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METABOLISMO DEL CALCIO
Dr. Juan Carlos Agüero Zamora
Servicio de endocrinología H.C.G.
U.C.R.
METABOLISMO DEL CALCIO
Paratiroides se originan 5º – 6º semanas
3º y 4º bolsa faringea origen ectodérmico.
Superiores 4 bolsa faringea.
Inferior 3 bolsa faringea igual que timo.
Cada glándula mide 4 a 6 mm2 y pesa ± 35
mg a 40 mg.
METABOLISMO DEL CALCIO

Cell principales: Produce hormona PTH.

Cell claras: (son cell principales con
gránulos de glucógeno).

Cell oxifílicas: Aparecen en la pubertad,
hay ># a > edad no se les conoce secreción
hormonal.
CALCIO
Absorción 30 a 80% del ingerido.
Ocurre en zona yeyuno duodenal la mayoría
ocurre facilitado VIT D y un poco cantidad en
forma pasiva.
VIT D
induce producción de proteína que se une a
Ca++ para transportarlo.
CALCIO
Absorción es favorecida o facilitada por
lactato
proteínas
medio ácido
Inhibida por fosfatos y oxalatos sales insolubles bases
que forman jabones.
RIÑON
Riñón:
Estimula la 1 alfa hidroxilasa.
Promueve reabsorción de Ca++ en
rama ascendente del asa Henle y
túbulo cont distal.
RIÑON
Ca filtrado 60% resorción ocurre túbulos proximales.
40% rama ascendente del asa de Henle
y túbulo contorneado distal regulado
x PTH.
Pre pro
PTH
Péptido 115 Am Ac
PTH Hueso: libera Ca de fondo
Péptido
84 Am Ac
común de intercambio
rápido.
RIÑON
Riñón:
Promueve excreción de fosfato inhibe
transporte de fosfato dependiente de
sodio en los túbulos proximal y distal.
Efecto bicarbonatúrico en túbulos
proximales.
Péptido semejante a PTH tiene 141 Aac
Los 13 primeros 62% homólogos a PTH.
HIPERCALCEMIA

DEFINICION:
Elevación de la calcemia > 10.4 mgdL.

-
ETIOLOGIA
Aumento de absorción intestinal.
Intoxicación con vitamina D.
Producción ectópica de vitamina D.
Sarcoidosis.
Tuberculosis.
Histoplasmosis.
Linfoma.
Síndrome de leche-álcali.
HIPERCALCEMIA
Aumento de resorción ósea:
- Hiperparatiroidismo.
- Metástasis osteolítica.
- Micloma múltiple.
- Inmovilización.
Incremento de la reabsorción renal:
- Hiperparatiroidismo.
- Diuréticos tiazídicos.
HIPERCALCEMIA
TRATAMIENTO: (véase tabla 77)
-
-
-
Hipercalcemia leve (<12 mgdL): solo requiere de simple
hidratación, restricción del aporte dietético de calcio y
tratar la causa subyacente.
Hipercalcemia moderada (12-14 mgdL): además de las
medidas anteriores, debe agregar diuréticos para aumentar
la excreción de calcio por orina.
Hipercalcemia severa (>14 mgdL): se debe considerar
adición de calcitonina, mitramicina o bifosfonatos a las
medidas anteriores.
HIPERCALCEMIA
Terapia
Dosis
Inicio
Duración Eficacia Toxicidad
Solución salina
3 – 4 l/d
horas
horas
1 – 2 mg/dL
Exceso de volumen
Furosemida
80 –160mg/d
horas
horas
1-2 mg/dL
Deplección de
volumen
Hidrocortisona
200 mg/d x3-5d
horas
días
leve
Hipertensión
Hipocalcemia
hiperglucemia
Calcitonina
4-8UI/kg SC
c/ 6-12h
horas
horas
1 –2 mg
Náusea,
trombocitopenia
Mitramicina
25 ug/kg
12 horas
días
1-5 mg/dL
Toxicidad renal,
médula ósea y
hepática.
Etidronato
7.5 mg/kg/dx3-7 d
1-2 d
Días a semanas
1-5mg/dL
Incrementa creatinina
y fósforo.
Pamidronato
30/90 mg IV/sem
días
2-4 semanas
1-5mg/dL
fiebre
HIPOCALCEMIA
DEFINICION
- Disminución de la calcemia < 8.0 mg/dL.
ETIOLOGIA
Deducción de absorción intestinal:
- Deficiencia de vitamina D.
- Síndromes de mala absorción.
HIPOCALCEMIA

