Download el paciente con poliglobulia

MEDICINA INTERNA
LO COTIDIANO, LO AGUDO, LO COMPLEJO
TOMO 2
MEDICINA INTERNA HEMATOLOGICA
Prof Dr Ricardo Juan Rey
Profesor Titular asociado de Medicina Interna
Facultad de Medicina de la Fundación H. A. Barceló
Especialista en Medicina Interna y Terapia Intensiva
Prof Dr Luis A. Solari
Profesor titular de Medicina Interna
Facultad de Medicina (UBA)
Especialista en Medicina Interna, Terapia Intensiva,
Neumonología y Cardiología.
Profesor de Medicina Interna. (Facultad de Medicina
de la Fundación H. A Barceló)
Prologo
Tenemos una gran satisfacción al entregar a nuestros alumnos y colegas el segundo tomo de la serie de Medicina
Interna que nos hemos propuesto realizar. En este tomo de Hematología se revisan las principales enfermedades
hematológicas y se pone el acento además en las bases de Hemoterapia necesarias para el manejo de las
transfusiones sanguíneas y sus complicaciones. Hemos hecho hincapié en ciertos temas de interés cotidiano como la
realización de punciones y biopsias medulares, la técnica de la plasmaféresis o el manejo de la enfermedad injerto
contra huésped que no son abordados habitualmente por los tratados dirigidos a médicos generales. El tema
anticoagulación, anticoagulantes y antiagregantes ha sido abordado con toda profundidad.
El objetivo ha sido confeccionar un manual accesible y práctico para la enseñanza de la materia, que tenga un
equilibrio entre la importancia de la precisión diagnóstica y la elección terapéutica adecuada.
Creemos que el enfoque de la obra es original ya que hemos dividido a las especialidades clínicas en patologías
cotidianas o frecuentes, patologías agudas o graves y patologías complejas. Consideramos esto de gran utilidad ya que
le permite al alumno orientarse en el estudio de los temas discriminando su importancia por frecuencia, por su
gravedad o por su dificultad.
La base con que hemos confeccionado el libro es el material utilizado en las clases de Medicina Interna que dictamos
en la Facultad de Medicina del Instituto de Ciencias de la Salud de la Fundación H. A Barceló desde hace 10 años.
Nuestro profundo agradecimiento al Sr Rector Prof Dr Héctor A. Barceló por la permanente confianza que ha
depositado en nosotros para llevar a cabo nuestra tarea docente en esta casa de estudios y su apoyo a la concreción
de esta obra. Nuestro agradecimiento también al Sr Decano Prof Dr Félix Etchegoyen por su prédica incansable para la
innovación y mejoría de la enseñanza de la medicina.
LO COTIDIANO
EN HEMATOLOGIA
CAPITULO 1
EL LABORATORIO DEL PACIENTE HEMATOLOGICO
Hematocrito: es la relación entre el volumen globular respecto al plasma. Su valor normal es de 45% en el
varón y de 42% en la mujer. El hematocrito puede estar elevado en las severas pérdidas de agua y sal por
hemoconcentración. También estará elevado en las poliglobulias. Está disminuido en las anemias. En la
hemorragia aguda como se pierde simultáneamente sangre y plasma, el hematocrito sólo cae luego de
algunas horas cuando se repone suero fisiológico y se pone en evidencia la pérdida de glóbulos, por ello no
se lo considera como buen parámetro inicial para reflejar la magnitud de una pérdida hemática aguda.
Recuento de hematies: su número normal es de 4.500.000 a 5.000.000 por mm3 en el varón, y en la mujer
4.000.000 a 4.600.000 por mm3. Su valor desciende en las anemias y se incrementa en las poliglobulias.
Hemoglobina: su valor normal es de 15 g% en el varón y en la mujer de 13 g%. Su valor desciende en las
anemias y aumenta en las poliglobulias.
Ferremia: su valor normal es de 100 μg/dl. Está disminuida en las anemias ferropénicas, en las infecciones,
neoplasias y en la policitemia vera. Aumenta en las anemias hemolíticas, en las anemias aplásicas, en las
anemias de trastornos crónicos y sideroblásticas y en la hemocromatosis.
Transferrina: es una β1 globulina con capacidad para transportar el hierro de la sangre. Su valor normal es
300 μg/dl Aumenta en la anemia ferropénica, embarazo y en los tratamientos con estrógenos. Disminuye
en la insuficiencia hepática (es sintetizada por el hígado) o cuando se pierde a nivel renal por síndrome
nefrótico.
Porcentaje de saturación de la transferrina: se calcula dividiendo la ferremia por la concentración
sanguínea de la transferrina y multiplicando por 100. Normalmente es del 30%. Está disminuida en la
anemia ferropénica y aumentada en la anemia de trastornos crónicos.
Reticulocitos: son eritrocitos que al teñirse con azul brillante de cresilo revelan un retículo en su citoplasma
de color azulado. Se los considera formas inmaduras de los eritrocitos con restos de retículo endoplásmico
granular en su citoplasma, que salen a la circulación en situaciones de hemorragia y hemólisis si la médula
ósea es sana y puede responder a la pérdida. Su valor normal es de 1%. En las anemias aplásicas, al no
responder la médula ósea su número está disminuido.
Ferritina: es una proteína plasmática que transporta hierro en la circulación, es una forma de depósito del
mineral que se correlaciona con la cantidad total de las reservas de hierro del organismo. Sus valores
disminuyen en la anemia ferropénica donde siempre son menores a 30 μg/l en el varón y menores a 15 μg/l
en la mujer, en cambio en las anemias de los trastornos crónicos y en la hemocromatosis sus valores están
siempre por encima de 50 μg/ml. Los valores normales son de 50 a 150 μg/L en el varón, y de 15 a 50 μg/l
en la mujer.
Haptoglobina: es una glicoproteína plasmática que migra con las alfa globulinas. Capta la hemoglobina libre
del plasma y facilita su eliminación a cargo del sistema mononuclear fagocítico. Su valor normal es de 600 a
2700 mg/l. Está disminuida en las anemias hemolíticas.
INDICES HEMATIMÉTRICOS
VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO: es la relación entre el Hto/ recuento de hematies, multiplicado por 100.
Su valor normal es de 90 μ3. Cuando está aumentado se dice que hay glóbulos rojos de mayor volumen o
macrocitos y cuando está disminuido se dice que hay glóbulos rojos de menor volumen o microcitos.
HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MEDIA: es el contenido promedio de hemoglobina de los hematies.
Hemoglobina/Recuento de hematies por 100. Su valor normal es de 28-32 pg , dentro de los valores
normales se afirma que la anemia es normocrómica. Si es mayor de 34 si dice que hay hipercromia y si es
menor de 27 que hay hipocromía.
CONCENTRACIÓN HEMOGLOBÍNICA CORPUSCULAR MEDIA: Se calcula como el cociente entre la
hemoglobina/ hematocrito por 100. Su valor normal es de 32%.
RANGO DE DISTRIBUCIÓN DEL TAMAÑO DEL ERITROCITO: son parámetros obtenidos en forma automática
por máquinas contadoras de glóbulos rojos. El primer parámetro medido es el cociente entre el rango de
distribución de tamaño del eritrocito / el volumen corpuscular medio. Permite magnificar cualquier
alteración del tamaño de los glóbulos en pacientes con microcitosis. Su valor normal es de 12 al 14%. El
rango de distribución de tamaño comprende al 80% de los hematíes de la población medida, su valor
normal es de 37 a 97 fl. Permite detectar micro y macrocitosis.
VARIACIONES MORFOLÓGICAS DE LOS HEMATIES
Anisocitosis: es la presencia de glóbulos rojos de diferente tamaño
Poiquilocitosis: es la presencia de glóbulos rojos de diferente forma
Eritroblastos policromátofilos: indican el pasaje a la sangre de formas inmaduras de glóbulos rojos, se los
observa en los cuadros hemolíticos siempre que haya una médula ósea sana.
Macrocitos: son glóbulos rojos de 90 a 120 μ3, pasan a denominarse megalocitos cuando dicho tamaño
aumenta por encima de 120 μ3. Se los observa en las anemias por déficit B12, por déficit de ácido fólico,
también pueden aparecer en pacientes con alcoholismo, hipotiroidismo, y sindrome mielodisplásicos.
Ovalocitos: son glóbulos rojos de forma oval, predominan en la eliptocitosis hereditaria
Esferocitos: son hematíes de pequeño tamaño y redondeados. Se los observa en la esferocitosis hereditaria
y en algunas anemias hemolíticas.
Target cells o células en diana o “en tiro al blanco”: tienen una zona central y periférica más oscura y zona
intermedia más clara. Se los ve en la talasemia.
Drepanocitos: son eritrocitos con forma de hoz, que aparecen en pacientes con drepanocitosis, en general
de raza negra, ante los bajos tenores de oxígeno circulantes.
Esquistocitos: son fragmentos de glóbulos rojos rotos que se observan en la sangre de pacientes con
anemias microangiopáticas, se producen por ruptura al pasar por capilares enfermos.
Hematies crenados: son glóbulos rojos con bordes aserrados que pueden verse en la uremia, y en el cáncer
gástrico.
Punteado basófilo: es la presencia de gránulos basófilos en el citoplasma del hematie, son típicos de la
intoxicación por plomo.
Eritroblasto: son glóbulos rojos nucleados circulantes de hasta 40 micrones. Se los observa en la
mielofibrosis.
Corpusculos de Howell-Jolly: es un eritroblasto con persistencia de un residuo de núcleo, que se aprecia de
color rojo con los colorantes usuales para la sangre.
Anillos de Cabot: es un eritroblasto con restos de membrana nuclear en forma de anillo o de número 8.
Corpúsculo de Heinz: son uno o dos corpúsculos en la periferia del hematie que se tiñen con azul de
metileno, y se observan en pacientes con metahemoglobinemias tóxicas.
OTRAS PRUEBAS ÚTILES
Eritrosedimentación globular (VSG)
Se la mide colocando la sangre en tubos de 20 cm con un diámetro interno de 2,3 mm, colocados en forma
vertical, y dejando que la columna hemática sedimente en una hora. Su valor normal es menor de 15 mm
en el varón joven y menor de 20 en la mujer joven. En pacientes mayores de 50 años se consideran valores
normales para varones hasta 20 mm y en mujeres hasta 30 mm. La eritrosedimentación aumenta con la
edad, por lo cual no es anormal encontrar en pacientes de 80 años valores alrededor de 30 o 40 mm.
También sus cifras se incrementan con el embarazo y con la obesidad
Es una prueba inespecífica pero muy valiosa. Aumenta en los procesos infecciosos bacterianos, en las
neoplasias y en las enfermedades inmunes y vasculitis. Una eritrosedimentación mayor de 100 mm puede
encontrarse en la endocarditis subaguda, en el mieloma múltiple, en la polimialgia reumática y en la
arteritis de la temporal.
Los niveles de eritrosedimentación se correlacionan con la cantidad de fibrinógeno que contiene la sangre.
Toda condición en la cual aumenten los niveles de fibrinógeno, aumentarán los niveles de
eritrosedimentación (embarazo, diabetes mellitus, falla renal terminal, colagenopatías y tumores). La
anemia y la macrocitosis cursan con eritrosedimentación elevada.
Una eritrosedimentación muy baja se observa en pacientes con policitemia, leucemia linfacitica crónica,
hipofibrinogenemia, y esferocitosis
En pacientes tumorales una eritrosedimentación muy elevada se ha correlacionado con peor pronóstico en
la enfermedad de Hodgkin, carcinoma gástrico, carcinoma renal, leucemia linfocítica crónica, cáncer de
mama, cáncer colorrectal y cáncer de próstata. Los pacientes con metástasis múltiples muchas veces tienen
eritrosedimentación mayor de 100 mm
Viscosidad sanguinea: la viscosidad normal de la sangre (comparándola con el agua) es de 3,6 a 5,4, la del
plasma de 1,9 a 2,3 y la del suero de 1,7 a 2. La viscosidad aumenta en los pacientes portadores de
paraproteínas anormales (mieloma multiple y macroglobulinemia de Waldeström)
Prueba de Coombs: es una reacción que permite detectar la presencia de anticuerpos calientes que
producen hemólisis sanguínea. Se realiza de dos formas:
a) Prueba de Coombs directa: la sangre del paciente se pone en contacto con suero de conejo que posee
anticuerpos contra las inmunoglobulinas humanas. Si se produce hemaglutinación ello prueba que los
glóbulos rojos del paciente tenían adheridas a su superficie inmunoglobulinas (prueba positiva).
b) Prueba de Coombs indirecta: se coloca suero del paciente con glóbulos rojos de otra persona, y luego se
efectúa la prueba de Coombs directa. Permite aseverar la existencia en el suero del paciente de
anticuerpos contra los glóbulos rojos.
CAPITULO 2
SINDROME ANEMICO
Se dice que presentan anemia, aquellas pacientes de sexo femenino con hemoglobina menor de 12 g/dl o
varones con hemoglobina menor de 13 g /dl. La anemia se produce por a) pérdida de sangre b) trastornos
en la formación de los glóbulos rojos c) hemólisis. La supervivencia normal de un glóbulo rojo es de 120
días. Por día se reponen 50000 hematíes por mm3 (un 1% del total).
El paciente con anemia tendría una significativa reducción de la capacidad de transportar oxígeno a través
de los hematíes. Ello provoca un ajuste cardiorrespiratorio presentando: disnea, cansancio, astenia (sobre
todo después del ejercicio) y palpitaciones. Disminuye mucho la tolerancia a los esfuerzos. Cuando la
hemoglobina disminuye por debajo de 7,5 g/dl aumenta el gasto cardíaco por aumento de la frecuencia
cardíaca y del volumen sistólico. De hecho, una anemia severa mantenida en forma crónica puede producir
una insuficiencia cardíaca de alto gasto. El pulso es hiperdinámico, taquicárdico y amplio. La caída del
volumen minuto puede producir mareos, cefaleas, zumbido de oídos y aún síncope. Los pacientes pueden
estar irritables y tener dificultad en el sueño o en su capacidad de concentración mental. Puede haber
frialdad cutánea, anorexia, náuseas por disminución del flujo sanguíneo cutáneo y esplácnico. Se pueden
producir trastornos menstruales y en los varones impotencia o pérdida de la libido.
La palidez cutánea es un signo clave de anemia. En los pacientes de raza negra, la anemia produce un color
grisáceo de la piel. Se buscará la palidez de las palmas de las manos comparando su color con las palmas de
las manos del médico y se buscará la palidez de las conjuntivas.
Se puede auscultar un soplo sistólico eyectivo en el precordio sobre todo en el área pulmonar y un zumbido
venoso en los vasos del cuello. Si el paciente es un coronario previo a la aparición de la anemia, ella puede
descompensar su irrigación coronaria provocando angor y la aparición de arritmias ventriculares. Si el
paciente es un EPOC la anemia agravará severamente la disponibilidad tisular del oxígeno agravando la
disnea. La anemia puede empeorar la claudicación intermitente de miembros inferiores y a los pacientes
con tendencia a presentar accidentes vasculares isquémicos.
El estudio analítico inicial de todo paciente con anemia debe incluir:
Hematocrito
Hemoglobina
Recuento de glóbulos rojos
Recuento y fórmula de glóbulos blancos
Recuento de plaquetas
Ferremia
Concentración de transferrina
Porcentaje de saturación de la transferrina
Ferritina
Porcentaje de reticulocitos
Indices hematimétricos
Características morfológicas de los hematies
Normalmente estos estudios se realizan en contadores o analizadores automatizados, pero se tendrá en
cuenta que en muchos casos es imprescindible contar con la observación del frotis de sangre periférica a
cargo de un hematólogo experto.
Las anemias pueden clasificarse según su CAUSA en:
1. Anemia ferropénica
2. Anemia macrocítica y megaloblástica
3. Anemia de trastornos crónicos
4. Anemia aplásica
5. Anemia de las endocrinopatías
