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REFORMA DE SALUD
Régimen de Garantías en Salud
PROYECTO DE LEY PARA LA REFORMA
PROYECTO DE LEY SOBRE AUTORIDAD SANITARIA
Y GESTION
REGIMEN DE GARANTÍAS EN SALUD
DERECHOS Y DEBERES DE LAS PERSONAS
PROYECTO DE LEY SOBRE FINANCIAMIENTO
REFORMA AL MARCO REGULATORIO DE ISAPRES
¿Qué es el Plan AUGE?
• Una herramienta de planificación sanitaria:
• Responde a las necesidades de las personas
(Objetivos y metas sanitarias)
• Ordenamiento sectorial de la provisión y
financiamiento
• ¿Cómo lo hace?
• Con la explicitación de garantías de acceso,
calidad, oportunidad y protección financiera
¿Qué es el Régimen de Garantías
en Salud?
AU + GE : es una herramienta de
planificación sanitaria
Asegura:
• Acceso Universal: a todas las prestaciones definidas
en la Modalidad de Atención Institucional de FONASA y
las acciones de salud pública
• Garantías explícitas para un conjunto de prioridades
sanitarias y las prestaciones asociadas a su resolución.
Son derechos definidos por ley.
Garantías Explícitas
• Acceso: La atención de salud está garantizada para
todos los chilenos.
• Oportunidad: Define el tiempo de espera máximo
para las prioridades sanitarias definidas en el AUGE.
• Calidad: Establece la forma en que serán resueltos los
problemas de salud definidos en el AUGE, por
prestadores acreditados.
• Protección Financiera: Establece el porcentaje de
financiamiento de cargo de los seguros de salud.
GARANTÍAS EXPLÍCITAS
Acceso:
Se refiere a la garantía de recibir atención
de salud ante cualquier episodio de
enfermedad.
GARANTÍAS EXPLÍCITAS
Oportunidad:
Se refiere al tiempo máximo para la entrega
de prestaciones cubiertas en el plan.
Existirán garantías de tiempo para la primera
atención y para atención cuando ya existe
diagnóstico.
GARANTÍAS EXPLÍCITAS
Calidad:
Implica recibir prestaciones de la
complejidad y atributos técnicos adecuados
para obtener los resultados esperados
Contempla Guías clínicas, Protocolos y
Algoritmos
GARANTÍAS EXPLÍCITAS
Protección Financiera:
Que el pago no limite el acceso a los servicios,
ni arriesgue a que el trabajador o su familia
caiga en la pobreza o se mantenga en ésta
como resultado de afrontar el gasto en salud.
Cumplimiento de Garantías
Garantías = Derechos
implica responder, caso a caso, al 100% de la demanda
(acceso) y para las prioridades sanitarias con tiempos de
espera (oportunidad), protocolos (calidad) y
protección financiera (copago) definidas por ley
AUGE: Criterios de Selección
Carga de Enfermedad
Prioridad Social
Costo Catastrofico
Mejoría Calidad de Vida
EQUIDAD
AUGE: Criterios de selección
•
•
•
•
•
Carga enfermedad
Prioridad social
Costo catastrófico
Mejoría calidad vida
Capacidad de resolución
EQUIDAD
AUGE Priorización : Estudios
Carga de Enfermedad
Eficacia de Intervenciones
Costoefectividad
Prioridades Sociales
Verificación de Costos
Cronograma Diciembre 07 Julio 08
Diciembre Enero Febrero Marzo
GUIAS CLINICAS, CANASTAS, PROTOCOLOS, DEFINICION GARANTIAS
(Coordina DIPRECE)
Elaboracion guias, protocolos, canastas y definicion de garantias piloto 2008
Presentacion propuesta para aprobacion Directorio GES
Actualizar guias, canastas y normas tecnicas anteriores
Elaboracion guias, canastas y normas tecnicas para GES 80
PREPARARACION PROPUESTA LEY GES 80. Responsable: JURIDICA
Primera propuesta prima a hacienda
Borrador propuesta Ley
Presentacion a Directorio AUGE
Presentacion propuesta para aprobacion CC
