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Manejo
Exacerbaciones
Asmáticas
Rafael Barboza Rojas
Gabriel Castro Ulloa
José Pablo Marín
Farmacología Clínica II
Hospital México
Definición

Heterogénea

Inflamación crónica de las vías aéreas.

Síntomas respiratorios.

Varían en el tiempo y en intensidad.

Limitación variable del flujo aéreo.

Revierte de forma espontánea o con Tx.
Epidemiología:

Aumento en últimos 30 años.

Atopia, rinitis alérgica, eccema.
15%
10%

Asma laboral

Secundaria a exposición
laboral como sustancias
químicas

Edad adulta
Costa Rica

Enfermedades
respiratorias, causa más
frecuente de
emergencias.

Ambos sexos.

35,1% consultas.

5,6 % asma.

3,2 % estado asmático.

1.62 / 100 000 mortalidad
AB
Etiología
Persona
• Exposición y sensibilización a alérgenos
en la infancia.
Genética
• Múltiples genes y cromosomas asociados.
Factores ambientales
• Desarrollo y persistencia del asma.
Manifestaciones Clínicas
Tos
Sibilancias
Disnea
Opresión
torácica

Madrugadas / Frío / Actividad física.

Hipersecreción de moco.

Hiperventilación / Uso de músculos
accesorios.

Pródromos
Diagnóstico
Clínica de
síntomas
respiratorios
Limitación flujo
aéreo
espiratorio
variable
Diagnósticos Diferenciales
EPOC
Bronquitis por
fumado
Tumor o edema
laríngeo
Obstrucción
endobronqual
Cardiopatía
congestiva
RGE
Atelectasias /
Bronquiectasias
TEP
Neumonías
Las exacerbaciones graves del asma son emergencias
médicas que ponen en peligro la vida del paciente
Debe realizarse una breve anamnesis y exploración
física al tiempo que se inicia de forma inmediata el
tratamiento.




Momento de inicio y causa (si se conoce) de la exacerbación actual
Gravedad de los síntomas asmáticos, incluida cualquier limitación del
ejercicio o alteración del sueño
Cualquier síntoma de anafilaxis
Todas las medicaciones sintomáticas y de control actuales, incluidas las
dosis y dispositivos prescritos, el patrón de adherencia, cualquier cambio
reciente de la dosis y la respuesta al tratamiento actual
Exploración Física
La exploración física debe evaluar lo
siguiente:



Signos de gravedad de la exacerbación
y constantes vitales (por ejemplo, nivel
de conciencia, temp, frecuencia del
pulso, FR, PA, capacidad de completar
frases, uso de la musculatura accesoria)
Factores de complicación (por ejemplo,
anafilaxis, neumonía, atelectasias,
neumotórax o neumomediastino)
Signos de otros trastornos
alternativos que pudieran explicar la
dificultad respiratoria aguda (por ejemplo,
IC, disfunción de vías aéreas altas,
inhalación de cuerpo extraño o embolia
pulmonar)

Evaluación funcional como PEF o FEV1 y saturación
arterial
 Rx de tórax
 Gases arteriales
 PEF está en el 30 o 50% del valor predictivo
 No responden al tratamiento inicial
Una PaO2 menor a 60mmHg y una PaCO2 normal o
aumentado indican la presencia de falla respiratoria.
TRATAMIENTO
AGONISTAS
ß2
INHALADOS
DE
ACCIÓN
RÁPIDA
Deben ser administrados a intervalos
regulares, ya sea con inhaladores de
dosis medidas con espaciador.
ⱡ Formoterol: muy recomendado,
inicio de acción rápida y una larga
duración del efecto
ⱡ Levabuterol:
comparado
al
albuterol resulta en menos
hospitalizaciones.
En estos se
recomienda el uso de terapia
continúa por una hora seguida por
terapia intermitente a demanda en
pacientes hospitalizados.
Adrenalina
Está indicada la adrenalina
(epinefrina) intramuscular,
además del tratamiento
estándar, en el asma aguda
asociada a anafilaxis y
angioedema. No está indicada
de manera habitual en las
demás exacerbaciones
asmáticas.
GLUCOCORTICOIDES
SISTEMICOS