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Anemia sideroblástica
Anemia de la pérdida aguda de sangre
Anemia de la insuficiencia renal
Anemia hemolítica
Anemia mielotísica
Anemia de los trastornos nutricionales
Las anemias pueden clasificarse por el TAMAÑO DE LOS ERITROCITOS en:
Anemias microcíticas: anemia ferropénica, Anemia de trastornos crónicos, Talasemia, Esferocitosis
Anemias normocíticas y normocrómicas: Anemia de la insuficiencia renal, Anemia de causa endócrina,
Anemia aplásica, Anemia mielotísica, Anemia de trastornos crónicos, Anemia sideroblástica
Anemias macrociticas: alcoholismo, Síndrome mielodisplásico, Hepatopatías crónicas
Anemias megaloblásticas: Por déficit de ácido fólico, o déficit de vitamina B 12.
CAPITULO 3
ANEMIA FERROPÉNICA
Es una anemia provocada por el déficit de hierro, lo que impide que se sintetice una hemoglobina normal,
ello provoca déficit de hematíes y anemia.
Se puede producir por:
1. Déficit en la ingesta de hierro (desnutrición, dietas vegetarianas o exóticas)
2. Malabsorción de hierro (gastrectomías, enfermedad celíaca, parasitosis intestinales por
Ancylostoma duodenale o Necator americanus por ejemplo, otras causas de síndrome de
malabsorción).
3. Excesivas pérdidas de hierrro (metrorragias, hemorroides, hemorragia digestiva, hematuria,
epistaxis, hemoptisis, cáncer digestivo o urinario)
4. Excesivas extracciones de sangre, (donantes frecuentes de sangre por ejemplo, flebotomías
realizadas con frecuencia).
5. Hiperconsumo de hierro: El embarazo provoca usualmente una anemia ferropénica por el consumo
de hierro por el feto en formación. Algo similar puede ocurrir en la infancia o en la adolescencia en
períodos de crecimiento rápido
6. Pérdidas de sangre en cirugías
El hierro es necesario para la adecuada síntesis de hemoglobina. Además otras proteínas como la
mioglobina del músculo contienen hierro y el hierro es necesario para el funcionamiento de varias enzimas
como cofactor. La carencia de hierro puede provocar una anemia ferropénica hipocrómica y microcítica.
El hierro se absorbe en el duodeno. Para ser absorbido debe estar en estado divalente. Se absorbe el 10%
del hierro de la dieta (1 mg por día). La vitamina C y el ácido clorhídrico facilitan la absorción de hierro. Los
fitatos de la dieta pueden interferir con su absorción.
Hay tres vías para la absorción intestinal del hierro. La principal de ellas consiste en la absorción del grupo
hemo, luego de la digestión de la hemoglobina, a través de una vía de ingreso al enterocito de las metaloporfirinas. En el interior del enterocito, actúa luego la hemo-oxigenasa que separa la porfirina del hierro
inorgánico. La segunda vía capta en forma directa el hierro en su forma férrica, y se la denomina vía de la
integrina-mobilferrina. La tercera vía capta una parte del hierro de la dieta que es reducido en la luz
intestinal y entra en la célula por la vía de la DTC-1 (transportador de cationes divalentes).
El transporte del hierro hasta su salida por la membrana basolateral del enterocito estaría mediado por
una ferroportina tipo 1 que se expresa en la superficie basolateral. El enterocito se mantiene informado de
los requerimientos metabólicos de hierro por una proteína transportadora de hierro que tendría esta
función.
Una vez absorbido el hierro se distribuye en el organismo así:
Hierro de la hemoglobina: es el mayor compartimento de hierro del organismo de aproximadamente 2 g
de hierro.
Reservas tisulares de hierro. En los varones es de 1 g, en las mujeres de 500 mg. La mayoría está en el
sistema retículo endotelial (hígado, bazo, ganglios y médula ósea). Dichas reservas se encuentran como
Ferritina: es una proteína esférica, hueca llamada apoferritina con un núcleo cristalino central formado por
miles de moléculas de ferrihidrato. En su interior el hierro es oxidado a Fe2O3 y queda formando parte del
cristal interior. Cuando se requiere hierro el proceso puede revertirse.
Hemosiderina: es un agregado de ferritina que ha sufrido un desprendimiento parcial de su cubierta de
apoferritina. El recambio de hierro de la hemosiderina ocurre en forma más lenta que en la ferritina.
Hierro de la mioglobina: se calcula en 130 mg el hierro contenido en las células musculares estríadas
esqueléticas y cardíacas.
Hierro de las enzimas: varias enzimas del ciclo de Krebs contienen hierro y lo mismo ocurre con la
ribonucleótido-reductasa que es necesaria para la síntesis de ADN y también requiere hierro.
En el plasma el hierro es transportado por la transferrina. La transferrina es una proteína de 80000 Kda.
Las membranas celulares de las células precursoras eritropoyéticas contienen el receptor de la transferrina.
El hierro se introduce en las células por la internalización de todo el complejo hierro-transferrina-receptor
dal citosol. Ya en el citoplasma se libera el hierro de la transferrina, el cual es reducido y transportado a
través de las membranas mitocondriales, pasando al interior de la mitocondria. En ella se forma el grupo
hemo al unirse la protoporfirina con el hierro. El grupo hemo formado retorna al citosol y se incorpora a la
hemoglobina.
SEMIOLOGÍA PECULIAR DE LA ANEMIA FERROPÉNICA
Semiológicamente se agrega al sindrome anémico una glositis con lengua roja, lisa, brillante y dolorosa.
Una queilitis angular, la aparición de anillos esofágicos altos (sindrome de Plummer y Vinson o de Paterson
Kelly) con tendencia a la transformación maligna. Las uñas pueden adquirir una forma de cuchara
(coiloniquia). La deficiencia de hierro puede inducir pica que es el deseo imperioso de ingerir sustancias
atípicas como almidón, hielo, lechuga y tierra. A veces la anemia ferropénica puede producir prurito y
cierto color azulado de la esclerótica sobre todo en mujeres jóvenes. La anemia ferropénica crónica y
severa puede producir atrofia de la mucosa gástrica.
Esta anemia se caracteriza por la ferremia disminuida, la capacidad de transferrina aumentada, y la
ferritina disminuida. En el frotis la anemia es microcítica e hipocrómica.
Las pérdidas crónicas digestivas pueden producir anemia ferropénica como observamos en hemorroides,
úlceras, gastritis, esofagitis, angiodisplasias de colon, divertículos, pólipos, colitis ulcerativa, enfermedad de
Crohn, ingesta crónica de aspirirna con gastritis erosiva, divertículo de Meckel, cánceres del tubo digestivo.
Las pérdidas crónicas respiratorias pueden ser por hemoptisis a repetición, o por hemosiderosis pulmonar
crônica.
Las pérdidas crónicas urinarias pueden ocurrrir por infecciones urinarias, tuberculosis renal, síndrome
nefrítico, cáncer de vejiga y de riñón.
Se ha descrito una anemia ferropénica autoinducida por extracciones de sangre autoprovocadas llamada
síndrome de Lasthénie de Fréjol.
La hemoglobina glicosilada puede aumentar en la anemia ferropénica provocando errores en el
seguimiento de los pacientes diabéticos.
Se distinguen 3 etapas en la anemia ferropénica:
a) Etapa inicial: no hay aún anemia pero la ferritina es menor de 20 μg/l.
b) Etapa intermedia: hay una ferritina sérica menor de 15 μg/ml y aparece una anemia ligera
normocítica, normocrómica con hemoglobinas entre 10 a 12 g/dl.
c) Etapa tardía: hay anemia con cifras de hemoglobina menor de 10 g/dl, es una anemia hipocrómica
y microcítica. Aparece anisocitosis y poiquilocitosis. Si la anemia es muy severa aparecen glóbulos
rojos con forma de lápiz o cigarro. En este estadío hay que hacer el diagnóstico diferencial con
otras anemias microciticas básicamente con la anemia del Mediterraneo y la anemia de trastornos
crónicos (vide infra)
Ante un paciente con anemia ferropénica en el que se hayan descartado otras causas usuales será
necesario descartar la causa del sangrado digestivo oculto como causa de la anemia. Dicho sangrado puede
ocurrrir por patologías benignas del tubo digestivo (gastritis, esofagitis, ulcerás, etc) pero es de mucha
importancia tener en cuenta que puede ocurrir por patología maligna del tubo digestivo (cáncer esofagico,
gástrico, colónico o intestinal). Se deberá recurrir al estudio de sangre oculta en materia fecal, y a la
realización de endoscopías altas y bajas para tratar de aclarar la causa del sangrado.
El TRATAMIENTO de la anemia ferropénica
Se utiliza el SULFATO FERROSO con 65 mg de hierro elemental por comprimido de 200 mg de sulfato
ferroso, 3 comprimidos por dia en 3 tomas lejos de las comidas. El tratamiento dura 6 a 8 meses (hasta
normalizar a la ferritina). Los EFECTOS ADVERSOS son acidez, dolor cólico abdominal, constipación y
diarrea. Se puede disiminuir algo la dosis a 2 o 1 comp por día para mejorar la tolerancia, o ingerir los
comprimidos junto con las comidas. Otra posibilidad es usar jarabe de sulfato ferroso 4 ml (32 mg) tres
veces por día. Se deberá advertir al paciente que mientras está tomando hierrro las heces pueden ser de
color negro. Los que toman jarabe con hierro deben enjuagarse bien la boca ya que puede decolorar los
dientes.
En Estados Unidos se comercializa el hierro-carbonil, que es más caro que el sulfato ferroso, pero libera
más lentamente el hierro de su molécula lo que brinda una mejor absorción intestinal. Cada comprimido
contiene entre 45 a 60 mg de hierro y se usa un comprimido por día.
Cuando el paciente no tolera el hierro oral o cuando tiene malabsorción intestinal se puede usar el hierro
dextrán por vía intramuscular o intravenosa. Se administra 2 ml (100 mg) por dia intramuscular en glúteos,
se pincha primero la piel y luego en una zona desplazada respecto de la incisión cutánea se pincha el gluteo
(inyección en Z). Se debe efectuar previamente una prueba de sensibilidad con 0,5 ml por el riesgo de shock
anafiláctico. Los EFECTOS ADVERSOS son dolor e hinchazon en el sitio de inyección, artralgias, fiebre con
leucocitosis y neutrofilia. Puede aparecer un rash urticariforme. Se ha descrito linfadenopatia generalizada,
esplenomegalia, y meningitis aséptica. En casos raros se ha descrito shock anafiláctico. Se han descrito
casos raros de sarcomas en las zonas de aplicación de hierro dextran, por ello debe indicarse sólo en casos
de extrema necesidad.
La respuesta de la anemia al hierro es rápida ya que en 8 semanas se debe haber normalizado totalmente.
El tratamiento debe continuar hasta la normalización de la ferritina para reponer el hierro de los
depósitos tisulares.
Se aconseja suplementar con hierro a las embarazadas. La ingesta accidental de dosis elevadas de hierro en
niños o en suicidas puede provocar la muerte por insuficiencia hepática.
Si el paciente no mejora luego de la administración de hierro hay que plantearse si no tienen un síndrome
de malabsorción, si cumple con el tratamiento, si las pérdidas no superan el aporte, si es correcto el
diagnóstico de anemia ferropénica.
Sales de hierro oral
Sulfato ferroso (Hemoferrol 330 mg) comp
Sulfato ferroso (Siderblut ®) comp 200 mg
Sulfato ferroso (Ferromas ® ) jarabe 120 ml.
Hierro polimaltosa oral
Hierro polimaltosa (Ferranin ®) comp 100 mg de
hierro
Hierro polimaltosa gotas (Vitalix gotas ®) 20ml
con 50 mg de hierro.
Hierro sorbitol para uso intramuscular
Hierro sorbitol (Yectafer amp 100 mg de hierro
cada una)
Hierro polimaltosa para uso intramuscular
Hierro polimaltosa (Ferranin ® amp con 100 mg)
Hierro dextrán para uso intravenoso
Hierro dextran (Fexiron amp 100 mg en 2 ml)
Hierro sacarato para uso intravenoso
Hierro sacarato (Energavit ® amp 100 mg)
Se puede recomendar la ingesta de alimentos ricos en hierro como: lentejas, hígado, carnes, nueces,
brócoli, espinacas, frutas secas y cereales fortificados con hierro.
CAPITULO 4
ANEMIA MACROCITICA Y MEGALOBLASTICA
La anemia macrocítica es aquella en la cual el tamaño de los hematíes oscila entre 100 y 120 μ3. Cuando el
tamaño globular es mayor de 120 μ3 hablamos de anemia megaloblástica.
Las anemias macrocíticas pueden deberse a alcoholismo, hipotiroidismo síndrome mielodisplásicos, y el
comienzo de las anemias por déficit de vitamina B12 y ácido fólico. En alcohólicos la persistencia de la
macrocitosis se usa para aseverar que el paciente continúa ingiriendo alcohol. Se han descrito anemias
macrocíticas secundarias a medicación como la que ocurre con la administración de hidroxiurea o con la
zidovudina en los pacientes HIV positivos.
Los pacientes con hepatopatías y con ictericias obstructivas pueden tener macrocitosis por un aumento del
colesterol y los fosfolípidos de las membranas del hematíe. Los pacientes esplenectomizados tienen una
mayor carga lípidica en su membrana ya que no se produce el proceso normal de remoción en el bazo, por
ello suelen tener macrocitosis. En los pacientes con EPOC es común la macrocitosis, lo que se atribuye a un
exceso de agua de los hematíes por el aumento en los niveles de CO2.
La anemia megaloblástica puede ocurrir por déficit de B 12 o por déficit de ácido fólico.
CARACTERISTICAS HEMATOLOGICAS DE LAS ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS
1. Anemia se caracteriza por ser macrocítica al comienzo, luego megaloblástica
2. Leucopenia con neutrófilos que muestran núcleos hipersegmentados (con más de tres lóbulos).
3. Trombocitopenia con púrpura
4. Ictericia leve a predominio de bilirrubina indirecta: Se produce por destrucción incrementada de
hematíes en la médula ósea antes de salir a la circulación, lo que se conoce como eritropoyesis
ineficaz. Ello provoca además aumento de la LDH
5. Reticulocitos disminuidos
6. Anisocitosis y poiquilocitosis
7. Macroovalocitos en los glóbulos rojos
8. La punción de la médula ósea demuestra una médula hipercelular con asincronía en la maduración
núcleo citoplasmática de los precursores eritroides.
La anemia de estos pacientes suele ser de lenta evolución por lo cual el enfermo se va adaptando a vivir
con niveles muy bajos de glóbulos rojos llegando a la consulta con hematocrito muy bajos (Hto de 15% o
menor).
ANEMIA MEGALOBLASTICA POR DÉFICIT DE FOLICO
Los requerimientos diarios de folatos son de 50 μg y provienen sobre todo de las frutas y de las verduras.
Se absorben en el yeyuno. Los folatos son necesarios para la síntesis de purinas (adenina y guanina) que
forman el ADN, por ello su déficit impide la división celular en general y hematopoyética en particular. El
ácido fólico es necesario para la síntesis de compuestos fosforilados de desoxi-uridina y desoxi-timidina que
se usan en la síntesis del ADN y es imprescindible para la síntesis de metionina. El ácido fólico circula como
N5-metil-tetrahidrofólico y en el interior de las células es transformado a poliglutamato.
La anemia por déficit de ácido fólico no tiene manifestaciones neurológicas habituales, pero si los pacientes
pueden presentar glositis, queilitis angular y diarreas. El déficit de folico provoca aumento de la
homocisteína lo que incrementa el riesgo aterogénico (cuando la homocisteína supera los 15 mmol/l.
Podría además tener toxicidad miocárdica disminuyendo la contractilidad e inestabiliza las placas de
ateroma.
El déficit de fólico en mujeres embarazadas favorece el aborto espontáneo, la abruptio placentae, y el
trastorno en el cierre del tubo neural. El déficit de fólico facilita la aparición de tumores malignos. Se ha
descrito que en ancianos el déficit de folatos podría producir cierto trastorno cognitivo.
Las CAUSAS más comunes de déficit de ácido fólico son:



