Download patologia venosa - Dr. Cambria inicio

PATOLOGIA VENOSA
Dr. José Cambria
Jefe del Servicio de Cirugia Plastica
Hospital Bernardo Houssay
ANATOMIA

La pared venosa está compuesta por tres capas:
Intima: células endoteliales, membrana basal y lámina elástica
 Media: contiene predominantemente células de músculo liso.
 Adventicia: es la capa más gruesa, predominantemente colágena,
contiene los vasavasorum y las fibras nerviosas adrenérgicas


A diferencia de las arterias, las venas contienen válvulas
que dirigen el flujo sanguíneo al corazón e impiden su
reflujo
Anatomía

Existen cuatro sistemas venosos

Sistema Porta


Reúne dos territorios capilares: intestinal y sinusoidal hepático
Sistema de las venas raquídeas
Es un plexo que rodea a la médula espinal
 Se conecta con las venas encefálicas
 Es avalvulado


Sistema yugular


Recoge la sangre del encéfalo
Sistema de las venas cavas
Tienen válvulas venosas
 Es centrípeta

Válvulas Venosas





Caracteriza a las venas del sistema Cava
Son bicúspides
Cuando la sangre circula de distal a proximal cuando
llega al seno venoso, éste se ensancha y el flujo sigue sin
dificultad.
Si el flujo se invierte, la sangre llena el seno valvular, el
velo se distiende, se juntan ambos y ocluyen la luz
venosa
Venas Avalvuladas: cavas, renales, suprahepáticas,
ilíacas primitivas
Fisiología: Factores Hemodinámicos

Vis a tergo
Es el remanente de la presión arterial correspondiente al impulso
ventricular izquierdo
 Es el determinante intrínseco de la presión venosa
 Es el facror impulsor más importante


Vis a fronte


Efecto aspirativo sobre la sangre ejercido por la presión negativa
intratorácica.
Latido de las arterias paravenosas
Es un factor accesorio del sistema venoso profundo
 En cada sístole se produce un efecto de impulsión centrípeta de
la sangre venosa

Fisiología: Factores Hemodinámicos

Tono venoso
Tienen inervación simpática
 Responde a los baroreceptores y receptores volumétricos
 En la hipovolemia: hay vasoconstricción - ayudan al retorno de
la sangre al corazón. En la hipovolemia la i de la presión de la
aurícula derecha favorece el retorno venoso por un mayor
gradiente de presión
 Cuando hay h de la Presión Venosa, se incrementa la
capacidad lo que determina i retorno venoso
 La COMPLIANCE es la relación entre la presión intraluminal y
la capacidad de la vena
 En las várices hay aumento de la capacidad y también de la
presión intraluminal, pero disminuye el retorno venoso

Fisiología: Factores Hemodinámicos

CONTRACCION MUSCULAR
Las venas del sistema venoso profundo están sometidas a la
acción de compresión de los músculos, cuando éstos se contraen.
 Esto ayuda a impulsar la sangre hacia el corazón cuando hay un
sistema valvular competente
 Cuando las válvulas son incompetentes la constricción muscular
agrava la hipertensión venosa, porque el desplazamiento de la
sangre se hace también en el sentido distal o centrífugo
 Esta acción es muy importante en el pie y la pierna


VALVULAS VENOSAS
Orientan el flujo de la sangre al corazón
 Garantizan el paso del sistema venoso superficial al profundo
pero no al contrario
 Reacción ante un aumento brusco de la presión intraabdominal

INSUFICIENCIA VENOSA
VARICES
Definición
 La
insuficiencia venosa se define como la
 La
incapacidad del sistema venoso para mantener una
presión intraluminal capilar inferior a la presión
coloidosmótica, lo que impide una adecuada función
hemodinámica de la reabsorción capilar
 Se caracteriza por la hipertensión
 Generalmente se presenta en los miembros inferiores
Clasificación CEAP
Clinical presentation, Disease etiology, Anatomy & Pathophysiology
CLASE CLINICA

1.
2.
3.
4.
5.
6.
Sin signos visibles
Telangectásias o venas reticulares
Venas varicosas
Pigmentación, eccema venoso,
lipodermatoesclerosis
Cambios en la piel con ulceración
cicatrizada
Cambios en la piel con ulceración
activa

CLASE ETIOLOGICA
C Congénita
P Primaria
S Secundaria

CLASE ANATOMICA
S Superficial
D Profunda
P Perforante

CLASE FISIOPATOLOGICA
R Reflujo
O Obstrucción
RO Reflujo + Obstrucción
Manifestaciones Clínicas
Edema
 Dilatación permanente y patológica de las venas (várices)
 Cambios en la coloración de la piel


La hipertensión aruptura capilares venosos a extravasación
sanguínea ahemosiderosis, necrosis grasa alteraciones tróficas
Trombosis varicosa
 Linfangitis

Insuficiente defensa antibacteriana cutánea (estreptococo)
 Lesiones erisipelatosas aobstrucción linfática aedema


Hipoxia tisular

Necrosis cutánea aUlcera Varicosa
Diagnóstico
 Valoración
 Deben
Clínica
situarse a los enfermos en una de las 6 clases
clínicas de afectación venosa crónica
 Se debe examinar las venas safenas internas y externas
en busca de várices
 Prueba de Trendelemburg
 Observar cambios en la piel: dermatitis, coloración
parda,, eccema, fisuras, úlceras
Valoración inicial
Interrogatorio, Examen Físico
Doppler venoso
Sin enfermedad venosa
Telangectasia
Venas varicosas leves
Sin reflujo importante
Reflujo leve
Obstrucción leve
Venas varicosas grandes
Insuficiencia Venosa Superficial
Incompetencia de perforantes
Obstrucción / Reflujo
TRAMIENTO NO
QUIRURGICO
TRAMIENTO NO
QUIRURGICO
(compresión)
TRAMIENTO
QUIRURGICO
(extirpar/obliterar)
TRATAMIENTO
QUIRURGICO
VARICES ESENCIALES
 60
% de los adultos mayores de 40 años tienen
alteraciones venosas en las extremidades
 El 5% tiene manifestaciones clínicas
 “La naturaleza no ha resuelto satisfactoriamente
el sistema de retorno venoso de los miembros
inferiores, mal adaptado a la posición bípeda del
hombre”
Factores Predisponentes

