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Palpitaciones y Taquicardia Francisco Jaume, MD FACP, FACC Definición: Palpitaciones ♥ Estar consiente de los latidos del corazón que pueden ser regulares, irregulares, fuertes o rápidos. ♥ Es percibir los latidos como si el corazón se saliera fuera de ritmo. ♥ Es tener conciencia desagradable de los latidos del corazón que se puede percibir como pausas (“skipped beats”) o la sensación que el corazón se detiene y se acomoda (“vuelco”). ♥ Las palpitaciones pueden sentirse en el pecho, la garganta o en el epigastrio. QRS Complex Correlation of the Conduction System with the ECG Ritmo sinusal normal: 60-100 latidos por minuto Taquicardia Sinusal: Frecuencia cardiaca de ≥ 101 latidos por minuto Bradicardia Sinusal: Frecuencia cardiaca ≤ 59 latidos por minuto Causas de Palpitaciónes ♥ Ejercicio ♥ Ansiedad, estrés o miedo ♥ Fiebre ♥ Cafeína, nicotina, cocaína o pastillas para rebajar de peso ♥ Hiperactividad de la tiroides ♥ Anemia ♥ Hiperventilación ♥ Bajos niveles de oxígeno en la sangre Otras Causas de Palpitaciónes ♥ Medicamentos: pastillas de hormona tiroidea, agonistas de los receptores beta y los anti-arrítmicos. (Pueden causar un ritmo cardíaco irregular de peor pronóstico). ♥ Prolapso de la válvula mitral ♥ Cardiopatías o enfermedades de corazón de diferentes etiologías. Tachycardia: Classification 1. Sinus Tachycardia 2. Atrial fibrillation/flutter 3. Narrow-complex tachycardias – – – Paroxysmal supraventricular tachycardia (PSVT) Junctional tachycardia Multifocal atrial or ectopic atrial tachycardia 4. Wide-complex tachycardia of unknown type – – Wide-complex tachycardia—not specified Aberrant conduction of an SVT 5. Ventricular tachycardia – – – Stable monomorphic VT Stable polymorphic VT (baseline QT interval normal) Stable polymorphic VT (baseline QT interval prolonged: torsades de pointes) Palpitaciónes ♥ La causa más frecuente de palpitaciones es la taquicardia sinusal. ♥ La segunda causa en frecuencia son pausas (“skipped beats o vuelcos”) causados por latidos extra (extrasystoles). ♥ Mensaje importante: La causa más frecuente de palpitaciones son condiciones benignas que no requieren tratamiento. HOSPITALIZED PATIENTS WITH ARRHYTHMIAS Atrial fibrillation accounts for 1/3 of 6% patients PVCs with arrhythmia as 4% principal diagnosis. Atrial 6% PSVT 18% Unspecified Flutter 9% SSS 34% Atrial Fibrillation 8% Conduction Disease 10% VT 3% SCD Data source: Baily D. J Am Coll Cardiol. 1992;19(3):41A. 2% VF AND AFLUTTER (> 80%) Atrial Fibrillation Atrial Flutter Atrial Tachycardia Multifocal Atrial Tachycardia Atrial Fibrillation: Cardiac Causes Hypertensive heart disease Ischemic heart disease Valvular heart disease Rheumatic: mitral stenosis Non-rheumatic: aortic stenosis, mitral regurgitation Pericarditis Cardiac tumors: atrial myxoma Sick sinus syndrome Cardiomyopathy Hypertrophic Idiopathic dilated (? cause vs. effect) Post cardiac surgery Atrial Fibrillation: NonCardiac Causes Pulmonary COPD Pneumonia Pulmonary embolism Metabolic Thyroid disease: hyperthyroidism Electrolyte disorder Toxic: alcohol (‘holiday heart’ syndrome) 1. Common Mistakes in Managing Patients with Atrial Fibrillation ♥ Failure to recognize the presence of and risks related to asymptomatic Atrial Fibrillation. Predictors of Thromboembolic Risk in Atrial Fibrillation (CHADS2) ♥ Congestive Heart Failure ♥ Hypertension ♥ Age ≥ 65 years ♥ Diabetes ♥ Stroke or TIA 2 Atrial Fibrillation Investigators. Arch Intern Med. 1994;154:1449-1457. Trans Esophageal Echo (TEE) 2. Common Mistakes in Managing Patients with Atrial Fibrillation Inadequate Anticoagulation in Patients with Atrial Fibrillation ♥ Failure to maintain INR greater than 2.0 ♥ Chemical cardioversion without at least 3 weeks of prior anticoagulation ♥ Cardioversion not followed by adequate period of anticoagulation with coumadin 3. Common Mistakes in Managing Patients with Atrial Fibrillation ♥ Assuming rate control is best for all