Download Diapositiva 1 - Ictus and Stroke

Prevalencia y perfil de la fibrilación
auricular no tratada con anticoagulantes
orales. Estudio AFABE
Clua-Espuny JL, Lechuga-Duran I, Roso-Llorach A, Bosch-Princep R, PaniselloTafalla A, Lucas-Noll J, Giménez-Garcia E, González-Rojas N, López-Pablo C,
Gallofré López M.
Realizado por la Unitat del Coneixement. Institut Catala de la Salut. Terres de l’Ebre. España
Financiado por Economía de la Salud. Boehringer-Ingelheim España. Sant Cugat del Valles
Promovido por Plan Director de la Enfermedad Vascular Cerebral. Departament Salut. Generalitat de Catalunya
Introducción
1.
La fibrilación auricular (FA) es la arritmia crónica más frecuente en la práctica clínica. Debido al
progresivo envejecimiento de la población y al incremento de la prevalencia de los factores de
riesgo relacionados con la FA, se espera que el número de pacientes con FA se triplique en las
próximas cuatro décadas así como sus complicaciones.
2.
Los pacientes con FA tienen un riesgo cinco veces superior de padecer ictus que la población
general. Este riesgo puede ser reducido hasta en un 60% con terapia anticoagulante oral
particularmente en aquellos mayores de 75 años, habiéndose identificado, además un beneficio
en los efectos de severidad (OR 4 vs 2,7), discapacidad (OR 4,1 vs 1,5) y mortalidad (OR 2,4 vs
1,9) al año en relación a la terapia no trombótica y especialmente en situaciones de prevención
secundaria en que la reducción del riesgo relativo seria 64%. Por ello el manejo de los pacientes
con FA debe incluir un tratamiento apropiado para la prevención del ictus y otros eventos
cardiovasculares
3.
Todo ello tiene series implicaciones en la planificación de los servicios sanitarios y sociosanitarios
ya que en los 20 años anteriores el grupo poblacional >80 años creció un 66% y entre ellos
ocurren más del 75% de las FA y el 30% de los ictus.
4.
A pesar de ello la evidencia conocida sugiere la infrautilización del TAO en los pacientes de alto
riesgo, alrededor del 40-50%.
Objetivos principales:
Objetivo principal: estimar el porcentaje de pacientes mayores de 60 años
diagnosticados con FA no tratados con anticoagulación
Objetivos secundarios:
1. conocer los motivos por los que no se administran anticoagulantes
orales
2. conocer la relación entre las características de los pacientes con FA y la
condición de paciente que recibe o no tratamiento anticoagulante
Material y metodología
Tipo de estudio: Estudio observacional transversal y retrospectivo, de base poblacional multicéntrico y de ámbito comarcal para
estudiar el porcentaje de pacientes de más de 60 años con FA no tratados con anticoagulación. Para cubrir el objetivo se extrajo
información de una muestra aleatoria de historias clínicas de pacientes diagnosticados con FA proporcional a los pacientes
mayores de 60 años registrados para cada CAP.
Ámbito geográfico: multicéntrico con participación de los 22 centros de atención primaria de la comarca del Baix Ebre, el servicio
de Servicio de Urgencias del Hospital comarcal referente de Tortosa Verge de la Cinta y el Servicio referente de Cardiología del
Hospital de Tortosa Verge de la Cinta. Se definió como ámbito rural los pueblos con <1.000 habitantes, semi-urbano entre 1.000 y
10.000, y urbano >10.000.
Población diana: la muestra, representativa de la población mayor de 60 años residente en la comarca del Baix Ebre con FA
diagnosticada y registrada en historias clínicas, estuvo formada por 271 personas.
Se realizó un análisis descriptivo de las variables y un análisis de regresión logística para analizar para analizar posibles factores que
caractericen la población que está diagnosticada pero no recibe anticoagulación oral.