Congénitos
Hereditario ?
 Hipovalvulación


Endócrinos y Neurovegetativos
Mujeres con insuficiencia estrogénica
 Trastornos funcionales neurovegetativos (atonia venosa)


Ortostatismo


No tiene repercusión patológica si hay un sistema valvular
competente
Edad y Sexo
Más frecuentes en mujeres: a los 40 años 4:1
 A los 60 años 2:1

Factores Desencadenantes
Obstrucción venosa y fístulas arterio-venosas
 Obesidad

Aumento de la presión intrabdominal dificulta el retorno venoso
y contribuye al incremento de la presión intraluminal
 Sedentarismo


Ortostatismo prolongado


Enfermedad profesional (profesoras, enfermeras, operarias)
Hipertensión Abdominal
Tos, estreñimiento
 Embarazo
 Tumores

Anatomía Patológica
Las várices son venas dilatadas permanentemente del
sistema superficial; además sufren un proceso de
elongación que las obliga a adoptar un recorrido
subcutáneo tortuoso.
 Várices esenciales: afectan territorios sistematizados:

Safena interna y sus colaterales
 Safena externa y sus colaterales
 Ambos territorios
 Uni o bilaterales

Clínica
Antecedente de pesadez en las piernas
 Empeora con el ortostatismo y mejora en el decúbito o con
la elevación de los miembros
 Se intensifican en el verano
 Luego aparecen pequeñas varicosidades
 Dilataciones de las venas superficiales
 Tortuosidad progresiva
 Alteraciones cutáneas
 Edema

PRUEBAS FUNCIONALES
Prueba de Trendelemburg




Para determinar el nivel de la insuficiencia valvular
Paciente en decúbito supino
Se eleva el miembro inferior, depleccionando las venas superficiales y colocando
un banda elástica moderada en la raíz del muslo y se coloca al paciente en
bipedestación
Resultados




Normal: las venas superficiales se van llenando lentamente de abajo arriba en mas de
un minuto, se retira la banda y no hay cambios importantes
Insuficiencia del cayado de la safena interna: al inicio es igual que el anterior, pero al
quitar la compresión la safena interna se rellena bruscamente de arriba abajo en
sentido retrógrado
Comunicantes insuficientes: al pararse las venas superficiales se llenan rápidamente en
menos de 30 segundos
Doble insuficiencia del cayado+comunicantes: ocurre lo mismo que el anterior, pero
al quitar la compresión se rellenan aún más las venas superficiales con una onda clara
de arriba abajo
PRUEBAS FUNCIONALES
Ochsner-Mahorner
Es idem a la de Trendelemburg pero en el territorio de
la safena externa.
 Se coloca el manguito a la altura del hueco poplíteo
 Se puede ir bajando la compresión explorando las
comunicantes

PRUEBAS FUNCIONALES
Pratt
 Tiene la misma fundamentación que las anteriores
 Utiliza un vendaje elástico que se va retirando
desde los dedos hacia la pierna
 Busca comunicantes insuficientes – cuando el
sistema superficial se rellena bruscamente
PRUEBAS FUNCIONALES
PERTHES-DELBET
 Trata de determinar la permeabilidad del sistema venoso
profundo
 Compresión elástica de la raíz del miembro –solo del
sistema superficial Se hace caminar al paciente
 Si el sistema profundo es permeable, las venas varicosas
van desapareciendo
 Si existe obstrucción, las várices no desaparecen y el
paciente tiene: pesadez, tensión insoportable del miembro
afectado
PRUEBAS FUNCIONALES
DOPPLER
 En cecubito dorsal el sistema venoso no obstruido se encuentra
un retorno venoso respiratorio básico y una respuesta normal
de aumento a la compresión.
 En posición de pie: se busca incompetencia valvular mediante
compresión manual del muslo y los músculos de la pantorrilla y
liberación rápida
 Una señal de velocidad venosa retrógrada prolongada (más de
0.5 s) es anormal y sugiere incompetencia valvular
FLEBOGRAFIA


Permeabilidad del sistema venoso profundo
Exacta localización de las comunicantes incompetentes
Tratamiento: MEDICO
 Medidas
profilácticas hacia los factores
desencadenantes
 Medias elásticas de compresión decreciente
 Evitar el ortostatismo estático
 Elevación de piernas
 Farmacológico: Los venotónicos – mejoran algo el
tono venoso y proporcionan algún beneficio al
paciente en los pródromos de las várices
Tratamiento: ESCLEROTERAPIA
Producir una flebitis química localizada con la
consiguiente trombosis de la vena varicosa y su fibrosis
 Indicaciones

Várices pequeñas
 De ramas secundarias
 Del territorio de la safena externa
 Coadyuvante del tratamiento quirúrgico


Complicaciones:

Zona cutánea indurada y discrómica (extravasación)
Tratamiento: Quirúrgico
 Extirpación
por arrancamiento -stripping- de la
safena y ligadura y sección de las comunicantes
insuficientes
 Indicación:
várices de los troncos safenos, insuficiencia
de las comunicantes y várices de ramas secundarias
muy desarrolladas