Download [PPS] Paidopsiquiatría. Conferencia introductoria.

Principios de evaluación diagnóstica en
paidopsiquiatría
• Complementación de datos
– familiares, tutores,docentes, ocio
• Conocimiento del desarrollo normal
– maduración SNC, influencias ambientales, Freud,
Mahler, Bowlby, Erikson, Piaget
• Criterios diagnósticos actualizados
– ICD-10, DSM-IV, ICD-10MIA
• Antecedentes familiares psiquiátricos
– factores genéticos y/o ambientales
Desarrollo
• El desarrollo deriva de la interacción
– de la maduración del SNC, endocrino,
neuromuscular,
– y de las influencias ambientales
• potencial específico se potencia o se obstaculiza
(padres, maestros, etc.)
• potencial especifico es individual y depende de:
– predisposición genética del nivel intelectual
– del trastorno mental, temperamento, ciertos rasgos de
personalidad
Teorías del desarrollo
• S. Freud: importancia de la niñez en el desarrollo
de la personalidad y la psicopatología
• M. Mahler, Bowlby: teoría de la separación e
individuación. Teoría del vinculo
• Erikson: Teoría de los estadios de conflicto y
resolución (confianza básica versus desconfianza)
• Piaget: Teoría integral del desarrollo cognoscitivo
Trastornos del desarrollo
• Retardo mental (a)
• Trastorno generalizado del desarrollo (b)
• Trastornos específicos del desarrollo (c)
Retardo mental (a1)
• Afecta:
– 3% recién nacidos vivos
– 1% población general
• Diagnostico:
– Función intelectual gral. por debajo de
promedio (CI<70)
– Deterioro de las funciones adaptativas: trabajo,
socialización, vida cotidiana, autosuficiencia
– Inicio antes de los 18 años
Etiología Retardo Mental (a2)
• Conocida globalmente en un 50-70 % de los
casos
• Orgánica o psicosocial
– genéticas (a2a) (endógenas?)
– psicosocial (a2b)
– otras (a2c) (exógenas?)
(a2a) Genéticas
• Errores congénitos del metabolismo
– Fenilcetonuria, Enfermedad de Tay Sachs
• Anormalidades cromosómicas
– Síndrome de Down (trisomía 21)
• (1/1000 nacidos vivos, facies, hipotonía,
hiperreflexia,malformaciones cardiacas, anomalías
gastrointestinales)
– Síndrome del cromosoma X frágil
• (1/1000-2000 nacidos vivos varones , macrorquidismo
pospuberal, cabeza y orejas grandes, cara estrecha y
alargada
(a2b) Psicosocial
• RM leve
• Ausencia crónica de estimulo
intelectual
– (déficits proteicos alimentarios asociados)
(a2c) Otras (exógenas?)
• Secuelas de:
– Infecciones
– Intoxicaciones (saturnismo)
– Traumatismos cerebrales
• De origen intrauterino (prenatal) perinatal, o
posterior
– Rubéola congénita
– Alcoholismo fetal
• (microcefalia, hipoplasia del macizo facial medio, hendidura
palpebral corta, pectum excavatum, posibles defectos
cardiacos, baja talla)
Consideraciones generales (a3)
• No hay conducta ni personalidad típica
• Es frecuente la autoestima escasa o baja
• El pensamiento tiende a ser concreto y
egocéntrico
• La comorbilidad oscila entre el 30-75 % de los
trastornos DSM-IV
Severidad del retraso mental (a4)
• Leve: 85 % RM total, 50/55-70 CI
– considerado educable, conocimientos básicos de
primaria
• Moderado: 10 % RM total, 35/40-50/55 CI
– considerado entrenable
• Severo: 3-4 % RM total, 20/25-35/40 CI
• Profundo: 1-2 % RM total, Menos de 20/25 CI
Tratamiento (a5)
• Psicopedagógico
– asistencia a centros especiales (escolares,
talleres, etc.)