El proyecto fue evaluado y aprobado por el CEIC del Instituto de Investigación en Atención Primaria (IDIAP) Jordi Gol i Gorina
Material y metodología
Variables:
1. La recogida de las variables del estudio se realizó electrónicamente en un formulario en MSAccess,
específicamente diseñado para el estudio.
2. Mediante la revisión de la historia clínica informatizada de los pacientes incluidos, se obtuvieron datos
demográficos, factores de riesgo cardiovascular, la presencia de antecedentes de enfermedades
cardiovasculares (cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca, ictus y enfermedad isquémica periférica);
variables adicionales recogidas en relación al indicador HAS-BLED; la distribución de los casos según la escala
CHA2DS2-VASc; los tratamientos farmacológicos activos para la FA diferenciados por: fármacos de control de
la frecuencia cardiaca; fármacos de control del ritmo cardíaco; tratamiento anticoagulante; y tratamiento
antiagregante; y los valores de INR tomados en los últimos 3 meses.
3. Motivo por el que no se recibe tratamiento anticoagulante oral clasificado por: imposibilidad de realizar
controles periódicos, riesgo de ictus, riesgo de hemorragia, rechazo del enfermo/preferencia del paciente,
deterioro cognitivo, caídas frecuentes, hipertensión mal controlada, polimedicación, no corresponde por
CHADS, no está indicada y otros.
Resultados.
Características de la muestra
1.
La media de edad de la población de estudio fue de 78,90 años (DE:7,34) y la media de edad
en el momento del diagnóstico de FA fue de 73,65 (DE:8,00) .
2.
El tiempo medio desde el diagnóstico FA 5,24 años.
3.
La proporción de hipertensos y diabéticos en la población de estudio fue del 70,8% y del
26,6% respectivamente. Un 14,8% tenía registrada la presencia de enfermedades
cardiovasculares: infarto previo (89,1%); insuficiencia cardiaca (22,9%), ictus previo (14.4%),
AIT previo (3,0%) y Tromboembolismo (2,2%).
4.
El tiempo medio del diagnóstico de enfermedad vascular fue 8,5 años.
5.
Un total de 205 (75,6%) sujetos estaban tratados con TAO. El número medio de INR por
sujeto fue 4,40 (1,46 por mes). En un 4,1% no constaba tratamiento antiagregante o TAO.
Resultados.
Características de la muestra
1.
La media de edad de la población de estudio fue de 78,90 años (DE:7,34) y la media de edad
en el momento del diagnóstico de FA fue de 73,65 (DE:8,00) .
2.
El tiempo medio desde el diagnóstico FA 5,24 años.
3.
La proporción de hipertensos y diabéticos en la población de estudio fue del 70,8% y del
26,6% respectivamente. Un 14,8% tenía registrada la presencia de enfermedades
cardiovasculares: infarto previo (89,1%); insuficiencia cardiaca (22,9%), ictus previo (14.4%),
AIT previo (3,0%) y Tromboembolismo (2,2%).
4.
El tiempo medio del diagnóstico de enfermedad vascular fue 8,5 años.
5.
Un total de 205 (75,6%) sujetos estaban tratados con TAO. El número medio de INR por
sujeto fue 4,40 (1,46 por mes). En un 4,1% no constaba tratamiento antiagregante o TAO.
