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REVISION DEL TEMA
INTRODUCCIÓN
• Las fístulas anales son una entidad caracterizada por su frecuente
recidiva, cuando algún foco infeccioso persiste y no recibe
adecuado tratamiento.
• La valoración prequirúrgica por imagen, especialmente con el
empleo de la Resonancia Magnética, ha tenido un impacto
significativo en cuanto al manejo y el pronóstico de esta entidad
(disminuyendo la tasa de recurrencias y adecuando el abordaje
quirúrgico según la disposición de los tractos y las posibles
colecciones absecificadas dependientes).
Recuerdo Anatómico
•
El recto en su porción perineal o
anal esta rodeado por formaciones
musculares que pertenecen al suelo
perineal, son : el elevador del ano
por arriba y el esfínter del ano por
debajo del elevador.
•
Por intermedio de estos músculos,
el conducto anal se halla en relación
a los lados con las fosas
isquiorrectales (que contiene tejido
conectivo fibroelástico y graso).
•
Las columnas de Morgagni son
eminencias longitudinales (7 u 8) de
un centímetro de longitud
aproximadamente, las válvulas del
mismo nombre son pequeños
repliegues en la porción mas distal
cuyo borde libre mira hacia arriba.
Recuerdo Anatómico
•
Esfínter anal externo :
– Músculo estriado.
– 15% del tono en reposo.
– Responsable de la
continencia
(contracciones
voluntarias vigorosas).
•
Esfínter anal interno :
– Involuntario.
– Músculo liso en
contigüidad con el
circular interno del recto.
– 85% del tono en reposo.
– Resección sin pérdida de
la continencia.
Recuerdo Anatómico
Puntos de referencia
básicos
Etiopatogenia
• Se define como fístula
perianal a la comunicación
anormal entre el ano recto
con la piel, o los tejidos u
órganos adyacentes, como
complicación de un absceso
de esa región.
• Mas del 95% es provocada
por enfermedad
criptoglandular (Obstrucción
de las glándulas anales que
condiciona estasis, infección y
posterior formación de
fistula).
Etiopatogenia
• La fase aguda del proceso causa
el absceso y la crónica una fistula
perianal.
• Entre las causas secundarias
destacan :
– Enfermedad inflamatoria
intestinal (en especial la
enfermedad de Crohn).
– Iatrogenia (procedimientos
quirúrgicos locales).
– Causas infecciosas
(tuberculosis, actinomicosis,
linfogranuloma venéreo).
Diagnóstico
– Complicacion de
neoplasia subyacente.
– Antecedente de
trauma previo.
– Radioterapia/Cuerpo
extraño.
• Los datos clínicos pueden
variar desde la existencia
de una tumoración con
signos inflamatorios
asociados a simplemente
la presencia de secreción
perianal.
Valoración
Prequirúrgica
Ramificaciones :
• La finalidad es erradicar el
foco séptico preservando la • Si no se identifica, la tasa
recurrencias puede ser tan alta
continencia del paciente.
como del 25%.
Para ello habrá de tenerse en
cuenta ciertos datos
esenciales (descritos a
Esfinter externo
continuación).
• Mientras que el tratamiento de la
fístula simple interesfínterica Apertura interna :
superficial es relativamente simple
y preserva el esfinter anal externo,
• La altura de la apertura
el manejo operatorio de las
interna en relación con la
fístulas complejas comprometerán
longitud del canal anal
una proporcion variable del
determinara la factibilidad de
esfinter externo, con un alto
una fistulotomía al predecir la
riesgo de incontinencia fecal.
proporción de los músculos
esfintericos sacrificados.
Técnicas de imagen
• Existen varias técnicas cuyo
empleo es dependiente de la
disponibilidad del equipo,
operador, edad y tolerancia del
paciente, además del enfoque
terapéutico escogido.
Fistulografía
• Antecedente histórico , hoy
practicamente en desuso.
• Desventajas :
– Llenado inadecuado de los
trayectos.
– Planos anatómicos no
disponibles.
– Interpretación difícil
Técnicas de imagen
TC
• La atenuación del complejo
esfínter – elevador del ano
es similar al de la propia
fístula.
• Emplea radiación ionizante
al igual que la previa.
Ecografía Anal
• Emplea transductores de
alta frecuencia (360
grados).
• Pueden adquirirse datos en
3D y RMP.
• Ventajas :
– Barato ,rápido.
– No emplea radiación.
Técnicas de imagen
• Desventajas :
– Operador dependiente.
– Visualización inadecuada
de las extensiones en la
fosa isquioanal, y del
espacio supraelevador.
• La ecografía del perineo
podría ayudar como
complemento en la
valoración de la región
perianal/glútea (ejemplo de
ello en pacientes con dolor
anal severo y alguna
contraindicación de RM).
Técnicas de imagen
MRI
• Técnica de imagen preferida.
Ha presentado múltiples
avances en los 20 últimos
años, desde que fue descrita.
• La antena endoanal provee
exquisito detalle, sin embardo
presenta algunas desventajas
(Limitado FOV,discomfort,
artefactos de movimiento ).
• Los dos planos mas comunes
son : perpendicular al canal
anal (oblícuo axial)y en el
plano del eje largo del canal
anal (oblícuo coronal).
• Debería cubrir el perineo en
su totalidad, incluyendo el
espacio supraelevador, fosa
isquioanal y el espacio
presacro.
• Protocolos incluyen
secuencias potenciadas en T1
/ T2 con o sin contraste.
• Las secuencias de supresión
grasa en T2 (eliminan
selectivamente la hiperseñal
de la grasa adyacente)
maximizando el contraste
tisular.
Técnicas de imagen
• Secuencia STIR : Sensible al
• El uso de contraste (Gadolinio
líquido, , se adquieren señales
en las secuencias T1) puede ser
bajas de la grasa a su alrededor;
útil en diferenciar el tejido
sin embargo la resolución
sólido inflamatorio (realza en su
espacial es menor comparada
totalidad) de las colecciones
con las sequencias T2.
liquidas (solo las paredes del
• Los tractos fistulosos activos y
absceso realzarán).
los abscesos tienen hiperseñal
en las imágenes potenciadas en • El componente liquido no
realzara y aparecerá
T2 y STIR. En cambios en las
hipointenso.Los tractos
imágenes potenciadas en T1, la
fibrosados presentaran
inflamación, abscesos o fístulas
hiposeñal en todas las
activas tendrán hiposeñal y no
secuencias.
serán fácilmente diferenciadas
de las estructuras a su
alrededor.
Clasificación de las Fistulas perianales :
Parks - St James’ University Hospital
•
•
•
•
Interesfintéricas.
Transesfintéricas.
Supraesfintéricas.
Extraesfintéricas.
--------------------------------Extensiones
•
•
•
Interesfintérica.
Isquioanal.
Supraelevador
(pararectal).
• Grado 1 : Interesfintérica
lineal.
• Grado 2 : Interesfintérica
con Absceso/Tracto
secundario.
• Grado 3: Transesfintérica.
• Grado 4 :Transesfintérica
con absceso /Tracto
secundario en la fosa
isquiorectal.
• Grado 5 : Foco
supraelevador o
transelevador.
Clasificación de las Fistulas perianales
Puntos a recordar en la
caracterización de las
lesiones :
• Será la clasificación de
Parks (la mas empleada y
clinicamente relevante) de
uso electivo para reducir la • La altura y la localización
ambigüedad en la
radial de la apertura interna.
descripción e
• Relaciones con el tracto
interpretación.
primario.
• Ramificaciones.
• Apertura externa.