Download Anemia hemolítica adquirida

Anemia hemolítica
adquirida
Lucía Soubrier Pedreño R3
MFyC
Dra. Mora. Médico adjunto
Sección de Hematología
Hospital Virgen de los Lirios
Caso clínico
Varón de 32 años que acude a SUH remitido
por CS por malestar general, astenia,
cansancio e importante palidez muco cutánea
de varios días de evolución.
AP:
No RAM conocidas.
 Consumidor de cocaína inhalada hasta hace
4-5 años.
 No hábitos tóxicos en la actualidad.
 Cefaleas ocasionales automedicadas con
AINES (Ibuprofeno) a demanda.
 Niega otras patologías de interés.
 No IQ.
 No antecedentes hematológicos. No
transfundido.

EA:








Malestar general de 4 días de evolución, con
síndrome anémico en forma de intensa
fatigabilidad.
Refería orinas colúricas.
No dolor lumbar.
Dolor epigástrico ocasional, sin náuseas ni
vómitos ni cambios en el ritmo intestinal.
No disnea.
En el mes previo al ingreso, disminución de
apetito y pérdida de peso no cuantificada.
No síndrome febril ni sensación distérmica.
Toma de Ibuprofeno (2-3cp/d) en los días
previos.
AF:
Sin antecedentes familiares de interés.
EF:
C y O. NH. Palidez de piel y mucosas.
Cianosis labial. Eupneico en reposo.
 AC: tonos rítmicos. No soplos audibles.
 AP: MVC. No ruidos patológicos.
 Abdomen blando y depresible. No se palpan
masas ni visceromegalias. No dolor a la
exploración. No signos de irritación
peritoneal.
 No se palpan adenopatías en territorios
accesibles.