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

Desnutrición, alcoholismo, adicción a narcóticos y dietas exóticas
Embarazo, crecimiento infantil y puberal.
Hemodiálisis (se pierde fólico durante la diálisis)
Hemólisis intensa por excesiva hematopoyesis posterior
Síndromes de malabsorción
Trastornos hereditarios del metabolismo del fólico.
Por fármacos
Los fármacos que más frecuentemente producen déficit de ácido fólico son: la azatioprina, la 6mercaptopurina, el metotrexate, la trimetoprima, la zidovudina (AZT), la difenilhidantoína, la primidona, y
el fenobarbital, el óxido nitroso, la procarbazina.
La anemia por déficit de fólico se confirma con el dosaje de fólico en sangre. Su valor normal es de 6 a 20
μg/ml, se considera niveles menores de 4 μg/ml como francamente patológicos. El dosaje de la
homocisteína en plasma da valores elevados (valor normal 5 a 14 nmol/l). Se puede recurrir al dosaje de
fólico en el interior del hematíe que es menor de 140 ng/ml.
El TRATAMIENTO es con ácido fólico 1 mg por día oral, pero en caso de malabsorción pueden ser
necesarios hasta 3 mg por día oral. En algunos casos producidos por fármacos, la administración de ácido
folínico 100 a 200 mg por día permite evitar la aparición del déficit de folatos.
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA POR DÉFICIT DE B12
La fuente principal de B12 son las carnes y los lácteos. Sus requerimientos diarios son de 2,5 μg. En el
duodeno la vitamina B12 se une al factor intrínseco fabricadao por las células parietales del estómago. El
complejo FI-B12 se absorbe en el ileon terminal. Una vez en la sangre la vitamina es transportada por la
trascobalamina I y II. Los principales depósitos se encuentran en médula ósea y en el hígado y duran hasta 5
años.
El déficit de B12 produce inhibición de la conversión de la homocisteína en metionina, ello provoca en
forma indirecta una inhibición en la transformación del N5-metil-tetrahidrofólico en poliglutamato, lo que
afecta la síntesis de ADN (ello se denomina: trampa de los folatos) Por ello en esta anemia los depósitos de
folatos están muy disminuidos. Lo anterior explica que la administración de dosis altas de folatos puede
provocar una remisión transitoria de una anemia megaloblastica por déficit de B12.
El déficit de metionina explicaría las alteraciones neurológicas de la enfermedad ya que afectaría la síntesis
de colina y de fosfatidill colína a nivel neuronal.
El déficit de B12 produce:
1. Lengua roja, depapilada, dolorosa o ardiente
2. Pérdida de peso, anorexia, diarreas
3. Trastornos neurológicos: se produce un síndrome cordonal posterior por la degeneración de los
haces de Goll y Burdach de la médula espinal con ataxia, y trastornos de la sensibilidad
propioceptiva. En casos severos ocurre depresión, psicosis y demencias. Se han descrito además
cambios en la personalidad, manía y tendencia suicida. Puede provocar trastornos de la visión
con atrofia del nervio óptico, trastornos del gusto y del olfato, trastornos esfinterianos e
impotencia. En ancianos se ha descrito que puede ocurrir trastorno neurologico sin anemia
acompañante.
Las causas de anemia megaloblástica por déficit de B12 son:
1. Anemia perniciosa: por carencia de factor intrínseco por atrofia gástrica
2. Postgastrectomía: por falta del factor intrínseco
3. Síndrome del asa ciega: es un asa intestinal excluida del tránsito intestinal normal, en la que
proliferan bacterias que consumen B12.
4. Infección por el parásito Dyphilobotrium latum
5. Resección del ileon: es el lugar donde ocurre la absorción de la vitamina B12
6. Enfermedades del ileon: en particular la tuberculosis, la enfermedad de Crohn y la enfermedad de
Whipple.
7. Enfermedad celíaca y esprue tropical
8. Síndrome de Zollinger Ellison: por intensa acidez intestinal lo que interfiere con la absorción de la
vitamina.
9. Enfermedad de Imerslund- Grasbeck: genética con déficit de B12 y proteinuria.
10. Existen raros síndromes genéticos que pueden alterar la absorción o el transporte de la Vit B12.
Anemia perniciosa: es una enfermedad autoinmune con anticuerpos contra las células parietales del
estómago que fabrican el factor intrínseco (90% casos) y contra el propio factor intrínseco (60% de los
casos). Un 50% tiene anticuerpos contra las células parietales. Normalmente el factor intrínseco fabricado
por las células parietales se une en el duodeno a la vitamina B12, siendo dicho paso indispensable para que
ocurra luego la absorción de la vitamina en el ileon.
Estos pacientes tienen atrofia de la mucosa gástrica con aclorhidria. La anemia perniciosa se asocia a
patología tiroidea y otras enfermedades autoinmunes (enfermedad de Addison, colitis ulcerosa, diabetes
mellitas tipo I, infertilidad y agammaglobulinemia, vitiligo e hipoparatiroidismo). La anemia perniciosa es
más común en personas del grupo sanguíneo A, y se asocia a los antígenos de histocompatibiidad A2, A3,
B7. Los pacientes con anemia perniciosa tienen 2 a 3 veces incrementada la incidencia de pólipos gástricos
y de cáncer gástrico. Es más común en pacientes de origen celta o escandinavo. La enfermedad es más
común entre los 50 y los 60 años.
La METODOLOGÍA DE ESTUDIO de estos pacientes incluye:
Dosaje de B12: su valor normal es de 200 a 900 pg/ml, cifras menores de 100 pg/ml indican severo déficit.
El dosaje de la homocisteína en plasma da valores elevados (Valor normal 5 a 14 nmol/l). El dosaje de ácido
metilmalónico también da cifras elevadas en el 95% de los pacientes con déficit de B12 (su valor normal es
de 70 a 270 nmol/l)
Prueba de Schilling: consiste en dar B12 radiactiva oral y medir la radiactividad en la orina a las 24 hs, los
niveles reducidos indican malabsorción. Puede luego repetirse con B12-FI y si los valores corrigen ello
confirma que se debe a déficit de factor intrínseco (anemia perniciosa).
Endoscopia digestiva: con biopsia de la mucosa gástrica permite detectar la gastritis atrófica.
TRATAMIENTO
Se administran 100 μg de vitamina B12 intramuscular, al comienzo todos los dias, luego cada 3 dias, luego
cada semana y finalmente cada mes. La respuesta es rápida con reticulocitosis elevada en 4 a 5 días. A
veces si la anemia es muy severa pueden requerir transfusiones.
Acido fólico: Acifol ® comp 5 mg por 30 y 60 comp
Vitamina B12 Lisoneurin B12 ® amp con 10000 ug/amp.
CAPITULO 5
ANEMIA DE TRASTORNOS CRÓNICOS
Se la observa en pacientes con tumores, enfermedades autoinmunes, colagenopatías, vasculitis y en
infecciones crónicas (tuberculosis, osteomielitis, endocarditis).
Esta anemia es provocada por una excesiva producción de linfoquinas en estas enfermedades sobre todo
TNF, IL-1 e interferón beta y gamma. Estas citoquinas inhiben la proliferación de los precursores eritroides,
la liberación de eritropoyetina y la liberación del hierro de las células reticuloendoteliales. Hay una
incapacidad para liberar hierrro de los depósitos intracelulares macrófágicos. La IL-1 estimula la liberación
de lactoferrina de los neutrófilos, esta sustancia capta hierro y es rápidamente ingresada luego a los
macrófagos. Suele haber un cierto componente hemolítico en esta anemia ya que la vida media de los
hematíes está acortada a 80 a 90 días. Hay una respuesta medular anormal aunque hay niveles circulantes
de eritropoyetina normales.
Al comienzo, la anemia es normocítica y normocrómica pero luego puede hacerse microcítica. Se instala en
3 a 4 semanas y las cifras de hemoglobina suelen estabilizarse alrededor de 8 a 10 g. Estos pacientes tienen
ferremia disminuida con disminución de la transferrrina . Se la diferencia de la ferropénica debido a que
los niveles séricos de ferritina suelen estar elevados. Si se efectúa una punción de médula ósea se
detectan niveles elevados o normales de hierro en los depósitos.
El TRATAMIENTO es el de la enfermedad de base que la provoca. En algunos casos pueden responder a la
eritropoyetina o requerir transfusiones de sangre.
CAPITULO 6
ANEMIA APLASICA
La anemia aplásica presenta pancitopenia en sangre periférica con una médula ósea hipocelular por
afectación de las tres líneas celulares granulocítica, eritroide y megacariocítica. Es una enfermedad rara y
ocurre en general entre los 20 y 60 años. Son raras las aplasias puras de la serie roja, estas se observan en
lactantes con sindrome de Blackfan-Diamond y asociada a timomas.
Las CAUSAS más frecuentes de anemia aplásica son:
1. Anemia aplásica idiopática
2. Radiación
3. Por fármacos: cloramfenicol, fenilbutazona, sulfas, anticonvulsivantes, drogas antitiroideas,
aspirina, clordiazepóxido.
4. Tóxicos: benceno, tetracloruro de carbono, DDT.
5. Hepatitis viral: mayormente en varones y puede ocurrir hasta ocho semanas después del
establecimiento de la hepatitis.
6. Citomegalovirus.
7. Mononucleosis.
8. Parvovirus, puede causar crisis aplásicas en pacientes con drepanocitosis u otras anemias
hemolíticas crónicas.
9. El HIV
10. Embarazo: suele remitir luego del parto.
11. Anemia de Fanconi. Estos pacientes tienen anemia aplásica en los primeros diez años de vida y se
asocia a pigmentación cutánea, hipoplasia renal, microcefalia y retraso mental. Tienen un aumento
de la incidencia de leucemia aguda mieloide.
12. Anemia aplásica familiar.
13. Disqueratosis congénita.
14. Hemoglobinuria paroxística nocturna
15. Fasceitis eosinofílica
16. Lupus eritematoso sistémico
17. Enfermedad injerto contra huésped
18. Sindrome mielodisplásico
19. Sindrome de Shwachman Diamond: insuficiencia pancreática con anemia aplásica
Cuadro clínico
 Presencia tendencia al sangrado como consecuencia de la trombocitopenia con sindrome purpúrico
con equimosis y petequias. Pueden presentar epistaxis, gingivorragias, hemoptisis, hematuria u
otros eventos hemorrágicos graves.
 Sindrome anémico
 Infecciones debido a la neutropenia, que pueden ser graves y aún mortales.
Hallazgos de laboratorio
 La anemia es normocítica y normocrómica aunque puede existir una ligera macrocitosis; el
recuento de reticulocitos es muy bajo.
 Hay neutropenia severa que suele acompañarse de monocitopenia
 Hay anomalías en la forma y la función de los linfocitos
 La trombocitopenia puede ser grave, cuando es menor de 20.000 plaquetas por mm3 puede haber
hematomas espontáneos cerebrales, mediastinales, retroperitoneales o peritoneales que pueden
comprometer la vida.
 El hierro sérico esta elevado con un aumento de la saturación de la transferrina.
 La punción de médula ósea revela un predominio de los linfocitos, células plasmáticas y
ocasionales elementos granulocíticos, eritroides o megacariociticos. La biopsia muestra
hipocelularidad, predominio de células grasas y los depósitos de hierro suelen estar aumentados.
Diagnostico diferencial y pronóstico
 El diagnostico diferencial es con otras causas de pancitopenia (lupus eritematoso sistémico,
tuberculosis) y con mielofibrosis.
 El 25 % de los pacientes sobrevive 4 meses o menos; el 25% de 4 a 12 meses; el 35% mas de un año
y en 10 al 20% hay una recuperación espontánea parcial o total.
 La mortalidad global es aproximadamente del 70%. Tienen peor pronóstico la de Fanconi y la
secundaria a hepatitis.
Criterios de anemia aplásica grave
Sangre: Neutrófilos menor a 500 ul
 Plaquetas menos a 20.000 u/ul
 Reticulocitos menor de 1% (corregidos)
Medula ósea:
 Hipocelularidad grave
 Hipocelularidad moderada con menor de 30% de celulas residuales siendo hematopoyéticas
Complicaciones
Tienen riesgo de mielodisplasia y de leucemia aguda, sobre todo si sobrevivieron con la administración de
inmunosupresores.
TRATAMIENTO
Medidas generales
 Aislamiento cuando el recuento granulocitico es menor de 500 por mm3 para evitar las infecciones.
Baño con jabones antisépticos para reducir el riesgo de infecciones cutáneas. No efectuar tacto
rectal.
 Si aparece fiebre sin foco infeccioso identificable se cubrirá con planes antibióticos acordes a un
paciente neutropénico febril. Se cubren con cefalosporinas de 3era generación antipseudomonas
(ceftazidime) + amikacina. Si en 48 persiste la fiebre se agrega vancomicina y si persiste febril
antimicóticos.
 Por la plaquetopenia, no dar infecciones intramusculares, no usar AINEs salvo paracetamol.
 Transfusiones de concentrado de hematíes: pueden llegar a ser necesarios con hemoglobinas por
debajo de 8 g/dL.
 Transfusiones de plaquetas: se obtienen por aféresis y deben ser administradas profilácticamente
con un recuento menor de 20.000 por mm3.
 Transfusiones de granulocitos, no ayudan de forma preventivas pero pueden ser eficaces durante
un episodio de infección bacteriana documentada.
 La administración de factores estimulantes de colonias granulocíticas (G-CSF) y el factor
estimulante de colonias de granulocitos-macrófagos (GM-CSF) pueden mejorar los recuentos de
neutrófilos con mejores respuestas en las anemias aplásicas menos graves. El G-CSF tiene un mejor
perfil de toxicidad que el GM-CSF.
 La eritropoyetina 400 UI/kg 3 veces por semana combinada con G-CSF 400ug diariamente han
mejorado la eritropoyesis en anemias aplásicas no graves.
 Se pueden utilizar andrógenos ya que aumentan la producción de eritropoyetina y estimulan la
proliferación de progenitores eritroides y granulocíticos.
Trasplante de médula ósea
 El trasplante de médula ósea alogénica es el tratamiento de elección para pacientes mas jóvenes de
40 años con anemia aplásica grave y un HLA idéntico del donante Hermano.
 Los pacientes entre 40 y 50 años con un donante hermano de HLA-idéntico también pueden ser
considerados para el trasplante pero hay un aumento del riesgo enfermedad injerto contra
huésped (EICH) y tienen una mortalidad más alta.
 Los pacientes por encima de los 50 años no son considerados para el trasplante alogenico de
medula ósea, por la toxicidad asociada del procedimiento.


