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ASMA
y
Broncoespasmo
inducido por el
Ejercicio
Definicion
• Enfermedad pulmonar caracterizada por la
obstrucción reversible de la vía aérea,
con inflamación de la misma y aumento
de su capacidad de respuesta a
diversos estímulos.
Epidemiologia
• La prevalencia es del 7% de la población
adulta.
• Y del 7 al 10% en menores de 18 años.
• La incidencia aumento un 40%
desde los 70‘s.
• A pesar de los avances en el
entendimiento, diagnostico y tratamiento
de la enfermedad la morbilidad y
mortalidad por ASMA aumento
durante la ultima década.
Frecuencia y gravedad de los síntomas
• Varía mucho de un paciente a otro y
según el momento para cada paciente.
• Algunos asmáticos refieren episodios
ocasionales, breves y leves,
• otros presentan tos y sibilancias la mayor
parte del tiempo, con ocasionales
exacerbaciones graves.
Cuadro clinico
• Un asmático suele referir
–
–
–
–
Disnea
Tos
sensación de opresión torácica
y puede escuchar las sibilancias.
• Sin embargo, sobre todo en niños, la primera
manifestación puede ser el prurito en la parte
anterior del cuello o alta del tórax o la tos seca,
sobre todo por la noche y con el ejercicio.
Ataque agudo o crisis
• En el ataque agudo el paciente muestra grados
distintos de dificultad respiratoria, en función de
la gravedad y de la duración del episodio.
• Se observa taquipnea y taquicardia.
• Utiliza los músculos respiratorios accesorios,
está ansioso y parece luchar por conseguir aire.
• La exploración torácica demuestra una fase
espiratoria prolongada con sibilancias de tono
agudo durante toda la inspiración y la mayor
parte de la espiración.
• Los signos más fiables de un ataque grave son
–
–
–
–
–
la disnea de reposo
la imposibilidad de hablar
la cianosis
el pulso paradójico (>20 a 30 mm Hg)
y la utilización de los músculos respiratorios
accesorios.
• La gravedad se determina de forma más
precisa realizando una gasometría arterial.
Diagnostico.
• Se debe plantear el diagnóstico de asma ante
cualquier paciente con sibilancias,
• siendo el diagnóstico más probable cuando los
ataques paroxísticos de sibilancias típicas
empiezan en la infancia o los primeros años de
la edad adulta,
• con presencia de períodos asintomáticos
interpuestos.
• En la mayor parte de los asmáticos existen
antecedentes familiares de alergia o asma.
Diagnostico y seguimiento Pruebas
de función pulmonar.
• permiten valorar el grado de obstrucción de la
vía aérea.
• medir la respuesta de la vía aérea a los
alergenos y sustancias químicas inhaladas
(pruebas de provocación bronquial).
• cuantificar la respuesta a los fármacos y
controlar a los pacientes a largo plazo.
• Las pruebas de función pulmonar se consideran
más fiables cuando se realizan antes y después
de administrar un broncodilatador en aerosol
para determinar el grado de reversibilidad de la
obstrucción de la vía aérea.
Las capacidades y los volúmenes
pulmonares dinámicos
• Son mas sensibles las pruebas que miden
el flujo como la FEV durante el primer
segundo [FEV1]).
• se reducen, pero se normalizan tras
inhalar un broncodilatador en aerosol.
• En los asmáticos leves asintomáticos los
resultados pueden ser normales.
La curva flujo-volumen espiratoria Normal
• Rama inspiratoria es
convexa y simetrica.
• La rama espiratoria
es lineal.
ASMA o EPOC
• Todos los flujos estan
disminuidos.
• Predomina la disminucion
de los flujos espiratorios
de la parte media de la
curva.
• Los volumenes pueden
ser normales.
Pruebas de provocación
bronquial
• Por inhalación se pueden realizar con
alergenos para establecer la significación
clínica de las pruebas cutáneas positivas,
o con metacolina para valorar el grado de
hiperrespuesta de las vías aéreas.
• También ayuda en el diagnóstico si
existen síntomas atípicos (p. ej., tos
persistente sin sibilancias, como en el
asma de tipo tos).
