos verbales
2 tras estímulos dolorosos
1 respuesta nula
RESPUESTA MOTORA
0 – 1 año
5 localiza el dolor
4 retirada en flexión
3 flexión anómala ( decorticación)
2 extensión ( descerebración)
1 respuesta nula
RESPUESTA VERBAL
0 – 2 años
5 llora normalmente, sonríe, se
arrulla
4 llora
= o > 1 año
4 espontáneo
3 a los gritos
2 tras estímulos dolorosos
1 respuesta nula
= o > 1 año
6 obedece órdenes
5 localiza el dolor
4 retirada en flexión
3 flexión anómala ( decorticación)
2 extensión ( descerebración)
1 respuesta nula
= o > 5 años
5 orientado
3 llanto/chillido inadecuado
0 – 5 años
5 palabras y frases
adecuadas
4 palabras
inadecuadas
3 llora/chilla
2 gruñido
1 respuesta nula
2 gruñe
1 respuesta nula
2 sonidos incompatibles
1 respuesta nula
4 desorientado conversa con el
examinador
3 palabras inapropiadas
HISTORIA NATURAL DE TRAUMATISMO
CRANEOENCEFALICO
PERIODO PRE PATOGÉNICO
AGENTE:





Las causas más comunes que originan los traumas cráneoencefálico son:
Accidentes automovilísticos.
Caídas.
Impactos por proyectiles de armas de fuegos.
Golpes contundentes.
Otros.
HUÉSPED:



Hombre más común entre los 2 años y 15
años .
Mayormente provocada por , accidente de
transito , caídas , juegos , descuidos etc.
Mayor incidencia en niños que niñas .
MEDIO AMBIENTE:
Cualquier sitio, lugar y/o persona, puede ser
favorable para un accidente, ó violencia
intencional.
PERIODO PATOGENICO
CAMBIOS TISULARES
Ocurren inmediatamente después del
impacto y determina lesiones funcionales o
estructurales, tanto reversibles como irreversibles.
Como reacción al traumatismo, el daño primario puede
inducir lesiones tisulares que se manifiestan después
de un intervalo más o menos prolongado de tiempo
tras el accidente.
SIGNO Y SINTOMAS:

















Pérdida de conocimiento, confusión o somnolencia.
Frecuencia respiratoria baja o caída de la presión arterial.
Convulsiones.
Fractura en cráneo o cara.
Hematomas faciales.
Herida en cuero cabelludo.
Cefalea
Hemorragia nasal y por la boca.
Inquietud e Irritabilidad.
Torpeza o falta de coordinación.
Problemas con el lenguaje.
Visión borrosa.
Incapacidad para el movimiento de una o más extremidades.
Rigidez de cuello.
Vómitos.
Cambios pupilares.
Incapacidad para oler, ver y oír o percibir un sabor.
INCAPACIDAD:
Hay tres categorías principales:
1. Impedimentos físicos: del habla, visión, el oído y otros
impedimentos sensoriales; cefalea, poca coordinación, espasmos
musculares, parálisis, convulsiones y problemas de insomnio.
2. Impedimento cognitivo; deficiencias en la memoria a corto o largo
plazo, lentitud al pensar, dificultades para mantener la atención y
concentración, dificultades en la comunicación, escritura, lectura,
razón, planificación y juicio.
3. Impedimento psicosocial, emocional y del comportamiento: fatiga,
cambios en el temperamento, negación, ansiedad, depresión,
disminución de la autoestima, disfunción sexual, inquietud, falta de
motivación, inhabilidad para el autocuidado, dificultad con el control
emocional y para poder relacionarse con los demás.
COMPLICACIONES:








Edema cerebral.
Hipertensión intracraneal.
Infecciones.
Problemas pulmonares.
Diabetes insípida.
Ulcera por decúbito.
Convulsiones.
Hemorragias gastrointestinales.
RECUPERACION:
Depende de :
1.
Extensión de lesiones primarias y secundarias.
2.
Neuroplasticidad.
3.
Otros mecanismos como.
a- Restitución por toxicidad celular , disfunción
metabólica, edema , absorción y retorno de funciones.
b- Sustitución por adaptación a la red neuronal , sinapsis ,
regeneración axonomielinica , y acción de
neurotransmisores.
c- Expansión debido a la neuroplasticidad ,y el desarrollo
neurobiológico.
d- Compensación mejorando mecanismo de aprendizaje ,
reorganización ,de conducta y física mental.
PREVENCION PRIMARIA
EDUCACIÓN Y PROMOCIÓN A SALUD:
La prevención se hace a través de la Educación. Este
proceso debe ser de carácter obligatorio en las
Escuelas y Colegios, donde debemos sembrar la
semilla de la convivencia ciudadana, de conocer las
leyes y aprender a respetarlas, DE PENSAR ANTES DE
ACTUAR.
PROTECCIÓN ESPECIFICA
1. Utilice un cinturón de seguridad cuando conduzca o
viaje en un vehículo motorizado.
2. Al viajar en automóvil, asegure siempre a su hijo en
un asiento de seguridad para niños, asiento elevador o
asiento convencional (dependiendo de la altura, peso y
edad del niño) con el cinturón de seguridad.
3. Nunca conduzca cuando se halle bajo la influencia
de alcohol o drogas.
4. Utilice un casco y asegúrese de que sus hijos
utilicen uno al realizar algún deporte extremo
Evite caídas en el hogar al:
1. Utilizar una escalerita con barandilla para alcanzar
objetos en repisas elevadas.
2. Instalar pasamanos en escaleras.
3. Colocar seguros en ventanas para evitar que los
niños puedan abrirlas y caer.
4. Utilizar barreras de seguridad en la parte superior e
inferior de las escaleras cuando hay niños en casa.
5. Practicar un programa de ejercicios con regularidad para
mejorar su condición física, equilibrio y coordinación.
6. Reducir el peligro de tropezar retirando alfombras pequeñas y
cables eléctricos sueltos.
7. Utilizar alfombrillas de hule para evitar resbalones en el baño.
8. Acudir al oftalmólogo con regularidad para examinar su
visión.
9. Guardar armas de fuego descargadas en un armario cerrado o
en una caja fuerte. Guarde las balas bajo llave en otro lugar.
PREVENCION SECUNDARIA
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO:
1.
Todos los pacientes deben ser evaluados mediante
Rx de cráneo AP, lateral .
2.
Pacientes sin factores de riesgo de lesión
intracraneana deben ser observados por un período
de 2 a 4 hrs, y si no presentan signos de alarma
durante ese período, pueden ser dados de alta con
indicación de reposo y observación en domicilio.
3.
Los pacientes con factores de riesgo de lesión
intracraneana o que presentan signos de alarma
durante la observación inicial, deben ser
hospitalizados, y sometidos TAC y evaluación
neuroquirúrgica.
4.
Los pacientes con TAC normal y que evolucionan
favorablemente, sin signos de alarma, pueden ser
dados de alta después de las primeras 24 hrs. con
indicación de reposo y observación en domicilio.
PREVENCION SECUNDARIA
El tratamiento es en relación al tipo de lesión y la severidad de este,
y puede ser únicamente médico o en combinación con cirugía.
La vida del paciente y las secuelas que este pueda sufrir son
totalmente dependientes del manejó inicial que reciba, por lo que el
tratamiento del poli traumatizado se divide en varias etapas:
1.
2.
3.
4.
5.
Pre hospitalario.
Urgencias
Unidad de cuidados intensivos.
Hospitalización.
Extra hospitalario
Cada uno de ellos realizado en áreas específicas y bajo un sistema
multidisciplinario, siendo esta la única manera de poder disminuir la
morbilidad y la morbilidad en este tipo de casos.
PREVENCION TERCIARIA
REHABILITACIÓN
La rehabilitación debe iniciarse una vez superada la
etapa aguda y en un Centro Específico, donde exista
un equipo multidisciplinar dirigido por un médico
rehabilitador y que tenga los siguientes profesionales:
 Fisioterapeuta.
Terapeuta ocupacional.
 Neuropsicólogo.
 Logopeda
 Trabajador social.
 Otros profesionales dependiendo
de las
circunstancias: psiquiatras, personal de enfermería,
neurólogos, etc.
PROCESO ATENCION DE ENFERMERIA

