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Várices
Dr. Mauricio Guardia Gutiérrez
Cirugía H Mex, II-2015
Histología
La vena está compuesta por tres capas:
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La túnica íntima: está formada por una capa endotelial y una subendotelial.
La túnica media: formada por fibras musculares pero principalmente por fibras elásticas,
esto es importante porque presenta una mayor resistencia que permite manejar la
pulsación. Además tiene fibroblastos.
La túnica adventicia: tiene epitelio, colágeno, fibras elásticas y algunas fibras musculares
lisas. No tiene vasos sanguíneos, la vena se alimenta por ósmosis.
La importancia quirúrgica de esto es que si se corta un pedazo de arteria para hacer un bypass esta
se necrosa y pierde su función. Lo que se puede es cortar un extremo y anastomosarla con otra,
pero no se puede separar una porción completa de arteria. Como la vena se alimenta por ósmosis
esto si se puede hacer, inclusive se podría dejar la vena completamente sin capas pero esto no se
debe hacer porque si se deja sin las fibras elásticas puede producirse un aneurisma en la vena.
Anatomía
Las várices se ven principalmente en todo el sistema venoso
superficial, donde tenemos el miembro superior y el miembro
inferior. Sin embargo en el miembro superior el drenaje superficial es
más importante y por el contrario en el miembro inferior el drenaje
profundo es el más importante, esto quiere decir que en una
amputación de miembro superior se debe procurar salvar una de las
venas del drenaje superficial para fomentar la irrigación.
Drenaje del miembro inferior sistema superficial:
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Sistema Mayor (vena safena mayor o magna): nace por
delante del maléolo interno, corre por la cara interna de la
pierna hasta llegar a la ingle y drena en la vena femoral
común.
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Sistema Menor (vena safena menor o parva): nace detrás del maléolo externo, corre por
la cara interna de la pierna y drena en la vena poplítea.
El sistema safeno mayor se comunica con el sistema safeno menor por medio de las venas
comunicantes, hay venas comunicantes anteriores y venas comunicantes posteriores. El sistema
venoso superficial se comunica con el sistema venoso profundo por medio de las venas perforantes,
importante de estas venas es que se encuentran a 5 cm del maléolo interno y otra a 7 cm, entra
estas dos puede haber una quinta perforante. Existe otra perforante que se encuentra en la unión
del tercio superior del muslo y el tercio medio y se conoce como la vena Hunteriana.
El drenaje venoso siempre es hacia arriba, las venas tienen válvulas. Las perforantes tienen válvulas
que abren para el sistema venoso superficial entre al profundo. Cuando hay una obstrucción la vena
perforante se dilata y se rompe, por eso cuando hay una trombosis venosa profunda hay dilatación
del sistema venoso superficial. Las perforantes cuando se palpan y están incompetentes
generalmente son dolorosas.
La safena mayor drena a la vena femoral por medio de la fosa oval, la safena tiene tributarias:
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Epigástrica superficial.
Circunfleja iliaca externa.
Pudenda externa.
Safena accesoria
o Medial.
o Lateral.
Esto importante porque si hay alguna incompetencia del cayado de la safena, si se hace una ligadura
por debajo esta incompetencia va a producir a mediano o largo plazo dilatación de las venas de
nuevo.
Causas de la formación de várices
Para definir una vena como várice debe tener tres características:
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Dilatada
Tortuosa
Elongada
Ahora bien las causas más importantes de que se produzcan las várices:
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Disfunción valvular: es la más común de todas, se presenta por dos mecanismos:
o Congénita: el 90% de las várices son congénitas es decir hereditarias, la disfunción
valvular puede ser por no tener las válvulas o por factores hereditarios que van a
producir que la calidad o competencia de esas válvulas sea insuficiente.
o Adquirida: se dan por distintos factores como:
1) Factores inflamatorios: estos deben ser constantes como en pacientes con
flebitis constante.
2) Microtrombosis.
3) Lesiones de las cúspides valvulares por procesos inflamatorios.
4) Pacientes con quimioterapia: en algunos se fibrosan las venas y en otros se
destruyen las paredes de las venas.
Dilatación primaria: hay deficiencia en la estructura de la pared de la vena, hay alteraciones
del contenido de fibroblastos y colágeno.
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Fístulas arteriovenosas: es una teoría desechada.
Insuficiencia y trombosis de las venas perforantes: no es un evento primario. Es una teoría
desechada.
Si bien el 90% de las várices son hereditarias tanto por la primera teoría como por la segunda existen
factores de riesgo para la formación de várices dentro de los cuales se pueden destacar:
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Obesidad
Embarazo
Sedentarismo
Diabetes
Hipertensión
Estar mucho tiempo en pie o sentado
Anticonceptivos
Coagulopatías (producen microtrombosis)
Clasificación
Hay dos clasificaciones una es por el tamaño y la otra es una clasificación internacional que se llama
CEAP.