Los productos de transfusión sanguínea deben ser minimizados antes del trasplante.
El trasplante de medula ósea con éxito es curativo de la anemia aplásica.
Tratamiento inmunosupresor
 La inmunosupresion es el tratamiento de elección inicial en pacientes que están por encima de los
40 años de edad. La globulina antitimocito (GAT) es el agente mas efectivo por si sólo con tasa de
respuesta del 40 al 70% . La combinación de globulina antitimocito más ciclosporina es actualmente
el régimen estándar para las anemias aplásicas graves.
 En termino de dosis, los protocolos de GAT varían pero tienen un rango entre 10 a 20 mg/ Kg.
diariamente durante 8 a 14 días hasta 40mg/Kg. durante 4 días. La GTA se administra en infusión de
4 a 8 horas. La ciclosporina se administra en una dosis total diaria de 12 mg/Kg. por vía oral dividida
en 2 dosis durante 14 días.
 El tratamiento es continuo durante 6 meses.
 Las respuestas son graduales con una mejora inicial de alrededor de 4 semanas de terapia, el
tiempo medio de respuesta es de 2 meses.
 La recidiva se produce en un 35 %, la toxicidad del GAT incluye linfopenia, neutropenia,
trombocitopenia, fiebre, artralgia, exantema, infección.
 Las altas dosis de ciclosporina produce azoemia moderada, daño hepático, hipertensión, hipertrofia
de encías, síndrome neuropsiquiátrico e infección.
CAPITULO 7
GENERALIDADES DE LAS ANEMIAS HEMOLÍTICAS
Estas anemias se caracterizan por la destrucción o remoción de la circulación de los glóbulos rojos antes de
que cumplan con su vida normal de 120 días. La anemia surge cuando la formación de eritrocitos es incapaz
de compensar la destrucción exagerada.
La hemólisis puede ocurrir en la circulación, o en forma extravascular cuando los glóbulos rojos son
removidos en exceso por los macrófagos del hígado o del bazo. Si bien las características intrínsecas de la
anemia hemolítica dependen de su causa, se ha descrito un sindrome general de anemia hemolítica
caracterizado por:
1. Síndrome anémico
2. Fiebre y escalofríos durante las crisis hemolíticas
3. Aumento en el número de reticulocitos circulantes
4. Aumento de la LDH (la enzima es muy abundante en los eritrocitos)
5. Disminución de la haptoblobina (se une a la hemoglobina libre para facilitar su eliminación por el
sistema fagocítico mononuclear)
6. Hemosiderina aumentada en la orina con hemoblobinuria con riesgo de precipitación de
hemoglobina en los túbulos renales y necrosis tubular renal.
7. Ictericia flavínica con aumento de la bilirrubina indirecta
8. Esplenomegalia
9. Mayor incidencia de litiasis biliar por aumento del contenido de bilirrubina de la bilis.
10. Ulceraciones en las piernas (comunes en la drepanocitosis)
11. Eritrocitos policromatofilos en el frotis
Las CAUSAS de anemia hemolítica son:
Intracorpusculares:
 Por trastornos en la membrana del hematíe: esferocitosis, eliptocitosis
 Por trastornos en las vías metabólicas del glóbulo rojo: déficit de glucosa 6 P deshidrogenasa,
déficit de la vía de la glucolisis del glóbulo rojo
 Por trastornos en la hemoglobina: talasemia y drepanocitosis y hemoglobinopatias
Extracorpusculares:
 Por excesiva destrucción en el bazo
 Por plasma hipotónico
 Por excesiva sensibilidad al complemento
 Por presencia de anticuerpos
 Por fármacos
 Por infecciones
Anemia microangiopática
CAPITULO 8
ANEMIA HEMOLITICA INTRACORPUSCULAR
1. Por trastornos en la membrana del hematie

Esferocitosis hereditaria
La esferocitosis hereditaria (EH) es la causa más común de anemia hemolítica en las personas de
ascendencia europea, con un predominio de 1 en 5.000. Se hereda en forma autosómica dominante en el
75% de casos. Se caracteriza por anemia hemolítica de intensidad variable, esferocitos hipercrómicos en el
extendido de sangre periférica, incremento en la fragilidad osmótica de los eritrocitos y una respuesta
clínica favorable a la esplenectomía. Los esferocitos son hematies microcíticos, sin palidez central.
Los eritrocitos son deficientes en espectrina lo que desestabiliza la bicapa lipídica de la membrana,
adquiriendo los hematíes por ello la típica forma esférica, lo que provoca que la célula sea destruída
prematuramente en el bazo. El grado de deficiencia de la espectrina se correlaciona con la gravedad clínica
del padecimiento, con el grado de fragilidad osmótica y con la respuesta clínica a la esplenectomía. El 50%
de los pacientes tienen además déficit de ancirina en la membrana del glóbulo rojo.
Los rasgos cardinales son anemia, ictericia, y esplenomegalia. La anemia es la presentación más común
(50% de casos); cada uno de los otros rasgos clínicos puede estar presente al diagnóstico en 10% a 15% de
casos. Aproximadamente durante el curso de la enfermedad, 50% de pacientes desarrollan la ictericia, y
50% desarrollan un bazo palpable en el primer año de vida. En la adultez, el 95% de pacientes habría
desarrollado un bazo palpable.
Debido al recambio eritrocitario acelerado, los enfermos pueden desarrollar litiasis biliar. La infección por
parvovirus y otros virus pueden inhibir la producción medular eritroide lo que produce una crisis aplásica
con anemia aguda muy intensa. La concentración de hemoglobina corpuscular media aumenta en 50% de
pacientes pero la hemoglobina corpuscular media y el volumen corpuscular medio normalmente es normal.
La prueba de diagnóstico definitiva es la prueba de fragilidad osmótica del glóbulo rojo, ya que estos
pacientes tendrán una fragilidad incrementada. La prueba mide la fragilidad osmótica de los hematíes
expuestos a soluciones hipotónicas, las cuales provocan la entrada de agua en el hematíe. Los eritrocitos de
estos pacientes se lisan con menores niveles de hipotonía que los normales. Otra prueba que se utiliza es
la autolisis espontánea al incubar a los hematies durante 48 horas, normalmente sólo se lisan el 4%, en
estos pacientes se lisan el 10 al 15%.
Aproximadamente el 20% al 30% de pacientes con esferocitosis tienen enfermedad leve y permanecen
asintomáticos o sólo muy ligeramente u ocasionalmente sintomáticos hasta la adultez, cuando ellos
presentan las complicaciones como los cálculos biliares. La historia puede revelar episodios de ictericia con
o sin el dolor del cuadrante superior derecho. La hemólisis puede agravarse por el embarazo o puede
ocurrir luego del ejercicio. Menos del 5% de los pacientes tienen enfermedad severa.
Durante los primeros 6 años de vida, si el paciente ha compensado la anemia, está creciendo bien, y puede
realizar la mayoría de las actividades que realizan sus pares, es prudente limitar la intervención a 1 mg/d de
suplemento de ácido fólico. Si la hemolisis es severa el tratamiento de elección es la esplenectomía. Si
deben ser colecistectomizados por cálculos biliares , se debe hacer simultáneamente la esplenectomía ya
que pueden sino formar nuevos cálculos directamente en el hígado.

Eliptocitosis hereditaria
Es una enfermedad autosomica y dominante, ocurre un caso cada 5000 nacimientos. Tienen una deficiencia
en una proteina de la membrana del glóbulo rojo que estabiliza la unión entre la espectrina y el
citoesqueleto de actina del glóbulo rojo. La mayoría tienen hemólisis leve, sólo 10% tienen hemólisis
severa. Tienen gran esplenomegalia y se tratan con esplenectomía.

Piropoiquilocitosis hereditaria
Son pacientes con eliptocitosis que además sufren lisis en sus hematies cuando los mismos son expuestos a
temperatura de 44ºC, normalmente los hematies se lisan a 49ºC. Se debe a déficit de espectrina y a un
trastorno de su ensamblaje, el tratamiento es la esplenectomía.
2. Por trastornos en las vías metabólicas del glóbulo rojo

Deficiencia de Glucosa-6-fosfato deshidrogenasa
Es un defecto hereditario enzimático más común en pacientes de raza negra, esta enzima es necesaria para
la producción de glutation que defiende al glóbulo rojo y a la hemoglobina del daño oxidativo. Es una
enfermedad ligada al cromosoma X, que afecta predominantemente a varones. Es más común en la zona
del Mediterráneo, Oriente Medio, China y Cerdeña.
Cuando la hemoglobina sufre daño oxidativo se desnaturaliza y precipita en el interior de los glóbulos rojos
formando los llamados cuerpos de Heinz. Cuando dichos glóbulos pasan por el bazo, los cuerpos de Heinz
son removidos y los eritrocitos ofrecen un aspecto de hematies “mordidos”, y sufren ulteriormente
destrucción tanto intravascular como extravascular. Los glóbulos rojos más antiguos tienen mayor
susceptibilidad a la destrucción.
Los pacientes que sufren esta enfermedad sólo tienen anemia ante situaciones clínicas determinadas que
aumenten su riesgo oxidativo (infecciones virales y bacterianas) y ante la ingesta de determinados
fármacos como : azul de metileno, el ácido nalidíxico, la nitrofurantoína, las sulfas, fármacos antimalaria,
quinina y quinidina, AINEs. La ingesta de habas puede precipitar las crisis hemoliticas, se denomina a este
cuadro favismo. Ello se debe a la riqueza en oxidantes que tienen las habas. La acidosis metabólica puede
también desencadenar cuadros hemoliticos.
Pueden presentar crisis hemoliticas severas, pero lo normal es la resolución espontánea de los síntomas de
la crisis.
Las personas que padecen la deficiencia de G-6-PD deben evitar estrictamente la exposición a los factores
que pueden precipitar un episodio de agudización, especialmente aquellos medicamentos que se sabe
producen reacciones de oxidación. Existe un ensayo químico que mide la actividad de la enzima, pero debe
efectuarse fuera de las crisis.

Defectos de la via de Embden-Meyerhof (via de la glucólisis)
Son muy raros, se han descrito por déficit de la piruvato quinasa, y la hexocinasa se heredan en forma
recesiva. Los pacientes con hemólisis intensa suelen consultar en la primera infancia por anemia, ictericia y
esplenomegalia. Cuando hay déficit de piruvatoquinasa en sangre periférica se ven eritrocitos de formas
abigarradas, incluso espiculados. La fragilidad osmótica suele ser normal. Ante una hemolisis intensa debe
indicarse acido folico (1 mg/dia). Puede ser necesaria la transfusión de sangre durante una crisis. Los
pacientes con déficit de PK mejoran a veces con la esplenectomía.
3. Hemoglobinopatias

Talasemia
Es una enfermedad genética en la cual está alterada la síntesis de la globina que forma parte de la
hemoglobina. Se distinguen dos tipos, alfa y beta talasemia.
Alfa talasemia: el gen que codifica la cadena alfa está ubicado en el cromosoma 16. Hay cuatro loci
genéticos que codifican la proteína. Los pacientes que presentan afectación de los 4 loci, tienen la forma
homocigota más grave, mueren in utero o poco después de nacer por la carencia de hemoglobina fetal
normal. Los pacientes que tienen afectación de 3 de los 4 loci, tienen una enfermedad llamada
hemoglobinopatía H con anemia microcítica hipocrómica, hematies en diana o target cells, y cuerpos de
Heinz, con anemia hemolítica y gran esplenomegalia. Si están afectados dos loci, hay una leve anemia
hipocrómica y microcítica. Si sólo está afectado un loci el paciente está asintomático pero es portador
silente de la enfermedad.
Beta talasemia: los genes de la cadena Beta de la hemoglobina se ubican en el cromosoma 11. Hay en cada
persona dos loci que pueden estar alterados. Cuando sólo se afecta un loci, se dice que el paciente tiene
una talasemia minor o anemia del Mediterraneo. Es común en descendientes de habitantes de la cuenca
del Mediterráneo (italianos del Sur de Italia, griegos, catalanes, etc). Tienen una anemia crónica con una
disminución de tres puntos en los niveles de hemoglobina, es una anemia microcítica. Esta anemia es
común en Argentina.
Cuando se afectan ambos loci ocurre la talasemia mayor o enfermedad de Cooley. Tienen anemias severas
desde la infancia. Presentan deformidades craneales por expansión del espacio medular por los intentos
medulares de compensar la severa hemólisis. Tienen hepato y esplenomegalia. La piel tiene un color
cobrizo por la ictericia y por depósitos incrementados de melanina. Tienen una facies “de ardilla”.
Sobreviven gracias a permanentes transfusiones sanguíneas y requieren el uso de quelantes del hierro ya
que sino desarrollan una hemocromatosis secundaria. Se utiliza como quelante oral un nuevo fármaco
llamado Deferasirox 20 mg/kg, que se toma una vez al día. Mueren alrededor de los 20 a 30 años. Se puede
efectuar transplante de médula ósea para curar la afección.
 Drepanocitosis
Es una anemia hemolítica más común en pacientes de raza negra. Tienen una mutación puntual en el 6to
aminoácido de la cadena beta de la globina, donde en vez de tener valina tienen ácido glutámico. Estos
hematíes sufren ante determinadas condiciones una deformación con forma de hoz (anemia falciforme),
con crisis hemolíticas.
Los hematies falciformes tienen además la tendencia a agregarse y obstruir los vasos sanguíneos de
pequeño calibre. Ello produce: ulceraciones en las piernas, priapismo, infarto pulmonar, desprendimiento
de retina, necrosis de la papila renal, infarto esplénico, accidentes cerebrovasculares, infartos óseos muy
dolorosos, sindrome torácico agudo con fiebre, infiltrados pulmonares y dolor torácico. A nivel renal suelen
presentar tubulopatías con defecto para concentrar la orina y hematuria, hay insuficiencia renal en el 15%
de los casos. Las crisis de hemólisis pueden ser desencadenadas por infecciones, fiebre, deshidratación, e
hipoxemia. Por los sucesivos infartos del bazo presentan aesplenia funcional y suelen tener frecuentes
infecciones por gérmenes encapsulados y mayor incidencia de osteomielitis por Salmonella.
Suelen morir entre los 35 a los 50 años, dependiendo de su gravedad. Se los trata con hidroxiurea, esta
droga provoca un aumento de la hemoglobina fetal del 4% al 15%, lo que disminuye la severidad de los
episodios hemolíticos y los cuadros de severo dolor. Se han utilizado con igual fin, compuestos de butirato.
Se recomiendan evaluaciones oftalmologicas anuales ya que tienen alta incidencia de retinopatía
proliferativa que puede provocar desprendimiento de retina y es prevenible con láser. Se aconseja
vacunarlos contra el Neumococo, anualmente contra la gripe y contra la hepatitis B.
 Otras hemoglobinopatías
Se han descrito otras hemoglobinas anormales como la hemoglobina C, la hemoglobina E, las hemoglobinas
inestables y las hemoglobinas con afinidad anormal por el oxigeno. Para precisar que tipo de
hemoglobinopatía tiene el paciente se debe efectuar electroforesis de la hemoglobina. Su manejo es
resorte del hematólogo especializado.
CAPITULO 9
ANEMIAS HEMOLITICAS EXTRACORPUSCULARES
Por hiperesplenismo en pacientes con esplenomegalia: normalmente el bazo se encarga de la destrucción
de los hematíes viejos, pero en los pacientes con esplenomegalia está función puede estar exacerbada
destruyéndose parte de los hematíes normales, y se suele asociar a leucopenia y plaquetopenia.
Por lisis de los glóbulos rojos por plasma hipotónico: ha sido descrita en pacientes que recibieron por error
agua destilada intravenosa y en pacientes en postoperatorios de vejiga o próstata en los que se efectuó
lavado vesical con agua destilada y el agua fue captada por los capilares dañados en la cirugía.
Por infección del hematíe: En el paludismo, la infección del glóbulo rojo provoca alteraciones de su
membrana celular lo que genera un secuestro esplénico incrementado. Puede haber también crisis
hemolíticas intravasculares sobre todo en la infección por P. falciparum con hemoglobinuria masiva. Se
hace el diagnóstico buscando el Plasmodio en un extendido grueso de sangre. La Babesia microti y la Babesi
divergens (son protozoos transmitidos por garrapatas) y la Bartonella baciliformes puede producir infección
de los glóbulos rojos y destrucción intravascular. El Clostridium perfringens en infecciones abdominales o en
aborto séptico fabrica hemolisinas alfa que pueden provocar cuadros hemolíticos muy severos, es una
fosfolipasa que daña la membrana del hematíe.