-
-
-
Reducción de resorción ósea:
Hipoparatiroidismo.
Hipomagnesemia.
Sepsis.
Quemadura.
Pancreatitis.
Rabdomiólisis.
HIPOCALCEMIA

-
-
Quelación intravascular o tisular:
Citratos: transfusión masiva.
Albúmina.
Embolismo graso.
Fosfato: quemadura, rabdomiólisis,
insuficiencia renal, lisis tumoral.
HIPOCALCEMIA

-
-
MANIFESTACIONES:
Parestesia perioral.
Espasmo muscular.
Tetania.
Convulsiones.
Signo de Chvostek y Trousseau (si es menor de 6
mg/dL .
Prolongación del intervalo QT, bradicardia,
hipotensión.
HIPOCALCEMIA
TRATAMIENTO:
Debido a que el tratamiento de la hipocalcemia es
solo eficaz transitoriamente se debe identificar la
causa subyacente.
- La hipocalcemia leve y asintomática solo requiere
de suplemento de calcio oral.
- En casos severos o sintomáticos, se administra
calcio 100 –200 mg IV en 10 min, seguido de 100
mg/h.
-
HIPOCALCEMIA
TRATAMIENTO:
- El gluconato de calcio (90 mg de calcio
elemental/10 mL de solución) es de elección,
debido a su poco efecto irritante sobre las venas.
- Debe monitorear los niveles de calcio
periódicamente.
- No se debe aplicar calcio suplementario cuando
está presente una hiperfosfatemia.
- La adicción de vitamina D aumenta la eficacia del
tratamiento, en especial en los pacientes con
insuficiencia renal crónica.
HIPERPARATIROIDISMO
El hiperparatiroidismo primario es una enfermedad
endocrina caracterizada por un aumento de la
secreción de hormona PTH procedente de
glándulas
adenomatosas,hiperplásicas,excepcionalmente
carcinomatosas y el cual es autónomo.
En contraste el Hiperparatiroidismo secundario es
la secreción aumentada de PTH como respuesta
fisiológica motivada por hipocalcemias de diverso
origen.
ETIOLOGIA DEL HIPERPARA PRIMARIO:
1_Adenoma se presenta en el75 a 80 %
2_Hiperplasia presente en 15 a 20%
3_Carcinoma 0.5 a2 %
ETIOLOGIA DEL HIPERPARATIROIDISMO
SECUNDARIO
1_Hipovitaminosis D
2_ síndrome de mal absorción
3 _bypas gástrico
4_ insuficiencia renal
5_Hipercalciuria excretora
6_Entre otras.
PREVALENCIA DEL HIPERPARA PRIMARIO
1 : 1000 varones
1 : 500 mujeres
En su mayoría mujeres posmenopáusicas con
media de edad de 55 años.
Se considera la causa más común de
hipercalcemia en pacientes ambulatorios.
HIPERPARATIROIDISMO NORMOCALCEMICO
ANTECEDENTES:
__ Descrito por primera vez por Willis en 1960
__Representa entre el20 y30 % de los casos de
hiperparatiroidismo
__ Se caracteriza por presentar niveles de PTH elevados
con calcémias concomitantes normales y habiéndose
descartado las causas secundarias.
HIPERPARATIROIDISMO
PATOLOGIA:
-
Hiperplasia 15% a 20% (de células principales 14% de cél
claras 1%)
Adenoma (80%)
Carcinoma (0.5 a2 %)
Carcinomas (0.5 a 2 %) de hiperparatiroidismos primarios,
palpables un 50% de ellos. Se observa invasión vascular y
capsular, células organizadas en trabéculas separadas por
bandas fibrosas, además hay figuras mitóticas, metástasis a
ganglios regionales, órganos de metástasis son pulmón >
hígado > hueso.
HIPERPARATIROIDISMO
LABORATORIO:
- Hipercalcemia que puede ser enmascarada por
hipoalbuminemia y acidosis.
- Hipofosfatemia solo presente en la mitad de los
casos.
- PTH diferencia hipercalcemia de
hiperparatiroidismo de otros tipos.
- AMPc su excreción urinaria reflejo del grado de
actividad de PTH.
HIPERPARATIROIDISMO
MANIFESTACIONES CLINICAS:
- Hallazgo incidental.
- Inicio insidioso por urolitiasis.
- Cuadro severo por dolor óseo y fracturas
patológicas.
Riñón: CRU 25 a 30% de los pacientes, y
nefrocalcinosis.
HIPERPARATIROIDISMO
OSTEOARTICULAR:
- Dolor óseo por tumor pardo (osteoblastos,
osteoclastos, tejido fibroso).
- Fx patológica.
- Quiste óseo (artralgias inespecíficas)
