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Sd. vertiginoso
Dra. Carmen García
Servicio Neurología Hospital Parc Taulí
Sabadell, Barcelona
30 octubre 2008
Introducción
El vértigo es uno de los
síntomas por los que se
consulta con más
frecuencia en urgencias
Diversas etiologías
Dificultad anamnesis
Dificultad diagnóstico
Definiciones
Mareo
Alteración del equilibrio no relacionado con el
sistema vestibular, difícil de describir y de
presentación polimórfica (desfallecimiento, vahído,
desmayo inminente, inestabilidad, aturdimiento)
Vértigo
Sensación ilusoria de movimiento de los objetos del
entorno con respecto al sujeto (vértigo objetivo) o
del sujeto respecto al entorno (vértigo subjetivo)
Fisiopatología
El cuerpo percibe
el sentido de la
postura y
controla el
equilibrio a través
de los órganos
del equilibrio
(sistema
vestibular). Estos
órganos tienen
conexiones
nerviosas con
áreas específicas
del cerebro
Sistema
vestibular
El sistema vestibular
consta de cinco
componentes
situados en la cavidad
laberíntica del hueso
temporal
Receptores vestibulares
Canales semicirculares –
CRESTAS AMPUALRES
Utrículo y sáculo –
MÁCULAS
Detecta aceleración
angular en los 3 planos
del espacio
Detecta aceleración lineal
Fisiopatología
El cuerpo percibe el sentido de la
postura y controla el equilibrio a
través de los órganos del equilibrio
(situados en oído interno)
OIDO INTERNO
N. VESTIBULAR
N. OCULOMOTRES
N. VESTIBULAR CONTRALAT.
SENSIBILIDAD PROPIOCEPTIVA
CEREBELO
TRONCO ENCEFÁLICO







Vértigo posicional paroxístico benigno
Neuronitis vestibular
Laberintitis
Fístula perilinfática
Enfermedad Ménière
Toxicidad por fármacos
Autoinmunidad
OIDO INTERNO
N. VESTIBULAR
Sáculo
Utrículo
Canales semicirculares
Periférico

AVC vértebro-basilar
Tumores ángulo ponto-cerebeloso
Migraña basilar
Esclerosis múltiple
Epilepsia temporal
Fármacos y tóxicos

Síndrome de Bruns





Central
N. VESTIBULAR
CEREBELO
TRONCO ENCEFÁLICO
Anamnesis vértigo
Periférico
Central
Inicio
Brusco
Insidioso
Gravedad
Intenso
A menudo leve
Aumenta
No aumenta
Intensa
Leve o ausente
Posiblemente
presente
Posiblemente
ausente
Clínica neurológica
No
Posible
Alt nivel conciencia
No
Posible
Mov. cefálicos
Clínica vegetativa
Clínica auditiva
Exploración vértigo
Nistagmus
Dirección
Reduce con fijación
Fase lenta
Marcha
Romberg
Focalidad NRL
Periférico
Central
Bilateral
Uni o bilateral
Unidireccional
Multidireccional
Si – fatigab.
No
Hacia lado
lesión
Cambiante
Discreta
Inestabilidad
lateropulsión desproporcionada
Ipsilateral
Variable
No
Posible
MAREO O VÉRTIGO
Sensación de
inestabilidad
Ilusión de
movimiento
Mareo
Sensación
pre-sincopal
o sincopal
Vértigo
Síncope
Primer episodio
Pre-síncope
Varios episodios
Vértigo recurrente posicional
Vértigo recurrente no posicional
PRIMER EPISODIO
DE VÉRTIGO
RECURRENTE ??
VÉRTIGO ESPORÁDICO

