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Zona Básica de Salud de Úbeda
Centro de Salud de Úbeda
PUESTA AL DÍA EN FA
Mª CARMEN ORTIZ VIANA R2 TUTOR: DIEGO GUTIERREZ MOLINA
FA
• INTRODUCCIÓN:
• La arritmia sostenida más frecuente. La prevalencia aumenta con la edad.
Importancia: mortalidad, morbilidad, gasto sanitario. Papel del MAP.
• DEFINICIÓN:
• Ritmo irregularmente irregular.
• Ritmo auricular rápido, asincrónico y desordenado, incapaz de generar
contracciones auriculares efectivas.
• Definición de ESC:
– Intervalo R-R ctemente irregulares.
– Ausencia de ondas P. Presencia de ondas f.
– Intervalo entre dos activaciones auriculares variable y <200ms.
FA
• FACTORES DE RIESGO Y ETIOLÓGICOS:
–
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–
–
–
–
–
–
–
–
HTA (50%)
Cardiopatía isquémica (25%)
Edad
Genética
IC
Cardiopatías valvulares y no valvulares
C. Isquémica
DM
Obesidad
Endocrinopatías: hipert, feocromocitoma.
Cx torácica, EPOC, SAHS, HSA, IRC, Alcohol, cafeína.
FA
• PREVENCIÓN Y DETECCIÓN:
– Fundamental controlar FRCV.
– Cribado en pacientes asintomáticos con FRCV Y >65 años: toma de
pulso y ECG.
• PRESENTACIÓN, CURSO CLÍNICO:
FA paroxística: menos de 7 días
FA recurrente: 2 ó más episodios
FA persistente y persistente de larga duración
FA permanente: Fa como ritmo de base
FA silente o asintomática
FA
• Primer episodio de FA: situación hemodinámica
•
tiempo de evolución.
• AP: estable y >48 horas de evolución
• Urgencias: inestable, taq o bradi sintomática, <48 h.
• Cardiología: ecocardio, elección de tto, seguimiento de casos complicados.
• AP: Control fr cardíaca, ACO, control de casos no complicados.
FA
• CLÍNICA: Disnea, dolor, palpitaciones, síncope, asintomático, AIT, etc.
• PRUEBAS DIAGNÓSTICAS: Hemograma, Bioquímica (f.
hepática, renal, iones, TSH), coagulación. Rx tórax. Ecocardiograma. Holter.
• TRATAMIENTO: Prevención del ictus, control de síntomas, de
frecuencia y del ritmo cardiaco, tto de la enfermedad de base.
• ACO: FA valvular (SIEMPRE ACO) y no valvular
• Escala CHA2DS2-VASc
CHA2DS2-VASC
FACTOR DE RIESGO
PUNTUACIÓN
I. C. o FEVI< 40%
1
HTA
1
EDAD > 75 años
1
DM
1
Ictus/AIT/tromboembolia
2
Enf. Vascular
1
EDAD 65-74 años
1
MUJER
1
Puntuación máxima
9
CHA2DS2-VASC
PUNTUACION OBTENIDA
TTO ANTITROMBOTICO
EN LA ESCALA
0 puntos
1 punto
2 ó más ptos
no tto o AAS
Antiagregación o ACO (preferible)
ACO indefinida
HAS-BLED
Condición clínica
HTA
Puntuación
Criterio
1
PAS>160mmHg
Función renal alterada
1
Diálisis, Tx, C>2,27
Función hepática alterada
1
Enf. H. Crónica
Ictus previo
1
Ictus, AIT, embolismo
sistémico previo
Sangrado
1
Hª previa de sangrado y/o
predisposición
INR lábil
1
INR inestable/elevado
Fármaco o alcohol
1
AINEs, antiag, alcohol,
Recomendaciones ACO
• El tratamiento antitrombótico debe ser una decisión compartida
• La selección del tto se basará en el riesgo tromboembólico (escala
CHA2DS2VASC)
• Debe usarse acenocumarol o warfarina en pacientes con FA valvular
• En pacientes con CHA2DS2VASC mayor o igual a 2ptos, se recomienda el
tto con ACO. Estas opciones incluyen: acenocumarol, warfarina, NACOs
• Se recomienda usar los NACOs cuando no se mantiene INR en rango.
• Valorar función renal antes de iniciar tto con NACOs
• En pacientes con flutter el tto antitrombótico se recomienda igual que en
FA
• En pacientes con ClCr<15ml/min o en diálisis sólo antiVitK
• Si ClCr 30-60 ml/min pueden considerarse NACOs
Recomendaciones ACO
• FA no valvular y CHA2DS2VASC=1. tto ACO o
aspirina a dosis bajas (100mg/día)
• FA no valvular y CHA2DS2VASC=0. Se puede
omitir tto antitrombótico.
• Reevaluar periódicamente la necesidad de
ACO.
Contraindicaciones ACO
• Pacientes que no colaboren y no estén bajo supervisión.
• Embarazo
• Hemorragia aguda: gi, intracraneal, urogenital, respiratoria,
etc.