GASTROINTESTINAL:
Enf. Péptica por: a. Hipergastrinemia
b. Aumento en producción de
ácido perse
c. Zollinger- Ellison en NEM.
HIPERPARATIROIDISMO
NEUROLOGICOS:
Labilidad afectiva, pensamiento lento, disminución de la
memoria, depresión, anomalías neuromusculares, atrofia
lingual, hiposensibilidad en calcetín o en guante, debilidad
proximal, dolores musculares, atrofia muscular fibras tipo
II.
HALLAZGOS VARIOS:
Poliuria, polidipsia, constipación, acortamiento del QT,
prurito, calcificaciones ectrópicas, dientes flojos, anemia,
aumento de Ves, disminución de peso, HTA en 20 a 60%
de los pacientes.
HIPOPARATIROIDISMO
Secreción o acción del PTH disminuido.
Manifestaciones clínicas:
- Aumento de excitabilidad neuromuscular
(“chvosteck-troseau”), estridor laríngeo
parestesias y otras disestesias, tetania, calambres,
espasmo carpo pedal, convulsiones.
- Alteraciones mentales como irritabilidad,
paranoia, depresión, psicosis.
- Pseudohipertensión endo craneal (edema papila
aumento de presión del LCR, signos sugestivos de
LEO.
HIPOPARATIROIDISMO
Manifestaciones clínicas:
-
Calcificación de núcleos basales (Parkinson)
EKG prolongación del QT, T picuda o invertida.
- ICC e neonatos, rara vez en niños o adultos.
- Mal control en el embarazo (hiperparatiroidismo
secundario) con feto que se desmineraliza y la
puede llevar a severas fracturas patológicas y
muerte.
-
HIPOPARATIROIDISMO
-
-
Hipoparatiroidismo post cirugía de un hiperparatiroid. (1%
de los casos aproximadamente).
Hipoparatiroidismo idiopático: atrofia de paratiroides con
sustitución adiposa, etiología autoinmune. Ac contra
paratiroides, puede ser parte del Sind. De insuf.
Poliglandular.
Hipomagnesemia induce resistencia a PTH y disminuye
secreción de PTH, se ve en alcoholismo crónico,
malabsorción, depuración renal aumentada por
aminoglicósidos, nutrición parenteral, otros (fármacos.
como cisplatino o bien defecto aislado en la absorción de
magnesio)
HIPOPARATIROIDISMO
INFILTRACION METASTASICA DE PARATIROIDES.
Entidad sumamente infrecuente.
Quimioterapia del cáncer Doxorrubicina o citosina
arabinósido disminuye la secreción de
PTH.
HEMOCROMATOSIS
TALASEMIA. muy dependiente de transfusiones.
AGENESIA TIMO Y PARATIROIDES. Sind de Digeorge.
SECRECION DE hormona no activa.
PSEUDO HIPOPARATIROIDISMO.
OSTEOPOROSIS
Definición:
Se le define como una enfermedad esquelética
sistémica que se caracteriza por masa ósea
disminuida y deterioro estructural microscópico de
tejidos óseos, lo que ocasiona mayor fragilidad de
los huesos y propensión a las fracturas.
Osteoporosis
Definición: Reducción
de la masa ósea y
deterioro de la
microarquitectura que
lleva a un aumento de la
vulnerabilidad a las
fracturas
EPIDEMIOLOGIA:
__8 millones de estadounidenses mujeres y 2 millones
de varones tienen osteoporosis.
__Otros 18 mill de norteamericanos tienen osteopenia.
__Las fracturas de radio distal tienen un incremento
hacia los 50 años y luego entran en una fase de
meseta hasta los 60 as después de lo cual tan solo hay
un leve incremento.
__La incidencia de fracturas de cadera se duplica c/5
años después de los 70.
OSTEOPOROSIS
Factores de riesgo de sufrir pérdida de masa
ósea.
No modificables
Modificables
Edad
Raza (caucásica, asiática
Género femenino
Menopausia a edad temprana
Complexión delgada
Antecedentes familiares
Ingesta deficiente de calcio
Vida sedentaria
Tabaquismo
Consumo excesivo de alcohol (más de dos copas)
Consumo excesivo de café (más de dos tazas)
Medicamentos (corticosteroides,
tiroxina)
OSTEOPOROSIS
La información mas útil que contiene los informes sobre mediciones
de la masa ósea.