• Farmacológico (a5a)
• Psicológico (a5b)
(a5a) Farmacológico
• Trast. Mentales concomitantes: hiperactividad,
depresión, etc.
– Estimulantes o antidepresivos
• Depresión, agitación, rabietas: antipsicóticos
– antipsicóticos de alta potencia a dosis bajas
(Haloperidol), mejor para cognoscitivo
• El Litio es beneficioso
– para agresividad y autoagresividaad
• Carbamazepina o Propanolol
– para agresividad de eficacia menos comprobada que
antipsicóticos y litio
(a5b) Psicológico
• Psicoterapia de apoyo individual.
– Reconocimiento de deficiencia desciende
autoestima
• En retardo leve, psicoterapia introspectiva
• Grupos de actividad
– (aumenta la socialización)
• Asesoramiento parental y familiar
• Enmienda y tutelaje
Trastorno generalizado
del desarrollo (b) (CIE-10)
•
•
•
•
•
Autismo infantil
Autismo atípico
Síndrome de Rett
Otro trastorno desintegrativo de la infancia
Trastorno hipercinético con retraso mental y
movimientos estereotipados
• Síndrome de Asperger
Trastorno generalizado
del desarrollo (b1)
•
•
•
•
Trastorno autista: Autismo infantil
Prevalencia 4/10.000
Relación masculino/femenino = 3-4/1
Según el CI mayor o menor capacidad
resolutiva
– 70% Ci < a 70; 50% < 40-50
Autismo (b2)
• Es un trastorno de base orgánica
– concordancia monozigótica mayor que en
dizigóticos
– mas del 2% de los hermanos esta afectado
– los familiares presentan mas trastorno del
lenguaje y/o del aprendizaje que en la
población general.
– los trastorno genéticos asociados:
• esclerosis tuberosa
• síndrome de cromosoma X frágil
Autismo (b3)
• No hay lugar especifico del daño orgánico
– El EEG muestra lesiones no focales
– Niveles anormales de neurotrasmisores o sus metabolitos en
sangre o en LCR en subgrupos de autismos
– El TAC anormal en 25 % de casos : + frecuente la dilatación
ventricular
– Autopsias y RM craneal muestran anomalías cerebrales en
algunos
– El PET (Positron Emis. Tomogr.) mostró aumento del
metabolismo de la glucosa en el lóbulo frontal
– Se ha implicado.
• El cortex, el cerebelo, el tronco encefálico, el sistema vestibular.
Autismo: Clínica (b4)
• Se manifiesta antes de los tres años
• Alteración cualitativa de la interacción social
(b4a)
• Alteración cualitativa de la comunicación (b4b)
• Presencia de formas de actividad restrictiva,
repetitivas y estereotipadas (b4c)
• Otras alteraciones no especificas (b4d)
(b4a) Alteración cualitativa de la
interacción social (autismo)
• Valoración inadecuada de los signos
socioemocionales
– Falta de respuesta a las emociones de los demás
– El comportamiento no se amolda al contexto social
• Uso escaso de los signos sociales convencionales
• Integración escasa del comportamiento social,
emocional y de la comunicación
– Falta de reciprocidad socio-emocional
(b4b) Alteración cualitativa de la
comunicación (autismo)
• El lenguaje no se utiliza para una función social
• Alteración de la capacidad lúdica social imitativa
y de simulación
• Pobre sincronización expresiva del lenguaje
• Falta de creatividad y de fantasía ideativa
• Falta de respuesta emocional a los estímulos
verbales y no verbales
• Ausencia de modulación, cadencia o entonación,
ausencia de gestos acompañantes
(b4c) Presencia de formas de actividad
restrictivas, repetitivas y estereotipadas
• Apego a objetos extraños
• Gran resistencia a los cambios de la rutina
cotidiana o a los detalles de un lugar comun
• Actividades rituales sin sentido funcional
– preocupaciones estereotipadas con fechas, etc.