Provocacion por Ejercicio
• Las pruebas de ejercicio con un ergómetro
de cinta o bicicleta resultan útiles, sobre
todo en niños, para confirmar el
diagnóstico de asma.
• Mejor al aire libre.
• Más de un 90% de los niños asmáticos
muestran una disminución de la función
pulmonar a los 5 a 10 min. de realizar
pruebas de ejercicio.
Clasificacion del ASMA en funcion de su
gravedad pre-tratamiento.
Categoria
Sintomas
Funcion Pulmonar
Intermitente
leve
<2 veces/semana
Ausencia de sintomas
entre ataques.
FEV1 normal.
Variabilidad del PEF <
20%
Persistente
Leve
2v/semana pero no diarios.
Aveces limitan la actividad
Sintomas nocturnos >
2v/mes
FEV1 normal.
Variabilidad del PEF del
20 al 30%
Persistente
Moderada
Sintomas diarios.
Uso diario de ß2.
Crisis limitan la actividad
FEV1 >60 al 80%.
Variabilidad del PEF
>30%
Persistente
Grave
Sintomas continuos.
Actividad fisica limitada.
FEV1 < 60% del teorico.
Variabilidad PEF >30%.
Tratamiento
• El tratamiento eficaz del asma debe valorar su
gravedad y controlar el curso del tratamiento.
• controlar los factores ambientales para evitar o
reducir en lo posible los síntomas precipitantes
o las exacerbaciones.
• usar fármacos en el tratamiento de las
exacerbaciones para evitar o reducir la
inflamación de las vías aéreas.
• y educar al paciente para que pueda existir
cooperación entre él, su familia y los
profesionales sanitarios.
Fármacos.
•
Los fármacos antiasmáticos se pueden
dividir en los empleados para el alivio
sintomático (b-agonistas, teofilina y
anticolinérgicos)
• y los empleados para el control a largo
plazo (esteroides, cromolina/nedocromilo,
modificadores de los leucotrienos).
Los fármacos ß-agonistas
• relajan el músculo liso bronquial y modulan la liberación
de mediadores, al menos en parte, mediante la
estimulación del sistema adenil-ciclasa AMPc.
• Protegen frente a diversos broncoconstrictores, inhiben
la extravasación de líquido de la microvasculatura hacia
las vías aéreas y aumentan el aclaramiento mucociliar.
• Estos fármacos incluyen
– la adrenalina,
– y agonistas ß2 más selectivos (que tienen unas propiedades
broncodilatadoras más de tipo ß2 con menos efectos
cardioestimulantes ß1).
– Entre los agonistas b2 de acción corta destacan el salbutamol,
albuterol, la terbutalina, el pirbuterol, el metaproterenol, el
bitolterol y la isoetarina.
Agonistas ß2 inhalado
• es el fármaco de elección para aliviar la broncoconstricción aguda y
evitar la broncoconstricción inducida por el ejercicio.
• El inicio de la acción de estos fármacos es rápido tras la inhalación
(en minutos), pero la mayoría sólo permanecen activos durante 4 a
6 h.
• El salmeterol, un agonista b2 de acción prolongada (hasta 12 h)
permite controlar los síntomas nocturnos. Cuando se combina con
un esteroide inhalado, resultan eficaces como tratamiento de
mantenimiento.
• No se debe emplear el salmeterol (B2 de acción prolongada) como
tratamiento de los síntomas agudos; se han descrito casos de
muerte en este contexto.
• Los efectos adversos dependen de la dosis, siendo más frecuentes
tras la administración oral que en aerosol, ya que la dosis necesaria
es muy superior (mg frente a ug). Los preparados de liberación
mantenida permiten prevenir el asma nocturno.
Los esteroides
• inhiben la atracción de células inflamatorias hacia el lugar donde
se produce la reacción alérgica e inhiben su activación, revirtiendo
la regulación a la baja de los receptores ß2
• bloquean la síntesis de leucotrienos y la producción de citocinas y la
activación de las proteínas de adhesión.