Calificación T: Es una comparación de la masa ósea del paciente con
la de sujetos jóvenes normales. Esta calificación se basa ene l número
de desviaciones estándar (SD) en que aumentan o disminuyen las
medidas del paciente con respecto al valor medio de jóvenes normales
(masa ósea máxima). Una calificación T de – 2 indica que la masa
ósea del paciente está disminuida en 2 SD con respecto a la masa ósea
normal. Además, estas puntuaciones indican si el paciente sufre
osteoporosis.
OSTEOPOROSIS

Calificación Z:
Es una comparación de la masa ósea del paciente con la de
sujetos normales de la misma edad. Esta calificación es el
número de desviaciones estándar en que está disminuida o
aumentada la masa ósea de la persona con respecto al valor
medio de sujetos normales de su misma edad. Las
puntuaciones indican si la masa ósea del paciente es
adecuada para su edad o si hay factores que permitan
explicar una pérdida excesiva de dicha masa.
OSTEOPOROSIS
Como se establece el diagnóstico de osteoporosis:
Se determina dicho diagnóstico cuando el paciente sufre fracturas
osteoporóticas características. Cuando no ocurren tales fracturas, se
determina el diagnóstico mediante evaluación de la calificación T
obtenida en mediciones de la masa ósea. La manera de interpretar la
calificación T es la siguiente:
Calificación T mayor de – 1 Normal
Calificación T entre – 1 y –2.5 Osteopenia
Calificación T menor de –2.5 Osteoporosis
Es decir, las puntuaciones inferiores a –2.5 son diagnósticos de
osteoporosis, aún cuando no haya fracturas. Antes de concluir que la
reducción de masa ósea o una fractura se deben a dicho trastorno, el
médico ha de descartar primero otras causas de masa ósea reducida.
PRINCIPALES CAUSAS DE
OSTEOPOROSIS SECUNDARIA

Endocrinológicas:
Hipogonadismo, agenesia ovárica, gonadectomía bilateral.
- Hipercortisolismo,tratamiento glucocorticoidal.
- Hipertiroidismo, tratamiento con T4 o T3.
- Hiperparatiroidismo.
- Acromegalia.
- Anorexia nervosa.
- Diabetes Mellitus (en estudio).
-
PRINCIPALES CAUSAS DE
OSTEOPOROSIS SECUNDARIA

-
-
-
Digestivas:
Gastrectomía.
Síndrome de malaabsorción.
Ictericia obstrutiva crónica, cirrosis biliar
primaria.
Desnutrición avanzada.
Déficit de lactosa.
PRINCIPALES CAUSAS DE
OSTEOPOROSIS SECUNDARIA
Hematológicas:
-
-
Mieloma múltiple y otras disproteinemias.
Mastocitosis sistémica.
Carcinoma diseminado.
PRINCIPALES CAUSAS DE
OSTEOPOROSIS SECUNDARIA
Tejido conectivo:
- Osteogénesis imperfecta.
- Homocistinuria.
- Síndrome de Marfan.
- Síndrome de Ehlers – Danlos.
PRINCIPALES CAUSAS DE
OSTEOPOROSIS SECUNDARIA
Misceláneas:
- Inmovilización prolongada.
- Administración crónica de heparina.
- Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
- Artritis reumatoidea.
- Ingravidez espacial.
MARCADORES ÚTILES PARA INDICAR
REMODELADO ÓSEO
FORMACIÓN ÓSEA
Fosfatasa alcalina sérica
Osteocalcina sérica
P1NP sérico
RESORCIÓN ÓSEA_________
N- telopéptido en orina o suero
C- telopéptido sérico
Deoxipiridinolina ( DPD)
____________________________________________
Marcadores óseos

Muy variables
 Recambio óseo en general
Utilidades
 Patogénesis
 Predecir el riesgo de fx
 Monitorizar la respuesta al tratamiento
FACTORES QUE AUMENTAN EL RIESGO DE
CAER EN LOS ANSIANOS
•Consumo
de sedantes
•Alteración visual
•Alteración cognitiva
•Discapacidad de las extremidades inferiores
•Mala iluminación y obstáculos en el hogar
MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS ÚTILES PARA
PREVENIR Y TRATAR LA OSTEOPOROSIS
•Ingesta
adecuada de calcio.
•1 g / d en las mujeres pre menopáusicas y en los varones.
•1.5 g /d en las mujeres posmenopáusicas y varones> 64
años
•Ingesta adecuada de vitamina D. 800 a1200 U / d
•Ejercicio regular aeróbico y de resistencia.
•Limitar el consumo de alcohol a < 2 tragos / d.0
•Limitar el consumo de café a< de 2 raciones /d.
•Dejar de fumar.
•Prevenir caídas
Tratamiento
Antiresortivo

