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RESOLUCION 5521 DE 2013
RESOLUCION 5521 DE 2013
Actualiza
aclara y define
el Plan
obligatorio de Salud de los Regímenes
Subsidiado y Contributivo y deroga los
Acuerdos 029 de 2011, 031 y 034 de 2012.
RESOLUCION 5521 DE 2013
El Nuevo POS 2014 contiene tres (3) anexos:
Anexo1 : Medicamentos
Anexo
2:
Ayudas
diagnosticas
procedimientos
Anexo 3: Laboratorio Clínico
y
TERMINOLOGIA EMPLEADA
Se toman como referencia
los siguientes
estándares de terminología para identificar las
diferentes tecnologías en salud.
1. Clasificación única de procedimientos en salud
–CUPS2. El Sistema de Clasificación Anatómica,
Terapéutica y Química, de la OMS para
medicamentos.
3. La Clasificación Estadística Internacional de
Enfermedades y Problemas Relacionados con la
Salud, Décima Revisión CIE-10 de la OMS.
GLOSARIO
1. Aparato ortopédico: Es un dispositivo médico utilizado por un paciente afectado por una
disfunción o discapacidad del sistema neuromuscular o esquelético.
Ejm: prótesis u órtesis, para reemplazar, mejorar o complementar la capacidad fisiológica o
física del sistema u órgano afectado.
2. Atención ambulatoria: Modalidad de prestación de servicios de salud, en la cual toda
tecnología en salud se realiza sin necesidad de internar u hospitalizar al paciente. Esta
modalidad incluye la consulta por cualquier profesional de la salud, competente que permite
 Diagnóstico
 Conducta terapéutica para el mantenimiento o mejoramiento de la salud.
 Procedimientos y tratamientos
GLOSARIO
3. Atención con internación: Modalidad de prestación de servicios de salud con
permanencia superior a 24 horas continuas en una IPS. Cuando la duración sea
inferior a este lapso se considerará atención ambulatoria. Cuando la duración sea
inferior a este lapso se considerará atención ambulatoria, salvo en los casos de
urgencia u hospital día.
4. Atención domiciliaria: Modalidad de prestación de servicios de salud extra
hospitalaria que busca brindar una solución a los problemas de salud en el domicilio
o residencia.
GLOSARIO
5. Atención inicial de urgencias: Modalidad de prestación de servicios de salud que
busca preservar la vida y prevenir las consecuencias críticas, de usuarios que presenten
alteración de la integridad física, funcional o mental, y con cualquier grado de severidad
que comprometan su vida o funcionalidad. Comprende:
 a. La estabilización de sus signos vitales que implica ubicarlos dentro de parámetros
compatibles con el mínimo riesgo de muerte
 b. La realización de un diagnóstico de impresión.
 c. La definición del destino inmediato
GLOSARIO
6.
Cirugía plástica estética, cosmética o de embellecimiento: Procedimiento quirúrgico
que se realiza con el fin de mejorar o modificar la apariencia o el aspecto del
paciente sin efectos funcionales u orgánicos.
7. Cirugía plástica reparadora o funcional: Procedimiento quirúrgico que se practica sobre
órganos o tejidos con la finalidad de mejorar, restaurar o restablecer la función de los
mismos, o para evitar alteraciones orgánicas o funcionales.
8. Complicación: Alteración no deseada, que sobreviene en el curso de una enfermedad,
agravando la condición clínica del paciente y que puede provenir de los riesgos propios
de la atención en salud, de la enfermedad misma.
GLOSARIO
9.
Consulta médica: Es la valoración y orientación brindada por un médico a los
problemas relacionados con la salud.
Comprende anamnesis, toma de signos vitales, examen físico, análisis, definición de
impresión diagnóstica y plan de tratamiento. Puede ser programada o de urgencia
según la temporalidad, general o especializada, según la complejidad. Puede ser
odontológica o Psicológica.
10. Dispositivo médico
Instrumento, herramienta, máquina, implemento de prueba o implante que se usan
para prevenir, diagnosticar o tratar la enfermedad u otras afecciones. Los
dispositivos médicos van desde los depresores hasta los marcapasos del corazón y el
equipo de imaginología, preservativos , pruebas de embarazo , ventiladores de UCI,
endoscopia, desinfectantes.
GLOSARIO
11. Equipo biomédico: Dispositivo médico operacional y
funcional que reúne sistemas y subsistemas eléctricos,
electrónicos o hidráulicos, destinado por el fabricante a ser
usado en seres humanos con fines de prevención,
diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación.