– interés en objeto en función distinta de la propia
• Rigidez y rutina del comportamiento, que afecta:
– a lo nuevo, a los hábitos familiares, al juego
(b4d) Otras alteraciones especificas
•
•
•
•
•
•
•
Temores, fobias
Trastornos del sueño
Trastornos de la conducta alimentaria,
Rabietas y manifestaciones agresivas
Son frecuentes las autoagresiones
Carecen de espontaneidad, iniciativa, creatividad
Dificultad para aplicar conceptos abstractos a su
trabajo o actividad
Tratamiento del autismo (b5)
• La educacion especial es primordial
• Farmacologico (b5a)
• Psicologico (b5b)
(b5a) Farmacológico
• Haloperidol en dosis no sedantes reduce:
– retraimiento,estereotipias y la hiperactividad
• Fenfluramina
– reduce la serotoninemia, de forma menos efectiva que
el Haloperidol
• Litio
– reduce los comportamientos agresivos y autoagresivos
• Beta-bloqueantes (de acción imprecisa)
(b5b) Psicológico
• La psicoterapia individual no es efectiva por el
deterioro del lenguaje y de la comunicación
• Apoyo familiar: información y entrenamiento
para manejo conductual
• Las asociaciones de padres son de interés
Trastorno especifico del desarrollo (c)
• Se reconocen siete trastornos agrupados en tres
• Trast. del desarrollo del aprendizaje
– calculo (discalculia), escritura (disgrafia,
disortografia), lectura (dislexia)
• Trast. del desarrollo del habla y del lenguaje
– de la articulación, del lenguaje expresivo, del lenguaje
receptivo
• Trast. en el desarrollo de las aptitudes motoras
– de la coordinación
Clínica de los trastornos específicos del
desarrollo. (c1)
• Deterioro de un área especifica del desarrollo
– lectura, escritura, aritmética
– articulación, expresión, comprensión
– coordinación
• Se alteran significativamente la adquisición de las
habilidades intelectuales
– se alteran las actividades cotidianas relacionadas
• No hay causa orgánica, neurológica, motriz o
sensorial, que lo justifique. CI normal
Consideraciones generales
Trastornos específicos del desarrollo (c2)
• Un determinado Trast. Se acompaña de otro o
varios Trast. del desarrollo
• Excepto la disartrias todos ellos pueden asociarse
con TDAH
– la dislexia se asocia a delincuencia y conducta
destructiva
– la TC, la RM, necropsias revelan ausencia de las
asimetrías normales interhemisfericas de los lóbulos
parietales o temporales en la dislexia
Tratamiento. Trastornos especificos del
desarrollo (c3)
• Farmacológico
– no hay acción farmacológica eficaz excepto
para las alteraciones psiquiátricas
acompañantes
• Intervención educacional (c3a)
• Psicológico (c3b)
(c3a) Intervención educacional
• Depende de la severidad del trastorno
– La reeducaron especifica con ejercicios
adecuados a los déficits neuro-psicológicos de
la exploración neuro-psicológica
– Clases especiales de recuperación individuales
o en grupo. Aula especial. Escuela especial
– Técnicas de ayuda y corrección para los
educadores o maestros que le atienden
Tratamiento psicológico (c3b)
• Psicoterapia individual, en grupo o familiar para
la resolución de:
– disminución de la autoestima
– fracaso y deserción escolar
• Normas de relación, ayuda y trato a los padres
– confianza, apoyo, ejercicios sobre las habilidades no
adquiridas con actitud de dar autoconfianza
– ejercicios de atención, de razonamiento
Trastornos del comportamiento
y de las emociones de
inicio habitual en la infancia y adolescencia
•
•
•
•
Trast. hipercinéticos (A)
Trast. disociales (B)
Trast. disocial y de la emoción mixto (C)
Trast. de las emociones de inicio habitual en la
infancia y adolescencia (D)
• Trast. del comportamiento social de I.H.I.y A. (E)
• Trast. de tics (F)
• Otros Trast. de las emociones y del
comportamiento
(A1) Trastornos hipercinéticos