Resultados. Tratamiento de FA
Pacientes > 60 a. estudiados con
ECG
N = 1043
Sin FA en ECG
en la actualidad
N = 956 (91,7%)
Sin antecedentes en HC de
FA
N = 929 (89,1%)
Con antecedentes en HC
de FA
N = 27 (2,6%)
Con FA en ECG
en la actualidad
N = 87 (8,3%)
Sin antecedentes en HC de
FA
N = 23 (2,2%)
FA potencialmente
tratable
N = 114 (10,9%)
Con antecedentes en HC
de FA
N = 64 (6,1%)
Análisis descriptivo de las variables recogidas en relación al CHA2DS2VASC
Esta escala considera los siguientes parámetros:
C: antecedente de insuficiencia Cardiaca – 1 punto
H: antecedentes de Hipertensión – 1 punto
A2: edad ≥ 75 años (del ingles Age) – 2 puntos
D: Diabetes mellitus – 1 punto
S2: antecedente de AVC embólico, AIT (accidente isquémico transitorio) o tromboembolia – 2 puntos
V: antecedentes de enfermedad vascular (infarto de miocardio, enfermedad arterial periférica o placa aórtica previa) –
1 punto
A: edad entre 65 y 74 años – 2 puntos
Sc: sexo femenino (del inglés Sex categoria) – 1 punto
Este puntaje estima que las tasas de AVC embólico anual en pacientes con FA se reducen en 60% con warfarina y 20% con aspirina.
0, hay bajo riesgo y no hay necesidad de anticoagulación.
1, hay riesgo bajo a moderado y se debe considerar anticoagulación o antiagregación (ASA, clopidrogrel o ticlopidina).
≥ 2, el riesgo es moderado a elevado y se debe indicar anticoagulación.
El siguiente enlace es una tabla automática que da el resultado y el riesgo de eventos embólicos:
http://www.mdcalc.com/cha2ds2-vasc-score-for-atrial-fibrillation-stroke-risk
Análisis descriptivo de las variables recogidas en relación al CHA2DS2VASC
0
1
2
3
4
5
6
7
8
0 (0.0)
3 (3.3)
9 (9.9)
24 (26.4)
27 (29.7)
19 (20.9)
5 (5.5)
3 (3.3)
1 (1.1)
Análisis descriptivo de las variables recogidas en relación al
CHA2DS2VASC
Variables
Global
Nº de casos
(%)
Rural
Nº de casos
(%)
No Rural
Nº de casos
(%)
P-valor
Género
Hombre
Mujer
491 (47.1)
552 (52.9)
80 (46.8)
91 (53.2)
411 (47.1)
461 (52.9)
Edad
<75
≥75
591 (56.7)
452 (43.3)
90 (52.6)
81 (47.4)
501 (57.5)
371 (42.5)
0.25
Diagnóstico de hipertensión
No
Sí
355 (34.0)
688 (66.0)
59 (34.5)
112 (65.5)
296 (33.9)
576 (66.1)
0.89
Diagnóstico de Diabetes Mellitus
No
Sí
761 (73.0)
282 (27.0)
Historia clínica de Insuficiencia cardiaca
No
Sí
999 (95.8)
44 (4.2)
120 (70.2)
51 (29.8)
0.93
641 (73.5)
231 (26.5)
0.37
165 (96.5)
6 (3.5)
834 (95.6)
38 (4.4)
0.61
Ictus previo
No
Sí
1005 (96.4)
38 (3.6)
164 (95.9)
7 (4.1)
841 (96.4)
31 (3.6)
0.73
AIT previo
No
Sí
1021 (97.9)
22 (2.1)
166 (97.9)
5 (2.9)
855 (98.1)
17 (1.9)
0.39
1035 (99.2)
8 (0.8)
169 (98.8)
2 (1.2)
866 (99.3)
6 (0.7)
0.62
931 (89.3)
111 (10.7)
160 (93.6)
11 (6.4)
771 (88.5)
100 (11.5)
0.05
Tromboembolismo previo
No
Sí
Historia de enfermedad vascular
No
Sí
Resultados.
No tratamiento TAO
• El porcentaje total de pacientes >60 años
diagnosticados con FA no tratados con
TAO fue del 24,3% (IC95% 19,7-28,9).
• El porcentaje de no tratamiento en los
casos que sí estaba indicado por
CHA2DS2VASC (≥2) fue del 23,5 %
(IC95% 18,7-29,1)
• El porcentaje de tratamiento fue
del 37,5% (IC95% 18,4-61,3) en los
casos no indicados por CHA2DS2VASC (<2).
Resultados.
