Download TRASTORNO HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO

Diagnóstico, Prevención y Manejo de
la Eclampsia
Obstet Gynecol 2005;105:402-10.
The American College of Obstetricians and
Gynecologists.
Volume 61, Number 10. 2006 Cerebral
Hemodynamics in Preeclampsia.
Prof. Dr. José Leonardo González
Médico Ginecólogo Obstetra
Médico Residente de Medicina Materno Fetal
Physicians' Board - Dr.
Baha M. Sibai, M.D.


Professor and Chairman
Department of Obstetrics
and Gynecology
University of Cincinnati
Dr. Sibai’s international notoriety in
preeclampsia and eclampsia evolved
as a result of his authorship or coauthorship of over 350 peerreviewed publications in national
and internationally circulated
publications.
“La muerte de una mujer mientras está
embarazada o dentro de los 42 días
siguientes
a
la
terminación
del
embarazo, independientemente de la
duración y el sitio del embarazo, debida
a cualquier causa relacionada o agravada
por el embarazo o su atención, pero no
por
causas
accidentales
o
incidentales.”**
**Organización Mundial de la Salud, Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas relacionados
con la Salud, Décima Revisión. Ginebra: OMS, 2001.
Ocurrencia de muertes maternas
23.90%
60.60%
15.50%
Anteparto
Postparto
Intraparto
Ginecología y Obstetricia basada en nuevas evidencias 2008
Dr. José Leonardo González
Médico Residente MMF
Clasificación de los Trastornos
Hipertensivos en el Embarazo

1) Preeclampsia-Eclampsia.

2) Hipertensión crónica.


3) Hipertensión crónica con
preeclampsia sobreagregada.
4) Hipertensión Gestacional.
Clasificación de los Trastornos
Hipertensivos en el Embarazo

Task Force elimina la dependencia de la
proteinuria para el diagnóstico de
preeclampsia.
Clasificación de los Trastornos
Hipertensivos en el Embarazo
Diagnóstico de Preeclampsia
Introducción
 La Incidencia de Preeclampsia severa es de 0.9%
en Estados Unidos.
 El curso clínico de la preeclampsia severa puede
resultar en deterioro progresivo de la condición materna
y fetal.
 Tradicionalmente el manejo se enfocaba en la seguridad
materna con interrupción expedita.
Zhang J,Meikle S, Trumble A. Severe maternal morbidity associadted with hypertensive disorders in
pregnancy in the United States. Hypertens Pregnancy
12
Introducción


Hay un acuerdo en que estas pacientes
deben ser interrumpidas si la
enfermedad se desarrolla > 34 semanas
Pacientes con preeclampsia severa y
gestación< 34 semanas ; varios autores
han sugerido el manejo expectante en
un intento de prolongar la gestación y
el resultado perinatal.
Sibai B, Mercer,Schiff, Friedman. Aggressive versus expectant management of severe preeclapsia atl 28 to 32
weeks gestacion.
ECLAMPSIA
 Es el desarrollo de convulsiones o coma
inexplicable durante el embarazo o post parto en
pacientes con signos y síntomas de preclampsia.
 Incidencia: 1/2000 a 1/3448 embarazos
Hay mayor incidencia en embarazos múltiples y
poblaciones sin un buen control prenatal.
RALPH WALDO EMERSON


¿Cómo se mide el éxito?
Riendo a menudo y mucho; ganándose
el respeto de gente inteligente y el
cariño de los niños, consiguiendo el
aprecio de los críticos honestos y
aguantando la traición de falsos
amigos; apreciando la belleza.
Fisiopatología de la Eclampsia




1.
2.
3.
4.
5.
Muchas teorías
Muchos mecanismos Etiológicos
Ninguno concluyente.
Será la causa o efecto de la convulsión ???
Vasoconstricción cerebral
Encefalopatía hipertensiva vasoespástica
Edema o infarto cerebral
Hemorragia cerebral
Encefalopatía metabólica.
Diagnóstico de la Eclampsia.



1.
2.
3.
Es fácil en presencia de edema generalizado,
hipertensión, proteinuria y convulsiones.
Puede haber signos severos, o puede estar
ausente la hipertensión 16 % y la
proteinuria.
Hipertensión es considerado el signo principal en
Eclampsia y puede ser:
H. Severa 160/110 (20 a 54 %)
H. Leve 140-160/90-110 (30 a 60 %)
H. Ausente en 16%
Diagnóstico de la Eclampsia.


La H. severa es común en Eclámpticas
anteparto (58%) y en eclámpticas antes
de las 32 semanas (71%).
La hipertensión puede estar ausente en
Eclámpticas en gestación antes de 32
semanas en un 10%.
Diagnóstico de la Eclampsia.