•
•
•
•
La Prevalencia se sitúa en un 5%
Relación V/H es igual a 5-10/1
Se asocia a trauma perinatal y a desnutrición temprana
Hay concordancia monozigótica y prevalencia mayor en
parientes varones
• Suelen haber signos neurológicos “soft”
• El estudio del flujo sanguíneo cerebral mostró:
hipoperfusión frontal
• Los neurotrasmisores claramente afectados son los
noradrenérgicos**
Trastornos hipercinéticos (A2)
• Se presupone una disfunción del lóbulo frontal que
explicaría la desinhibición
• Los aditivos afectarían a un pequeño grupo < 5%
• En el 20-25 % de los casos los síntomas persisten en la
adolescencia y en algunos también de adultos
• Puede facilitar la aparición de actos delictivos y de una
personalidad antisocial
• Se asocia:
– Trast. de conducta, Trast por oposición o desafiantes
– Trast. específicos del desarrollo
Hipercinesia: Clínica (A3a)
• Inicia durante los cinco primeros años de la vida
• Falta de persistencia en actividades que requieran
una participación cognoscitiva
• Tendencia a cambiar de una actividad a otra sin
terminar ninguna
• Actividad desorganizada, mal regulada y excesiva
• En algunos persisten
– en la mayoría mejoran con el paso del tiempo (la
hiperactividad y el déficit de atención)
Hipercinesia: Clínica (A3b)
• Suelen ser:
– descuidados e impulsivos
– propensos a accidentes
– se saltan las normas y plantean problemas de
disciplina por irreflexión
– relación con los adultos desinhibida, con imprudencias
y falta de la reserva natural
– suelen estar mal aceptados por sus compañeros
– frecuentemente hay retraso motriz y del lenguaje
Hipercinesia: Criterios:CIE-10 (A4a)
• Trastorno de atención (alteración inadecuada a la edad y
al CI del sujeto) implica:
– interrupción prematura de tareas, actividades sin terminar
– cambian fácilmente de una actividad a otra
• La hiperactividad implica:(alteración de la actividad
esperable en función de un contexto dado y el CI)
– inquietud excesiva, en lugares que se requiere ciertas calma
(saltar, correr, imposibilidad de estar sentado, gesticulaciones,
contorsiones,)
Hipercinesia: Criterios:CIE-10 (A4b)
• Como rasgos asociados:
– desinhibición en la relación social
– disminución de la noción de peligro o riesgo
– rupturas impulsivas de ciertas normas sociales
(intromisión en al actividad de otras
personas,respuestas prematuras, preguntas a
destiempo, no respeta el turno
Hipercinesia: De interés clínico (A5)
• El trastorno del aprendizaje y la torpeza de
movimiento es un problema aparte
• El trastorno es de inicio precoz (antes de los seis
años). Solo en el medio escolar se puede
reconocer en su plenitud. Solo formas muy
extremas se reconocen antes
• En los adultos puede reconocerse sobre todo
gracias a la anamnesis. Se descarta si se ha
sustituido por otra entidad (abuso de sustancias,
trastorno de personalidad)
Hipercinesia: Diagnostico diferencial (A6)
• Trastornos generalizados del desarrollo
• Trastorno disocial (diferenciación difícil, pueden
coexistir)
• Trastorno de ansiedad (como causa)
• Trastorno depresivo (como causa)
• El inicio agudo de un comportamiento hiperactivo
en la edad escolar generalmente es secundario a
otro trastorno psicógeno o orgánico (estado
maníaco, esquizofrenia, trastorno neurológico,
etc)
Hipercinesia: Tratamiento(A7a)
• Farmacológico:
– estimulantes (75%),: dextro-anfetamina,
metilfenidato, pemolina magnesio
– antidepresivos (ante el fracaso de los
anteriores): imipramina, nortriptilina, ISRS
– antipsicóticos o litio (solo si los síntomas son
severos y se acompañan de sintomatología
agresiva o trastorno de conducta o de oposición
y negativismo)
Hipercinesia: Tratamiento(A7b)
• El tratamiento Multifactorial es