Focalidad neurológica

Nistagmo no periférico
Duración > 72h

Factores de riesgo vascular
Antecedente de infección viral

Duración > 48-72 horas
Neurolaberintitis vírica
Hipofunción vestibular posterior
Ramsay-Hunt o
laberintitis bacteriana
Fiebre
Dolor en mastoides o oído
Herpes zoster
Hemitímpano
Traumatismo craneal
DESCARTAR VÉRTIGO
CENTRAL
NEURONITIS VESTIBULAR o
LABERINTITIS AGUDA








Más frecuente entre 40-50a
Infección respiratoria previa 50%
Etiología viral ??
Inicio progresivo (pico a las 24h)
Lenta mejoría en 2-3 semanas
Empeora con movilización
Si asocia hipoacusia: laberintitis
Tratamiento sintomático
Proceso autolimitado
Vértigo episódico

Sd. Ramsay Hunt
Infección virus Herpes Zoster




Otalgia intensa
1-10 días: vesículas en pabellón
auricular y regiones adyacentes
VIII pc: Parálisis facial periférica
VII pc: Disfunción vestibular
VII pc: Hipoacusia
Vértigo episódico






Mononucleosis infecciosa
Infecciones respiratorias
Paperas
Sarampión
...
Etiologías no confirmadas
Vértigo episódico
Otras infecciones virales
Se ha sugerido una etiología vírica por
presencia de brotes epidémicos y
estacionales de vértigo.
Tratamiento sintomático
Sedantes vestibulares
Antiheméticos
Sintomatología incapacitante
Dosis mínima necesaria
Retirar lo antes posible
- Tietilperacina – Torecan ®
- Sulpiride – Dogmatil ®
- Flunaricina – Sibelium ®, Flurpax ®
- Betahistina – Serc ®
- Trimetacina – Idaptan ®
- Diacepam – Valium ®
- Domperidona – Motilium ®
- Metoclopramida – Primperam ®
INFECCIÓN HUESO TEMPORAL
Otitis externa  no vértigo

Otitis externa maligna (Pseudomona
aeruginosa)  produce clínica vertiginosa
si extensión otitis al laberinto y/o canal
auditivo interno.

Otitis media aguda, mastoiditis, petrositis,
colesteatoma  vértigo ocasional (pensar
siempre en complicación)
Vértigo episódico

INFECCIÓN HUESO TEMPORAL

- vírica: vértigo en contexto de procesos
gripales, de corta duración y de buen
pronóstico.
- bacteriana: secundaria a otitis media
aguda por invasión directa o difusión de
toxinas a través de la membrana redonda
o oval (laberintitis química)
Vértigo episódico
Laberintitis (proceso infeccioso de los
elementos membranosos del oído
interno)  vértigo + hipoacusia
neurosensorial
ISQUEMIA VÉRTEBRO-BASILAR
Vértigo episódico
La vascularización del oído interno, el tronco
y el cerebelo depende del sistema
vértebro-basilar.
ISQUEMIA VÉRTEBRO-BASILAR
Clínica bulbar (Sd. Wallenberg): diplopia,
disfagia, disfonía, Sd. horner, sd.
sensitivo cruzado (hemicara ipsilateral y
hemicuerpo contralateral), hipo,
hemiparesia contralateral, ...

Clínica cerebelosa: nistagmus, ataxia,
dismetrías
La isquemia de la porción inferior del
cerebelo (PICA), puedo producir un sd
vestibular agudo sin otros síntomas o
signos neurológicos añadidos.
Vértigo episódico

VÉRTIGO POST-TRAUMÁTICO

Sd. vestibular post-traumático ocurre
inmediatamente tras el traumatismo,
secundario a una hipofunción vestibular
Cefalea, inestabilidad, mareo, irritabilidad,
falta de concentración e iniciativa,
insomnio

Trombosis o disección arteria vertebral
Vértigo episódico
Un 20% de pacientes que sufren TCE no
complicado se quejan de vértigo – mareo.
VÉRTIGO POST-TRAUMÁTICO
Fístula perilinfática: comunicación entre
oído medio y interno.
Produce típicamente episodios de vértigo
inducidos por maniobras de Valsalva.
Se curan espontáneamente tras el reposo