Todos los casos menos en las más leves


Cuando la terapia inicial con agonistas
ß2 inhalados no logra alcanzar una
mejoría prolongada.
 La exacerbación se desarrolla aún
cuando el paciente estaba tomando ya
glucocorticoides orales.
Las exacerbaciones previas requirieron
glucocorticoides orales.
Dosis:
60 – 80mg metilprednisolona en una
sola dosis
300 – 400mg hidrocortisona dividido
en varias dosis.



En los adultos el tratamiento se da por 7
días. En el caso de los niños se les deja por
3-5días.
GLUCOCORTICOIDES
INHALADOS



Tan efectivos como los intravenosos
Menos invasivos
Más baratos.
Necesitan hasta 4h en generar una mejoría clínica
Deben ser administrados a intervalos regulares, ya sea con inhaladores
de dosis medidas con espaciador.
ⱡ Formoterol: muy recomendado, inicio de acción rápida y una
larga duración del efecto
ⱡ Levabuterol: comparado al albuterol resulta en menos
hospitalizaciones. En estos se recomienda el uso de terapia
continúa por una hora seguida por terapia intermitente a
demanda en pacientes hospitalizados

OXÍGENO



BROMURO DE IPATROPIO


nasocánula o venturi
SatO2 inferior a 90%
combinación de un agonista ß2 con un
MAGNESIO



sulfato de magnesio en una sola dosis
infusión de 2g por 20 min
Salbutamol en sulfato de magnesio isotónico

EPINEFRINA


anafilaxia y angioedema
TEOFILINA:

efectos secundarios severos y casi fatales
No se tienen evidencias de que los modificadores de leucotrienos sean
de utilidad en el manejo de exacerbaciones, así como tampoco la
terapia de oxigenación con helio
REVISION DE LA
RESPUESTA
Valoración del estado clínico y SO2 con frecuencia, y el tratamiento posterior se ajustará en función
de la respuesta del paciente.
Debe determinarse la función pulmonar al cabo de 1h, es decir, después de los tres primeros
tratamientos broncodilatadores, y en los pacientes que sufren un deterioro a pesar del tratamiento
intensivo con broncodilatadores y corticoides debe realizarse una nueva evaluación para un posible
traslado a la unidad de cuidados intensivos.
CRITERIOS DE
HOSPITALIZACION
Según lo observado en análisis
retrospectivos, el estado clínico (incluida
la capacidad de mantenerse en decúbito)
y la función pulmonar 1 hora después de
iniciado el tratamiento son factores
predictivos de la necesidad de
hospitalización más fiables que el estado
del paciente a su llegada.
Las recomendaciones de consenso en otro estudio fueron
las siguientes:
• Si antes del tratamiento, el FEV1 o el PEF es <25% del valor predicho o del mejor
valor personal, o después del tratamiento el FEV1 o el PEF es <40% del valor predicho
o del mejor valor personal, se recomienda la hospitalización.
• Si la función pulmonar después del tratamiento es de un 40–60% del valor predicho, es
posible que pueda darse de alta al paciente después de evaluar sus factores de riesgo
(Recuadro 4-1, p59) y la disponibilidad de una asistencia de seguimiento.
• Si la función pulmonar después del tratamiento es >60% del valor predicho o del mejor
valor personal, se recomienda el alta después de analizar los factores de riesgo y la
disponibilidad de una asistencia de seguimiento.
• Sexo femenino, edad avanzada y raza no blanca.
• Uso de más de ocho inhalaciones de agonista beta2 en las 24 horas
previas.
• Gravedad de la exacerbación (por ejemplo, necesidad de reanimación
o de una intervención médica rápida a la llegada, frecuencia respiratoria
>22 respiraciones/minuto, saturación de oxígeno <95%, PEF final <50%
del valor predicho).
• Antecedentes previos de exacerbaciones graves (por ejemplo,
intubaciones, ingresos por asma).
•Visitas previas no programadas en la consulta o en servicios de
urgencias que requieren el uso de corticosteroides orales.
Otros factores asociados a un aumento de la probabilidad de que sea necesario
un ingreso son los siguientes
Valoración Inicial