Menos aquellos dispositivos médicos implantados en el ser
humano o aquellos destinados para un sólo uso.
Ejemplo: Electrocaardiografo, boba de infusión, mesa de
cirugía, incubadora, tomógrafo, monitor de signos vitales,
equipo de rayos x , etc.
GLOSARIO
12. Hospital Día: Modalidad de prestación de servicios de salud en internación parcial,
por un plazo inferior a doce (12) horas, con la intervención de un grupo interdisciplinario
integrando distintas actividades terapéuticas, con el objetivo de conseguir la autonomía
del paciente sin separarlo de su entorno familiar.
13. Interconsulta: Es la solicitud expedida por el profesional de la salud responsable de la
atención de un paciente a otros profesionales de la salud, quienes emiten juicios,
orientaciones y recomendaciones técnico-científicas sobre la conducta a seguir con el
paciente.
14. Material de curación: Dispositivos y medicamentos que se utilizan en el lavado,
irrigación, desinfección, antisepsia y protección de lesiones, cualquiera que sea el tipo
de elementos o insumos empleados.
GLOSARIO
15. Órtesis: Dispositivo médico aplicado de forma externa, usado para modificar la estructura y
características funcionales del sistema neuromuscular y esquelético.
GLOSARIO
16. Prótesis: Dispositivos médicos que sustituyen total o
parcialmente una estructura corporal o una función
fisiológica.
17. Paciente con enfermedad en fase terminal: Es la
persona que presumiblemente fallecerá en un futuro
cercano, como consecuencia de una enfermedad y sin
posibilidad de tratamiento curativo.
GLOSARIO
18. Tecnología en salud: Concepto que incluye:
a.
Actividades
b.
Intervenciones
c.
Insumos
d.
Medicamentos
e.
Dispositivos
f.
Servicios
g.
Procedimientos
usados en la prestación de servicios de salud
PUERTA DE ENTRADA AL SISTEMA
El acceso primario a los servicios del POS se
hará en forma directa a través de urgencias
o la consulta médica y odontológica .
 Los menores de 18 años o mujeres en
estado de embarazo podrán acceder en
forma directa a la consulta especializada
pediátrica, obstétrica sin requerir remisión
por parte del médico general .
ACCESO A SERVICIOS ESPECIALIZADOS DE SALUD
 Es indispensable la remisión por medicina general,
odontología general o por cualquiera de las especialidades
definidas como puerta de entrada al sistema (consulta
especializada pediátrica, obstétrica).
 Si el caso amerita interconsulta al especialista, el usuario
debe continuar siendo atendido por el profesional general, a
menos que el especialista recomiende lo contrario en su
respuesta.
 Cuando la persona ha sido diagnosticada y requiere
periódicamente de servicios especializados, puede acceder
directamente a dicha consulta especializada sin necesidad
de remisión por el médico u odontólogo general.
COBERTURA DEL POS
PROMOCIÓN DE LA SALUD Y PREVENCIÓN DE LA
ENFERMEDAD
El POS cubre todas las actividades o tecnologías encaminadas a :
Protección específica y detección temprana.
Prevención de la enfermedad.
Condón masculino de látex para la prevención de
infecciones de transmisión sexual -ITS-, VIH/SIDA y
planificación familiar.
Los procedimientos de aplicación de los biológicos del
PAI(plan inmunización)
La fórmula láctea para niños lactantes menores de seis (6)
meses, hijos de mujeres VIH positivas.
RECUPERACIÓN DE LA SALUD
Cubre las tecnologías en salud
para el
diagnóstico, tratamiento, rehabilitación de todas
las enfermedades de los afiliados de cualquier
edad.
1. Atención Inicial de Urgencias.
2.
Atención ambulatoria.
3. Atención con internación. El POS en habitación
compartida, salvo que se indique el aislamiento.
RECUPERACIÓN DE LA SALUD
No existen limitaciones ni restricciones en
cuanto al periodo de permanencia en
internación,
salvo
la
cobertura
de
internación para salud mental.
El POS cubre la internación en
intermedios (UCE) y de quemados
UCI,
RECUPERACIÓN DE LA SALUD
Atención Inicial de Urgencias
La cobertura está dada sólo para el ámbito de la
salud y no abarca recursos humanos con finalidad
de asistencia o protección social, como es el caso
de cuidadores.
las EPS garantizaran las condiciones en el domicilio ,
es decir si esto implica la necesidad de enseres,
camas especiales o adecuaciones del domicilio, su
financiación será con cargo a la UPC , siempre que
el costo sea igual o menor a la atención con
internación hospitalaria.
