Download actualización en el diagnóstico de la enfermedad de von willebrand

ACTUALIZACIÓN EN EL
DIAGNÓSTICO DE LA
ENFERMEDAD DE VON
WILLEBRAND
Javier Gonzálvez Aracil, MIR-2º año
ÍNDICE
1. Introducción.
2. Factor von Willebrand (FvW): genética,
estructura y funciones.
3. Clasificación de la enfermedad de von
Willebrand(EvW) y clínica asociada.
4. Diagnóstico.
5. Tratamiento.
6. Conclusiones.
INTRODUCCIÓN
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
La EvW es el defecto hemorrágico hereditario más frecuente (1% de la
población aprox.). Afecta a ambos sexos y se caracteriza por la presencia
de episodios de sangrado mucocutáneo o tras traumatismos o cirugías. A
menudo, los síntomas son leves, por lo que la mayoría de pacientes
están sin diagnosticar.
La EvW es ocasionada por una deficiencia cuantitativa o cualitativa de
una proteína coagulante sanguínea denominada Factor von Willebrand
(FvW), que posee un papel fundamental en la hemostasia primaria,
actuando como mediador en la fase inicial de adhesión de la plaqueta a
la pared vascular en los lugares lesionados y protege al FVIII de la
degradación.
El diagnóstico depende de pruebas de laboratorio que miden la
concentración de FvW (FvW:Ag), la actividad del Factor (cofactor de la
ristocetina y/o unión al colágeno) y la actividad del FVIII, clasificando la
enfermedad en tres tipos básicos. La subclasificación depende de test
adicionales como la determinación de multímeros o la agregación de
plaquetas inducida por ristocetina (RIPA).
El tratamiento de elección en la mayoría de los casos es la desmopresina
(DDAVP). En los casos más graves se incluye terapia de
reemplazamiento con concentrados de FvW derivados del plasma.
INTRODUCCIÓN
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En 1926 Erik von Willebrand (Finlandia) describió el primer paciente : una
niña de 5 años que vivía en las Islas Aland, en el Golfo de Botnia y que
padecía un trastorno hemorrágico severo.
Después de analizar a los 65 miembros de su familia, concluyó que esta
patología no había sido descrita Y recibió el nombre de
“pseudohemofilia” por sus diferencias con esta enfermedad: sangrado
mucocutáneo, herencia autosómica, prolongación del tiempo de
hemorragia y estudios de coagulación normal.
En los años 50, cuando el test para el factor VIII se desarrolló, se observó
que estos pacientes tenían unos niveles disminuidos de FVIII y el
sangrado mejoraba con la infusión de plasma, lo que sugirió que las
alteraciones ocurrían en el plasma y que una proteína diferente del
Factor VIII jugaba un papel primordial en la fisiopatología de EvW.
Esta proteína es FvW y fue clonada en los 80. Ahora sabemos que FVIII
y FvW son dos moléculas diferentes, codificadas en distintos genes, y
que el factor VIII se une al FvW formando un complejo no covalente que
prolonga su supervivencia.
INTRODUCCIÓN
FACTOR VON
WILLEBRAND (FVW):
GENÉTICA,
ESTRUCTURA Y
FUNCIONES
FvW: GENÉTICA,
ESTRUCTURA Y
FUNCIONES
 El gen del FvW se encuentra en 12p13.3.
 El RNAm codificado tiene una longitud de 9kb
y la molécula traducida es un pre-pro-FvW que
contiene 2.813 aa, consta de un péptido señal
de 22 aa, un propolipéptido (FvWpp) de 741
aa y una subunidad madura secretora de
2.050 aa que es la que posee todos los puntos
de unión para la función hemostática del FvW.
 Se han descrito más de 140 polimorfismos.
 Existe un pseudogén parcial no funcionante en
el cromosoma 22 que duplica la secuencia del
gen del FvW para los exones 23 al 34, con
una homología del 97%. Este segmento del
gen codifica dominios A1 A2 y A3.
FvW: GENÉTICA,
ESTRUCTURA Y
FUNCIONES
 El FvW se sintetiza en las células endoteliales vasculares y en los
megacariocitos de la médula ósea, como una subunidad proteica,
que se ensambla a partir de subunidades idénticas en cadenas
lineales de tamaño variable denominadas multímeros. El FvWpp
es un monómero compuesto de 4 dominios (A-D) distribuidos de
la siguiente manera: NH2-D1-D2-D´-D3-A1-A2-AA3-D4-B1-B2B3-C1-C2-CK-COOH
FvW: GENÉTICA,
ESTRUCTURA Y
FUNCIONES
 El FvW que se libera a la circulación de forma aguda
se acompaña de un aumento paralelo en FVIII. Circula
como una larga proteína con un peso molecular la
entre 500 y 20.000 kD, dependiendo del grado de
multimerización.
 Tras la secreción los multímeros del FvW de alto peso
molecular (MAPM) experimentan una proteólisis
parcial mediada por la proteasa plasmática ADAMTS13, fragmentándose en el dominio A2 de la proteína
del FvW .
 El FvW plasmático deriva casi en exclusiva de las
células endoteliales y aumenta su síntesis y secreción
en respuesta aguda a lesiones vasculares,
inflamación, infección, neoplasia, embarazo e
hipertiroidismo, promoviendo la hemostasia.
FvW: GENÉTICA,
ESTRUCTURA Y
FUNCIONES