Anemia hemolítica secundaria a fármacos:
Se puede producir por tres motivos fisiopatológicos
a) por adsorción firme del fármaco sobre la superficie eritrocitaria, lo que luego estimula la
producción de anticuerpos tipo IgG con destrucción incrementada de dichos hematíes en el bazo. El
ejemplo típico es la penicilina y los beta lactámicos, el cisplatino, la eritromisina.
b) por formación de inmunocomplejos entre el fármaco y el anticuerpo, luego el anticuerpo tipo IgM
se fija al hematie y se produce la activación del complemento provocando la lisis del hematie (ácido
nalidíxico, cefotaxime, clorpromazina, clorpropamida, dipirona, estreptomicina, hidralazina,
hidroclorotiazida, insulina, isoniacida, melfalán, metrotexate, sulfas, quinina y quinidina,
tetraciclina, fluoruracilo, sulindac)
c) por formación de autoanticuerpos tipo IgG: el ejemplo típico es la alfa metil-dopa, la l-dopa, la
procainamida, el ácido mefenámico, el ibuprofeno, el diclofenac y el interferón alfa.

Anemia hemolítica por anticuerpos
Anemia hemolítica por anticuerpos calientes: Son inmunoglobulinas que a 37ºC inducen hemólisis. En la
mayoría de los casos son IgG, más raramente IgA o IgM. Hay casos idiopáticos pero el 50% de los pacientes
tienen alguna enfermedad predisponente como ser 1) Lupus eritematoso sistémico 2) Enfermedades
autoinmunes 3) Linfomas 4) Leucemia linfática crónica 5) tumor y quiste de ovario 6) Mieloma múltiple 7)
Macroglobulinemia de Waldenström. Tienen esplenomegalia. Si se acompaña de una trombocitopenia
inmune se habla de sindrome de Evans. En los casos asociados a tumores, puede preceder a la aparición del
cuadro tumoral. La prueba de Coombs directa e indirecta es positiva en estos pacientes (pero en 5 al 10%
de los casos puede ser negativa).
Son más comunes en mujeres, en la mayoría de los casos tienen hemolisis leves pero pueden ocurrir casos
muy severos con hemolisis masiva, shock, falla renal y muerte.
Las anemias hemolíticas por anticuerpos se tratan con corticosteroides, los casos refractarios requeiren
esplenectomía, administración de gamma globulina intravenosa, plasmaféresis e inmunosupresores. El uso
de transfusiones sanguíneas requiere cuidados especiales ya que pueden precipitar nuevas crisis
hemoliticas y deben ser indicadas por especialista en hemoterapia. Está en experimentación el tratamiento
con rituximab 375 mg/m2 intravenoso por semana, hasta 4 dosis.
Anemias hemolíticas por anticuerpos fríos: Se distinguen dos cuadros diferentes:
a) Hemoglobinuria paroxística desencadenada por frío: son pacientes que presentan anemia
hemolítica con hemoglobinuria al exponerse a bajas temperaturas. La mayoría ocurre en niños
luego de un cuadro viral, se han descrito asociadas a paperas, sarampión, influenza, varicellazóster, citomegalovirus, virus Epstein Barr, adenovirus, parvovirus, virus Cocksakie, e infecciones
bacterianas como H. influenza y Klebsiella pneumoniae. Han sido descrito también en infecciones
por Micoplasma pneumoniae. Se ha descrito además secundariamente a la vacunación por el
sarampión. Se ha descrito también en sífilis terciaria. En adultos puede ocurrir asociada a tumor
tipo oat cell pulmonar, al linfoma no Hodgkin, la linfoma linfocítico crónico, a la mielofibrosis y al
mieloma múltiple.
El anticuerpo implicado es una IgG cuyo principal target es un glucoesfingolípido del glóbulo rojo. El glóbulo
ljuego se une al complemento lo que provoca su lisis en la circulación.
El cuadro clínico presenta dolor abdominal y lumbar, cefaleas, calalmbres, fiebre con escalofríos, náuseas,
vómitos y diarrea, con espasmo esofágico. La orina es oscura por la hemoglobinuria y puede complicarse
con falla renal, Pueden tener ictericia y urticaria (por depósito cutáneo del anticuerpo). Hay
hepatoesplenomegalia en 25% de los casos.
En el análisis de sangre suelen presentar:
 anemia normocítica, normocrómica, a veces macrocítica.
 Reticulocitosis disminuidos
 En el frotis hay poiquilocitosis, esferocitosis, policromasia y hematíes nucleados con poca tendencia
a la agregación
 Eritrofagocitosis: glóbulos rojos fagocitados por monocitos y neutrófilos.
 Disminución del complemento c3, c4, y c2.
 Prueba de Coombs directa e indirecta positiva.
En su tratamiento se usan esteroides, pueden requerir plasmaféresis y a veces necesitan transfusiones de
glóbulos rojos calentados. Los pacientes no pueden nadar en el mar ni en piletas de agua fria y deben
protegerse de la exposición al frío (gorros, orejeras,
b) Enfermedad por hemaglutinación en frio: Es una anemia hemolítica con acrocianosis pero rara vez
presenta hemoglobinuria. El anticuerpo implicado es una IgM que se une a los hematíes solamente
en las partes más alejadas y frías del cuerpo, provocando allí una activación del complemento.
Luego los hematíes son removidos por el sistema reticulo endotelial.

Hemoglobinuria paroxística nocturna
Es una enfermedad de adultos jóvenes, en la cual aparece un clón de células madre de la hematopoyesis
susceptible a una lesión de la membrana mediada por el complemento. Estos pacientes presentan un
aumento de la sensibilidad de hematíes, granulocitos y plaquetas a la fracción C3 del complemento junto
con un déficit de inhibidores de las fracciones activadas del complemento. Presentan anemia,
plaquetopenia y granulocitopenia. Sólo el 25% tienen hemoglobinuria con dolor lumbar o abdominal
difuso.
La enfermedad predispone a episodios trombóticos portales, suprahepáticos o en las venas cerebrales
quizás por una modificación plaquetaria inducida por el complemento. Puede producir púrpura. En el
laboratorio se constata hemosiderinuria, y anemia normocrómica y normocítica.
El diagnóstico se confirma con la prueba de Ham (hemólisis en medio ácido), la prueba de lisis en un medio
con sacarosa (muy sensible pero poco específica) y la disminución de la acetilcolinesterasa eritrocitaria. En
el frotis se detectan dos poblaciones de hematies, siendo la población patológica de hematies más
pequeños y sin centro pálido.
El pronóstico es variable. La mayoría de los enfermos presenta crisis hemolíticas secundarias a infecciones,
transfusiones e inmunizaciones. Se aconseja no administrar hierro ya que aumenta la hemólisis. Se han
usado glucocorticoides en días alternos con resultado variable. Un 5% de los pacientes evolucionan a
leucemia aguda. Pueden sufrir periodos de aplasia medular que duran semanas a meses, y aún pueden
evolucionar a la mielodisplasia, a la mielofibrosis o a otros trastornos mieloproliferativos.
Los episodios se tratan con 15 a 30 mg de prednisona dia por medio, se aconseja anticoagular con
heparina y luego con dicumarinicos. Los periodos de aplasia se tratan como si fuera una aplasia medular. En
casos severos se puede recurrir al transplante medular.

Anemia por acantocitos (sindrome de Zieve)
Es una anemia hemolítica presente en pacientes con hepatopatía grave en general cirrosis avanzada (5% de
los casos). Hay anemia con un hematocrito entre 16 al 28%. El tiempo de Quick está muy prolongado. La
supervivencia de los hematies está reducida a 6 días, la destrucción se produce en el bazo con
esplenomegalia importante. Los hematíes tienen forma espiculada irregular (hematíes con forma de
espuela o spur cells) con reticulocitos del 5 al 15%. La membrana de dichos eritrocitos tiene un exceso de
colesterol lo que provoca rigidez del glóbulo rojo y una mayor destrucción en el bazo. La ingesta abundante
y aguda de alcohol desencadena un hígado graso con aumento de los triglicéridos y crisis hemolíticas
agudas (sindrome de Zieve). Como suelen ser pacientes muy graves por su afección hepática, se suele no
tratarlos.

Anemia hemolítica por hipofosfatemia
Se produce en hipofosfatemia grave con niveles de fosforo menores de 1 mg/dl. Los glóbulos rojos por
carencia de ATP, pierden su capacidad de deformación y son destruídos en el bazo.

Anemia hemolitica por intoxicaciones
Ha sido descrita en intoxicados con gas de arsénico, cobre (anemia de la enfermedad de Wilson), anilinas,
formaldehído, nitrito de amilo, azul de metileno. Los venenos de serpiente y arañas pueden producir
anemia hemolítica.

Anemia hemolítica del quemado
Se produce por la lisis de los eritrocitos por el calor excesivo.
ANEMIA MICROANGIOPÁTICA
Es una variante de anemia hemolítica en la cual se produce la destrucción de los glóbulos rojos en la
microcirculación con fragmentación de los hematíes y aparición de esquistocitos en el frotis sanguíneo.
Puede producirse por
a) destrucción por impacto externo: karatekas, corredores de maratón y músicos percusionistas que
tocan tambores con las manos.
b) destrucción por prótesis vasculares: prótesis valvulares, shunt transyugular intrahepático.
c) enfermedades del endotélio: Púrpura trombótica trombocitopénica, sindrome urémico hemolítico,
hipertensión maligna, eclampsia, coagulación intravascular diseminada, rechazo de transplante
renal, crisis renal esclerodérmica, hemangioma cavernoso gigante.
CAPITULO 10
OTRAS CAUSAS DE ANEMIA
ANEMIA DE LA INSUFICIENCIA RENAL
Se produce por déficit de eritropoyetina que es una hormona producida en el riñón que estimula la
eritropoyesis. En la insuficiencia renal aguda suele tardar entre 12 a 15 días en instaurarse. En la
insuficiencia renal crónica aparece cuando el síndrome urémico se hace severo con uremias superiores a 80
mg/dl y creatininemias de 3 mg% o mayores. Es normocítica y normocrómica y se estabiliza en cifras de
hematocrito alrededor del 23%. Se corrige con la administración de eritropoyetina a una dosis de 50 a 150
U/kg tres veces por semana.
ANEMIA DE CAUSA ENDOCRINA
El hipotiroidismo, la insuficiencia suprarrenal crónica, el panhipopituitarismo, el déficit de hormona de
crecimiento y el déficit de testosterona suele producir anemia. Se corrige con la administración de las
hormonas faltantes. Se ha descrito además una anemia asociada al hiperparotiroidismo de causa poco
clara.
ANEMIA POR PÉRDIDA AGUDA DE SANGRE
Cuando se produce un sangrado agudo, el descenso del hematocrito tarda algunas horas en manifestarse,
ya que al principio se pierde tanto sangre como plasma. Sólo cuando se reponen líquidos (suero fisiológico)
se hace ostensible la pérdida.
Estos pacientes tienen leucocitosis de alrededor de 20.000 blancos por mm3, con formas inmaduras
circulantes como metamielocitos y mielocitos. Ello se produce por el stress, la liberación de adrenalina y la
disminución de los leucocitos adheridos a los endotelios. Hay además un pasaje incrementado de
leucocitos inmaduros desde la médula ósea. Estos pacientes tienen trombocitosis con plaquetas que
pueden llegar a 1.000.000 por mm3.
Si se produce la organización de un hematoma, ello provoca un aumento de la bilirrubina indirecta con
ictericia y disminución de la haptoglobina. En los días que siguen a la hemorragia habrá un aumento de los
reticulocitos que pueden llegar hasta el 20%.
ANEMIA MIELOTÍSICA
Se produce por la infiltración de la médula ósea con tumores, fibrosis, granulomas, depósitos anormales de
lípidos u osteopetrosis. Los tumores que con más frecuencia invaden la médula son el cáncer de mama,
estómago, próstata, pulmón, riñón, y tiroides. La enfermedad granulomatosa que más frecuentemente la
produce es la tuberculosis (la punción de médula y su cultivo es muy útil para su detección, sobre todo en
las formas miliares)
La mielofibrosis es una enfermedad idiopática, en la que se produce una fibrosis masiva y progresiva de la
médula ósea, lo que obliga a que ocurra la hematopoyesis fuera de la médula ósea (en hígado y bazo por
ejemplo). La enfermedad de Gaucher y de Niemann Pick producen acumulaciones severas de lípidos a nivel
medular afectando la hematopoyesis.
Estos pacientes presentan:
 Anemia normocrómica y normocítica
 Hematíes con forma de lágrima
 Hematíes fragmentados con punteado basofilo
 Precursores eritroides nucleados en la circulación
 Disminución de los reticulocitos respecto del grado de anemia