VALORACION POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD:
Nombre. B. S. M.
Edad: 14 años Sexo: Masculino
Fecha. 12-04-2009
DX MEDICO : T.C.E leve- moderado , Fractura lineal
frontoparietal , Pequeño hematoma epidural sin efecto de masa
Hematoma subdural .
1- PATRÓN PERCEPCIÓN DE LA SALUD :
El paciente no goza en el momento de buena salud debido al
accidente que le ocurrió, el sabe de su diagnostico médico
que fue explicado por el médico especialista y otros miembros
del equipo de salud, y a su vez refiere que quiere recuperarse
rápidamente esta conciente que para eso debe ayudarse y al
salir del hospital seguir con el control médico por consulta
externa .
2.-PATRÓN NUTRICIONAL—METABOLICO.
El paciente inicia su hospitalización con líquidos
endovenosos con solución salina a 80ml/h , dieta liquida
tolerando la vía oral y después con dieta normal según
orden médica presentando nauseas y vómito
ocasionalmente es normal sin alteración del gusto.
3.-PATRON ELIMINACIÓN.
Orinas presentes , presentando 5 a 6 veces al día, color
ámbar claro, volumen total en el turno 1.600ml., y líquido
administrado 900ml durante el turno con un balance
positivo de 700 ml en 24 hrs, abdomen globoso, sin
masas, no dolor, con deposición anormal ya que presenta
estreñimiento y manifestando no estar tomando nada
para ayudar a la eliminación, ruidos peristálticos
normales.
4- PATRÓN ACTIVIDAD----EJERCICIO:



El paciente presenta una movilidad normal en sus
extremidades y evita movilizarse debido a vértigo
además de la cefalea intensa, extremidades
superiores con escoriaciones en codos.
Parte circulatoria: TA 100/60 mm/hg FC 70 por
min., sin presencia de edema en miembros
inferiores, hematoma en la cabeza que se
extiende de región frontal a región occipital mas
edema cerebral.
FR 20 por min. con
expansión y simetría
normales, fosas nasales permeables, sin
presencia de ruidos respiratorios sobre agregados,
no uso de músculos accesorios. Al ingreso de
urgencias oxigeno por cánula nasal a 2 lts por min.
5- PATRON SUEÑO…..DESCANSO:
Estando enfermo se siente mal por que se aburre estando
encerrado en el hospital, refiere no poder dormir bien ya
que la luz y los ruidos que hay en el hospital lo molestan, y
quisiera pronto regresar a su casa.
6.-
PATRON
COGNITIVO—PERCEPTUAL.
El paciente conserva su memoria retrograda aunque al
ingreso presento amnesia postraumática, agudeza visual
normal, con pupilas isocoricas normo reactivas a la luz,
agudeza auditiva adecuada, pabellón auricular normal y
conducto auditivo permeable, olfato normal, sensibilidad
superficial y profunda conservadas hoja neurológica 14/ 15
por su somnolencia presento vértigo y mareos durante los
primeros 2 días después del accidente.
7- PATRON AUTOPERCEPCIÓN AUTOCONCEPTO:
Paciente manifiesta no haber tenido situaciones
difíciles últimamente excepto el accidente que
sufrió, esta situación inesperada la han
enfrentado con el temor, y preocupación por no
saber que consecuencias le va a traer el
accidente.
El paciente cree que su estado de salud le va a
ocasionar dificultades , para el ciclo escolar que
esta cursando y no quiere perder el año escolar.
8- PATRON ROL-----RELACIONES.
Vive con sus padres y dos hermanos estudia la
secundaria, refiere llevarse bien con sus
familiares y amigos.
9.- PATRON SEXUALIDAD----REPRODUCCION:
Paciente que refiere no tener novia solo
amigas, pero que le gustan y atraen.
10.- PATRON DE ADAPTACIÓN TOLERANCIA AL
ESTRÉS.
Paciente que refiere no tener cambios que lo hayan
llevado a una situación de estrés dedicado solo a
estudiar y a su deporte favorito el futbol, y no
necesitar de algún estimulante o droga para sentirse
bien.
11.- PATRON VALORES------ CREENCIAS.
Paciente creyente de la religión aunque refiere no
estar muy apegado a ella ya que solo acude a misa
dos o tres veces al año.
VALORACION