El diagnóstico de Eclampsia es asociado
con proteinuria (1+ dipstick)
Serie de 399 eclámpticas presentó
proteinuria de 3+ o más en un 48% y
estuvo ausente en un 14%.
Diagnóstico de la Eclampsia


La ganancia anormal de peso (con o sin
edema clínico) de 2 libras por semana durante
el tercer trimestre puede ser el primer signo.
Sin embargo el edema estuvo ausente en el
26% de 399 eclámpticas estudiadas por el
autor.
Diagnóstico de la Eclampsia


1.
2.
3.
4.
Si existen los síntomas severos el
diagnóstico es más fácil. (Por lo menos un
síntoma en el 59-75 % de los casos)
Pueden aparecer antes o después de las
convulsiones.
Cefaleas persistente occipital o frontal 50 a
75 %
Visión borrosa y fotofobia 19 a 32 %
Dolor en epigastrio o HCD
Alteración del estado mental
PLUTARCO

Toda la vida del hombre no es
nada más que un punto en el
tiempo; disfrutémosla, por lo tanto,
mientras
dure
y
no
la
malgastemos sin sentido.
Momento de aparición de la
Eclampsia
1.
2.
3.
4.
Anteparto 38 a 53 %
Post parto 11 a 44 %
En el post parto ocurre en las primeras 48 horas
y se han reportado casos hasta los 23 días
(Investigar).
Esto justifica el uso de MgSO4 durante la
labor y 24 horas después si existe el
diagnóstico de Preclampsia
Momento de aparición de la
Eclampsia
El 91% de los casos de Eclampsia ocurren
después de las 28 semanas de gestación.
El 7.5% de los casos ocurren entre la semana 21
a la 27.
El 1.5 % ocurre cerca de las 20 Semanas.

Se puede dar Eclampsia antes de la
semana 20?
Patología Cerebral en
Eclampsia
•
•
•
Causa: hipoxia, isquemia, edema,
hemorragia.
En autopsia se ve microhemorragia
intraparenquimatosa, edema. No
necesariamente en las que sobreviven.
Imagen cerebral no hace el diagnóstico.
Patología Cerebral en
Eclampsia





Test Neurodiagnóstico (EEG, CAT, Doppler,
RMN y angiografía).
EEG: es anormal en la forma aguda, pero no
es patognomónico y no corrige con MgSO4.
PL no es útil.
CAT y RMN: edema, infarto en materia blanca
y gris (Parieto-occipital 50%)
Doppler y angiografía sugiere Vasoespasmo.
Patología Cerebral en
Eclampsia


La imagenología básica cerebral nos
lleva a pensar en una encefalopatía
hipertensiva como un modelo en las
anormalidades de la eclámptica.
Falla la autorregulación del flujo
cerebral. (Vasodilatación o
vasoespasmo).
Patología Cerebral en
Eclampsia

Teoría de la vasodilatación cerebral





Vasoconstricción inicial
Vasodilatación
Hiperfusión local
Edema vasogénico e intersticial.
Teoría del vasoespasmo


Ocurre por una severa hipertensión aguda
Isquemia, citotoxicidad, edema e infarto.
Patología Cerebral en
Eclampsia
•
•
•
•
La Encefalopatía hipertensiva juega un rol
principal en el desarrollo de la Eclampsia.
Imágenes similares en ambas patologías.
Se ve edema cerebral vasogénico en el 93
al 100% de mujeres eclámpticas.
Pero las imágenes no ayudan en el
diagnóstico, ni manejo de la eclampsia.
Patología Cerebral en
Eclampsia
•
Cuándo se indica la Imagenología?
1.
2.
3.
•
Déficit focal neurológico
Coma prolongado
Eclampsia Atípica
En estos casos la hemorragia u otra
anormalidad puede requerir otra
farmacoterapia o cirugía.
HENRY VAN DYCK

Debes estar contento de la vida
porque te brinda la oportunidad de
amar y de trabajar y de jugar y de
contemplar las estrellas.
Diagnóstico Diferencial.


La causa más común de convulsiones
asociada con hipertensión y proteinuria
asociada con el embarazo o en el
postparto es ECLAMPSIA.
Buscar otro origen en:
1.
2.
3.
Déficit neurológico focal
Coma prolongado
Eclampsia atípica.
Riesgos Maternos y Perinatales.
•
•
Tasa de mortalidad materna hasta 14%
En un estudio en E. U. se documenta que
el riesgo aumenta en: mayores de 30
años, SCPN, raza negra, antes de la
semana 28.
Riesgos Maternos y Perinatales.
Se incrementa la morbilidad materna:

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Abruptio placentae 7-10%
CID 7-11%
Edema Pulmonar 3-5%
Falla renal aguda 5-9%
HELLP 10-15%
Hematoma hepático 1%
Igual prcentaje en Eclampsia y Preclampsia
severa.
Riesgos Maternos y Perinatales.
La muerte Perinatal se incrementa por
la prematuridad.
1.
•
•
2.
3.
Abruptio placentae
RCIU
La tasa de Pretérmino es de 50%
El 25% ocurre antes de la semana 32.
SANGRADO DE LA II MITAD DEL EMBARAZO
DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA


Etiología: desconocida
Factores de Riesgo
Edad materna: edad avanzada
Raza o etnia: más frecuente en americanos de origen africano
Trastorno hipertensivo del embarazo: factor de riesgo más importante.
La incidencia aumenta entre un 4 a 8.4% en casos de preclampsia
agregada y los niveles se presión arterial son severos.
Ruptura prematura de membranas: incidencia entre 4 y 12%
Fumar: el fumar cigarrillos dobla la incidencia de desprendimiento y
aumenta cinco y ocho veces si existe un THE
Cocaína: asociado a un mayor porcentaje
Traumas externos: accidentes automovilísticos, caídas y traumas
directos al abdomen
SANGRADO DE LA II MITAD DEL EMBARAZO
DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA

Diagnóstico clínico
Depende de la edad gestacional y presencia de sangrado externo


La visualización de la placenta hace el Dx definitivo: se observa coágulos
desprendidos, oscuros y de diferentes tamaños; depresión en el área del
desprendimiento.
Triada: dolor abdominal, hipertonía uterina ( o polisistolia) y sangrado
externo. No siempre esta presente.
Es la Eclampsia Prevenible?

1.
2.
3.
Patogénesis desconocida.
Prevención Primaria: prevenir desarrollo de
preclampsia.
Prevención secundaria: prevenir
convulsiones si hay diagnóstico de
preclampsia.
Prevención terciaria: prevenir subsecuentes
convulsiones.
Es la Eclampsia Prevenible?.

1.
2.
3.

Han escuchado de:
Uso de zinc, magnesio, aceite de
pescado.
Bajas dosis de aspirina, calcio.
Vitamina C, E.
Nueva revisión revela resultados
mínimos y en otros no beneficiosos.
Es la Eclampsia Prevenible?


1.
2.
3.
Se debe detectar temprano la
hipertensión gestacional o la
preclampsia en estado leve.
Brindar terapia preventiva:
Monitoreo ambulatorio.
Uso de algún antihipertensivo.
Uso de MgSO4 en la labor y postparto.
Es la Eclampsia Prevenible?


Ahora existe un 20% de mujeres
eclámpticas sin síntomas previos y que
no siguen progresión leve-moderadosevero-Eclampsia.
Un 50% de mujeres Eclámpticas
desarrollaron su primera convulsión
intrahospitalariamente por lo cual se
recomienda manejo ambulatorio estricto
Es la Eclampsia Prevenible?


Algunos estudios recomiendan el uso de
antihipertensivos para el manejo de la
preclampsia leve y severa.
El autor no lo recomienda en el manejo
expectante.
Es la Eclampsia Prevenible?

Se justificó el uso de MgSO4 profiláctico
en mujeres hospitalizadas con
diagnóstico de Preclampsia durante la
labor y por 12 a 24 horas post parto.
Esto disminuye el riesgo de eclampsia.
Es la Eclampsia Prevenible?

Se valoró el uso de MgSO4 vs
Diazepam, fenitoína y un coctel de
(prometazina, clorpromazina, fetidine) y
con el MgSO4 hubo menor recurrencia
de convulsiones y disminuyó la
mortalidad materna.
Tratamiento de la Eclampsia.
Lo primero es soporte respiratorio y
cardiovascular.
1.





ABC
Oxígeno
Monitor cardíaco, saturómetro
DLI, depresor de lengua.
GSA 92%
Tratamiento
Tratamiento de la Eclampsia.
2) Lo segundo es prevenir otra convulsión

MgSO4 6g en 15-20 min seguido de dosis
de mantenimiento 2g/h.

No es necesario medir el Mg en suero, sólo
si hay disfunción renal o ausencia de ROT.

10% de Eclámpticas tienen una segunda
convulsión aún con MgSO4.

Qué hacer?
Tratamiento de la Eclampsia.




3) Reducir la Presión sin llegar a la
hipotensión: 140-160/90-110
Bolos de 5-10 mg de hidralazina o labetalol
i.v. 20 a 40 mg c/15 min cuanto sea
necesario.
Nifedipina oral 10 a 20 mg c/30 min (no más
de 50mg en una hora)
Es raro el uso de nitroprusiato o nitroglicerina
en eclampsia.
Tratamiento de la Eclampsia.