Fractura peñasco o base de cráneo:
cofosis, parálisis facial, otorragia,
otolicuorrea
Vértigo episódico

VÉRTIGO POST-TRAUMÁTICO
Vértigo posicional post-traumático debido
a una cupulolitiasis, en la que los
depósitos calcáreos (otoconia) del
laberinto se desplazan a una región
sensitiva del canal posterior, lo que le
hace más susceptible a la estimulación en
determinadas posiciones de la cabeza.
También puede deberse a la presencia de
densidades patológicas que se mueven
libremente en la endolinfa del canal
semicircular (canalolitiasis).
Vértigo episódico

MAREO O VÉRTIGO
Sensación de
inestabilidad
Ilusión de
movimiento
Mareo
Sensación
pre-sincopal
o sincopal
Vértigo
Síncope
Primer episodio
Pre-síncope
Varios episodios
Vértigo recurrente posicional
Vértigo recurrente no posicional
VÉRTIGO RECURRENTE NO POSICIONAL
Duración 30 minutos – 2 horas
Enfermedad de Menière
Presión en el oído
Acúfenos
Hipoacusia
Vértigo recurrente
asociado a la migraña
Vestibulopatía autoinmune
Vestibulopatía luética
Antecedentes de migraña
Larga duración (días)
No síntomas otológicos
Pérdida rápida audición
Vértigo rápida instauración
Antecedentes de lúes
Hipofunción vestibular
ENFERMEDAD DE MENIÈRE


20-50 años, inicio unilateral
Progresión a bilateral en un 30-50%
Sensación de plenitud en el oído
Triada característica

Vértigo periférico intenso de minutos de
duración + inestabilidad residual
posterior

Sordera reversible, pero déficit auditivo
en frecuencias bajas con episodios
repetidos.

Acúfenos tonales graves reversibles
Rec. no posicional

ENFERMEDAD DE MENIÈRE


Audiometría:
caída de 10
dB o más en
2 frecuencias
diferentes
Potenciales evocados respetados
Pruebas calóricas: pueden mostrar una
hipofunción vestibular
Rec. no posicional

Alteración en la reabsorción de endolinfa,
que ocasiona dilatación membranas del
laberinto (Hydrops endolinfático).
Destrucción gradual de células ciliadas
del oído interno  sordera unilateral

Cambios mecánicos del oído (dilatación
del utrículo y sáculo)  pérdida
progresiva y crónica de estabilidad
Rec. no posicional

Tratamiento Sd. Ménière
Episodio vertiginoso
Tratamiento crónico
Sedantes vestibulares
Valoración ORL
Antiheméticos
- Dieta hiposódica
- Diuréticos: Tiazida, inh anhidrasa carb.
- Vasodilatadores
- Cirugía según evolución:
- Fármacos ototóxicos
- Gentamicina
- Drenaje saco endolinfático
- Sección nervio vestibular
- Laberintectomía
ENFERMEDAD AUTOINMUNE
DEL OÍDO INTERNO
Cuadro fluctuante de inicio unilateral
(similar al Sd. Ménière) con hipoacusia y
hipofunción vestibular, sensación de
opresión en el oído, acúfenos y vértigo.

Rápida progresión con afectación de a
ambos oídos

Proceso autoinmune con participación de
la inmunidad humoral y celular: en el
oído interno se produce un infiltrado de
linfocitos, células plasmáticas y
macrófagos.
Rec. no posicional

ENFERMEDAD AUTOINMUNE
DEL OÍDO INTERNO


Afectación inmune primaria
Asociado enfermedades autoinmunes
(Colitis ulcerosa, artritis,...) y queratitis
intersticial
Tto específico: Esteroides a dosis altas
(pauta descendente), plasmaféresis e
inmunosupresores.
Rec. no posicional