Paciente masculino en su cuarto día de estancia
hospitalaria el cual presenta:
Cefalea intensa
 Temp 36ºC
 FC 70 por min
Hematoma en cabeza
 FR 20 por min
Náuseas, vómito
 TA 100/60 mm/hg
Vértigo
Somnolencia
Escoriaciones en codos
Estreñimiento
Aburrimiento
temor
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA
1.
Dolor agudo
C/d: Estado en el que el individuo experimenta
y comunica la presencia de una molestia grave
o de una sensación incómoda .
F/r: Cefalea intensa y agentes lesivos físicos.
PLANEACION:
1. Administración de analgésicos
EJECUCION:
1. Determinar ubicación, características y gravedad del
dolor antes de medicar al paciente.
2. Comprobar ordenes médicas en cuanto a medicamento,
dosis, y frecuencia de analgésico.
3. Comprobar historial de alergias a medicamentos.
4. Elegir la vía y dosificación mas frecuente para conseguir
un efecto analgésico óptimo.
5. Controlar los signos vitales antes y después de la
administración del analgésico.
6. Atender necesidades de comodidad y otras actividades
que ayuden en la relajación para facilitar la respuesta a
la analgesia.
EVALUACION:
El paciente refiere alivio del dolor.
 Siempre demostrado
 Calificación 5

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA
Riesgo de alteración en la perfusión del
tejido encefálico.
F/r hematoma en la cabeza que se extiende de
región frontal a región occipital más edema
cerebral.
PLANEACION:
Cambio de posición neurológica
EJECUCIÓN:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Inmovilizar o apoyar la parte corporal afectada.
Colocar en posición terapéutica designada.
Proporcionar apoyo adecuado para el cuello.
Coloque rollos y bolsas de agua en las zonas de mayor presión.
Realice curaciones con solución salina en los sitios de salida de
LCR, deje cubierto con apósito estéril y cuantifique las
pérdidas.
Valore cada hora presión arterial, frecuencia cardiaca,
temperatura y patrón respiratorio y controle sus alteraciones.
Observe la presencia de edema periorbitario, hematoma en
párpados, equimosis en región mastoides o laceraciones.
Observe la presencia de cualquier drenaje por oídos o nariz.
orejas.
EVALUACION:
Perfusión tisular levemente comprometida
Calificación …..4
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA
Estreñimiento:
C/D. Estado en el que un individuo experimenta un
cambio de los hábitos intestinales normales,
caracterizado por la disminución de la frecuencia de
la defecación y /o la eliminación de heces duras y
secas.
F/R: Actividad física disminuida y deposiciones
anormales.
PLANEACION:
Manejo del estreñimiento impactación
EJECUCION:
1.
2.
3.
4.
5.
Vigilar existencia de peristaltismo
Consultar con el médico acerca del aumento y
disminución del peristaltismo
Identificar factores que puedan ser causa del
estreñimiento
Administración de enema para disminuir el
estreñimiento.
Fomentar la ingesta de liquido y una dieta rica en
fibra.
EVALUACIÓN:
Eliminación intestinal moderadamente
comprometido.
Calificación 4-6
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA
Náuseas:
C/D: Sensación desagradable, como oleadas,
en la parte posterior de la garganta, en el
epigastrio o en el abdomen que puede o no
conducir al vómito.
F/R: Alteración de la presión intracraneana .
PLANEACION

