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Cáncer de Páncreas Médica I Digestivo Facultad de Medicina. Universidad de Córdoba Curso Académico 2010-2011 Marisa Vignote Alguacil Unidad Clínica Apto Digestivo Hospital Reina Sofía TUMORES PANCREÁTICOS NO ENDOCRINOS EPITELIALES (DUCTALES) Sólidos ADENOCARCINOMA: 90%= CÁNCER Quísticos Adenoma microquístiio seroso Tumor quístico mucinoso Neoplasia Mucinosa Papilar intraductal MESENQUIMALES Swwanoma Liposarcoma Leiomiosarcoma Otros Rabdomiosarcoma T. ENDOCRINOS Gastrinoma,Vipoma, Insulinoma, PP-oma Somatostatinoma,Otros CANCER DE PANCREAS Cuarta causa de muerte por cancer en hombres/mujeres Segundo tumor digestivo mas frecuente El T. digestivo con peor pronóstico : Supervivencia media del no tratado: 4-6 meses Sólo el 10-20% son susceptibles de resección con intención curativa Tras cirugia “curativa”: < 20% sobreviven al año y <5% a los 5 años Mas frecuente en hombres (2:1) y en la 7ª-8ª decada (80% en > 60 años) FACTORES DE RIESGO F Demográficos: Edad avanzada ( el 80%> 60 años), hombre F Ambientales: Tabaco F Genéticos: El 10% tienen 1-2 familiares de 1er o 2º grado con CaP: CaP familiar Algunos CaP pueden aparacer en pacientes con S hereditarios reconocidos: Pancreatitis hereditaria Cancer de mama hereditario (mutaciones BRCA1 y BRCA2) S Peutz-Jeghers CCHNP, PAF Enfermedades asociadas Pancreatitis crónica (alcohol) Fibrosis quística Helicobacter Pylori Sobrepeso Diabetes TABAQUISMO y CANCER PANCREATICO El Factor de riesgo con mayor evidencia Los fumadores tienen el doble de riesgo que los NF Relación dosis respuesta: a más tiempo y mayor dosis E riesgo persiste hasta 2 décadas después de suspenderlo Aparece en la 1/3 parte de los pacientes con CP Correlación con la incidencia de CP en nº y sexo (estudio epidemiológico de 1920 a 1970) PATOGENIA Cáncer de Páncreas Modelo Secuencial de carcinogénesis Epitelio Normal NlP 1A Alteraciones genéticas Activación Gen K-ras (> 90%) NIP 1B NIP 2 NIP 3 Gen supres P16 (95%) Inactivación Adenoca P Invasivo NIP: neoplasia intraepitelial pancreática Gen Supr P53 (75%) “ DPC4 (50%) BRCA2 ANATOMIA PATOLOGICA Cáncer Páncreas Tipo celulares en páncreas C. exocrinas: C. acinares: 80% C. ductales: 15% …….Adenocarcinoma C. endocrinas (islotes): 1-2% Localización: 70 – 75 % en cabeza 5-10% en cuerpo , 10-15% en la cola A veces distribucion multicentrica ADENOCARCINOMA DE PANCREAS Anatomia Patologica PC T MACROSCOPIA •Tumor solido •Avascular •Rodeado gralmente de PC (hasta2/3 partes) •Extension extrapancreatica en el 90%: coledoco, c. pancreatico (cabeza), bazo, estomago o suprarrenal (cola) , retroperitoneo, Vasos y Nervios mesentericos y a distancia (via linfatica y sanguinea): mas frecuente a ganglios linfaticos, higado y peritoneo MICROSCOPIA Bien, moderada o pobremente diferenciados (Glandulas, atipia celular, mitosis, mucina) Parece correlacionarse con la Supervivencia DIAGNOSTICO Etapas iniciales ASINTOMATICOS colédoco c.Wirsung DIAGNOSTICO Estadios Avanzados SINTOMAS colédoco c.Wirsung Manifestaciones Clinicas Cabeza Pequeño tamaño (3-5 cm) Invasión c. Biliar(90%), pancreático (15%) y duodeno Obstrucción Biliar: Ictericia progresiva,coluria,acolia,prurito, Vesícula de Courvoisier Obstrucción C. pancreático : P. crónica Obstrucción Duodenal : S. Emético y/o HDA Manifestaciones Clinicas Cabeza Dolor Sordo, continuo Abdominal alto irradiado a espalda y/o dorsal Empeora por la noche, en decúbito supino Mejora con la anteflexión Cede mal con analgésicos Causas: invasión plexos nerviosos obstrucción conductos Manifestaciones Clinicas Cuerpo y Cola Mayor tamaño Infiltración estómago, colon “ vascular :mesentéricos, esplénicos, porta “ nerviosa: plexo celiaco y mesentérico Masa abdominal Hemorragia/anemia/obstrucción colónica HDA por varices gástricas (trombosis v esplenica) Infarto esplénico (lesión venosa y/o arterial) Dolor (más en espalda) Manifestaciones Clinicas No dependientes de la localización S. Constitucional (multifactorial): astenia, anorexia, pérdida de peso Manifestaciones sistémicas : tromboflebitis migratoria 10%, paniculitis Alteraciones psiquiátricas (S. Depresivo) Diabetes Mellitus de inicio reciente > 50 años, sin AF Pancreatitis aguda Pancreatitis crónica (obstructiva) Ascitis (carcinomatosis peritoneal) Pruebas de Laboratorio Alteraciones en estadios avanzados. Marcada elevacion Ez colestasis y de Bilirrubina directa PCR (indicador de respuesta inflamatoria sistémica) Valor pronóstico Marcador tumoral elevado: Ag Ca19.9 Tb en patologia benigna biliar, hepatica o pancreatica (colestasis) Algunos pacientes no expresan este antigeno No util como cribado. ¿Posee valor pronostico?, ¿es util en la monitorizacion del tratamiento (detección de recidivas)? Marcador tumoral: Ag Ca 19.9 (I) Elevación del Ag Ca19.9 En células del cáncer de páncreas pero también en las normales del c. biliar y pancreático, epitelio gástrico, colónico, endometrial y salival También se eleva en patología benigna pancreática, biliar o hepática (colestasis, pancreatitis…) Y en el hepatocarcinoma, cáncer gástrico, de colon, ovárico y bronquial Marcador tumoral: Ag Ca 19.9 (II) Algunos pacientes (5-15%) no expresan este Ag : A- y B Sólo el 50% si tumor< 2cm Necesita valores muy altos para aumentar su especificidad (> 300 U/ml) No útil como cribado ¿Posee valor pronóstico?, ¿es útil en la monitorización del tratamiento (detección de recidivas)? TECNICAS DE IMAGEN ECOGRAFIA TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA ECOENDOSCOPIA RESONANCIA MAGNETICA CaP: ECOGRAFIA (ULTRASONIDOS) Ventajas: Alta disponibilidad, barata, inocua Primera técnica a realizar si hay ictericia: Alta sensibilidad para detectar dilatación VB y VP y el nivel de la obstrucción Sensibilidad del 95% si el tumor es >3 cm Permite estudio citológico (PAAF) Limitaciones: Gas y obesidad son limitantes especialmente para el cuerpo y cola Requiere completar estudio con otras técnicas T Lesión hipoecogénica en cabeza páncreas que comprime la vía biliar CaP: TAC HELICOIDAL- TAC MULTICORTE Con contraste oral e i.v Primera exploración diagnóstica a realizar ante la sospecha clinica/ecográfica Técnica de elección para la estadificación: La que mejor valora la extensión locorregional, la invasión vascular, la resecabilidad tumoral y las metástasis a distancia Limitaciones: •Tamaño < 2cm •Diferenciación entre adenopatías inflamatoria/neoplásica •Valora mal la superficie hepática y la existencia de carcinomatosis peritoneal Ventajas: Rapidez T Permite estudio citológico (PAAF) Contraindicaciones: Insuficiencia renal Alergias a contraste Lesión hipodensa en cabeza de páncreas CaP:ECOENDOSCOPIA Es la mejor técnica para el dx de tumores < 2 cm Ventajas: Detecta lesiones de hasta 2-3 mm Es la técnica con mayor VPN para la detección del CaP Mayor sensibilidad que el TAC para la detección linfadenopatías Permite el estudio citológico T W Tumor hipoecogenico (T) junto A un Wirsung dilatado (W) Inconvenientes: No útil para valorar la afectación a distancia (Mx hepáticas), y menos que el TC para la invasión vascular No se puede realizar si hay obstrucción duodenal Baja disponibilidad, elevado coste, molesta, requiere sedación y monitorización, complicaciones aunque infrecuentes,graves (perforación, pancreatitis..) y depende de las