Calcio
 Vitamina D
 Terapia hormonal
 Bifosfonatos
 Moduladores selectivos del receptor
estrogénico
 Calcitonina
Tratamiento
Agentes anabólicos

PTH
Calcio y Vitamina D

Los estudios sugieren que el calcio sólo o
en combinación con vitamina D tiene efecto
moderado en el riesgo de fx
 La vitamina D es más efectiva pero en
pacientes con deficiencia
 Calcio:1000-1500 mg/día
 Vitamina D 400-800 IU
Terapia Hormonal

Evitar en mujeres con factores de riesgo
cardiovascular
 Utilizarlas por corto periodo en mujeres
menopáusicas sintomáticas
 Incrementa la DMO en un 6.8% en columna
y 4,1% en cuello femoral
Moduladores selectivos del receptor
de estrógenos

Se une al receptor estrogénico y produce
efectos agonistas y antagonistas
 Hueso agonista Mama antagonista Utero
no efecto
 Efecto similar a bifosfonato en columna
 No reduce significativamente en la
frecuencia de fx no vertebral y cadera
 Raloxifeno, arzoxifeno y lasofoxifeno
RECOMENDACIONES DE INGESTA DE CALCIO DE LA
NATIONAL OSTEOPOROSIS
FOUNDATION OF USA
___________________________________________
Niños adolescentes y jóvenes de1a24 años de edad
: 1200mg / d
Hombres> 24 años y mujeres > 24 años hasta menop. : 1000 mg / d
Mujer embarazada < 19 años
: 1600 mg / d
>20 años
: 1200 mg / d
Mujer posmenopáusica en terapia estrogénica
: 1000 mg /d
Mujer posmenopáusica sin tratamiento estrogénico
: 1500 mg / d
________________________________________________________________
_____________________________________________________________
FÁRMACOS CONTRA LA RESORCIÓN FÁRMACOS ANABÓLICOS
________________________________________________________________
BIFOSFONATOS
RALOXIFENO
CALCITONINA
ESTRÓGENOS
PTH (Teriparatide)
HORMONA GH E IGF1
FLUORURO SÓDICO
RANELATO DE ESTRONCIO
_____________________________________________________________
DIFOSFONATOS
•Alendronato
70 mg / semana
•Risedronato 35mg / sem o 150 mg 1v / m
•Ibandronato 150 mg VO / m
•Pamidronato 30 mg en 250cc de fisiológico en 2 a 4 h c/ 3
m
•Ác. Zolundrónico 5 mg en 250 mg de suero fisiológico en
15 a 30 minutos 1v/año.
•Reducen fracturas vertebrales en 50 a 70 %. Las
fracturas de cadera se reducen en 40 a 50 % Pamidronato
no tiene datos significativos respecto a reducción de
fracturas.
•
RALOXIFENO Modulador selectivo del receptor
estrogénico re duce el riesgo de fracturas en
mujeres posmenopáusicas 50% en vértebras (sin
historia de fx previa vs 30% si ya habían fx
vertebrales previas. Dosis : 60 mg / d.
•
Calcitonina: redujo en33 % el riesgo de fx
vertebrales en mujeres posmenopáusicas
•
Se usan 200 U vía intra nasal . Se describen efectos
analgésicos moderados en las fracturas vertebrales
resientes.
•
Teriparatide20 micg SC /d durante 18 m en mujeres
pos menopáusicas aumentó en un 10% la masa ósea
vertebral y redujo las fracturas vertebrales en un
53 %.
•
RANELATO DE ESTRONCIO:
Un estudio con 1649 mujeres que tenían osteoporosis
posmenopáusica mostró un aumento en la masa ósea de
un 14% en columna y un 8% en cadera y al año mostró
reducción de las fracturas vertebrales nuevas en 49% y
un 41% después de 3 años.
•
GH e IGF1 pudiendo tener actividad anabólica están
poco estudiados y no aprobados por FDA.
GRACIAS