1.
2.
3.
4.
El FvW es una proteína multifuncional adherente que
posee 4 funciones en la hemostasia:
El FvW se adhiere a las proteínas de la matriz
subendotelial (p. ej., el colágeno), expuestas durante la
lesión vascular
Se fija a las plaquetas circulantes para iniciar la
adhesión de las plaquetas a través del receptor
glucoproteico plaquetario (GPIb).
Tras la adherencia, la activación plaquetaria ocasiona
la exposición del receptor GPIIb/IIIa a través del cual el
FvW y el fibrinógeno median la agregación
Es la proteína transportadora del cofactor de la
coagulación, el FVIII.
FvW: GENÉTICA,
ESTRUCTURA Y
FUNCIONES
CLASIFICACIÓN DE LA
ENFERMEDAD DE VON
WILLEBRAND(EVW) Y
CLÍNICA ASOCIADA
CLASIFICACIÓN
CLASIFICACIÓN


1.
2.
3.
4.

La EvW tipo 1 se caracteriza por una deficiencia cuantitativa parcial del FvW. Este
es el más frecuente (70-80%).
El tipo 2 de EvW, es un defecto cualitativo debido a la síntesis de una molécula
anormal de FvW (20-25%), se distinguen 4 subtipos:
En el tipo 2A existe una síntesis anormal o bien un incremento de la proteolisis de
los multímeros del FvW, que son los más efectivos a nivel hemostático. Se
caracteriza por una desproporción entre la actividad del FvW con respecto al FvW
antigénico.
El tipo 2B se caracteriza por una mutación con “ganancia de función” de la unión a
la GPIb, produciéndose una unión espontánea de las plaquetas y, por tanto, un
rápido aclaramiento de las plaquetas y de los MAPM. Se produce trombocitopenia.
En el tipo 2M se produce una mutación por “pérdida de función” en la unión a la
GPIb, que da lugar a una reducción de la unión del FvW a las plaquetas; el patrón
multimérico es normal en pacientes con el subtipo 2M.
La EvW tipo 2N (Normandy) se produce por una reducción de la unión del FvW al
FVIII. Niveles normales de FvW pero niveles disminuidos de FVIII, lo que simula
una hemofilia A leve o moderada.
El tipo 3 es la forma más severa de EvW y se define por niveles indetectables de
FvW (<5%) y una intensa disminución de FVIII.
CLÍNICA
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