habilidades del observador Junto con el TAC constituye la técnica de elección para el dx y estadificación del cancer de páncreas CaP: RESONANCIA MAGNETICA RM: Similar al TC en cuanto a precisión diagnóstica, pero más cara y de duración más prolongada Indicación: •Contraindicación del TAC • Sospecha de Ca P no detectado por TAC y no se dispone de Ecoendoscopia •Recurrencia Q Colangiopancreatografía RM •Altamente sensible para el estudio de los conductos B y P (ha desplazado a la CPRE): signos indirectos del CaP Inconvenientes •No sirve para realizar el estadiaje •No permite estudio histológico CaP: Colangio Pancreatografia Retrógada Endoscópica Signos indirectos: infiltración de los conductos B y P Muy elevada sensibilidad y especificidad (92 y 97%) Permite el estudio histólogico (citología por cepillado) Complicaciones graves (7-10%): pancreatitis, hemorragia, perforación Indicación: Si persisten dudas dx despues de las técnicas no invasivas Ictericia: Drenaje endoscópico DIAGNOSTICO DIFERENCIAL MASA PANCREATICA PANCREATITIS CRÓNICA (PC Focal) T.REGIÓN AMPULAR AMPULOMA T. DUODENAL LINFOMAS OTROS T.PANCREÁTICOS SÓLIDOS: T ENDOCRINOS CaP:DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO PUNCION ASPIRACION CON AGUJA FINA (PAAF) Percutánea guiada por Eco/TC : Sensibilidad 50-95% Ecoendoscopia transgástrica/duodenal: Sensibilidad 80-90% Especificidad de ambas: casi el 100% Un resultado negativo no descarta la existencia de CaP RIESGOS Posibilidad de diseminación, fistulas, pancreatitis.. INDICACION Tumor irresecable en el que se plantee tratamiento activo Masa pancreática con dudas sobre su benignidad/malignidad: Pancreatitis crónica con masa Pancreatitis autoinmune Masa pancreática con sospecha de otra neoplasia: linfoma, T endocrino, metástasis ESTUDIO DE LA PIEZA QUIRURGICA CaP: ESTADIFICACION DEL TUMOR TNM T TX T0 Tis T1 T2 T3 T4 Tumor primario. El tumor primario no puede evaluarse. No hay evidencia de tumor primario. Carcinoma in situ Tumor limitado al páncreas, <2 cm. de diámetro. Tumor limitado al páncreas, >2 cm. de diámetro. Tumor que infiltra duodeno, vía biliar y/o tejido peripancreático. Tumor que infiltra estómago, bazo, colon y/o grandes vasos sanguíneos adyacentes. N NX N0 N1 M MX M0 M1 Ganglios linfáticos regionales. Los ganglios linfáticos regionales no pueden evaluarse. No hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales. Existen metástasis en ganglios linfáticos regionales. Metástasis a distancia. Las metástasis a distancia no pueden ser evaluadas. No hay metástasis a distancia. Existen metástasis a distancia. Unión Internacional Cáncer Etapa 0 Etapa I Tis N0 T1 N0 T2 N0 Etapa II T3 N0 Etapa III T1 N1 T2 N1 T3 N1 Etapa IV-A T4 Cualquier N Etapa IV-B Cualquier T Cualquier N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 TTo EN Ca P “RESECABLE” : Estadíos I y II CIRUGIA Con intencion curativa DPC-Whipple Solo el 10-20% de CP de cabeza y un 5% CP de cuerpo/cola Técnica agresiva y compleja que requiere se realice en Centros especializados de referencia En estos casos, mortalidad es baja (5%), morbilidad aceptable (30-40%) Supervivencia a los 5 años: < 10%, media de 10-20 meses Tasa de recidiva Q: 80% a los 5 años, el 80% en los 2 primeros años Tto adyuvante (después de la cirugía) : Quimioterapia TTo EN Ca P “IRRESECABLE” : Estadíos III y IV TTO PALIATIVO Localmente avanzado y Con metastasis Obstruccion Biliar Obstruccion Duodenal Dolor no controlable Con farmacos Quimioterapia Tto Endoscópico (prótesis), radiológico (CTH-próstesis) quirúrgico Derivación Quirúrgica O Endoscópica (prótesis) Neurolisis Plexo Celiaco (Perc/Quir/Ecoend) Esplacnicectomía