Causas de no-TAO
En un 30,3% de casos de los que no se pudo obtener información.
Los principales motivos de no recibir TAO fueron:
Caídas frecuentes
Deterioro cognitivo
Hipertensión mal controlada
No corresponde por CHADS
No está indicada
Otros
Polimedicación
Rechazo del enfermo
Riesgo de hemorragia
Sin información
5 (7.6)
10 (15.2)
1 (1.5)
14 (21.2)
1 (1.5)
2 (3.0)
2 (3.0)
3 (4.5)
8 (12.1)
20 (30.3)
Resultados.
de INR
Distribución del valor medio
1. La media de los INR (n= 895) fue 2,60 ± DE 0,44.
2. Un 17,9% de los casos tuvo un valor medio fuera del
rango terapéutico [2-3].
3. Un 38,0% de los INR estuvieron fuera de rango
terapéutico [2-3].
4. El porcentaje medio del tiempo en rango terapéutico
en los últimos 3 meses fue 69,1% ± DE 27,9, de modo
que un 32,3% de los casos tuvieron INRs en rango
terapéutico en menos del 60% tiempo
Escala HAS_BLED
Feature
Score if present
Hypertension (Systolic ≥ 160mmHg)
1
Abnormal renal function
1
Abnormal liver function
1
Age ≥ 65 years
1
Stroke in past
1
Bleeding
1
Labile INRs
1
Taking other drugs as well
1
Alcohol intake at same time
1
A score of 3 or more indicates increased one year bleed risk on anticoagulation sufficient to justify caution or more regular review.
The risk is for intracranial bleed, bleed requiring hospitalization or a haemoglobin drop > 2g/L or that needs transfusion.
Resultados. Escala HAS_BLED
Un 47,9% de los pacientes con TAO, tenía un valor de HAS-BLED ≥3,
Tabla 15. Análisis descriptivo de las variables adicionales recogidas en
relación al indicador HAS-BLED en pacientes diagnosticados con FA
Nº de casos (%)
Variables
Función renal anormal
No
Sí
232 (85.6)
39 (14.4)
No
Sí
230 (84.9)
41 (15.1)
No
Sí
265 (97.8)
6 (2.2)
No
Sí
257 (94.8)
14 (5.2)
Función hepática anormal
Historia o predisposición a sangrado
Uso crónico concomitante de fármacos actual
(Antiagregantes y/o AINES)
Tabla 23. Análisis de regresión logística con factores que caractericen la población no tratada entre pacientes diagnosticados con FA y
CHA2DS2VASC (≥2). Variables significativas modelo multivariado.
Variables independientes
OR (IC 95%)
P-valor
Género
Hombre
Mujer
1
2.049 (1.112-3.776)
0.021
CHA2DS2VASC <2
No
1
Sí
8.613 (2.389-31.049)
<0.001
1.103 (1.053-1.155)
<0.001
Edad diagnóstico de FA
Abreviaciones: OR, odds ratio; IC 95%, Intervalo de confianza del 95%
Resultados.
Perfil FA no-tratada
1.
El no recibir TAO se asoció al género, a la edad de diagnóstico de la
FA y al hecho de tener un valor en la escala CHA2DS2VASC < 2.
2.
El riesgo de no recibir TAO disminuye según se incremente el nivel
de CHA2DS2VASC y aumenta en la mujer y con la edad de
diagnóstico de FA.
Conclusiones
1.
El porcentaje total de pacientes >60 años diagnosticados con FA no
tratados con TAO fue del 24,35% (IC95% 19,7-28,9).
2.
Siendo la causa más frecuente “no corresponde por CHADS2”
(21,2%).
3.
Un 32,3% de los casos tuvieron INRs en rango terapéutico en menos
del 60% tiempo.
4.
El riesgo de no recibir TAO disminuye según se incremente el nivel de
CHA2DS2VASC y aumenta según se incrementa la edad de
diagnóstico de FA y en las mujeres