AS:
HEMOGRAMA: Hb 4.6 g/dl. Hto 15%. VCM 120 fl.
Resto dentro de la normalidad con discreto
aumento de reticulocitos (17%).
FÓRMULA MANUAL: Eritroblastos 10%.
Morfología eritroide: anisopoiquilocitosis y
punteado basófilo.
INMUNOFENOTIPO de sangre periférica: sin
clonalidad.
BIOQUÍMICA: destacaba Bilirrubina total 1.7
mg/dl. GOT 71 U/l. GPT 26 U/l. LDH 3020 U/l.
PCR: 1.6 ng/dl
HEMOSTASIA: sin alteraciones
Tras los hallazgos analíticos se procedió a su
ingreso para el estudio de la anemia.
Durante el mismo se le practicaron las
siguientes pruebas complementarias:
Pruebas complementarias
ESTUDIO METABOLISMO HIERRO: Normal.
COOMBS DIRECTO: Positivo (3+)
Haptoglobina < 5.85 mg/dl (36-195).
PROTEINOGRAMA E INMUNOGLOBULINAS: Normal.
ESTUDIO DE COMPLEMENTO: Normal.
SEDIMENTO Y ANORMALES EN ORINA: Dentro de la
normalidad.
SEROLOGÍA VÍRICA: IgG-CMV positivo. Resto de
serología (EBV, VHB, VHC, VIH) negativa.
Pruebas complementarias(2)
TAC CERVICO-TORACO-ABDOMINO-PÉLVICO:
Adenopatías cervicales bilaterales, las mayores
(paracarotídeas) de 2 cm. Adenopatías axilares y
mediastínicas no significativas. Mínima esplenomegalia
(13.3 cm)
MÉDULA ÓSEA (aspirado/biopsia): Hiperplasia
eritroide.
PAAF DE ADENOPATÍAS AXILARES: Tejido adiposo y
material hemático.
El juicio diagnóstico fue de:
ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOIMUNE
RELACIONADA CON AINES
Se inició tratamiento corticoideo i.v,
objetivándose una lenta recuperación de la
Hb.
Durante su ingreso permaneció apirético y
estable sin nuevos episodios de orinas
colúricas.
No fue necesaria hemoterapia y se le dio de
alta citándole para su seguimiento en CCEE,
objetivándose una cortico-dependencia de
la anemia, motivo por el cual fue sometido a
esplenectomía.
Definición
La ANEMIA se define como la disminución de la
hemoglobina circulante, por falta de
producción, destrucción acelerada o pérdidas
de hematíes.
Anemia hemolítica adquirida
Es consecuencia de la alteración de las
propiedades fisicoquímicas de los eritrocitos
disminuyendo su viabilidad.
Las causas son muy variadas aunque la mayoría
son de origen extracorpuscular.
•alteraciones del plasma que inciden sobre la
membrana eritrocitaria (anticuerpos),
•del interior del sistema vascular que producen una
fragmentación mecánica de los eritrocitos
(microangiopatía),
•o en la acción directa sobre los eritrocitos de
gérmenes y/o agentes fisicoquímicos diversos.
Anemia hemolítica adquirida
Las únicas causas conocidas de anemia
hemolítica adquirida intracorpuscular son la
HEMOGLOBINURIA PAROXÍSTICA
NOCTURNA (HPN), donde el defecto de la
membrana se debe a una lesión de la
célula madre pluripotente que también
afecta a leucocitos y plaquetas; y la
ACANTOCITOSIS ADQUIRIDA.
Anemia hemolítica adquirida
Estas alteraciones adquiridas producen
hemólisis esencialmente extravascular
(SRE).
También pueden producir hemólisis
intravascular que se acompañará de
hemoglobinemia y hemoglobinuria.
Anemias hemolíticas hereditarias
Se diferencian de las Anemias Hemolíticas
Adquiridas por presentar una alteración
congénita de alguno de los componentes de los
hematíes (de la membrana, enzimas o de la
hemoglobina).
Punteado basófilo. 2005. NEJM. Diagnosis from the blood smear.353:498-507.
Reacción de Coombs
Clasificación tradicional
1 - Anemias hemolíticas extracorpusculares:
Anemias hemolíticas autoinmunes.
Por autoanticuerpos calientes.
Por autoanticuerpos fríos (crioaglutininas).
Por hemolisina bifásica (Donath-Landsteiner).
Anemias hemolíticas isoinmunes.
Reacción hemolítica postransfusional.
Enfermedad Hemolítica del recién nacido
(EHRN).
Anemias hemolíticas inmunomedicamentosas.
Mecanismo del hapteno.
Mecanismo del complejo inmune.
Mecanismo autoinmune.
Clasificación (II)
2-Anemias hemolíticas extracorpusculares no
inmunes.
Por fragmentación mecánica de origen vascular.
Por agentes naturales (físicos o químicos).
Por agentes tóxicos y oxidantes.
Por infecciones (gérmenes o parásitos)
Por trastorno metabólico (enfermedad de Wilson,
síndrome de Zieve, uremia).
Por hiperesplenismo.
3-Hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN)
Clasificación Funcional
AH: por disminución de la vida media de los hematíes.
CONGÉNITAS O HEREDITARIAS:
-Hemoglobinopatías.
-Mioglobinopatías (esferocitosis hereditarias).
-Enzimopatías (déficit G6PDH).
ADQUIRIDAS:
-Extracorpusculares:
1. Hiperesplenismo.
2. Inmunes: por autoanticuerpos o aloanticuerpos
3. Mecánicas.
4. Torácicas.
- Intracorpusculares:
1. Acantocitosis.
2. HPN (clonal).
Según tiempo de instauración:
A. HEMOLÍTICAS AGUDAS
A. HEMOLÍTICAS CRÓNICAS
Inicio súbito.
Instauración larvada.
Ictericia leve, moderada.
Ictericia leve, moderada.
Clínica: previamente sano.
Fiebre, palidez, fatiga,
síncope,palpitaciones. Dolor
abdominal lumbar, oliguria. I.R.A.,
hemoglobinuria.
Clínica: hepato-esplenomegalia, dolor
abdominal.
Orinas no colúricas.
Heces hiperpigmentadas.
Síndrome anémico.
Rx poco útil. No signos específicos
Rx pueden presentar lesiones óseas
por hipertrofia del tejido medular.
Hemograma: anemia intensa, con
reticulocitos N ó .
Hemograma: anemia y reticulocitosis.
Bioquímica: Bilirrubina indirecta 
LDH, Haptoglobina,
Bioquímica: Bilirrubina indirecta 
LDH , Haptoglobina .
Evaluación paciente anémico
La evaluación del paciente con anemia requiere una
anamnesis y exploración física cuidadosa.
La información más útil a recoger en la anamnesis es la
exposición a determinados agentes o fármacos
tóxicos y los síntomas relacionados con otras
enfermedades que se acompañan habitualmente de
anemia.
Entre ellos, se incluyen los síntomas y signos de
hemorragia, fatiga, malestar, fiebre, pérdida de
peso, sudoración nocturna y otros síntomas de
carácter sistémico.
Evaluación paciente anémico
A destacar:
Clínica de síndrome anémico.
Aumento del catabolismo de la hemoglobina
(hiperbilirrubinemia, ictericia)
Reticulocitosis.
La clínica secundaria al proceso hemolítico se
debe fundamentalmente a la destrucción de los
hematíes (síndrome anémico), hipoxia crónica,
exceso de eritropoyesis y al catabolismo de la
hemoglobina.
Clínica anémica
Síntomas:
Signos:
Generales:
Astenia
Palidez Cutáneo –
mucosa.
Cardiovasculares:
Disnea.
Ortopnea.
Palpitaciones.
Angor.
Síncope.
Taquicardia.
Soplo sistólico funcional
ICC
Pulso saltón
Gastrointestinales:
Anorexia. Alteración
digestión.
Neurológicos:
Cefalea, acúfenos,
disminución de
concentración.
Genito – Urinarios:
Amenorrea. Disminución
libido
Características analíticas
1-Aumento de reticulocitos.
2-Hiperplasia eritroide en médula ósea.
3-Niveles elevados de bilirrubina indirecta,
secundaria a un incremento del catabolismo de
la hemoglobina.
4-Niveles elevados de lactato deshidrogenasa
debido a una destrucción incrementada de g.
rojos.
5-Aunque específicos, la hemoglobinuria y la
hemoglobinemia son eventos raros.
Características analíticas (2)
6-Disminución o ausencia de haptoglobina
sérica.
7-En caso de hemólisis intravascular crónica, la
hemosiderina puede aparecer en la orina.
8-Reducción de la supervivencia de g. rojos
marcados con 51Cr.
9-En ciertas circunstancias aparecen formas
anómalas de g.rojos en el frotis de sangre
periférica.
Relación de los signos bioquímicos y hematológicos
de un síndrome hemolítico y las características,
fundamentalmente cuantitativas, que diferencian
la hemólisis moderada de la grave:
Hemólisis
Moderada
Grave
Bilirrubina