• Intervenciones quirúrgicas recientes o previstas en SNC
• HTA grave y/o no controlada
• Enf. Hepáticas o renales graves (por el riesgo de sangrado)
• Alteración de la hemostasia hereditaria o adquirida con riesgo
de hemorragia.
Control ritmo vs frecuencia
CRITERIOS A FAVOR DE LA FRECUENCIA
CRITERIOS A FAVOR DEL RITMO
Edad avanzada
Pacientes jóvenes y activos
Pauci o asintomáticos
Fa muy sintomática
AI dilatada (>50mm)
No cardiopatía de base
FA de > de 1 año de duración
FA de inicio reciente
Intentos previos de CV no efectivos
IC
Contraindicación o riesgo de toxicidad de
Fármacos antiarrítmicos
FA secundaria a una causa precipitante
tratable o corregible
CONTROL RITMO
• La restauración a RS no es fácil. Tendencia a la
cronicidad.
• Fármacos o CV eléctrica.
• Recuperado el RS se mantiene con antiarrítmicos.
• Antiarrítmicos de la clase I-C (flecainida,
propafenona)
• Antiarrítmico de la clase III (sotalol)
• Amiodarona y Dronedarona
CONTROL FRECUENCIA
• Cuando falla el control del ritmo o la FA es
permanente o crónica.
• Se usan fármacos que frenan el nodo AV
(betabloqueantes, verapamilo, diltiazem,
digoxina) y reducen la FC.
• FEVI normal (>50%)
FEVI deprimida
Betabloquedor
Betabloqueador
Diltiazem
Digoxina
Verapamilo
Amiodarona
CONTROL FRECUENCIA
• Estilo de vida inactivo: digitálicos,
betabloqueadores, diltiazem, verapamilo.
• Estilo de vida activo con:
– HTA: betabloqueadores, dilt, ver, digit.
– IC: betabloqueadores, digitálicos
– EPOC: diltiazem, verapamilo, digitálicos,
betabloqueadores selectivos
Recomendaciones control frec.
• Utilización de un betabloqueador o un calcioantagonista no-DHP para el
control de FC.
• FC en reposo < 80lpm.
• FC 80-100lpm admisible en pacientes sin IC
• Si no se consigue FC objetivo con un fármaco, asociar un segundo.
• Betabloqueantes: bisoprolol, carvedilol, nevibolol, metoprolol son de
elección en pacientes con FA e IC con disfunción sistólica.
• Los calcioantagonistas no se usarán si existe IC con d. sistólica.
• La amiodarona oral se usa en el control de la FC cuando han fracasado
otras opciones.
• El tto de elección en Fa rápida y WPW con compromiso hemodinámico es
CV eléctrica
SEGUIMIENTO DE FA EN AP
•
•
•
•
•
Control de la PA y otros FRCV.
Control de FC.
Indicación y control de la ACO.
Control de los síntomas clínicos.
Tolerabilidad de fármacos: control clínico, ECG y analítico.
• Paciente estable, síntomas controlados, frecuencia cardiaca
controlada, no efectos adversos
Control por AP
vs
Derivación a cardiología
COMPETENCIAS DEL MAP EN FA
•
•
•
•
•
•
•
Prevención de la FA: control de FRCV
Cribado: detección precoz en población de riesgo
Dx de FA y valoración clínica inicial
Aproximación al Dx etiológico
Prevención del TE
Priorización de la derivación al cardiólogo
Seguimiento de Fa permanente, persistente o
paroxística.
DERIVACIÓN DESDE AP
• FA de reciente diagnóstico:
– A urgencias:
• Inestabilidad hemodinámica.
• Muy sintomático.
• <48 h de evolución.
– A cardiología:
• Estudio cardiológico inicial
• Ecocardiograma
• Definir estrategia terapéutica (control ritmo/frecuencia)
DERIVACIÓN DESDE AP
• FA paroxística y persistente recurrente:
– Recurrencias sintómáticas con tto adecuado.
– Cardiopatía estructural asociada descompensada.
– Valoración de alternativas terapéuticas no
farmacológicas (ablación).
– Síndrome de pre-excitación (WPW)
DERIVACIÓN DESDE AP
• FA permanente:
– Empeoramiento de la cardiopatía de base.
– Mal control de la FC, a pesar de la terapia
combinada.
– Presencia de síntomas, a pesar de un adecuado
control de la frecuencia.
– Bradicardia sintomática como complicación
terapéutica.
PUNTOS CLAVE
• Es la arritmia sostenida más frecuente.
• La prevalencia aumentará en los próximos años por el
envejecimiento poblacional
• Ritmo irregularmente irregular
• Prevención mediante el control de FRCV
• Cribado en población de riesgo
• ACO siempre en Fa valvular
• Valorar ACO mediante escala CHA2DS2-VASC
• Y riesgo de hemorragia mediante HAS-BLED
• Valorar control del ritmo vs control de frecuencia
• Papel del MAP en FA
• Derivación desde AP
BIBLIOGRAFIA
• Procesos asistenciales compartidos entre Atención
Primaria y Cardiología. SEC. semFYC.
• FA. Luis Lozano Mera. Especialista en MFyC. Grupo
de trabajo de enfermedades CV de la semFYC.
• www.my-ekg.com