Manejo de las nauseas
EJECUCION:
1.
2.
3.
Identificar factores (medicación y procedimientos)
que puedan causar o contribuir a las nauseas.
Asegurarse de que se ha administrado antiemético
para evitar las nauseas.
Controlar factores ambientales que puedan provocar
las nauseas.
EVALUACION:
Control de las nauseas y vomito no
comprometido
 Calificación 5-6

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA
Déficit de las actividades recreativas
C/D : Los pasatiempos habituales no pueden
realizarse en el hospital, o afirmaciones de la
persona de aburrimiento.
F/R :Entorno desprovisto de actividades recreativas,
como en la hospitalización prolongada, tratamientos
frecuentes y largos.
PLANEACION:
Terapia con el ambiente
EJECUCION:
1.
2.
3.
4.
Identificar factores que contribuyen a la conducta del
paciente.
Facilitar una comunicación abierta entre el paciente,
los cuidadores,otros pacientes y demás personal
sanitario.
Minimizar las restricciones que disminuyen la
intimidad y el autocontrol del paciente.
Facilitar libros, revistas de acuerdo con las
necesidades recreativas, culturales y antecedentes
educativos para el paciente.
EVALUACION:
Participación en actividades de ocio, siempre
demostrado
 Calificación 5

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
Deterioro de la habilidad para la traslación
C/D Limitación del movimiento independiente
entre dos superficies cercanas
F/R Vértigos y mareos al trasladarse de un
lugar a otro.
PLANEACION

Terapia de ejercicios equilibrio.
EJECUCION:
1.
2.
3.
4.
Determinar capacidad del paciente para participar
en actividades que requieren equilibrio.
Evaluar funciones sensoriales( visión, oído,
percepción)
Adaptar el ambiente para facilitar la concentración
Vigilar la respuesta del paciente a los ejercicios de
equilibrio.
EVALUACION:
Equilibrio levemente comprometido
Calificación 4-6
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:
Deterioro de la integridad cutánea
C/D Alteración de la epidermis, dermis o ambas.
F/R escoriaciones en codos.
PLANEACION:
1. Vigilancia y cuidados de la piel tratamiento
tópico.
EJECUCION:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Observar color, calor textura y si hay
inflamación, edema y ulceración en las
extremidades.
Tomar nota de los cambios en la piel.
Realizar limpieza con jabón antibacteriano.
Aplicar antibióticos tópicos en zona afectada.
Utilizar dispositivos en la cama que protejan la piel
del paciente.
Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas.
EVALUACION:
Curación de la herida por primera intención
moderadamente comprometida.
 Calificación 4-6

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:
Temor
C/D: Respuesta a la percepción de una amenaza
que se reconoce conscientemente como un
peligro.
F/R: Desconocimiento de las repercusiones que
tenga en su vida el accidente.
PLANEACION:
Apoyo emocional y asesoramiento:
EJECUCION:
1.
2.
3.
4.
Animar al paciente a que exprese sentimientos de
ansiedad, ira o tristeza.
Permanecer con el paciente y proporcionar
sentimientos de seguridad durante periodos de mas
ansiedad.
Demostrar simpatía, calidez y autenticidad.
Disponer la intimidad para asegurar la
confidencialidad.
EVALUACION:
Autocontrol del miedo siempre demostrado.
Calificación 5
BAY …….
QUE TENGAN
UN BONITO FIN
DE SEMANA
FELICIDADES