Haptoglobina


LDH


Hemoglobinuria

+
Reticulocitos


Las pruebas complementarias están dirigidas
en primer lugar a confirmar el diagnóstico de
Anemia Hemolítica y después a filiar la etiología.
Existen datos de la anamnesis que orientan
hacia una hemólisis (pacientes de temprana
edad, con antecedentes familiares de anemia y/o
ictericia, determinada etnia etc. (talasemias,
esferocitosis etc.).
Es muy importante conocer los fármacos que el
paciente toma por la capacidad de los mismos
para originar anemias autoinmunes o para inducir
crisis de hemólisis aguda en pacientes
predispuestos.
Fármacos con actividad oxidante y
efecto hemolítico en déficit de G6PDH.
EFECTO DEMOSTRADO
EFECTO NO DEMOSTRADO
Azul de metileno
Acetaminofen
Ac nalidixico
A.A.S
Nitrofurantoína
Colchicina
Pentamidina
l-dopa
Primaquina
Fenilbutazona
Sulfametoxazol
Isoniazida
Sulfapiridina
Quinina
Sulfonamida
Trimetroprim
Fármacos que generan anemias
hemolíticas mediadas por procesos
inmunes:
HAPTENO
COMPLEJO INMUNE
AUTOINMUNE
Penicilina
Ampicilina
Antialgicos:
AAS, paracetamol
Alfa metil dopa
Cefalotina
Antipalúdicos
Cimetidina
Carbenicilina
Antibióticos:isoniazida,
terraciclinas, estreptomicina
Diclofenaco
Cefalexina
Diuréticos: tiazidas, triamterene
Ibuprofeno
Eritromicina
Neurolépticos: Clorpropamida
Procainamida
Tetraciclinas
Estibufen
Tioridazina
Diagnóstico diferencial
Hay que tener en cuenta:
1. Sintomatología anémica y
2-la cronología de la misma.
Situaciones que asemejan un síndrome hemolítico:
 Anemia + reticulocitosis: hemorragias, crisis
reticulocitarias en el tratamiento de una anemia de
origen carencial.
 Anemia + ictericia acolúrica: eritropoyesis ineficaz
(síndromes mielodisplásicos) y hemorragias ocultas.
 Hiperbilirrubinemia familiar (síndrome de Gilbert).
 Infiltración tumoral de médula ósea.
 Mioglobinuria.
Tratamiento
El tratamiento es fundamentalmente etiológico, aunque no
siempre es posible debido al carácter genético de estas
enfermedades.
En las enfermedades que cursan con hemólisis crónica hay que
evitar los factores desencadenantes de crisis hemolíticas como
exposición a determinados fármacos, alimentos o agentes
infecciosos.
Cuando se sospeche una crisis de hemólisis intravascular
(dolor abdominal, fiebre, ictericia, sintomatología neurológica,
púrpuras, disnea, insuficiencia renal aguda, etc), es fundamental
una rápida actuación, por su potencial peligro vital. En estos
pacientes como terapia inicial se recomendaría fluidoterapia y
oxigenoterapia.
Gracias