RECUPERACIÓN DE LA SALUD
Proceso gestación, parto y puerperio: Por la
especialidad médica que sea necesaria.
Medicina
y terapias alternativas y
complementarias Siempre y cuando éstas se
encuentren autorizadas y reglamentadas
debidamente para su ejercicio
PROCEDIMIENTOS
ANALGESIA, ANESTESIA y SEDACIÓN. queda
incluida además la atención del parto.
COMBINACIONES DE PROCEDIMIENTOS.
TRASPLANTES. Comprende lo relacionado con los
diferentes momentos del trasplante.
INJERTOS. Es un procedimiento quirúrgico para
trasladar tejido de una parte del cuerpo a otra,
o de una persona a otra
PROCEDIMIENTOS
INJERTOS:
Autoinjerto o injerto autólogo: es la intervención quirúrgica en
la que el receptor y el donante son el mismo individuoEs el
material más biocompatible que existe.
Injerto homólogo, Alogénico o Aloinjerto: procedente de otro
individuo de la misma especie. Requiere procesado para
eliminar su capacidad antigénica. Ej. Hueso de banco,
liofilizado y desmineralizado.
Heterólogo o Xenoinjerto: su fuente es de un animal de otra
especie, por ejemplo el hueso bovino.
Sintético o Alosplástico: es un material inerte que se utiliza
básicamente para proporcionar una matriz que permita el
crecimiento óseo.
PROCEDIMIENTOS
SUMINISTRO DE SANGRE TOTAL O DE
PRODUCTOS HEMODERIVADOS.
ATENCIÓN EN SALUD ORAL.
PRÓTESIS DENTALES. Cubre las prótesis
dentales mucosoportadas totales, de
acuerdo con la indicación clínica
determinada por el odontólogo tratante.
PROCEDIMIENTOS
TRATAMIENTOS RECONSTRUCTIVOS.
(funcional).
REINTERVENCIONES:
Cubre
segunda
cirugia
que
este
relacionada con la primera.
MEDICAMENTOS
COBERTURA. Deben coincidir todas estas
condiciones según como se encuentren
descritas en el listado.
Listado Anexo N°1
MEDICAMENTOS
INDICACIONES AUTORIZADAS. Los medicamentos
descritos en el Anexo 01, es para las indicaciones
autorizadas por el INVIMA.
PRESENTACIONES COMERCIALES Y EQUIVALENCIAS.
La cobertura es independiente de la forma de
comercialización,
empaque,
envase
o
presentación comercial del medicamento.
MEDICAMENTOS
ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS. Está
incluida toda forma de administración de los
mismos conforme con la prescripción del
médico tratante: Infusión, Enteral, Parenteral,
jeringas.
Cubre todo equipo o dispositivo médico para
toda forma de administración.
DISPOSITIVOS MÉDICOS
DISPOSITIVOS MÉDICOS. Cubre los insumos,
suministros y materiales, incluyendo el material
de sutura, osteosíntesis y de curación, y en
general, los dispositivos médicos o quirúrgicos,
sin excepción.
DISPOSITIVOS MÉDICOS
LENTES EXTERNOS. Cubre los lentes correctores
externos, en vidrio o plástico, para el R.
Contributivo: 1 vez cada año los de 12 o
menores y cada 5 años para los mayores de 12,
para el
R. Subsidiado: para menores de 21
años y mayores de 60 años, se cubren una vez
al año; entre 21 y 60, se cubren 1 vez cada 5
años.
La cobertura incluye la adaptación del lente
formulado a la montura, cuyo valor corre a cargo
del usuario.
DISPOSITIVOS MÉDICOS
KIT DE GLUCOMETRIA: El automonitoreo de la
glucosa con kit para la glucomentría (lanceta,
tirillas y glucómetro).
Consiste en obtener una pequeña muestra de
sangre, mediante una lanceta, aplicarla
a
una tira reactiva , par así determinar la
concentración de glucosa en sangre. Se utiliza
en pacientes diagnosticados con diabetes
mellitus tipo I y II, especialmente aquellos q
requieran insulina.
DISPOSITIVOS MÉDICOS
KIT DE OSTOMIA: Son los elementos usados
para el cuidados de enterostomias, contiene
los siguientes elementos:
Sistema de barrera: evitan el contacto directo
de las heces u liquido intestinal u orina.