Varía de acuerdo con la gravedad de la
deficiencia. Lo más común en la EvW es
una tendencia a la hemorragia leve a
moderada con hematomas, epistaxis,
sangrado prolongado por heridas
menores, menorragia y un excesivo
sangrado tras trauma o cirugía, aunque a
menudo no compromete la vida.
Generalmente, los pacientes se presentan
en la segunda o tercera década de la vida
con sangrado prolongado.
Los afectados por el tipo 3 tienen una
tendencia a la hemorragia que se asemeja
a la hemofilia A severa, con hemartrosis,
hemorragias musculares y hemorragias
graves con compromiso vital después de
un trauma o cirugía, así como una
elevada propensión a la hemorragia en
pequeños vasos, que le diferencia de la
hemofilia A.
Síntomas leves de sangrado, similares a
los de la EvW leve, son muy comunes y
por lo tanto no son específicos para
descartar la presencia de esta patología.
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO
 El laboratorio juega un
papel primordial tanto en
el cribado como en el
diagnóstico y tratamiento
de la EvW.
 Seguidamente se
describen las diversas
técnicas empleadas
según el algoritmo.
DIAGNÓSTICO
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

TTPA
Mide el tiempo que tarda en coagular un plasma después de la activación de los
factores de contacto e indica la eficiencia de la vía intrínseca y la vía común de la
coagulación.
El TTPA está alargado si existe una deficiencia de factores de la vía intrínseca (XII,
XI, IX y VIII) y también en las alteraciones de la vía común (X, V y I), aunque en
este último caso, también se encuentra alargado el tiempo de protrombina (TP).
NO es un test diagnóstico para la EvW y está prolongado en pacientes con EvW
SÓLO si los niveles de FVIII están disminuidos,
DIAGNÓSTICO
 Tiempo de obturación/PFA®-100
 Es el tiempo requerido para que las plaquetas ocluyan un agujero
en una membrana impregnada con colágeno/epinefrina o
colágeno/ADP (inductores plaquetarios).
 El sistema simula las condiciones de alto flujo de la
microvasculatura lo que permite evaluar la adhesión y la
agregación plaquetaria.
DIAGNÓSTICO
 El analizador es de la casa Siemens y las
muestras se llevan al HGUA
DIAGNÓSTICO
 RECUENTO DE
PLAQUETAS
 El recuento de plaquetas
es un test primario
utilizado para la
exclusión de
enfermedades de la
hemostasia primaria e
identifica la EvW tipo 2B
y la pseudoEvW tipo
plaquetaria, que
presentan trombopenias
moderadas.
DIAGNÓSTICO
 Actividad del FVIII coagulante(FVIII:C)
 Es la medida en plasma del cofactor de la coagulación.
 Se realiza utilizando un instrumento que mide la
capacidad del plasma problema de acortar el tiempo
de coagulación con un reactivo deficiente únicamente
en FVIII.
 Es importante en el diagnóstico de la hemofilia con lo
que los esfuerzos para estandarizarlo han sido
mayores que en otros ensayos.
 Es importante tener en cuenta que el FVIII es muy
lábil.
 Las muestras también se envían al HGUA.
DIAGNÓSTICO
 Determinación del antígeno de FvW (FvW:Ag)
 Es un inmunoensayo que mide la concentración de FvW en
plasma. Crucial para distinguir entre la reducción y/o la disfunción
del FvW.
 Se utilizan métodos automatizados, bien con partículas látex (LIA)
o por ELISA. Los ELISA usan antisueros poli o monoclonales
muy sensibles. Los métodos en látex son más rápidos y baratos,
pero pueden estar interferidos por el factor reumatoide o la
lipemia.
 El FvW:Ag está reducido en más del 80% de los pacientes con
EvW. En las formas leves, podemos encontrar, en situaciones de
estrés, valores normales o cercanos. También son normales las
concentraciones de FvW:Ag en el tipo 2N o 2B de la EvW.
 Hay que tener en cuenta que los individuos con sangre del grupo
0 tienen niveles más bajos de FvW.
 Las muestras se envían también al HGUA.
DIAGNÓSTICO
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
Actividad de cofactor de la
ristocetina (FvW:RCo)
Es un ensayo funcional del FvW,
que mide la capacidad de
interacción del FvW con el
complejo GPIb de las plaquetas
en presencia de ristocetina, un
antibiótico que favorece la unión
de las plaquetas, dando lugar a
agregados plaquetarios que son
eliminados de la circulación.
La medición de la aglutinación de
plaquetas fijadas y lavadas es
considerada la técnica Gold
Standard, siendo el método de
referencia la LTA (agregometría
de transmisión de luz)
DIAGNÓSTICO
 Los ensayos
manuales
FvW:RCo, tienen
una precisión y
una inadecuada
sensibilidad en
muestras con
menos de 20-30
UI/ dL de
FvW:RCo.
 Se han estudiado
varios métodos
para
complementar y
sustituir al test
FvW:RCo-LTA.
DIAGNÓSTICO