prácticamente necesario en la mayoría
• Psicológico:
– psicoterapia individual
– psicoterapia familiar
– educación especial: reeducación individual,
recuperación, aula especial, colegio especial
– programas de ocio
(B1a) Trastorno disocial
• Presencia de comportamiento reiterado y
persistente retador, disocial y agresivo
• La forma extrema llega a la violación de la norma
• Es una desviación mas grave que la simple
“pillería” o “maldad” propia de los niños o
rebeldía de los adolescentes
• Los actos antisociales o criminales aislados no
son base para este diagnóstico
• La alteración debe ser duradera y no secundaria a
otro trastorno
Trastorno disocial (B1b)
• Puede evolucionar a trastorno disocial de la
personalidad
• Se relaciona con un ambiente psicosocial
desfavorable
– Alteración de las relaciones familiares. Fracaso escolar
• Es mas frecuente en chicos
• Se diferencia claramente de los trastornos de las
emociones
• Se solapa a veces con el trastorno hipercinético
Disocial: Criterios CIE-10 (B1a)
•
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•
•
•
•
•
•
Grado excesivo de peleas o intimidaciones
Crueldad hacia otras personas o animales
Destrucción grave de pertenencias ajenas
Incendio
Robos. Mentiras reiteradas
Faltas a la escuela y fugas del hogar
Rabietas frecuentes y graves
Provocaciones. Desafíos
Desobediencias graves y persistentes
Disocial: Criterios CIE-10 (B1b)
• Son criterios de exclusión:
– la *esquizofrenia, la *manía, los
*trastornos del desarrollo, la *hipercinesia
y la *depresión
• Cualquiera de los criterios si es intenso
es suficiente para diagn.
– pero los actos disociales aislados no lo son
Disocial: Formas clínicas
• Limitado al contexto familiar
– esta restringido al hogar prácticamente (robos, destructividad,
violencia contra familiares, etc.)
• En niños no socializados
– con falta de integración afectiva con los compañeros,
aislamiento, rechazo e impopularidad entre los demás
• En niños socializados
– frecuentemente con amistad o relación con niños de la misma
edad y conducta
• Desafiante y oposicionista
– es preferente la conducta de provocación, desafío y
desobediencia sin otras asociadas prácticamente
Trastorno disocial: Tratamiento
• Psicológico:
– reforzar lo sano (resiliencia,); facilitar la adquisición
de habilidades sociales, de estudio (clases especiales)
y laborales; psicoterapia individual, familiar.
Emplazamiento institucional o familiar (si el ambiente
es muy nocivo)
• Farmacológico:
– tratamiento de la agresividad: litio, haloperidol;
también con carbamazepina, beta-bloqueantes
(propanolol). Buena respuesta a los tricíclicos y ISRS
en ciertos casos
Trastornos por ansiedad en I y A
• Ansiedad de separación
• Ansiedad excesiva (overanxious)
• Trastorno por evitación
Trastornos de la conducta alimentaria
•
•
•
•
Anorexia
Bulimia
Pica
Rumiacion
Trastornos de la identidad sexual
• Trastorno de la identidad sexual en la niñez
• Transexualismo
• Trastorno e la identidad sexual en la adolescencia
Tics
• Trastorno por sindrome de Gilles de la Tourette
• Trastorno por tics motores y/o vocales
• Trastorno por tics transitorios
Trastornos evacuatorios
• Encopresis
• Enuresis
Trastornos del lenguaje
• Lenguaje confuso o farfulleo
• Tartamudez o disfemia
Otros trastornos
•
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•
•
•
•
Mutismo selectivo vs fobia social
Trastorno de identidad vs desorientación, inmadurez
Trastorno reactivo de la vinculación vs carencia afectiva
Trastornos por estereotipias o hábitos sociales inadecuados
Esquizofrenia infantil
Depresión en la infancia
Maltratos-abuso sexual
Suicidio
Piromanía
Obesidad
Problemática de la enfermedad crónica, invalidante y el dolor