Cemento: rellena las superficies que quedan
entre la barrera y la piel, así evitar filtraciones.
Bolsa: recolecta heces y liquido.
DISPOSITIVOS MÉDICOS
AYUDAS TECNICAS
Prótesis ortopédicas internas (endoprótesis) para
los procedimientos quirúrgicos incluidos en el
POS.
Prótesis ortopédicas externas (exoprótesis) para
miembros inferiores y superiores, incluyendo su
adaptación, así como el recambio por desgaste
normal,
crecimiento
o
modificaciones
morfológicas.
DISPOSITIVOS MÉDICOS
Prótesis de otros tipos para los procedimientos
incluidos en el POS (válvulas, lentes intraoculares,
audífonos, entre otros).
Órtesis ortopédicas
Están cubiertas las siguientes estructuras: muletas,
caminadores y bastones, las cuales se darán en
calidad de préstamo.
COBERTURA DE STENT CORONARIO. Cubre tanto el
stent coronario convencional o no recubierto.
SALUD MENTAL
 ATENCIÓN DE URGENCIAS EN SALUD MENTAL
 PSICOTERAPIA AMBULATORIA (INDIVIDUAL O GRUPAL 30 AL AÑO)PARA LA
POBLACIÓN GENERAL Y ATENCION CON INTERNACION.
 PSICOTERAPIA AMBULATORIA PARA LAS MUJERRES VICTIMAS DE LA VIOLENCIA: 60
AL AÑO Y ATENCION CON INTERNACION
ATENCIÓN PALIATIVA
Cubre la atención ambulatoria o con
internación de toda enfermedad en su fase
terminal o cuando no haya posibilidades de
recuperación, mediante terapia paliativa
para el dolor y la disfuncionalidad, terapia
de mantenimiento y soporte psicológico.
COBERTURAS PREFERENTES Y
DIFERENCIALES AGRUPADAS POR
CICLOS VITALES PARA PERSONAS
MENORES DE 18 AÑOS
Cobertura diferencial agrupadas por ciclos vitales para
menores de 18
MENORES DE 6 AÑOS
Atención prenatal
Programa de detección temprana
DE 6 AÑOS A MENORES DE 14
AÑOS
Y DE 14 AÑOS A MENORES DE 18
AÑOS
Programa de detección temprana
Programa de detección especifica
Programa de detección especifica
Atención a enfermedades de interés
en salud publica
Atención a enfermedades de interés
en salud publica
Atención de la morbilidad neonatal
Atención de urgencias
Atención a hijos de madres VIH
positivas
Atención para la recuperación de la
salud
Cobertura diferencial agrupadas por ciclos vitales para
menores de 18
MENORES DE 6 AÑOS
Complementos nutricionales
Atención de urgencias
Atención para la recuperación de la
salud
Atención a victimas de violencias
intrafamiliar o abuso sexual o con
trastornos alimentarios
Atención a menores con
discapacidad
DE 6 AÑOS A MENORES DE 14
AÑOS
Y DE 14 AÑOS A MENORES DE 18
AÑOS
Atención del embarazo
Atención a personas con VIH
positivo
Atención a victimas de violencias
intrafamiliar o abuso sexual o con
trastornos alimentarios
Atención a menores con
discapacidad
Cobertura de lentes y monturas
Cobertura diferencial agrupadas por ciclos vitales para
menores de 18
MENORES DE 6 AÑOS
Cobertura de implante coclear
Cobertura de lentes externos y
monturas
Atención en Cáncer
Cariotipo
Atención en salud mental
DE 6 AÑOS A MENORES DE 14
AÑOS
Y DE 14 AÑOS A MENORES DE 18
AÑOS
Atención en cáncer
Cariotipo
Atención en salud mental
Psicoterapia ambulatoria
Psicoterapia ambulatoria
Atención con internación en salud
mental
Atención con internación en salud
mental
TRANSPORTE Y TASLADO DE
PACIENTES
 El POS cubre traslado acuático, aéreo y terrestre (Ambulancia básica y
medicalizada) en los siguientes casos:
1.
Movilización de paciente con patología de urgencias desde el sitio de la
ocurrencia hasta la IPS, incluye servicio prehospitalario y apoyo
terapéutico en la unidad móvil.
2.
Movilización entre IPS´s dentro del país de pacientes remitidos de
acuerdo a la limitación de servicios de la IPS remisora. Aplica también en
caso de contrarreferencia.