Por tamaño se dividen de la siguiente manera
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Telangiectasias: son los vasitos capilares, tienen un tamaño que va de 0.1 hasta 2 mm, su
localización es intradérmica.
Reticulares: miden de 2 a 4 mm y son subdérmicas.
Tronculares: miden de 4 a 8 mm o más y son subcutáneas, son las verdaderas várices. Se
diferencian de las reticulares porque estas drenan a alguna de las safenas, las reticulares no
comprometen las safenas.
La clasificación de CEAP (C de clínica, E de etiología, A de
anatomía y P de fisiología) se divide en seis clases, del
0 al 6:
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Clase 0: es aquel paciente que no tiene ninguna
manifestación visible ni palpable pero viene con
síntomas, presenta pesantez, malestar en la
piernas, lo que los pacientes llaman “un
desconsuelo”, se examina y no se encuentra
nada palpable.
Clase 1: el paciente tiene telangiectasias y venas
reticulares.
Clase 2: el paciente tiene venas tronculares.
Clase 3: paciente que tiene várices, pesantez,
dolor malestar y presenta edema vespertino. No
presenta alteraciones de la piel.
Clase 4: paciente presenta edema con
alteraciones en la piel, se presentan manchas color café con leche, se puede ver eccema,
zona de hiperpigmentación, lipodermoesclerosis que es aquella piel acartonada,
endurecida.
Clase 5: paciente que tiene una cicatriz de una úlcera.
Clase 6: paciente que presenta la úlcera abierta.
Se consideran irreversibles a partir de la clase 4.
Diagnóstico
El principal diagnóstico se realiza por visualización y se realizan pruebas clínicas:
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Prueba de Trendelenburg: se realiza acostando
al paciente, se le drena la pierna hacia
proximal, luego se coloca un torniquete y se
pone en pie al paciente, se suelta el torniquete
y se observa que la vena se va a llenar de arriba
hacia abajo. Si se quita el torniquete y no se
llena la vena lo que tiene es una perforante
dañada.
Prueba de Perthes: valora si la várice es por una
causa secundaria, si fue por un daño en el
sistema venoso profundo. Se le coloca al paciente una venda elástica y se pone a caminar,
el paciente al caminar va a sentir dolor pues al comprimir el sistema venoso superficial
obliga al drenaje del sistema venoso profundo y si hay un trombo o una incompetencia en
este se va a dilatar y a comprimir el nervio produciendo dolor esto es una prueba positiva
de Perthes. El paciente no se puede operar.
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Ultrasonido: sirve para saber hasta qué nivel hay reflujo para saber exactamente cual
perforante se encuentra dañada y valorar un tratamiento quirúrgico. Aunque un paciente
tenga reflujo pero en la clasificación de CEAP no llegue a clase 0 no es necesario someterlo
a cirugía.
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Diagnósticos diferenciales: principalmente en un CEAP 1, el dolor típico del problema
venoso es un dolor que recorre el trayecto safeno que llega hasta la ingle, no se debe
confundir con dolores articulares y también debe descartarse una hernia inguinal si el
doctor refiere un dolor inguinal.
Tratamientos
Los tratamientos clínicos:
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Escleroterapia: inyección de un medio hipertónico para debilitar la pared del vaso y así que
se cierre dicho vaso.
Láser
Los tratamientos quirúrgicos:
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Radiofrecuencia láser: se utiliza únicamente de la rodilla para arriba, hacia abajo se pone
una ligadura y se realiza una varicectomía. Se realiza una quemadura entre 800-1000 °C, la
tumefacción lo que hace es separar o aumentar el espacio entre el tejido subcutáneo y la
piel para que no alcance esta. Se utiliza hasta 2 cm del cayado de la safena, no se quema
hasta arriba porque se puede producir una trombosis a ese nivel y quedar con una TVP.
Cirugía por Stripping: se introduce un catéter, se diseca la vena en el maléolo interno y en
la ingle. En la ingle se retiran todas las colaterales, se ligan hasta cortar la vena a la entrada
del cayado safeno, lo que se conoce como la fosa oval, ahí se sutura la vena y se pasa un
catéter que arranca la vena por completo y las perforantes colapsan las colaterales se
colapsan al colocar un vendaje elástico y no producen hematomas.
Se recomienda que utilicen las medias elásticas, la Caja no las da, sólo da las vendas elásticas por
lo que hay que enseñarles a los pacientes como deben vendarse. Recordar que si un paciente no
tolera la venda elástica se debe pensar que existe un daño en las venas del sistema profundo.
También es importante decirle que la utilice unas cuatro horas por día al principio para que se vaya
acostumbrando y vaya aumentando las horas del vendaje paulatinamente. En viajes largos aéreos
es recomendable utilizar medias elásticas porque se han visto trombosis, por el cambio de presión.
Gabriel Castro U.