• Los esteroides, sobre todo cuando se administran en aerosol,
bloquean la respuesta tardía (no la precoz) a los alergenos
inhalados que pueden producir una hiperreactividad bronquial
posterior. El tratamiento prolongado hace que se reduzca de
forma progresiva esta hiperreactividad.
• El uso precoz de esteroides sistémicos en la exacerbación suele
abortarla, reduciendo la necesidad de ingreso hospitalario, evitando
las recaídas y acelerando la recuperación.
• El uso de altas dosis a corto plazo (5 a 7 d) para abortar una
exacerbación no se acompaña de efectos adversos significativos.
Esteroides inhalados
• Están indicados para la prevención a largo plazo de los
síntomas y para la supresión, el control y la eliminación de la
inflamación.
• Los efectos adversos locales de los esteroides inhalados
incluyen la disfonía y la candidiasis oral, pero estos efectos
se pueden prevenir o aliviar haciendo que el paciente emplee
un espaciador o haga gárgaras con agua tras la inhalación.
• Todos los efectos sistémicos se relacionan con la dosis y se
suelen producir cuando ésta supera 2.000 ug/d.
• Incluyen supresión del eje hipófiso-adrenal,
–
–
–
–
supresión del crecimiento en niños,
osteoporosis en las mujeres posmenopáusicas,
adelgazamiento cutáneo y formación de hematomas con facilidad.
En los asmáticos se puede producir con poca frecuencia una
reactivación de una TBC quiescente tras el tratamiento con esteroides
sistémicos.
Educación.
• Insistir al máximo en la EDUCACION del
paciente, mientras mas sabe de:
– lo que precipita el ataque
– qué fármaco deben usar para ellos
– cómo utilizar un espaciador con un inhalador
de dosis medida
– y la importancia que tiene una intervención
precoz con esteroides cuando el asma
empeora,
• mejor se comportan.
Control domiciliario de los flujos pico (Peak
Flow meter)
• El control domiciliario de los flujos pico combinado con la
educación sobre el asma resulta extremadamente útil
para los pacientes con asma moderada a grave
persistente.
• Cuando el asma es quiescente, basta con medir un flujo
pico por las mañanas.
• Si el flujo pico del paciente se reduce a <80% de su
mejor valor personal, resulta útil determinar estos flujos
dos veces al día para valorar la variación diurna.
• Una variación diurna >20% indica inestabilidad de la vía
aérea y necesidad de revalorar el patrón de tratamiento.
• Se debe dar a cada paciente un plan de acción escrito
con el tratamiento diario, que incida sobre todo en el
tratamiento de los ataques agudos.
Tratamiento
Categoria
Base
Rescate
Intermitente
leve
No nesecita
ß2 accion corta en las
crisis y previo al esfuerzo.
<1veces/semana
Persistente
Leve
Esteroide inhalado 250-500ug
Se puede aumentar dosis de
esteroide o
ß2 de accion larga
ß2 accion corta no + de 3
o 4 veces/semana
Persistente
Moderada
Esteroides inhalados <dosis 800 = si se requiere mas ß2 de
accion corta- revalorar el
a 1000ug
tto.
ß2 de accion larga
Teofilina?
Persistente
Grave
Agregar esteroides V.O.
=
• Cualquiera que sea la gravedad del
proceso, la necesidad frecuente de un
agonista ß2 indica que no se está
controlando bien el asma.
Tratamiento de un ataque agudo
•
•
•
•
•
Los ataques agudos de asma pueden ser
leves (estadio I),
moderados (estadio II),
graves (estadio III)
o insuficiencia respiratoria (estadio IV).
Leve
I
Moderada Severa
II
III
Maligna
IV
Disnea
Al Esfuerzo
Pequeños
esfuerzos
En reposo
Tórax Silente
Comunicación
verbal
Normal
Frases cortas
Solo palabras
No puede
hablar
Frec
Respiratoria
< 25/min
> 25/min
>30/min
Disminuida
Frec. Cardiaca
< 100/min
100 a 120/min
> 120/min
Bradicardia
Pulso paradojal
ausente
10-25 mmHg
> 25 mmHg
TA baja
Peak Flow
> 70- 80%
60 – 80 %
< 60%
< 50%
Sat O2
> 95%
91 – 95%
< 90%
< 50%
En los estadios I y II
• broncodilatador en aerosol (p. ej., solución de
albuterol o salbutamol para nebulizador al 0,5% o 5
mg/ml) nebulizado con aire comprimido.