TRANSPORTE DEL PACIENTE AMBULATORIO
Cubre el servicio de transporte en medio
diferente a ambulancia para acceder a una
atención incluida en el POS, no disponible en
el municipio de residencia del afiliado.
EVENTOS Y SERVICIOS DE ALTO
COSTO
ALTO COSTO. Sin implicar modificaciones en la
cobertura del Plan Obligatorio de Salud,
entiéndase para efectos del cobro de copago
los siguientes eventos y servicios como de alto
costo.
EVENTOS
Y SERVICIOS
DE ALTO COSTORégimen subsidiado
Patologías
Régimen contributivo
1. Trasplante renal,
corazón, hígado, médula
ósea y córnea.
2. Manejo Qx de
enfermedades del
corazón
Manejo Qx de enfermedades
cardiacas, incluye las
tecnologías en salud de
cardiología y hemodinamia
para Dx, control y Tto. En casos
de Infarto Agudo al miocardio
3. Manejo Qx de
enfermedades del SNC
Manejo de afecciones del
SNC, Cx plástica en cráneo
necesarias, las tecnologías de
medicina física y
rehabilitación, también en
trauma de columna vertebral
y/o canal raquídeo que
involucren daño de medula y
EVENTOS Y SERVICIOS DE ALTO COSTO
Patologías
Régimen contributivo
Régimen subsidiado
4. Reemplazos Articulares
5. Manejo médico Qx del
paciente quemado
Atención integral al gran
quemado, incluye Cx. Plástica,
reconstructiva o funcional para
Tto. En secuelas, internación
fisiatría y terapia física
6. Manejo del trauma
mayor
7. Diagnóstico y manejo
del paciente infectado
Atención a pacientes
infectados con VIH/SIDA
EVENTOS Y SERVICIOS DE ALTO COSTO
Patologías
Régimen contributivo
Régimen subsidiado
Atención a pacientes con
cáncer
8. Quimioterapia y
radioterapia del cáncer
9. Manejo de pacientes
en UCI
Internación en Unidad de
Cuidados Intensivos
10. Manejo de
enfermedades congénitas
11. Diálisis peritoneal y
hemodiálisis
Atención de insuficiencia renal
aguda o crónica, en atención
hospitalaria o ambulatoria
12. Corrección Qx. de la
hernia de núcleo pulposo,
incluye medicina física y
rehabilitación
12. Corrección Qx. de la hernia
de núcleo pulposo, incluye
medicina física y rehabilitación
No aplica
Concepto: GRAN QUEMADO
1. Quemaduras de 2º y 3º grado en mas del 20% del
cuerpo.
2. Quemaduras de grosor total o profundo, en cualquier
extensión, que afecten manos, cara, ojos, oídos, pies y
perineo.
3. Quemaduras complicadas por lesión por aspiración.
4. Quemaduras profundas y de mucosas, eléctricas y
químicas.
5. Quemaduras
complicadas
con
fracturas
y
traumatismos importantes.
6. Quemaduras en pacientes de alto riesgo: menores
de 5 y mayores de 60.
Concepto: TRAUMA MAYOR
El caso del paciente con lesión o lesiones
graves provocadas por violencia exterior, que
para su manejo medico-quirúrgico requiera la
realización
de
procedimientos
e
intervenciones múltiples y que cualquiera de
ellos se efectúe en un servicio de alto nivel de
complejidad.
EXCLUSIONES DEL POS
• Se excluyen las siguientes tecnologías en salud:
EXCLUSIONES GENERALES
1. Cosméticas, estéticas, suntuarias o embellecimiento, así como sus complicaciones, salvo la AIU.
2. Carácter experimental o que no tengan evidencia científica de seguridad o efectividad o que no
sean reconocidas por las autoridades competentes.
3. Que se usen con fines educativos, instructivos o capacitación durante el proceso de rehabilitación
social o laboral.
4. Que tengan alertas de seguridad o falta de efectividad que recomienden su retiro del mercado, de
acuerdo con la normatividad vigente.
5. Cuya finalidad no sea la promoción de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento,
rehabilitación o paliación de la enfermedad.
6. Bienes y servicios que no correspondan al ámbito de la salud.
DISPOSICIONES VARIAS
Cobertura especiales para comunidades
indígenas: Hogares de paso y guía bilingüe.
Reconocimiento de Tecnologías no
incluidas POS( si el costo es menor o igual al
de lo incluido en el POS)
Cobertura de Servicios POS ordenados por
fuera de la red
Concurrencia de otros Planes de Beneficio.