Primera propuesta prima a hacienda
Tramitacion propuesta LEY
ESTUDIOS GES 80, Coordina DIPLAS
Estudio parto
Estudio de Efectividad de Intervenciones
Estudio carga enfermedad
Taller discusion problemas a incluir GES 80
Estudio costo efectividad
Estudio prioridades sociales
Estudio verificacion costos GES 80
COORDINACION Y CAPACITACION RED . Responsable DIGERA
Talleres pilotos 2008
Confección y distribución Guías Rápidas para pilotos 2008
GESTION DE CALIDAD GES. Coordina Departamento de calidad
Finalizacion estandares Generales
Validación de Instrumento
Manual acreditacion estandares especificos
Inicio Proceso Acreditación
SIGGES. Responsable: Fonasa, DADES
Revision reportes de sistema de registro y seguimiento garantias SIGGES
Incorporacion a sistema de registro de pilotos nuevos 2008
Registro Población Bajo Control
Abril
Mayo
Junio
Julio
Piloto AUGE 2008
Enfermedad de Gaucher
Enfermedad de Gaucher
GARANTIAS
OPORTUNIDAD:
Tratamiento
Inicio dentro de 6 meses desde la
confirmación diagnóstica
Enfermedad de Gaucher
GARANTIAS
ACCESO:
Todo beneficiario
Con confirmación diagnóstica tendrá
derecho a tratamiento.
En tratamiento tendrá derecho a
continuarlo
Guías de Práctica Clínica GPC

Recomendaciones desarrolladas de forma
sistemática para ayudar a profesionales y
pacientes a tomar decisiones informadas
sobre la atención sanitaria más apropiada,
seleccionando las opciones diagnósticas y/o
terapéuticas más adecuadas para el
abordaje de un problema de salud o una
condición clínica específica.
Guías de Práctica Clínica



¿Norma? Tiene carácter impositivo.Desde
el punto de vista jurídico y administrativo,
adquiere su condición de obligatoriedad
¿Protocolo? Instrumentos de aplicación, de
orientación eminentemente práctica
¿Procedimiento? Secuencia
pormenorizada de acciones que se debe
llevar a cabo para cumplir cada etapa del
protocolo.
¿Cuál es elemento esencial de la
definición de una GPC?



La formulación de las GPC debe tener
carácter sistemático
Las recomendaciones contenidas en las GPC
deben sustentarse en la mejor evidencia
científica disponible
Obtenida a través de un método exaustivo y
explícito conocido como “Revisión
Sistemática de la Literatura”, con calificación
del nivel o calidad de la evidencia
Objetivos
• Diagnosticar oportunamente a los pacientes afectados por la
Enfermedad de Gaucher.
• Establecer criterios de selección de pacientes que tienen
indicación de terapia sintomática y específica (Terapia de
Reemplazo Enzimático).
• Establecer metas terapéuticas, según las cuales los pacientes
deberán ser reevaluados periódicamente como parte de su
seguimiento.
• Establecer los estándares de seguimiento clínico y de
laboratorio de apoyo, conociendo los exámenes a realizar y la
frecuencia de realización de estas evaluaciones.
Recomendaciones
• En todo paciente con diagnóstico confirmado de Enfermedad de
Gaucher, deberán realizarse en el momento del diagnóstico
exámenes complementarios que se detallan en la tabla de
seguimiento. Recomendación C.
• Todo paciente con diagnóstico confirmado de Enfermedad de
Gaucher menor de 18 años que presente síntomas de la
Enfermedad debe iniciar Terapia de Reemplazo Enzimático
(TRE) según se detalla a continuación. Recomendación A.
• La dosis inicial de TRE para pacientes menores de 18 años se
establecerá según criterios de alto o bajo riesgo entre 30 y
60U/Kg. en infusiones regulares cada dos semanas.
Recomendación A.