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Agregación de plaquetas inducida por ristocetina (RIPA)
Difiere de la determinación de FvW:RCo porque requiere que FvW y
plaquetas pertenezcan al paciente.
Diferencia la EvW tipo 2B de las 2A y 2M.
Las bajas concentraciones de ristocetina (< 0.5 mg/dL), no originan
agregación en personas normales, pero sí en pacientes con EvW tipo 2B
y en EvW plaquetar o pseudo von Willebrand,que se diferencia del tipo
2B por presentar el test de unión a plaquetas (FvW:PB) patológico.
Capacidad de unión FvW al FVIII (FvW:FVIIIB)
Discrimina entre EvW tipo 2N y Hemofilia A leve o son portadores de esta
última. Todos ellos van a presentar todos los estudios normales pero los
pacientes con EvW tipo 2N tienen un defecto en el FvW que disminuye
su afinidad por el FVIII.
El análisis se lleva a cabo mediante la eliminación del FVIII endógeno
unido y, a continuación, la adición de una concentración definida de FVIII
recombinante exógeno; posteriormente se determina la cantidad de FVIII
unida, mediante un ensayo de FVIII cromogénico. El nivel de FVIII se
correlaciona entonces con la cantidad de FvW del paciente.
Estas dos pruebas se realizan ya en una unidad especializada en
Valencia.
DIAGNÓSTICO
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Determinación de la unión del FvW a las plaquetas: (FvW:PB)
Mide la unión del FvW a plaquetas normales fijadas con
paraformaldehido, a bajas concentraciones de ristocetina (0.3–0.6
mg/mL). La cantidad de FvW unido a las plaquetas fijadas se
determina mediante anticuerpos marcados.
Los individuos normales o con EvW diferentes al tipo 2 B, presentan
una mínima unión de las plaquetas. Sin embargo, los pacientes con
subtipo 2B, exhiben una unión significativa
Tanto el subtipo 2B como el pseudoWillebrand, tienen aglutinación de
plaquetas a bajas dosis de ristocetina, pero el test FvW:PB es capaz
de diferenciar estas dos patologías: Solamente los pacientes con EvW
tipo 2B tienen aumentado este test.
El análisis también se realiza en Valencia
Ratio FvW:RCo/FvW:Ag
Puede ayudar al diagnóstico de los tipos 2A, 2B y 2M, diferenciándolos
del 1. Un ratio FvW:RCo/FvW:Ag < 0.5-0.7 indica alteración funcional
del FvW.
En el tipo 2A el ratio está disminuido, en el tipo 2B está descendido,
pero puede ser normal y, en el tipo 2M, el ratio es inferior a 0.7.
DIAGNÓSTICO
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
Análisis de los multímeros FvW
La estructura del FvW se evalúa por técnicas electroforéticas utilizando geles de
agarosa (los multímeros son demasiado grandes para entrar en geles de
poliacrilamida)
El ensayo se clasifica en “baja resolución”, que diferencia los multímeros
grandes de intermedios y pequeños, cada banda está separada en 2
subunidades y los geles de “alta resolución” que revelan la presencia de tres
bandas, una principal con 2 sub-bandas.
Permite la tipificación y subtipificación de la enfermedad de von Willebrand. El
gel de baja resolución permite diferenciar las variantes 2 de los tipos 1 y 3 de
EvW
DIAGNÓSTICO: NUEVAS
PRUEBAS
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Técnicas de unión a GPIbα
Mide el FvW:RCo unido a una proteína recombinante GPIbα procedente de plaquetas
estabilizadas nativas. El ELISA está recubierto con un anticuerpo anti-GPIbα.
Después de la captura del GPIbα, se añade ristocetina.
Los resultados obtenidos para todos los tipos de EvW en los ensayos GPIbα
resultaron muy similares a la determinación FvW:RCo. La ventaja más importante de
esta prueba es la posibilidad de medir actividades muy bajas de FvW.
Se ha informado de un coeficiente de variación (CV) de 2.4% y un límite de detección
de 3.5 UI/dL en las técnicas de aglutinación y un CV del 6-7% con un límite de inferior
del rango de linealidadde 0.5 UI/dL para la quimioluminiscencia.
Mediante el uso de un recombinante rGPIbα procedente de plaquetas con dos
mutaciones con ganancia de función, se realizan determinaciones sin ristocetina,
mediante la aglutinación de partículas, totalmente automatizada, con un rango de
detección de 5-150 UI/dL y un CV entre el 2-5%. Se han obtenido buenas
correlaciones entre FvW:RCo y GPIb en muestras normales y patológicas incluyendo
EvW tipo 2.
Determinación propéptido de FvW (FvWpp)
La determinación del FvWpp y el Ratio FvWpp/FvW:Ag se puede utilizar para detectar
subtipos que presentan una disminución de la supervivencia del FvW. Un ratio alto se
ha visto en pacientes con EvW tipo 1 Vicenza o un subgrupo de la EvW tipo 2A. Se
determina por ELISA.
DIAGNÓSTICO
MOLECULAR