• Se puede administrar como alternativa adrenalina
subcutánea y, si se necesita, repetir la administración
una o dos veces cada 20 a 30 min.
• Si no se obtiene una respuesta tras la administración de
tres inhalaciones de agonistas ß2 y/o inyecciones de
adrenalina, se debe administrar teofilina i.v. (como
aminofilina). Aunque algunos estudios indican que en
una urgencia hospitalaria no se consigue nada
administrando aminofilina a un paciente que recibe un
buen tratamiento con agonistas ß2 (cada 20 min durante
3 dosis), excepto efectos adversos, muchos médicos
experimentados siguen pensando que la aminofilina está
indicada.
Estadio II
• En adultos esteroide (prednisona, prednisolona o
metilprednisolona) 120 a 180 mg/d divididos en tres o cuatro dosis
v.o. durante 48 h.
• Después se puede reducir la dosis a 60 a 80 mg/d hasta que el
valor del flujo espiratorio pico (PEF) alcance el 70% del máximo
valor esperado para el paciente.
• A los niños se les administra 1 mg/kg cada 6 h durante 48 h y
después 1 a 2 mg/kg/d (máximo 60 mg/d) en dos dosis divididas
hasta que se llega al 70% del mejor PEF personal o teórico.
• Para su uso ambulatorio se puede administrar una sola dosis de 40
a 60 mg o dividirlo en dos dosis en adultos o 1 a 2 mg/kg/d (máximo
60 mg/d) en niños durante 3 a 10 d.
• No hace falta administrar esteroides i.v., aunque si el paciente ya
tiene una vía i.v. suele resultar conveniente administrarle
metilprednisolona i.v. Las recomendaciones de dosis antes
mencionadas no se han estudiado de forma rigurosa, siendo la
norma práctica administrar los esteroides de forma precoz y a dosis
adecuadas (como se describió antes).
En el estadio III
•
•
•
•
•
•
realizar de forma inmediata una gasometría arterial o saturometria.
Se empieza a administrar una solución para nebulizador de albuterol (5
mg/ml) en nebulización continua con oxígeno a través de mascarilla; la dosis
es de 10 a 15 mg/h en adultos y 0,5 mg/kg/h en niños (dosis máxima 15 mg/h).
Si el paciente sigue presentando una dificultad respiratoria grave, se inicia la
infusión de aminofilina. La dosis puede aumentarse hasta el límite de 1
mg/kg/h en adultos jóvenes o de mediana edad o 1,25 mg/kg/h en niños. Hay
que controlar los niveles de teofilina séricos.
Se debe administrar O2 en un flujo inspirado (FiO2) apropiado para corregir la
hipoxemia mediante cánula nasal o mascarilla facial.
Los esteroides se administran igual que para los pacientes en estadio II,
aunque se usa con más frecuencia la metilprednisolona i.v.
Los criterios de ingreso hospitalario son
–
–
–
–
la falta de curación,
la fatiga progresiva,
la recaída tras el tratamiento mantenido con ß-agonistas y aminofilina
y una disminución significativa de la PaO2 (<50 mm Hg) o un incremento en la
PaCO2 (>50 mm Hg), que indican evolución hacia una insuficiencia respiratoria.
• Recordar Se envía a demasiados pacientes asmáticos con ataques graves
a casa desde la urgencia de los hospitales.
Estadio IV
• Para los pacientes que están llegando a un estadio
IV o lo presentan ya,
• ß-agonistas
• la teofilina
• se debe administrar de inmediato metilprednisolona 1
a 2 mg/kg i.v. cada 4 a 6 h.
• Los pacientes en estadio IV que no responden de forma
favorable a este tratamiento y que tienen fatiga y
deterioro progresivo de la gasometría y el pH deben ser
valorados por si necesitan una intubación
endotraqueal y soporte ventilatorio
• TODOS deben ser ingresados en una unidad de
cuidados intensivos.