Presencia de precursores inmaduros de los leucocitos circulantes
Presencia de leucoeritroblastos (glóbulos blancos con eritrocitos en su interior)
Hepatoesplenomegalia por hematopoyesis extramedular
La punción de médula ósea es dificultosa y seca en caso de fibrosis
Se confirma con la biopsia de médula ósea.
ANEMIAS SIDEROBLÁSTICAS
Estas anemias se producen por la síntesis defectuosa del grupo hemo, debido a la presencia de trastornos
adquiridos en la vía de las porfirinas. Tienen aumento de la ferremia y de la ferritina y de la saturación de la
transferrina. En la medula ósea existe una hiperplasia eritroide; los eritroblastos tienen mitocondrias
paranucleares cargadas de Fe++ (sideroblastos en anillo).
Una clave importante indicativa de la síntesis defectuosa del grupo Hem en la sangre periférica es la
presencia de hematíes en diana con punteado policromatófilo.
Las CAUSAS que la producen son:
 Sindromes mielodisplásicos (Ver apartado respectivo)
 Intoxicación con plomo
 Déficit de vitamina B6 (fosfato de piridoxal): impide la correcta síntesis del grupo hemo, se la
observa en pacientes que consumen isoniacida, ya que interfiere con la acción de la vitamina.
 Alcoholismo: interfiere con el metabolismo de la piridoxina, siendo dicho metabolismo esencial
para poder sintetizar adecuadamente el grupo hemo.
ANEMIAS PRODUCIDAS POR DÉFICIT NUTRICIONAL
Anemia de la desnutrición proteica: es una anemia normocítica y normocrómica con poiquilocitosis y con
anisocitosis, la médula ósea tiene disminución de los precursores eritroides. Mejora con la ingesta de
proteínas.
Anemia por déficit de vitamina A: es una anemia microcítica e hipocrómica con anisocitosis y
poiquilocitosis. No responde al hierro y tiene depósitos de hierro medulares aumentados. Mejora con la
administración de la vitamina.
Anemia por déficit de vitamina C es una anemia macrocítica, normocitica o microcítica, y puede ser normo,
hipo o hipercrómica. En 10% de los casos puede haber cambios megaloblásticos en la médula ósea. La falta
de vitamina C disminuye la absorción de hierro, e inhibe la formación de tetrahidrofolato. Además hay
alteraciones en los mecanismos de defensa antioxidantes.
Anemia por déficit de cobre: produce una anemia microcítica con disminución de la ferremia, neutropenia
y disminución de los precursores eritroides de la médula ósea. No responde al hierro.
Anemia del by pass gastro duodenal: se usa para el tratamiento de la obesidad mórbida, produce anemia
ferropénica y por déficit de vitamina B12.
CAPITULO 11
ERITROPOYETINA
La eritropoyetina es un factor estimulante de colonias que naturalmente es sintetizado por las células
peritubulares de la corteza renal (y en una pequeña cantidad por el hígado en los hepatocitos perivenosos).
Se sintetiza como un precursar de 193 aminoácidos, que es luego secretado, previa pérdida de 23
aminoácidos y pasar por un proceso de glicosilado, que prolonga su vida media en la circulación. El gen de
la eritropoyetina es activado por la anemia y por la hipoxia.
La eritropoyetina estimula a la célula progenitora comisionada de la serie roja para aumentar la producción
de eritrocitos, uniéndose a una proteína ubicada en la membrana de dicha célula que actúa como su
receptor. Provocaría un retardo de la apoptosis celular programada de esta célula progenitora. Su forma
sintética, que se usa en terapéutica es la eritropoyetina alfa recombinante.
Farmacocinética de la eritropoyetina
La droga puede usarse por vía intravenosa o subcutánea. La dosis usual es de 50 a 100 U/kg, 3 veces por
semana. Los niveles séricos en adultos son de 5 picomol/l. Si se registra un aumento del hematocrito mayor
del 4% en dos semanas se aconseja disminuir la dosis. Cuando el hematocrito supera el 30% la sosis debe
disminuirse. La respuesta a la medicación tarda de dos a seis semanas. Si luego de dos meses de su
utilización, no se obtiene la respuesta esperada se puede aumentar la dosis a 25 U/kg. Para que haya buena
respuesta deben existir en el organismo buenos depósitos de hierro, fólico y vitamina B 12.
Indicaciones médicas para su uso
Las principales indicaciones médicas para su utilización comprenden:
1. En el tratamiento de la anemia de la insuficiencia renal crónica. Se utiliza en estos casos a una
dosis habitual de 75 U/kg tres veces por semana. Puede utilizarse aunque el paciente no esté en
tratamiento dialítico.
2. En el tratamiento de la anemia producida por el AZT en los pacientes con SIDA (sólo responden si
tienen niveles bajos de eritropoyetina).
3. Para mejorar las anemias postquimioterapia y disminuir la necesidad de efectuar transfusiones.
4. En pacientes con anemias severas que se niegan a ser transfundidos por convicciones religiosas.
5. En el tratamiento de la anemia del prematuro.
6. En el tratamiento de la anemia del paciente con cáncer, se ha detectado respuesta en el 60% de
los tratados.
7. Se ha utilizado en las anemias de la artritis reumatoidea y en la anemia aplásica.
Efectos adversos de la eritropoyetina
La droga produce:
1. Reacción local en el sitio de aplicación y artralgias
2. Aumento de la viscosidad sanguínea con mayor tendencia a ocluir filtros de diálisis y accesos
vasculares en los pacientes renales crónicos.
3. Hipertensión arterial: los factores que potencian su aparición son el a) el uso de dosis elevadas por
vía intravenosa b) la hipertensión arterial preexistente c) el rápido aumento del hematocrito d) la
presencia de los riñones nativos del paciente y e) la juventud. La hipertensión se produciría por
aumento de la viscosidad, por pérdida de la vasodilatación secundaria a la hipoxia, por activación
del sistema renina angiotensina aldosterona y aumento de las catecolaminas circulantes, y por un
efecto vascular directo aumentando la captación de calcio por la pared vascular muscular.
4. Convulsiones (raro)
Eritropoyetina
Hemax ® 1000 UI- 3000- 4000- 10000 UI amp
Eritrogen ® 2000- 4000- 10000 UI amp
CAPITULO 12
EL PACIENTE CON POLIGLOBULIA
Se trata de pacientes que se presentan con franca eritrosis facial y cutánea con niveles elevados de
hemoglobina y de hematocrito con recuentos muy elevados de glóbulos rojos.
Se puede producir por las siguientes CAUSAS:
a. Pacientes que viven en alturas elevadas: la hipoxemia de la altura estimula la mayor producción de
eritropoyetina.
b. Pacientes con EPOC sólo si presentan hipoxemia severa, por estimulación de la producción de
eritropoyetina.
c. Pacientes con fibrosis pulmonar, apnea del sueño y síndrome de Pickwick
d. Cortocircuitos cardíacos de derecha a izquierda
e. Hemoglobinopatías con alta afinidad por el oxígeno, en particular la metahemoglobinemia (por
nitratos) y la sulfohemoglobinemia.
f. En fumadores por exceso de carboxihemoglobina
g. Pacientes con cáncer de riñón por excesiva producción tumoral de eritropoyetina.
h. Enfermedad renal por producción aumentada de eritropoyetina: quiste renal, hidronefrosis,
síndrome de Bartter.
i. Cáncer de útero, cáncer hepático y hemangioblastoma cerebeloso como sindrome paraneoplásico.
j. Leiomiomas y fibromas uterinos, adenoma suprarrenal.
k. Poliglobulia del stress: es llamada sindrome de Gainsbock, se presenta durante algunas semanas en
pacientes con situaciones vitales stressantes.
l. Disminución congénita del 2,3 DPG del eritrocito
m. Sindrome de Cushing.
n. Administración de andrógenos
o. Infección por HIV
p. Policitemia vera
q. Hipereritropoyetinemia esencial
POLICITEMIA VERA
Esta entidad forma parte de los sindromes mieloproliferativos en los que se incluye a la leucemia mieloide
crónica, la mielofibrosis y la trombocitosis esencial. Se caracteriza por la proliferación clonal de células de la
progenie roja con un aumento desusado del número de hematies circulantes. Su sintomatología está dada
por la remora circulatoria impuesta por el excesivo número de eritrocitos. La enfermedad es levemente
más frecuente en hombres que en mujeres y su edad de aparición es entre los 50 y 60 años.
Cuadro clínico
Son pacientes que se presentan a la consulta con una facies eritrósica o eritrocianótica sobre todo en nariz,
manos y orejas. Suelen presentar hepatoesplenomegalia. Los pacientes tienen hiperhistaminemia y ello les
provoca una incidencia aumentada de úlcera péptica (presente en 20% de los casos) y prurito junto con
prurito acuagénico después de bañarse. La liberación incrementada de histamina proviene de los basófilos
que están aumentados en la circulación.
Suelen presentar por rémora circulatoria cefaleas, acúfenos, vértigo, visión borrosa, fotofobia, irritabilidad
y torpeza intelectual. A nivel ocular suelen tener quemosis conjuntival y en el fondo de ojo se observan
venas tortuosas e ingurgitadas con hemorragias y trombosis. Se han descrito infartos de bazo y riñón y
episodios oclusivos de las arterias mesentéricas, retinianas, cerebrales con accidente cerebrovascular
isquémico transitorio o definitivo y trombosis de la suprahepática con sindrome de Budd Chiari. Pueden
presentar trombosis de la vena porta. Un porcentaje significativo de pacientes presentan hipertensión
arterial y pueden tener hemorragias bucales, gastrointestinales y cerebrales.
Laboratorio
Suelen tener una notoria elevación de los glóbulos rojos que pueden superar incluso los 7.000.000 por
mm3. La hemoglobina está muy elevada pudiendo superar los 18 g/l. El hematocrito puede llegar a 55 o
60%. Suelen tener leucocitosis de hasta 20000 glóbulos blancos con basofilia y eosinofilia. Las plaquetas
suelen estar aumentadas. La eritrosedimentación es muy baja de 1 a 2 mm en la primera hora. Pueden
tener hiperbilirrubinemia indirecta. La punción de médula ósea revela una médula hipercelular con
abundantes nidos rojos. La vitamina B12 y la transcobalamina tipo III están aumentadas en la circulación.
Los niveles de eritropoyetina en sangre son normales o disminuidos.
Criterios diagnósticos
Criterios mayores
1. Aumento de la masa globular total medida con radioisótopos, mayor de 36 ml/kg en el varón o de
32 ml/kg en la mujer.
2. Saturación de la hemoglobina mayor de 92%
3. Esplenomegalia
Criterios menores
1. Trombocitosis mayor de 400000
2. Leucocitosis mayor de 12000
3. Aumento de la fosfatasa alcalina intraleucocitaria
4. Vitamina B12 aumentada y transcobalamina tipo III aumentada.
Con tres criterios mayores o dos mayores y un menor se hace diagnóstico.
Complicaciones
 Trombosis y tromboembolismo pulmonar, accidente cerebrovascular
 Eritromelalgia
 Enfermedad ulcero péptica por el exceso de histamina
 Mielofibrosis
 Hemorragias en 25% de los casos
 Leucemia aguda mieloide
Clasificación pronóstica
 De bajo riesgo: son pacientes menores de 60 años, sin trombocitosis, y con menos de 150000
plaquetas por mm3.
 De riesgo intermedio: son menores de 60 años, sin trombocitosis con plaquetas por encima de
150000 por mm·.
 De alto riesgo: son mayores de 60 años con historia positiva de trombosis.
TRATAMIENTO
 Comienza con sangrías cada semana o dos veces por semana hasta llevar el hematocrito a 47%
aproximadamente, y luego de mantenimiento. Este tratamiento único brinda una sobreviva de 12
años aproximadamente. Con este tratamiento a partir de los 3 años suele aumentar los procesos
trombóticos.
 Hidroxiurea
 Interferón alfa reduce la mieloproliferación, mejora el prurito y la esplenomegalia. Pero su costo es
alto y tiene efectos adversos molestos.
 Fósforo 32, 2,3 mCu/m2 intravenoso. Puede inducir la aparición de leucemias en 10 al 20% de los
casos.
 Citostáticos: se ha usado sobre todo clorambucilo, melfalán y busulfán.
 Se debe agregar allopurinol para evitar un sindrome de lisis tumoral.
 Se está investigando la conveniencia de agregar aspirina en dosis bajas 40 mg por dia para
disminuir el riesgo de trombosis.
CAPITULO 13
EL PACIENTE CON TRASTORNO DE LOS GLOBULOS BLANCOS
El recuento normal de leucocitos es de 5000 a 10000 por mm3. La fórmula leucocitaria normal tiene un
65% de neutrófilos, 25% de linfocitos , 8 a 10% de monocitos, 1 a 3% de eosinófilos y 0 a 1 % de basófilos.
Los neutrófilos inmaduros circulantes son llamados “en cayado” y su número normal no debe superar el
1%. Cuando dicho número es superado se afirma que la fórmula leucocitaria se ha desviado “hacia la
izquierda”, y ello es común en los procesos infecciosos.
Leucocitosis
Se la define como un recuento de leucocitos mayor de 10000 por mm3. El número general de leucocitos
puede aumentar a expensas de los neutrófilos o a expensas de los linfocitos. La causa más común son las
infecciones bacterianas que provocan neutrofilia o las virales que provocan linfocitosis. Otras causas de
aumento global pueden ser las enfermedades inflamatorias, el uso de corticosteroides, el stress y las
drogas adrenérgicas, la acidosis metabólica, asociado a tumores malignos, el infarto agudo de miocardio,
los sindromes mieloproliferativos, las leucemias y la mononucleosis infecciosa.
Leucopenia y neutropenia
Se la define como un número de leucocitos menor de 5000. Puede ser a expensas de los linfocitos, como se
la observa en el SIDA, pero lo habitual es que se produzca debido a la disminución de los neutrófilos. Dicho
estado se conoce como agranulocitosis o neutropenia. La susceptibilidad a las infecciones bacterianas
aumenta notoriamente cuando el recuento de neutrófilos es menor a 1000/mm3 y cuando es menor de
500/mm3 se habla de neutropenia absoluta y el riesgo de infección es muy alto con riesgo de muerte por
sepsis. Es muy común que los pacientes neutropénicos se presenten con lesiones necróticas en la boca,
dolor de garganta y fiebre. Ello obliga al aislamiento del paciente, la administración de coberturas
antibióticas por via intravenosa amplias y la administración de factores estimulantes de colonias para tratar
de estimular la producción de células blancas para que el paciente salga de la neutropenia.
Las CAUSAS más comunes de neutropenia son:
1. Secundaria a drogas (cloramfenicol, metimazol, propiltiuracilo, dipirona, meprobamato, sulfas,
citostáticos)
2. Aplasia medular
3. Neutropenia cíclica
4. Sindrome de Chediak-Higashi
5. Mielofibrosis
6. Déficit de fólico y de vitamina B12
7. Tuberculosis, fiebre tifoidea, brucelosis, tularemia
8. Sindrome de Felty, hiperesplenismo
9. Neutropenia autoinmune (LES, AR, Sjögren, Linfoma, hepatitis crónica, Crohn)
10. Neutropenia hereditaria
11. Sepsis
12. Enfermedad de Kawasaki
13. Hiperesplenismo
14. Anemia megaloblástica
Neutrofilia
Es un aumento del porcentaje normal de neutrófilos por encima del 65% de la fórmula leucocitaria. Cuando
es muy intensa se la conoce como reacción leucemoide. Sus causas se pueden dividir en:



Agudas: anestesia, cirugía, frio, calor, ejercicio, dolor, convulsiones, stress, infecciones, gota,
infarto, shock eléctrico, quemaduras, drogas adrenérgicas, glucocorticoides, sepsis.
Crónicas: infecciones, inflamaciones crónicas, vasculitis, gota, nefritis, pancreatitis, fiebre
reumática, artritis reumatodea, síndrome de Sweet, tiroiditis, cânceres.
Otras causas: uso de litio, eclampsia, tormenta tiroidea, aesplenia, hemorragia crónica, síndrome
de Down.
Defectos cualitativos de los neutrófilos
Se los sospecha en pacientes con infecciones recurrentes o persistentes que no tienen neutropenia ni
defecto en las inmunoglobulinas. Pueden deberse a la presencia de gránulos neutrofílicos anormales,
aumento o disminución de la segmentación neutrofílica normal, trastornos de la adherencia a los vasos,
trastornos en la agregación, trastornos en la motilidad o en la opsonización, trastornos en la fagocitosis y
en la degranulación. Se los deriva para ser estudiados por hematólogos en centros de alta complejidad.