VESTIBULOPATÍA LUÉTICA

Habitualmente debida a una meningitis
con participación del nervio
esteatoacústico o a una osteítis del
hueso temporal
Sífilis precoz  hipoacusia bilateral
Sífilis tardía  hipoacusia unilateral
(similar a Enf. Ménière)

Tto específico: Penicilina
Rec. no posicional
Afectación directa del oído interno en la
sífilis precoz y tardía
MIGRAÑA

Vértigo paroxístico benigno infancia

Vértigo recurrente benigno del adulto se
consideran cuadros precursores o
relacionados con la migraña.

Migraña basilar de Bickerstaff: aura
migrañosa asociada a síntomas de
disfunción del tronco encéfalo (clínica
visual, disartria, acúfenos, hipoacusia,
alteración del nivel conciencia) y cefalea
occipital pulsátil.
Rec. no posicional
25% de pacientes migrañosos presentan
vértigo episódico con frecuencia no
asociado a cefalea.
MAREO O VÉRTIGO
Sensación de
inestabilidad
Ilusión de
movimiento
Mareo
Sensación
pre-sincopal
o sincopal
Vértigo
Síncope
Primer episodio
Pre-síncope
Varios episodios
Vértigo recurrente posicional
Vértigo recurrente no posicional
VÉRTIGO RECURRENTE POSICIONAL

Relacionado con giros cefálicos

Sin latencia

Episodios cortos

Bilateral

Con latencia

Nistagmus atípico o estático
Vertigo posicional
paroxístico benigno
DESCARTAR VÉRTIGO
CENTRAL
Arnold-Chiari
EM
AMS
AITs
VÉRTIGO POSICIONAL
PAROXÍSTICO BENIGNO





Crisis súbita de vértigo en relación a
una determinada postura o movimiento
cefálico (en casos intensos puede
existir una sensación continua de
mareo)
Clínica vegetativa asociada
Transitorio (10-20”, siempre menos 1’)
Recurrentes durante semanas
Raramente alteraciones auditivas
Rec. posicional
Causa más frecuente de vértigo
Teoría de cupulolitiasis
Depósito de otolitos en la cúpula del canal
semicircular posterior
Sensible
patológicamente a
la gravedad  se
desencadena
vértigo al realizar
diversos
movimientos
posturales
Recurrente. posicional
Afectación mecánica del oído interno
(degeneración de la mácula utricular),
donde se produce una migración de los
otolitos (cristales de carbonato cálcico).
Estos cristales se
desplazan
provocando un
estímulo
desproporcionado
en el oído afecto
cuando el
desplazamiento
del individuo
ocurre en el plano
específico de
dicho conducto.
Recurrente. posicional
Teoría de canalolitiasis
Los otolitos se quedan flotando libremente en
líquido endolinfático, en el interior de los
canales semicirculares, sobre todo el canal
semicircular posterior.

Nistagmus de breve
latencia (1-5”) y de
duración limitada
(aprox <30 seg).