Borncoespasmo inducido por el
ejercicio. (EIB)
• Es una obstrucción transitoria de la vía
aérea que ocurre durante y mas
frecuentemente después del ejercicio.
• EIB se observa en + del 90% de los
pacientes Asmáticos.
• Y se estima que en + del 10% de la
población NO ASMATICA.
Diagnostico
• Objetivamente se define como una caída
mayor al 10% en el FEV1 después de un
test de provocación de ejercicio
apropiado.
• Revisando 30 años de data del ejercito
Israeli se encontro que el ASMA o EIB fue
el factor individual mas importante
relacionado a la muerte subita.
Exercise-Induced Bronchoconstriction in Athletes
Chest 2005;128;3966-3974
Jonathan P. Parsons and John G. Mastronarde
Prevalencia del EIB
• En diferentes estudios en atletas de
diferentes disiplinas, como Futbol,
basquetbol, etc
• Hasta el 90% de los asmáticos tendrán
EIB.
• Evaluando con diferentes tests de
provocacion, sujetos NO ASMATICOS.
• Se encontraron incidencias del EIB del 11
al 50%.
• Por Ejemplo:
• el 18 al 26% del los Atletas en deportes
Olímpicos de Invierno y 50% de los
esquiadores tenían EIB.
• El Comité Olímpico estadounidense,
reporto una prevalencia del 11,2% de EIB
en sus atletas compitiendo en las
olimpiadas de verano de 1984.
Exercise-Induced Bronchoconstriction in Athletes
Chest 2005;128;3966-3974
Jonathan P. Parsons and John G. Mastronarde
• Estos estudios sugieren que el EIB ocurre
frecuentemente (10 al 50%) en sujetos
que no saben que son asmaticos y que es
subdiagnosticado clinicamente.
• La prevalencia del EIB en atletas es
menospreciada dado que los pacientes
con ASMA o hipereactividad bronquial
perciben poco sus síntomas de
broncoespamo.
Exercised-induced asthma in soccer players ages from 8 to 13
years
Sidiropoulou M, Tsimaras V, Fotiadou E, Aggelopoulou-Sakadami N.
Aristoteles Universitat Thessaloniki, Griechenland, Abteilung fur Sportwissenschaft und Korpererziehung, Labor fur Physiologie und
Entwicklungsmedizin.
• Objetivo: detección de EIB en jugadores de Fútbol de 8 a 13 años.
• Método: 30 jugadores griegos de 8-13 años.
– Examen clínico.
– Cuestionario de salud respiratoria.
– Test de provocación bronquial con ejercicio (corrida libre) con
espirometría pre y post esfuerzo a 2, 5, 10, 15 y 30 min después de 6
min de corrida libre (80 - 90 % FCmax). Se comparo FEV (1) pre y post
esfuerzo.
• Resultados: se observo una disminución del FEV (1) > 15 % en 12
de 30 jugadores(40%).
• Caída del FEV (1) se observo en 1 (11 %) de 9 chicos sin
antecedentes de ASMA o ALERGIAS.
• En 3 (25 %) de 12 chicos con ALERGIAS pero no asma.
• Y en 8 (89 %) de 9 chicos con ASMA.
• Se reportaron Síntomas en 9 de 12 chicos con caídas del FEV (1) >
15 %, en el test; pero que no manifestaron síntomas en los partidos.
• Conclusión: La identificación del EIB por test de ejercicio es útil para
el diagnostico de la hiperreactividad bronquial.
Pneumologie. 2005 Apr;59(4):238-43.
Patogénesis
• Es multifactorial y no del todo
comprendida.
• La hipótesis predominante es que respirar
grandes volúmenes de aire seco y/o frío
• Causa que la vía aérea se cierre por
factores osmóticas y térmicos de la
evaporación de agua de la superficie de la
vía aérea.
Población Atlética en riesgo.
• Atletas de deportes con alta
demanda ventilatoria o deportes de
endurance.
Síntomas comunes.
•
•
•
•
•
Tos
Sibilancias
Molestas toracicas
Disnea
Evidencias mas sutiles son:
– Fatiga
– Síntomas que ocurren en ambientes específicos
(piscinas, etc.) o épocas especificas del año o
relacionada a infecciones respiratorias.