Desordenes de la función fagocítica
Sindrome hipergamma E: tienen una disminución anormal de la motilidad de los neutrófilos, con
frecuentes infecciones pulmonares e infecciones en la piel con rash papular y pruriginoso por E. aureus.
Producen abscesos fríos sin inflamación. La IgE está muy elevada por encima de 2500 UI/ml
Enfermedad mediterránea familiar: será tratada en el tomo de Reumatología.

Desórdenes de la adhesión leucocitaria
Adhesión deficitaria de los leucocitos: tienen infecciones recurrentes bacterianas y por hongos con niveles
de neutrofilia sorprendentemente elevados, sin pus. Suelen morir en la niñez.

Anomalías en la degranulación
Sindrome de Chediak Higashi: es autosómico recesivo, los neutrófilos, los monocitos y los linfocitos
contienen gránulos gigantes. Tienen piel clara y albinismo ocular. Gran susceptibilidad a las infecciones.
Presentan neutropenia y defectos plaquetarios con anomalías en los natural killer y neuropatías periféricas.
Se tratan con dosis elevadas de vitamina C por día.

Defecto de la actividad microbicida
Enfermedad granulomatosa crónica: los leucocitos de estos pacientes ingieren las bacterias pero no las
matan. Tienen linfadenitis recurrentes, osteomielitis, abscesos de hígado. Las infecciones son por
Estafilococo, Salmonella, Cándida y Aspergilus. Tienen neumonías a repetición y lesiones en la piel con
granulomas. En el laboratorio los leucocitos no reducen el nitroazul tetrazolio. Se tratan con transplante
medular, sino mueren a los 20 años.
Déficit de mieloperoxidasa: autosómico recesivo. Tienen una actividad microbicida retardada. Sufren
frecuentes infecciones a Cándida.
Monocitosis
La monocitosis se define con cifras por encima de 800 por mm3. Se asocia a ciertas infecciones como la
brucelosis, la tuberculosis, las endocarditis subagudas, la fiebre de las Montañas Rocosas, y la malaria, el
kala azar, abscesos hepáticos, sífilis primaria y secundaria. Se puede encontrar monocitosis en las
leucemias, los sindromes mieloproliferativos, las anemias hemolíticas, linfomas, mieloma, post
esplenectomía, neutropenias genéticas y por fármacos, cânceres. Se la observa también en la sarcoidosis, la
enfermedad de Crohn, y las colagenopatías y vasculitis.
Monocitopenia
La monocitopenia se define como un recuento de monocitos menor de 200 por mm3 puede observarse en
pacientes en stress, en la administración de glucocorticoides, la anemia aplasica, la leucemia mieloide
aguda. Se la encuentra asi mismo en la leucemia de células vellosas, la leucemia linfática crónica, la
neutropenia cíclica, la artritis reumatoidea, el lupus eritematoso sistémico, la infección por HIV y la
administración de interferón alfa.
Basófilia
Se observa basofilia sobre todo en los sindromes mieloproliferativos, en la colitis ulcerosa, las alergias, la
artritis reumatoidea juvenil, el hipotiroidismo, la administración de estrógenos, la diabetes mellitus, la
rubéola, la influenza, la viruela, la tuberculosis, el cáncer, las radiaciones ionizantes y la leucemia basófila.
Basopenia
Se la observa en la administración de corticoides, y de hormona tiroidea, en el hipertiroidismo y en las
alergias.
Eosinopenia
La eosinopenia ocurre en el stress y en el sindrome de Cushing y ante la administración de glucocorticoides.
Eosinofilia
La eosinofilia se define como la presencia de un número mayor de 500 eosinófilos por mm3. La causa más
común son los estados alérgicos incluyendo las urticarias, los eczemas, el asma, las rinitis, y las alergias
alimentarias.
Muchas parasitosis se asocian a eosinofilia por lo que se deberán investigar con parasitológico de materia
fecal. Las mas importantes son la Larva migrans, Toxocara, sarna, Equinococo, Ascaris, Strongiloides,
Filariasis, P. carinii, malaria, amebiasis, giardiasis y triquinosis. El sindrome pulmonar de Loeffler puede
cursar con eosinofilia. La infección por Isospora belli puede producir eosinofilia. La esquistosomiasis y la
estrongiloidosis también pueden producirla.
Otras causas comunes son la vasculitis tipo Churg-Strauss, las colagenopatías sobre todo la artritis
reumatoidea en 15% de los casos, la fasceitis eosinofílica, la enfermedad del suero. Las neumonías
eosinófilas cursan con eosinofilia e infiltrados pulmonares evanescentes de eosinóficos. La tuberculosis en
forma paucisintomática puede cursar con eosinofilia. Hay dos micosis profundas que pueden tener
eosinofilia que son la aspergilosis alérgica y la coccidioidomicosis.
Los tumores como la enfermedad de Hodgkin, la micosis fungoide (linfoma T cutáneo), la leucemia
mielógena crónica, el cáncer de ovario y otros cánceres sólidos pueden producirla.
Se ha descrito un sindrome eosinofilia mialgia por consumo excesivo de triptofano o aceites contaminados.
Hay drogas que pueden producir eosinofilia como la nitrofurantoina, las penicilinas, la carbamazepina, los
ioduros y las sulfas.
Otras enfermedades en las que se ha descrito eosinofilia son la psoriasis, la hepatitis crónica, la
enfermedad de Addison, el pénfigo, el ateroembolismo, la nefritis intersticial aguda, la miositis eosinofílica,
la ictiosis, la dermatitis herpetiforme y el eccema.
Se denomina sindrome hipereosinófilo a un sindrome de etiología desconocida en el cual hay proliferación
desmesurada de eosinófilos con infiltrados que invaden hígado, bazo, riñón, piel y otros órganos con
intenso prurito. La leucemia eosinófila es muy rara.
Linfocitosis
Se la define como un número de linfocitos mayor de 4000 por mm3. Se la encuentra en las leucemias
linfáticas agudas y crónicas, la leucemia por linfocitos T, la leucemia de células vellosas. En las infecciones
virales por HIV, virus Epstein Barr, Herpes simple tipo II, Herpes zoster, Ricketsias, adenovirus, hepatitis
viral. Hay linfocitosis en la infección por Toxoplasma y en la tos convulsa. Puede haber linfocitosis en el
infarto agudo de miocardio, el estado de mal epiléptico, la insuficiencia cardíaca, el cáncer, la sarcoidosis, la
granulomatosis de Wegener, y la artritis reumatoidea.
Linfocitopenia
Se la define como un recuento de linfocitos menor de 1000 por mm3. Las CAUSAS que pueden producirla
son: las inmunodeficiencias congénitas, la infección por HIV, la anemia aplásica, el uso de
inmunosupresores y corticoides, las drogas antineoplásicas, la radiación. En las infecciones virales por virus
hepatitis, gripe y herpes tipo 8 y en las infecciones bacterianas como la TBC, la fiebre tifoidea. En
enfermedades inmunes como la artritis reumatoidea, lupus eritematosos sistémico, miastenia gravis,
vasculitis. También se la observa en el linfoma Hodgkin, la insuficiencia renal, la sarcoidosis, el déficit de
zinc y el alcoholismo.
Pancitopenia
Son pacientes que presentan simultáneamente disminución del recuento de glóbulos rojos, blancos y
plaquetas. Las CAUSAS que pueden producirlo son:
1. Aplasia medular
2. Invasión medular por leucemias, linfomas, mieloma o carcinoma
3. Sindrome mielodisplásico
4. Anemia megaloblástica por déficit fólico o B12
5. Hiperesplenismo
6. Lupus eritematoso sistémico
7. Tuberculosis
8. SIDA
9. Leishmaniasis
10. Brucelosis
CAPITULO 14
FACTORES ESTIMULANTES DE COLONIAS

Factor estimulante de colonias del GRANULOCITO (G-CSF)
Es un factor que estimula la proliferación y la diferenciación de los granulocitos neutrófilos actuando sobre
un receptor proteico de la CFU-G. Es producido naturalmente por el monocito/macrófago, los fibroblastos y
las células endoteliales. Los factores que estimulan su síntesis y liberación son las infecciones bacterianas,
el IL-1, el TNF. Su gen se ubica en el cromosoma 17. Tiene la capacidad de actuar sinérgicamente con el
GM-CSF y con la IL3 estimulando a otros precursores de la línea blanca (pero no ejerce efectos sobre los
monocitos y los eosinófilos). Actúa estimulando la actividad citotóxica y fagocítica del neutrófilo. Se ha
observado que posee capacidades inmunomoduladoras antiinflamatorias, inhibiendo la producción de TNF,
de IL-1 y de interferón gamma, por lo que se ha postulado su uso en la sepsis. Comercialmente se expende
como filgrastim (G-CSF no glicosilado- con nombre comercial Neupogen) y también como lenograstim (GCSF glicosilado-con nombre comercial Neutrogin o Granocyte).
Se lo administra por vía subcutánea o por vía intravenosa en infusión rápida. La dosis usual es de 5
ug/kg/día.
Las principales indicaciones médicas para su utilización son:
a) En el tratamiento de la neutropenia secundaria a la quimioterapia. Reduce los días de internación,
la duración de la neutropenia, y la mortalidad secundaria a infecciones y el uso de antibióticos.
Evita las interrupciones de los ciclos programados de quimioterapia.
b) Se lo utiliza en el tratamiento de la neutropenia cíclica, enfermedad en la que hay episodios
espontáneos de neutropenia cada 21 días.
c) Mejora la neutropenia provocada por drogas como la dipirona, los antitiroideos el AZT, o la
colchicina.
d) En pacientes con mielodisplasia puede mejorar los niveles circulantes de neutrófilos
e) Acorta la neutropenia en los postransplantes medulares
f) Aumenta los neutrófilos circulantes en los niños prematuros.
g) Se ha utilizado en el tratamiento de la neutropenia del sindrome de Felty en pacientes con artritis
reumatoidea.
h) Se ha utilizado en las neutropenias secundarias a radioterapia
EFECTOS ADVERSOS del G-CSF
La droga puede producir:
1. Dolor en la médula ósea, sobre todo en pacientes que reciben dosis elevadas durante períodos
prolongados
2. Reacción local cutánea en el sitio de inyección
3. Rara vez puede producir rash, reacciones alérgicas y vasculitis necrotizantes cutáneas
4. Puede inducir reacciones leucemoides sin que ello genere complicaciones ulteriores.
5. Puede producir moderada esplenomegalia.
6. Está en discusión su uso en los cuadros mielodisplásicos y en las neoplasias mieloides por riesgo de
transformación a leucemias en los primeros y estimulación de los clones neoplásicos en las
segundas.
7. Puede producir disuria leve a moderada
8. Puede aumentar la LDH, la Fosfatasa alcalina, el ácido úrico y la gamma GT.
9. Impediría la expresión del CD16 en el neutrófilo, disminuyendo la quimiotaxis y la migración
neutrofílica a los sitios en los que hay inflamación. Ello se debería a que se aceleraría el tiempo de
tránsito del neutrófilo por la médula ósea, con pasaje la circulación de formas celulares más
inmaduras.

Factor estimulante de colonias de GRANULOCITOS-MACRÓFAGOS (GM-CSF)
Es un factor estimulante glicoproteico de 127 aminoácidos que actúa sinérgicamente con el stem cell
factor, la IL-1, la IL-3 y la IL-6 estimulando a la CFU-G, CFU-M y CFU-megacariocitos aumentado la
producción de neutrófilos y de monocitos. Aumenta la migración, la fagocitosis y la producción de
superóxidos de los neutrófilos, eosinófilos y monocitos. Hay dos formas sintéticas: el molgramostim (que
es GM-CSF no glicosilado, con nombre comercial Leucomax) y una variedad glicosilada llamada
sargramostim (con nombre comercial Leukine o Prokine). Se utiliza por vía intravenosa lenta o por vía
subcutánea a una dosis de 125 ug/m2 por día.
Los PRINCIPALES EFECTOS ADVERSOS son:
a) produce dolor óseo.
b) Puede producir un cuadro simil gripal con malestar general y fiebre
c) Puede provocar cuadros diarreicos
d) Puede provocar disnea
e) Puede producir rash cutáneo
f) Hay un fenómeno de la primera dosis que puede provocar en los pacientes susceptibles flush,
hipotensión, náuseas, vómitos y disnea por secuestro de leucocitos a nivel pulmonar.
g) Su uso crónico provoca aumento de la permeabilidad capilar con edema y derrame pleural y
pericárdico
Sus indicaciones son similares a las del G-CSF, pero provoca mayor número de efectos adversos que éste.
En leucemias no está aclarado si su uso puede estimular a los clones de los blastos.
CAPITULO 15
EL PACIENTE CON TRASTORNOS DE LA COAGULACIÓN
Repaso de las características de la coagulación normal

El rol de las plaquetas.
El número normal de plaquetas circulantes es de alrededor de 250000 por mm3. Las plaquetas se forman a
partir de los megacariocitos multinucleados de la médula ósea y son fragmentos citoplasmáticos
anucleados de dichos megacariocitos. Las plaquetas antiguas se degradan en el bazo. Las plaquetas tienen
alto contenido en serotonina. Una vez que las plaquetas son liberadas por el megacariocito circulan
durante unos 10 días.
La exposición de la sangre circulante a una superficie trombogénica como un endotelio dañado produce la
adhesión plaquetaria, la activación plaquetaria y la agregación plaquetaria con liberación de agentes que
promueven dicha agregación y producen vasoconstricción. La adhesión plaquetaria depende de la
liberación de factor von Willebrand del endotelio y de la exposición a la circulación de microfibrillas de
colágeno del tejido subendotelial.
El contacto de la superficie de las plaquetas con estas sustancias activa a los receptores plaquetarios que
son glicoproteínas de membrana. Los receptores activados aumentan a su vez la afinidad plaquetaria por el
factor von Willebrand (receptor Gp Ib), o al colágeno subendotelial (Gp Ia) o al fibrinógeno (GpIIb /IIIa). La
acción de los receptores activa a la plaqueta induciendo liberación de calcio del retículo endoplasmático
por inhibición de la adenilciclasa y estimulando a la fosfolipasa C. Ello activa a la agregación plaquetaria y
estimula que más moléculas de receptor plaquetario se unan al factor von Willebrand. La GpIIb/IIIa une al
fibrinógeno para entrelazar y agregar a las plaquetas a través del mismo y favorecer de esta manera la
retracción del coágulo.
El endotelio dañado libera tromboxano A2 que inhibe la producción de AMPc en la plaqueta y aumenta la
producción de Inositol trifosfato, dicho aumento del inositol trifosfato aumenta el calcio intraplaquetario
con los efectos ya citados. El aumento del calcio en la plaqueta induce a su vez, 1) aumento de la síntesis de
tromboxano A2 a partir de fosfolípidos plaquetarios 2) activación de la actina y la miosina de la plaqueta
provocando su contracción. La agregación plaquetaria libera serotonina que induce vasoconstricción del
endotelio dañado e induce trombosis.