patients with atrial fibrillation AFFIRM Trial – Is it Worth Struggling to Maintain NSR? (Elderly - >65y/o, Primarily Asymptomatic, 1/3 with First Episode of AFib, Heart disease) Rate Control Vs Rhythm Control 4060 pts with Atrial Fibrillation ♥ No difference in mortality, stroke risk or quality of life. ♥ More frequent hospitalization and adverse drug effects in Rhythm Control arm. “Rate Control for All?!!!!” AFFIRM N Engl J Med 2002;347:1825-33 4. Common Mistakes in Managing Patients with Atrial Fibrillation ♥ Failure to adequately control the heart rate during chronic atrial fibrillation and failure to recognize the potential for tachycardia induced cardiomyopathy Rate Control During Atrial Fibrillation Guidelines ♥ Identify inadequate rate control – Resting heart rate >80 bpm – Holter monitor - any rate >130 or average rate >90 bpm during daily activity – Exercise test – Bruce protocol > 120 bpm in stage 1 ♥ Use cocktail of digoxin/B blockers/Ca channel blockers ♥ Use His Ablation /Pacemaker if drug therapy ineffective or not tolerated – Remember LBBB with RV pacing ♥ Consider Primary Atrial Fibrillation Ablation especially patients with frequent A Fib paroxysm 5. Common Mistakes in Managing Patients with Atrial Fibrillation ♥ Assuming ablative therapy is ineffective and too risky therapy for control of Atrial Fibrillation. (> 80of triggers initiating Atrial Fibrillation are from the Pulmonary Veins) Complications of Atrial Fibrilation Ablation Worldwide Survey (8745 pts) • Peri -procedural Death (4 pts) - 0.05% • Pericardial Effusion (107 pts) - 1.22% • Embolic Stroke (67pts) – 0.94% • Pulmonary Vein Stenosis (117 pts) - 1.63% • Esophageal Perforation/ Fistula (0 pts) - 0.1% • Vascular Complications (84 pts) – 0.95% Cappato et al Circulation 111: 1100, 2005 Paroxysmal Supraventricular tachycardia (AV Nodal Reentrant Tachycardia) Pattern of Atrial and Ventricular Activation: Relationship of P wave and QRS Complex WPW Syndrome ♥ Reciprocating Tachycardia 1. Narrow QRS (Orthodromic): PSVT 2. Wide QRS (antidromic ): Morphology similar to ventricular tachycardia ♥ Atrial Fibrillation Sinus rhythm: WPW Syndrome Atrial Fibrillation Atrial fibrillation in a patient with an accessory pathway Taquicardia Ventricular Monomorfica Taquicardia ventricular Polimorfica Palpitaciones Métodos de Diagnóstico ♥ Electrocardiograma (ECG) ♥ Prueba de Ejercicio ♥ ECG Ambulatorio Holter ♥ Estudios Electrofisiológicos Ambulatory Electrocardiogram (HOLTER) * * Asterisk denotes event recorder Electrophysiological Studies (EPS): Diagnosis and Treatment AV Nodal Modification or Accesory Pathway Ablation RAO LAO Conclusions ♥ La causa más frecuente de palpitaciones es la taquicardia sinusal seguido de las extrasistoles: ambas condiciones son benignas y no requieren tratamiento. ♥ El riesgo de trombo embolismo debe ser estimado en pacientes con fibrilación atrial persistente y considerar la indicación de anticoagulación con walfarina. ♥ El ECG ambulatorio (Holter) tiene valor para estimar el significado de palpitaciones. ♥ Estudios electro-fisiológicos tienen valor diagnóstico y terapéutico. Gracias por su atención ¿¿Preguntas ?? A Palpitaciones ♥ Las palpitaciones usualmente son benignas. ♥ En ocasiones requieren tratamiento. ♥ Infrecuentemente son arritmias que potencialmente son malignas. ♥ Pueden causar paro cardiorespiratorio y muerte súbita inesperada. Fibrilación Atrial Flutter Atrial Anticoagulación Crónica Fibrilación Atrial Se utiliza Coumadin (warfarina). El nivel terapéutico óptimo se mide con el Prothrombine Time (PT). El PT, se reporta en INR (una relación del PT paciente/PT medido), que debe ser de 2 a 3 veces el nivel normal. INR- International Normalized Ratio WPW Syndrome (Accessory Pathway) Tratamiento de Arritmias ♥ Control del ritmo: drogas antiarrítmicas o cardioversión sincronizada ♥ Control de la frecuencia ventricular ♥ Considerar anticoagulación crónica ♥ EPS: ablation of pathways ♥ Defibrilador interno automático