Garantía Financiera
ENFERMEDAD DE GAUCHER
TRATAMIENTO
CLASIFICACIÓN DE SEVERIDAD
CÓDIGO
GLOSA
POSOL.
PRESENT.
CTDAD.
FREC.
0101110
Consulta integral de especialidades en Medicina Interna y
Subespecialidades, Oftalmología, Neurología, Oncología
3
100%
0301011
0301026
Coagulación, tiempo de
Ferritina
1
1
100%
100%
0301045
Hemograma (incluye recuentos de leucocitos y eritrocitos,
hemoglobina, hematocrito, fórmula leucocitaria, características
de los elementos figurados y velocidad de eritrosedimentación)
1
100%
Recuento de plaquetas (absoluto)
Sangría, tiempo de (Ivy) (no incluye dispositivo asociado )
Velocidad de eritrosedimentación (proc. aut.)
Perfil Lipídico (incluye: colesterol total, HDL, LDL, VLDL y
triglicéridos)
Calcio
Fósforo (fosfatos)
Transaminasas, oxalacética (GOT/AST), Pirúvica (GPT/ALT),
c/u
Perfil bioquímico (determinación automatizada de 12
parámetros)
Columna dorsal o dorsolumbar localizada, parrilla costal
adultos (frontal y lateral) (2 exp.)
Pelvis, cadera o coxofemoral, c/u (1 exp.)
Abdomen (hígado, vías y vesícula biliar, páncreas, bazo,
suprarrenales y riñones) (40 cortes 8-10 mm)
Densitometría ósea a fotón doble, columna y cadera (unilateral
o bilateral) o cuerpo entero
1
1
1
100%
100%
100%
1
100%
1
1
100%
100%
1
100%
1
100%
1
100%
1
100%
1
100%
1
100%
Columna lumbar
1
100%
Leucocitos aislados por técnica de fluorescencia
1
100%
0301067
0301072
0301086
0302034
0302015
0302042
0302063
0302075
0401045
0401051
0403014
0501134
0405007
P
R
E
REFORMA DE SALUD Y
NEONATOLOGIA
GES 2005-2006
GES 2005
• Prevención y manejo del parto
prematuro
• Hipoacusia del prematuro
• Displasia broncopulmonar
• Retinopatía del prematuro
HIPOACUSIA
Basados
en
cifras
de
prevalencia de 0,1% de los
RN, se estima que en Chile
nacerían entre 250 a 500
niños al año con hipoacusia
neurosensorial.
HIPOACUSIA
De acuerdo a la literatura la incidencia
de hipoacusia sensorioneural en los
grupos de riesgo es de 1-4 %;es decir
10 veces más frecuente que en la
población general de niños nacidos
vivos.
HIPOACUSIA
Garantía: Todo niño menor de 1500grs. y/o
menor de 32 semanas de gestación, tendrá
acceso a un screening entre las 34 y 36
semanas de gestación y en los casos
confirmados de hipoacusia neurosensorial, a
audífonos antes de los 6 meses, así como a
implante coclear.
Garantía en DBP
• Todo niño menor 1500g o menor de
32semanas EG, tendrá acceso a medidas
preventivas de IRA.
• Los displásicos BP accederán además a
terapias y exámenes de laboratorio y/o
funcionales para controlar síntomas de
enfermedad.
• Acceso a programa de seguimiento hasta
los 7 años
Garantía en DBP
•
•
•
Ingreso a Policlínico de Seguimiento
máximo a los 14 días post alta.
Saturometría contínua de los DBP antes
del alta. “Alta segura”.
Ingreso a Programa IRA máximo a los 14
días post alta para kinesioterapia.
Garantía en Retinopatía
• Todo niño menor 1500 g o menor
de 32 semanas EG, tendrá derecho
a exámenes fondo de ojo.
• Acceso a cirugía laser (crioterapia)
antes de las 72 horas.
• Acceso a cirugía vitreoretinal.