El diagnóstico fenotípico en el laboratorio ES más accesible y
menos costoso que el molecular.
Puede ser útil para confirmar defectos en familias con EvW tipo
2A, 2B, 2M y 2N, donde las mutaciones se agrupan en lugares
específicos del gen.
1. 2 A: mutación sin sentido en el dominio A2.
2. 2 B: mutación sin sentido en el dominio A1.
3. 2 N: mutación sin sentido en el dominio de unión al FVIII.
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
En la EvW tipo 3 no existen mutaciones específicas pero la
existencia de grandes deleciones debe ser investigada, ya que
pueden estar asociadas a aloanticuerpos contra el FvW.
El patrón de mutaciones del tipo 1 es diferente al del tipo 3.
DIAGNÓSTICO:
CONSIDERACIONES
 Grupo sanguíneo: Los individuos de grupo 0
tienen unas concentraciones de FvW un 25%
inferior al resto, por lo tanto los rangos de
normalidad deben estar estratificados por
grupo sanguíneo.
 Variabilidad de los niveles de FvW: Obliga a
repetir estudios. El estrés, la toma de
estrógenos o ACO pueden causar un aumento
de los niveles de FvW.
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
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Pseudo Von Willebrand o enfermedad de Von Willebrand tipo plaquetario
Alteraciones muy similares a la EvW tipo 2B, donde el defecto está en las plaquetas y no en el
plasma. Estos pacientes tienen niveles reducidos de FvW:Ag y plaquetas, con aumento de la
respuesta a niveles bajos de ristocetina. Cuando se mezcla con FvW norma lse produce
agregación espontánea de las plaquetas irreversible a diferencia de lo que ocurre en EvW tipo
2B. El tratamiento se basa en transfusión de plaquetas, desmopresina y crioprecipitados. Esta
patología puede diferenciarse de la EvW tipo 2B, por el test FvW:PB o el análisis molecular
(alteración en el cromosoma 17).
Síndrome Von Willebrand adquirido
En determinadas circunstancias, los pacientes pueden presentar una deficiencia de la función
del FvW no hereditaria. La más frecuente es en paraproteinemias pero también en síndromes
mieloproliferativos o hipotiroidismo. La estenosis aórtica severa puede causar suficiente daño
en el flujo sanguíneo para originar una enfermedad de von Willebrand adquirida que mejora
tras el reemplazamiento de la válvula. El tratamiento de la causa subyacente mejorará el
síndrome. Si se precisa tratamiento urgente por hemorragia, se realizará tratamiento
sustitutivo. Se diferencia de la EvW clásica porque los pacientes no presentan historia familiar
y por su patología asociada.
Hemofilia A
La hemofilia A es una patología hereditaria ligada al cromosoma X, causada por la deficiencia
o ausencia de FVIII. Según la actividad coagulante de FVIII, la hemofilia puede clasificarse en
grave (<1%), moderada (1-4%) y leve (>5%), la clínica hemorrágica suele aparecer en los
primeros meses de vida y la presentación más típica es la hemorragia articular (hemartrosis),
siendo también frecuentes los hematomas y hemorragias profundas. Como hallazgos de
laboratorio encontramos un déficit de FVIII aislado, con FvW y multímeros sin alteraciones .La
EvW tipo 2N presenta muchas similitudes con la hemofilia A leve o moderada, pero la
herencia, el tipo de sangrado, el FvW:FVIIIB y el estudio molecular los diferencian.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO

1.
El objetivo es restaurar los niveles de FvW: Ag y su actividad.
Antifibrinolíticos: indicados en extracciones dentarias. Efectivos en el
control de la epistaxis, gingivorragias y metrorragias.
Desmopresina(DDAVP): via i.v., s.c. o intranasal. Limitación principal,
la pérdida de eficacia con el tiempo.
2.



3.
El test de desmopresina se utiliza como prueba diagnóstica y terapéutica
(los pacientes tipo 1 responden, el resto, no). Se considera que responde
cuando se produce un aumento del FVIII 2-3 veces por encima del nivel
basal a la hora y mantiene un nivel superior a 30 UI/dL a las 4 horas.
En cirugía menor o sangrados leves, suele ser suficiente con el tratamiento
de desmopresina, mientras que en cirugía mayor necesitará terapia
sustitutiva.
Los pacientes tipo 2 A responden bien, los tipo 2M, no y está
contraindicada en los tipo 2B(trombopenia). En el 2N el incremento de FVIII
solo dura 3 horas.
Terapia sustitutiva: concentrados de FVIII con mezcla de FVIII y FvW,
cuyos niveles descienden al 50% en 12 horas. En formas graves se
emplea FvW recombinante.
CONCLUSIONES
CONCLUSIONES
 La EvW es el trastorno hereditario de la
coagulación más común en todo el mundo,
afecta hasta al 0,5-1% de la población.
 Está causada por defectos o por niveles
reducidos de FvW. Éste juega un papel
importante en la hemostasia primaria,
facilitando la adhesión de las plaquetas al
endotelio
 Además el FvW es la proteína transportadora
del factor VIII.
CONCLUSIONES


La clínica es poco específica: episodios de
sangrado, que van desde las encías
(gingivorragias), epistaxis y menorragias, a la
hemorragia intestinal. Los pacientes con EvW
grave también pueden presentar hemartros.
El diagnóstico de laboratorio de EvW se basa
en 3 niveles:
1. Técnicas de cribado (TTPA, recuento y PFA)
2. Técnicas rutinarias (FVIII:C, FvW:Ag y FvW:RCo)
3. Técnicas discriminatorias (RIPA, FvW:FVIIIB, ratio
FvW:RCo/FvW:Ag Y análisis multimérico)
CONCLUSIONES
 Las pruebas genéticas
sólo se realizan en caso
de dudas en el tipo 2 de
EvW.
 La prueba de DDAVP
diferencia el tipo de EvW
y sirve para elegir el
tratamiento.
 El tratamiento se basa
en DDVAP si responde o
bien sustitutivo de FvW y
FVIII.
CONCLUSIONES




En nuestro laboratorio sólo se realizan las técnicas de cribado menos el PFA, que
se realiza en el HGUA. Son técnicas inespecíficas.
Las técnicas rutinarias se realizan en el HGUA y sí que son demandadas desde
este hospital.
El resto de técnicas se realizan en una unidad especializada desde Valencia, a
donde son remitidos los pacientes.
http://www.sefh.es/sefhjornadas/11_1.DraCristinaAguado.pdf
El servicio de hematología NO realiza el seguimiento de los pacientes afectos al
tener la muestra una vida media de DOS horas.
MUCHAS GRACIAS
POR SU ATENCIÓN