Clínica de vértigo
durante la maniobra

Fatigabilidad si se
repite la maniobra
Recurrente. posicional
Provocado por maniobra de Dix-Hallpike
Paciente inicialmente sentado mirando al
frente, se gira la cabeza 45º hacia el oído
explorado, seguidamente el paciente se coloca
en decúbito supino, con la cabeza girada 30º
bajo la horizontal
Tratamiento VPPB
Episodio vertiginoso
Tratamiento
Tto conservador
Maniobras posturales
Antiheméticos
Sedantes vestibulares?
Rotación de la cabeza para favorecer
la colocación de otolítos del canal
semicircular posterior hacia el utrículo
- Maniobra de Epley
- Maniobra de Semont
- Maniobra de Brandt-Daroft
Maniobra de Epley
Colocación de
los otolitos del
canal
semicircular
posterior hacia
el utrículo
OTOTOXICIDAD
Inestabilidad
progresiva
Afectación vestibular
Antibióticos
Estreptomicina
Gentamicina
Alt. vestibular
Kanamicina
Tobramicina
Alt. audición
Neomicina
Los aminoglicósidos se
concentran en la endolinfa y en
la perilinfa
Minoclina
Quinolonas
Eritromicina
OTOTOXICIDAD
Inestabilidad
progresiva
Afectación vestibular
Antiparasitarios
Cloroquina
Quinina
Mefloquina
Antiarrítmicos
Quinidina
Antineoplásicos
Clormetina
Cisplatino
Vinblastina
Analgésicos
Salicilatos
Indometazina
Diuréticos del Asa
OTOTOXICIDAD
Inestabilidad
progresiva
Afectación cerebelosa
Antiepilépticos
Difenilhidantoína
Carbamacepina
Benzodiacepinas
Opiáceos
Neurolépticos
Alcohol
Antineoplásicos
Tolueno
MAREO O VÉRTIGO
Sensación de
inestabilidad
Ilusión de
movimiento
Mareo
Sensación
pre-sincopal
o sincopal
Vértigo
Síncope
Primer episodio
Pre-síncope
Varios episodios
Vértigo recurrente posicional
Vértigo recurrente no posicional
Mareo
Alteración del
equilibrio no
relacionado con el
sistema vestibular




Mareo inespecífico
Mareo psicógeno
Mareo ocular
Mareo cinético
MAREO INESPECÍFICO
Sensación continua de inestabilidad, no se
acompaña de sensación de giro de objetos ni
clínica vegetativa.
En ocasiones hay múltiples
limitaciones sensoriales: agudeza
visual (cataratas), hipoestesia
artrocinética y vibratoria (PNP,
mielopatía), enfermedad vestibular
crónica (otosclerosis), lesión vascular
cerebral, …
Difícil tratamiento, evitar sedantes
vestibulares o VD
MAREO PSICÓGENO
Sensación crónica de inestabilidad o cabeza
embotada, no impide vida social ni causa caídas.
Asociado a otros síntomas
psicosomáticos (ansiedad, fobias,
trastornos de pánico, hiperventilación,
debilidad, palpitaciones, dolor torácico)
Muchas de estas personas han tenido
previamente un ataque de
vestibulopatía aguda periférica.
Tratamiento con antidepresivos,
ansiolíticos y psicoterapia.
MAREO OCULAR
Conflicto visual-vestibular por afectación
visual.
Enfermos que llevan gafas recientes
acusan una sensación vaga de
mareo, oscilopsia 2ª a nistagmus por
lesión vestibular central es
persistente y se acompaña de
síntomas de disfunción del tronco
cerebral.
MAREO CINÉTICO
Conflicto sensorial por estímulos inhabituales
Bibliografía




Victor M, Ropper AH. Principios
de Neurología. Séptima edición.
México: McGraw-Hill
Interamericana, 2002.
Bradley WG, Daroff RB, Fenichel
GM, Jankovic J. Neurología
clínica. Cuarta edición. Madrid:
Elsevier, 2005.
Frank García, Matías-Guiu Guía,
Martínez Vila. Manual del médico
residente en Neurología –
Sociedad Española de
Neurología. Madrid, 2006.
Wiebers DO, Dake AJ, Kokmen E,
Swanson JW. Exploración clínica
en neurología – Clínica Mayo.
Séptima edicion. Barcelona:
Editorial médica JIMS, 1999.
PREGUNTAS
Indicaciones derivación a
urgencias
Falta de respuesta al tratamiento
￭ Deshidratación secundaria a vómitos incohercibles.
Soporte diagnóstico

Vértigo de características centrales






Déficit sensitivo/motor asociado
Déficit visual campimétrico/diplopia
Alteración del lenguaje
Alteración de la marcha/coordinación
Cefalea brusca intensa
Vértigo intenso