3) Reducir la Presión sin llegar a la
hipotensión: 140-160/90-110.
Los diuréticos no se usan para el
manejo de la hipertensión excepto en
Edema pulmonar.
Tratamiento de la Eclampsia




4) Vía de Interrupción:
Convulsión = hipoxemia e hipercapnia
materna.
Producto = bradicardia,
desaceleraciones, disminuye
variabilidad, taquicardia compensatoria.
Esto mejora espontáneamente en 3 a
10 min después de la convulsión
Tratamiento de la Eclampsia



4) Vía de Interrupción:
NST no debe ser la causa para correr ha
hacer una cesárea en una eclámptica y
menos si la paciente está inestable.
Si el NST alterado persiste más de 10 a
15 minutos a pesar de la Resucitación
intraútero pensar en Abrupto placentae
y Bienestar fetal incierto.
Tratamiento de la Eclampsia



4) Vía de Interrupción:
En conclusión Eclampsia no es sinónimo
de Cesárea.
Se llevará a Cesárea valorando:




Edad gestacional
Condición fetal
Presencia de labor
Puntaje cervical de Bishop.
Tratamiento de la Eclampsia


4) Vía de Interrupción:
El autor recomienda cesárea si:



Eclampsia en <30 semanas, que no está en labor
y Bishop<5
Si es parto vaginal usar oxitocina o
prostaglandinas.
Se recomienda el uso de opioides sistémicos
o anestesia epidural en preclampsia severa.
Tratamiento de la Eclampsia



Anestesia:
En cesárea se recomienda epidural,
raquídea o combinada.
Anestesia regional contraindicada en la
presencia de coagulopatía o
trombocitopenia severa.
Tratamiento de la Eclampsia





Anestesia:
En mujeres con eclampsia la anestesia
general aumenta el riesgo de
broncoaspiración e intubación fallida.
Fibra óptica
Disponibilidad de Traqueostomía.
Se puede premedicar con labetalol o
nitroglicerina por hipertensión sistémica
Manejo en el Post- Parto





Vigilar por 48 horas.
Vigilar por severidad de la hipertensión
y edema pulmonar (Líquidos)
Valorar diuresis, balance hídrico,
urianálisis.
Oximetría de pulso.
MgSO4 debe permanecer hasta 24
horas después del parto o 24 horas post
convulsión.
Primaria
Temprana
•
•
•
•
Atonía Uterina
Restos Placentarios
Coagulación
Inversión Uterina
– Secundaria – Tardía
• Infección
•Restos ovulares
•Def.
Coagulación
heredados
1. American College of Obstetricians and Gynecologists. Postpartum Hemorrhage. ACOG. Practice Bulletin N° 76, October 2006.
Manejo Activo del Tercer Periodo del Trabajo de Parto
Una Práctica Simple para Prevenir HPP
AMTSL
(Active Management of the Third Stage of Labor)
EVIDENCIA A
Administrar profilácticamente un oxitócico (Oxitocina 10U
ó Metilergonovina IV directas)
Pinzar y seccionar tempranamente el cordón
Traccionar controlada y continuamente el cordón
LAS CUATRO T:
Tono
Tejido
Trauma
Trombina
Manejo en el Post- Parto


En pacientes con oliguria (<100ml/4h)
se debe reducir la dosis de MgSO4.
Se usan antihipertensivos orales
(Nifedipina o labetalol)



Labetalol 200mg c/8h hasta 2400mg/d.
Nifedipina 10 mg c/6h hasta 120 mg/d.
El autor recomienda nifedipina.
Manejo en el Post- Parto




El uso de MgSO4 + Nifedipina puede
producir depresión neuromuscular.
Se han reportado 2 casos.
En el estudio de Magpie Trial no se
reportó en 1469 mujeres.
Se puede revertir.
Subsecuentes embarazos en
Eclámpticas



Aumenta el riesgo de todas las formas
de trastornos hipertensivos en
posteriores embarazos en un 25%.
Alta probabilidad de Eclampsia en el
segundo trimestre.
Tasa de recurrencia de Eclampsia es de
2%
Subsecuentes embarazos en
Eclámpticas



Dos estudios demuestran que la tasa de
desarrollar hipertensión crónica es alta
si la eclampsia es tardía >37 semanas.
Eclampsia en multípara incrementa el
riesgo de muerte por enfermedad
cardiovascular y renal
Ningún estudio habla de déficit
neurológico después.
Conclusiones




La patogénesis es desconocida
No existe nada para predecir el desarrollo de
Eclampsia en preclámpticas.
No hay terapia efectiva para prevenir
Eclampsia en etapa tardía
MgSO4 es efectivo para prevenir alrededor
del 50% de casos de eclampsia desarrollados
en la labor o el post parto inmediato en
mujeres con Dx de preclampsia.
JANE ADDAMS

Uno no concibe el significado
de la vida si le retiran todas
las dificultades


Muchas Gracias
Por su atención.