• Baja performance para el nivel de
entrenamiento.
Factores desencadenantes
• Generalmente ejercicios de 5 a 8 min.
• A intensidades de por lo menos el 80% de la FC max.
• Típicamente experiencia broncodilatacion durante el
Ejercicio y síntomas de EIB después.
• Usualmente los síntomas son mayores 5 a 10 min. Post
esfuerzo y permanecen significativos por 30 min si no se
administran broncodilatadores.
• Aun sin medicación generalmente el atleta se recupera
espontáneamente dentro de los 60 min.
Examenes de Diagnostico
• Debería empezarse con una espirometría pre y
post broncodilatadores para detectar atletas
con función pulmonar basal anormal.
• Test de broncoprovocacion.
• Un test + indica la necesidad de realizar
tratamiento para EIB.
• Una reducción del 10% o mayor en el FEV1
después de la broncoprovocacion confirma el
diagnostico de EIB.
Técnicas de Broncoprovocacion.
• No todas tienen la misma sensibilidad y
especificidad.
• El Comité Olímpico Internacional adopto y
recomienda la hiperventilación voluntaria
eucapnica (EVH).
• Mostró ser mas sensitiva que el test de
metacolina o los test de ejercicio de
laboratorio o campo.
ß2 agonistas
• El principal tratamiento es la aplicación
preventiva de ß2 agonistas de acción
corta (albuterol).
• 15 a 30 min previos a la realizacion del
esfuerzo.
• Proveen brocodilatacion en 15 a 60 min y
la proteccion dura al menos 3 Hs.
• Son la terapia mas efectiva.
Corticoides inhalados
• Son de elección en atletas ASMATICOS
con EIB.
• O cuando con ß2 solos no se controlan los
sintomas.
Terapia no farmacológica.
• Un precalentamiento precompetitivo
confiere protección durante la actividad.
• Respirar por la nariz, calienta, filtra y
humidifica el aire.
• Atletas con desencadenantes conocidos
(pasto recién cortado, etc.) tratar de
evitarlos.
Sintomas subjetivos de EIB
Historia Clinica y Examen Fisico
Examen Anormal
Evaluacion Futura
Ecocardiograma
Laringoscopia
Holter, etc
Examen Normal
Espirometria
Obstruccion
Normal
Terapia Antiasmatica
Ventilacion voluntaria eucapnica
Positivo
ß2 agonistas pre ejercicio
Buen precalentamiento
Evitar desencadenantes
Respuesta
Buena
Continuar
Mala
Agregar tto de Base
Corticoides inahalados
Negativo
Reconsiderar el
Diagnostico
Estudio en Boca Juniors
• 129 jugadores de 13 a 19 años.
• Peak Flow meter pre y 5 a 10 min post
esfuerzo
• Yo-Yo test de resistencia intermitente nivel
II
• Resultado: 13 jugadores (10%) mostraron
caidas del FEP>10%.
• De los jugadores asmaticos 14 (10,8%) solo
1 (7%) mostro caida del FEP>10%.
• Conclucion: de la poblacion asintomatica
(NO ASAMTICA) el 11,3% mostro
evidencias de EIB.
Estudio acerca de la disponibilidad de
medicacion en eventos deportivos en USA
• En total solo el 22% de los chicos con
ASMA tiene medicación de rescate
rápidamente disponible (95% CI, 14.22%–
33.47%).
• En ningun Kit de primeros auxilios
o botiquines se encontro
medicacion de rescate.
CONCLUCION
• LA MAGNITUD ABSOLUTA DEL RIEGO DE
MUERTE POR ASMA EN EL DEPORTE ES
MUY PEQUENA.
• POR ESTA RAZON LOS INDIVIDUOS CON
ASMA NO DEBEN DEJAR DE HACER
DEPORTES COMPETITIVOS.
• POR LO CONTRARIO QUEREMOS DEJAR EL
MENSAJE
• EL ASMA ES POTENCIALMENTE SERIA
PERO QUE PUEDE Y DEBE SER
CONTROLADA CON UN MANEJO
APROPIADO.
Muchas
Gracias