• Anteojos
GES 2006
Sindrome de Dificultad
Respiratoria del RN
•
•
•
•
•
Membrana Hialina
Sindrome Aspiración Meconial
Bronconeumonia
Hernia Diafragmática
Hipertensión Pulmonar Persistente
Garantía en SDR
•
•
•
•
•
Todo RN con sospecha de SDR, tendrá acceso a:
Confirmación Diagnóstica
Tratamiento
Inicio de tratamiento desde la sospecha
Acceso a prestador con capacidad de resolución
integral dentro de 72 hrs.,desde la sospecha.
GUIA DE PRACTICA CLINICA
Sindrome de Dificultad Respiratoria
en el Recién Nacido
2006
Recomendación
Toda embarazada, en riesgo de parto
prematuro, entre las 24 y 34 semanas de EG,
debe recibir corticoides antenatales en
ausencia de corioamnionitis. (R1).
Recomendación
La dosis única de corticosteroides antenatales
consiste en 12 mg IM de betametasona cada
24 horas por dos dosis o cuatro dosis de 6 mg
de dexametasona cada 12 horas (R1).
Recomendación
El uso de dosis repetidas de corticosteroides
en aquellas embarazadas que no han tenido
aún el parto después de siete días no ha
demostrado beneficios sobre la dosis única
(R2).
Recomendación
Se recomienda el uso de la terapia antenatal
con corticosteroides en embarazos de
pretérmino
con
rotura
prematura
de
membranas a las 24 a 32 semanas de
gestación en la ausencia de síntomas clínicos
de corioamnionitis (R1).
Nivel
Grado
1a
A
Nivel
Grado
1a
A
Nivel
Grado
1a
A
Nivel
Grado
1a
A
Recomendación
Nivel
Grado
La administración de surfactante profiláctico reduce la
incidencia de neumotórax, enfisema intersticial
pulmonar y mortalidad cuando se compara con la
administración de surfactante una vez establecida la
enfermedad de membrana hialina (no es uso precoz)
(R4).
1a
A
Se recomienda la administración precoz de surfactante
pulmonar a recién nacidos prematuros con SDR (R4).
1a
A
En recién nacido pretérminos, con peso mayor de 1.500
gr, con enfermedad de membrana hialina, el uso de CPAP
disminuye la falla respiratoria y mortalidad. (R5).
1a
A
No hay evidencias del beneficio de la modalidad
ventilatoria sincronizado en el tratamiento de la
enfermedad de membrana hilaina. (R6).
1a
A
La ventilación mecánica convencional, en la enfermedad
de membrana hialina, debe considerar CPAP nasal al
extubar (R7).
1a
A
Recomendación
Nivel
Grado
La ventilación mecánica convencional, en la enfermedad
de membrana hialina, debe considerar CPAP nasal al
extubar (R7).
1a
A
No se recomienda el uso electivo de ventilación de alta
frecuencia en prematuros con enfermedad de membrana
hialina (R9).
1a
A
No se recomienda el uso de ventilación de alta frecuencia
en el tratamiento de prematuros con enfermedad de
membrana hialina ante el fracaso de la ventilación
convencional (R10).
1a
A
No se recomienda el uso óxido nítrico inhalado en el
tratamiento de prematuros con enfermedad de membrana
hialina (R11).
1a
A
La administración de surfactante en el prematuro de alto
riesgo de enfermedad de membrana hialina, debe ser
precoz, seguida de una ventilación mecánica breve, para
extubar rápidamente a CPAP nasal (R7).
1a
A
PROGRAMA NACIONAL DE SURFACTANTE
CRITERIOS DE INCLUSION:
-RN con diagnóstico clínico o radiológico de enfermedad de membrana
hialina (EMH)
-RN con edad gestacional > 24 semanas
CRITERIOS DE EXCLUSION:
-RN con malformación congénita incompatible con la vida
NORMA DE ADMINISTRACION:
-Uso como esquema de rescate precoz.
PROGRAMA NACIONAL DE SURFACTANTE
-Dosis a usar: 100 mg/Kg./dosis.