Realizar una HC dirigida a los factores de riesgo y
enfermedades concomitantes de relevancia en el
paciente. Principalmente hacia:

Status asmaticus: Asma severa (disnea de reposo, FR>30
bpm, FC>120 lat/min, PEF < 50% del basal o del previsto,
hipoxemia, hipercapnia), con alteración del estado.

Riesgo de asma fatal: Antecedente de intubación, > 3
bombas de SBT al mes, Hipercapnia/barotrauma.
Valoración Inicial

Al examen físico valorar síntomas como: Tos, disnea,
sibilancias. Observar el uso de músculos accesorios, color
de piel.

Medir el PEF.
Clasificar al paciente según su condición:

Guías para la detección diagnóstico y tratamiento del asma bronquial en la edad adulta y adulta mayor
en el primer nivel de atención. CCSS 2006.
Severidad del Episodio:

Guías para la detección diagnóstico y tratamiento del asma
bronquial en la edad adulta y adulta mayor en el primer nivel de
atención. CCSS 2006.
Iniciar Tratamiento:

β2 agonistas: SBT (salbutamol),

Anticolinérgicos: Atrovent (Bromuro de ipatropio).

Esteroides: Solumedrol (metilprednisolona), Hidrocortisona,
Dexametasona, Sulfato de magnesio.
Revalorización:
Medir el PEF
Si no hay mejoría
Si hay mejoría
clínica
Tratamiento de Segunda Línea:

Xantinas: Teofilina, Aminofilina.

Terapia con oxígeno/heliox
Hospitalización:

Observar por al menos 24 horas.

Ventilación: Invasiva o No Invasiva.

Sedación.

Intubación e iniciación de tratamiento.
Egreso:
Salbutamol:
2 puff cada 4/6/8 horas según las necesidades del paciente.
Beclometasona
Esteroides
día).
inhalada: (1 puff: 100 μg) con una dosis de 400 μg – 1200 μg x día.
orales: Como la prednisona 0,5–1mg/kg x 5-7 días (sin exceder los 50 mg x
Educación.
Continuación
de tratamiento antibiótico en caso de infección de vías respiratorias.
Revertir Obstrucción
Alivio
Inflamación
B2
Agonistas
Oxigenación
Valoración Inicial
Severidad
Status
asmaticus
Riesgo
asma
fatal
Diagnóstico Diferencial
Rx Tórax
EKG
Leucograma
PFR
Tx Primera Línea
• SBT 0,5 – 1 cc c/20
min # 3
B2 Agonistas
Anticolinérgicos
Esteroides
Sulfato de
Magnesio
• Atrovent 0,5 – 2 cc c/20
min #3
• Solumedrol 62,5 mg IV STAT
repetir cada 6 – 12 h
• Hidrocortisona 100 mg IV
• Dexametasona 5 mg
• 2 g IV en 30 min
Revalorar 1h
Continuar
hasta
mejoría
Medir PFE
(70%)
Repetir EF
Egreso
Tx Segunda Línea
Xantinas
Antileucotri
-enos
Teofilina
Aminofilina
Oxigeno

< a 90%
Hospitalización o
Claudicación

24 h

PEEP

Invasiva
Egreso
SBT
Beclo
metas
ona
Esteroi
des
orales
Educa
ción
ATB de
ser
necesar
io
Sospecha de IVR
Tx Asma
ATB
Cefalosporina
3ra
generación
Penicilina IV
Muchas gracias!