-Primera Dosis: Una vez hecho el diagnostico de EMH
-En RN > de 1000 g., con requerimientos de O2 ≥ 30%
-En RN < de 1000 g. con síntomas de EMH administrar
lo más precozmente posible, idealmente antes de las
dos horas de vida.
-Segunda Dosis: seis a ocho horas después de la
primera, siempre que:
-El diagnóstico de EMH este confirmado con radiografía
y continúe en ventilación mecánica con FiO2 > a 30%
y presión media de la vía aérea (PMVA) ≥ 7 cms.
GARANTIAS EXPLICITAS EN SALUD
GUIA CLINICA
Prevención del Parto Prematuro
1
2005
PREMATURIDAD
CHILE 1990 - 1997
Año
Número
%
1990
16.098
5.5
1991
15.550
5.47
1992
15.914
5.72
1993
14.316
5.18
1994
13.593
4.96
1995
13.724
5.16
1996
14.184
5.35
1997
13.849
5.33
Prevención y Atención del P.P.
Criterios de Inclusión
La población es identificada de acuerdo al riesgo o
progresión de la enfermedad en:
Población general de Embarazadas
Factores de Riesgo de P.P.
Deben ser
Registrados
Síntomas de P.P.
Parto Prematuro
Confirmados y
Descartados
Se debe notificar todos los casos de Síntomas de PP y de P. Prematuro
Diagnóstico de T.P.P.
Síntomas PP: contracciones uterinas
persistentes (3 en 30 minutos, 8 en 60 minutos),
y cambios cervicales (borramiento de más
de un 50%, dilatación cervical > 1 cm.).
Acciones a seguir :
•Descartar Infección (urinaria, cervicovaginal, periodontal, intraamniótica);
•Ultrasonido y vigilancia antenatal;
•Corticoides;
•Tocolisis endovenosa;
•Profilaxis infección por estreptococo grupo B
Esquema Manejo de Síntomas de P.P.
Nivel 1ario. atención
Nivel 2ario. atención
Consulta espontánea
Urgencia obstétrica
Embarazada sintomática
Síntomas de P.P.
Debe ser
notificado
Confirmado
Descartado
Continua control
embarazo
de Bajo Riesgo
Hospitalizar < 6 horas y tratamiento
Corticoides
antes 2 hrs.
Tocolisis
<35 semanas
Antibioticoterapia
si procede
Buena respuesta a tratamiento
Control en Nivel
Secundario (ARO)
Corticoides – T.P.P.
La terapia antenatal con Corticoides es la
intervención obstétrica más importante en
la prevención de la morbi-mortalidad neonatal
precoz.
NIH Consensus Panel, 2000:
Reduce M.P.N., y el riesgo de S.D.R.neonatal
(50% casos) y de HIV grado III y IV.
Betametasona (fosfato/acetato):
12 mg IM, 2 dosis, cada 24 horas.
GARANTIAS EN PESQUISA Y PREVENCION DE P.P.
Garantías
Parto Prematuro
Hospitalización
y
Tratamiento
Síntomas de PP
Factores de Riesgo P.P.
1. Consulta con especialista
Garantías
-
-Medición US de cuello
2. Exámenes - -Estudio de flujo vaginal
Garantías
-
Acceso
(todas las embarazadas )
Oportunidad (10 días, 6 y 2 hrs )
Prot. Financiera (según previsión )
-
Antecedentes obstétricos
Parto menor a 35 Semanas
Isquemia UTP (RCIU, SHE)
Rotura prematura de M.
Incompetencia cervical
Embarazo actual
Infección genito urinaria
Embarazo múltiple
Metrorragia 2º mitad
Polihidroanmios
Fonasa A y B 100 %
C
90 %
D
80 %
Isapres según convenio
“Los médicos de hoy
debemos ser capaces
de entender las políticas
de salud así como los
mecanismos vigentes
de financiamiento del
sistema y desde esa
perspectiva plantear los
proyectos de orden
técnico para llegar a
buen puerto y no chocar
con lo que no es visible
a nuestros ojos”