El rol de los factores de coagulación.
La vía intrínseca de la coagulación se activa por la conversión del factor X en Xa estimulada por la
agregación plaquetaria. la vía intrínseca se evalúa con el tiempo activado parcial de tromboplastina o KPTT
(VN 28 a 33 seg).
La vía extrínseca de la coagulación se activa por la tromboplastina generada por la pared del vaso, que
convierte la protrombina en trombina. La vía extrínseca se evalúa mediante el tiempo de protrombina o de
Quick (VN 12 seg o 70 al 100%). La trombina ejerce múltiples acciones en la coagulación, siendo las
principales:
a) cataliza la transformación de fibrinógeno en fibrina
b) activa al factor XIII para convertir el coágulo de fibrina en insoluble.
La activación de los factores de coagulación tiene como punto final la acción de la trombina sobre el
fibrinógeno formando fibrina. Las plaquetas quedan atrapadas en la red de fibrina formando el trombo.
Este luego es degradado por la fibrinolisis, estimulada por la plasmina (que proviene de la conversión del
plasminógeno). La degradación de la fibrina produce los llamados productos de degradación del
fibrinógeno (PDF) siendo uno de los principales el dímero D. Estos se utilizan como marcadores de la
fibrinolisis.

Sustancias regulatorias de la coagulación normal
El endotelio secreta prostaciclina que produce inhibición de la agregación plaquetaria y vasodilatación. La
antitrombina III es una proteína del plasma que inhibe a varios factores de la coagulación. La proteína C es
otro inhibidor de la coagulación que en presencia de su cofactor la proteína S degrada a los factores Va y
VIIa, disminuyendo la actividad de la cascada de coagulación.
METODOLOGIA DE ESTUDIO DEL PACIENTE CON TRASTORNOS DE LA COAGULACIÓN
Recuento de plaquetas: su valor normal oscila entre 150.000 a 300000 por mm3. Hablamos de
plaquetopenia con valores menores de 100.000 por mm3, pero las manifestaciones clínicas aparecen con
niveles alrededor de 50000 por mm3. El riesgo grave de sangrados y hematomas espontáneos cerebrales,
mediastinales y retroperitoneales aparece con recuentos menores de 20000 por mm3. Hablamos de
trombocitosis cuando las plaquetas superan las 400000 por mm3.
Tiempo de coagulación: es el plazo que transcurre desde que la sangre es extraída hasta que coagula. Su
valor normal es de 5 a 10 minutos. Está prolongado en las hemofilias.
Retracción del coágulo: comienza a los 15 minutos de formado el coágulo y es total a los 80 minutos. Es
anormal en las alteraciones cuali y cuantitativas de las plaquetas.
Tiempo de sangría: con una pequeña lanceta se efectúa una incisión en el lóbulo de la oreja previa
esterilización, al salir sangre de la herida se secará cada 30 segundos con un papel de filtro, sin tocar los
bordes de la herida y se aguardará hasta que no mane más sangre. Su valor normal es hasta 9 minutos. Está
prolongado en los trastornos cuali y cuantitativos de las plaquetas.
Prueba del lazo o de Rumpel-Leede: es una prueba que demuestra fragilidad capilar. Se lleva a cabo
colocando el esfingomanómetro insuflado en el tercio medio del brazo a una presión intermedia entre la
mínima y la máxima. Se lo mantiene durante 10 minutos y al retirarlo se observará en casos de fragilidad
capilar la aparición de petequias en el antebrazo. Si el incremento de la fragilidad capilar es escaso
aparecen entre 5 a 12 petequias, si es intensa su número puede aún se rmayor. Se debe consignar el
número y tamaño de las petequias.
Tiempo de Quick: mide la actividad de los factores de coagulación K dependientes, II-VII-IX-X . Su valor
normal es de 13 seg o si se expresa en porcentaje el 100%. Está prolongado en la insuficiencia hepática y en
el déficit de vitamina K. Se lo utiliza para controlar la anticoagulación en pacientes anticoagulados con
dicumarínicos (anticoagulantes orales)
KPTT: su valor normal es de 30 a 45 seg. Informa acerca de la normalidad de los mecanismos intrínsecos de
la coagulación. Está prolongado en la hemofilia, en la enfermedad de Christmas, en la enfermedad de von
Willebrand y en el sindrome antifosfolipídico. Con sus niveles se controla la eficacia de la anticoagulación
con heparina.
Test de lisis de las euglobinas: su valor normal es de 120 seg. Si hay fibrinolisis aumentada su valor es
menor a 120 seg.
Productos de degradación del fibrinógeno: se los utiliza para detectar una degradación aumentada de la
fibrina, como indicador de fibrinolisis incrementada. Está aumentados en la CID y en la fibrinolisis.
Fibrinógeno: es una proteina plasmática que en presencia de trombina se transforma en fibrina formando
la red que sirve de soporte al coágulo. Su valor normal es de 175 a 400 mg%. Se sintetiza en el hígado y
puede disminuir en la fibrinolisis, en la CID, en la insuficiencia hepática y en afibrinogenemia congénita.
EVALUACIÓN PREOPERATORIO DEL PACIENTE CON RIESGO DE SANGRADO
El paciente que va a ser operado debe ser prevaiamente evaluado acerca del riesgo de sangrado. Para ello
se recurrirá a:
Interrogatorio: preguntar acerca de sangrados espontáneos previos o complicaciones con procedimientos
quirúrgicos o extracciones dentarias previas.

Detectar presencia de enfermedades previas que pueden interferir con la coagulación

Detectar si el paciente recibe anticoagulantes, los mismos deben ser suspendidos con control de
especialista en hemostasia, evaluando los riesgos de dicha suspensión

Detectar si el paciente consume antiagregantes. Recordar que la aspirina mantiene sus efectos
sobre la coagulación hasta 7 días más allá de su suspensión.
Solicitar tiempo de sangría, recuento de plaquetas, KPTT, y tiempo de Quick.
La cirugía cardíaca y la cerebral frecuentemente producen trastornos con la hemostasia.
La cirugía de próstata, de amigdalas, oral o nasal puede producir fenómenos locales de fibrinolisis con
sangrados persistentes.
En las biopsias de hígado y de riñón son frecuentes los trastornos de la hemostasia.
CAPITULO 16
EL PACIENTE CON SINDROME PURPURICO
El PACIENTE CON ENFERMEDAD PLAQUETARIA
El sindrome purpúrico se produce por extravasación sanguínea. Dicha extravasación puede presentarse
como pequeñas máculas que no desaparecen a la vitropresión ubicadas en la piel, conjuntivas y paladar
blando llamadas petequias o como hematomas o equimosis.
Las causas que pueden producir púrpura se dividen en causas plaquetarias, por trastornos de los factores
de coagulación, por trastornos en los vasos sanguíneos con excesiva fragilidad vascular

ALTERACIONES PLAQUETARIAS
Alteraciones cuantitativas de las plaquetas:
El recuento normal de plaquetas es de 250000 por mm3. Cuando las plaquetas descienden por debajo de
50000 podemos encontrar manifestaciones purpúricas. Cuando las plaquetas descienden por debajo de
20000 puede ocurrir sangrado espontáneo grave con hematomas mediastinales, retroperitoneales o
cerebrales que pueden poner en peligro la vida del paciente.
Las CAUSAS comunes de PLAQUETOPENIA son:
1. Deficiente formación de plaquetas en la médula ósea: puede ocurrir por aplasia medular,
mielofibrosis, ocupación medular por un tumor sólido, leucemia, linfoma, mieloma, quimioterapia
antitumoral, drogas (alcohol, tiazidas), radiaciones, tóxicos, déficit de fólico y de vitamina B12. La
sepsis cursa con plaquetopenia por inhibición medular por las citoquinas circulantes. La
tuberculosis miliar, la brucelosis, y la histoplasmosis pueden cursar con plaquetopenia. La infección
por HIV y por herpes tipo 6 produce plaquetopenia. La hemoglobinuria paroxística nocturna
también puede producirla.
2. Por excesiva destrucción de plaquetas en el bazo: por esplenomegalia masiva con hiperesplenismo
3. Por destrucción de las plaquetas en la circulación: puede producirse por
a. Drogas (difenilhidantoína, sales de oro, heparina, quinina, quinidina, carbamacepina, alfa metil
dopa, cloroquina, sulfas, PAS, cocaína, rifampicina)
Trombocitopenia inducida por heparina: Los pacientes que reciben heparina pueden tener en 2 al 5% de
los casos plaquetopenia, y ella se asocia a trastornos hemorrágicos y paradójicamente a trombosis. Se
produce por anticuerpos que se dirigen contra el complejo formado por la heparina y el factor plaquetario
4. El diagnóstico se sospecha cuando se constata un descenso de por lo menos el 50% en los niveles de
plaquetas sin que medie otra causa. El cuadro suele producirse entre los 5 y los 14 días de su
administración. Pero puede comenzar en forma inmediata si el paciente tuvo una exposición reciente a la
heparina en los 30 días previos. Lo más grave de este cuadro son las complicaciones trombóticas que
pueden ser arteriales o venosas y están presentes en 40% de los casos.
El TRATAMIENTO consiste en:
1. Suspender la heparina
2. Si requieren aún anticoagulación se usará hirudina o argatrobán.
3. Nunca usar heparinas de bajo peso molecular ya que pueden tener reactividad cruzada con la
heparina.
4. Evaluar si es necesario pesquizar trombosis venosa profunda y estudios para descartar
tromboembolismo pulmonar
b. Purpura trombocitopenica inmune
Se denomina purpura trombocitopénica inmune a la destrucción plaquetaria por anticuerpos circulantes.
Distinguimos dos formas:
PTI aguda: hay casos idiopáticos y otros secundarios a infecciones virales como los provocados por el
virus Epstein Barr, Parvovirus Citomegalovirus, Hepatitis o HIV. También puede ser producida por la
toxoplasmosis. Se han descrito casos secundarios a lupus eritematoso sistémico, deficiencia de IgA,
hipogammaglobulinemia comun variable, leucemias, sindrome antifosfolipídico y linfomas. Existe una
forma asociada al embarazo que ocurre en 1 a 2 casos cada 1000 embarazos. Se produce por
inmunocomplejos o anticuerpos que se unen a las plaquetas y las destruyen. Estos pacientes son tratados
con meprednisona 1 mg/kg/día respondiendo satisfactoriamente el 75%. Se puede utilizar además en el
tratamiento globulina intravenosa 1 g/kg/dia durante dos días pero su costo es muy elevado, la respuesta
es satisfactoria en el 80% de los casos. Si con dichas medidas no se logra el control adecuado se aconseja la
esplenectomía o el uso de inmunosupresores. La enfermedad puede presentar recaídas.
PTI crónica que es una enfermedad de personas de mediana edad autoinmune con anticuerpos contra las
plaquetas. Es más frecuente en varones. Tienen anticuerpos contra el complejo de la glucoproteina IIb-IIIa
o de la glucoproteina Ib-IX. Puede comenzar en forma brusca o progresiva. Se los trata con meprednisona 1
mg/kg/día. Si no responden adecuadamente se han usado el danazol 10 a 15 mg/día con respuestas
adecuadas en 40% de los casos (pero puede producir masculinización, hepatotoxicidad y rash) o dapsona
75 mg por dia con respuestas en 60% de los casos. Los que no responden son tratados con esplenectomía y
si no se logra aún el control del cuadro se puede utilizar inmunosupresores como la azatioprina a una dosis
de 1 a 3 mg/kg/día
c. Púrpura trombocitopénica trombotica
d. Coagulación intravascular diseminada
Es un cuadro dramático con activación simultánea de la coagulación y de la fibrinólisis. Se forman coágulos
en múltiples vasos con áreas de necrosis e isquemia sobre todo periféricas, junto con lisis muy rápida del
coágulo lo que provoca un hiperconsumo de factores de coagulación y plaquetas. Clínicamente se
manifiestan con hemorragias profusas aún por las venopunturas y fenómenos trombóticos. Presentan
plaquetopenia, prolongación del tiempo de Quick y del KPTT, disminución del fibrinógeno y aumento de los
productos de degradación del fibrinógeno.
Las CAUSAS que pueden producirla son: sepsis, feto muerto y retenido, desprendimiento placentario,
eclampsia, embolia de líquido amniotico, insuficiencia hepática terminal, picadura de viboras y de arañas,
leucemias, cáncer, hemangioma gigantes, pancreatitis aguda, politraumas, embolia grasa.
La coagulación diseminada aguda será tratada en la parte dedicada a urgencias en hematología.
Existe una coagulación intravascular diseminada crónica, siendo su causa más común los tumores
malignos que fabrican sustancias procoagulantes que estimulan la producción de trombina, activando la
cascada de la coagulación con hiperconsumo de plaquetas y factores de coagulación. Los cánceres que más
frecuentemente presentan este cuadro son el cáncer de pulmón, páncreas, próstata y gástrico. La
coagulación intravascular diseminada crónica también puede presentarse en pacientes con feto muerto y
retenido, y en aneurismas aórticos gigantes, y hemangiomas gigantes (síndrome de Kasabach Merrit).
Puede presentarse ademas en cirrosis, leucemia mieloide crónica, policitemia vera, colagenopatías,
sarcoidosis, enfermedad inflamatoria intestinal y esquistosomiasis hepática.
El cuadro puede ser asintomático y sólo detectable por el laboratorio. Pero pueden predominar las
manifestaciones trombóticas con gangrenas de dedos o extremidades, necrosis hemorrágica de la piel y
púrpura. Se incluye dentro de este cuadro a las tromboflebitis migratrices tumorales y a las endocarditis
trombóticas no bacterianas. Pueden presentar hematomas subdurales crónicos.Tienen en el laboratorio
productos de degradación del fibrinógeno aumentados y tiempo de protrombina prolongado, pero pueden
no tener plaquetopenia ni prolongación del KPTT. Se los trata con heparina en dosis bajas para controlar las
manifestaciones trombóticas.
e. Sindrome urémico y hemolítico
f.
Preeclampsia
g. Púrpura post-transfusional
Aparece en mujeres, de 7 a 10 días después de una transfusión, y se manifiesta por púrpura, y hemorragia
mucosa. Produce una trombocitopenia grave limitada de 2 a 6 semanas de duración. Puede haber un
embarazo previo como antecedente. Se produce por anticuerpos contra el antígeno HPA-1a de las
plaquetas, y sólo ocurriría en pacientes HPA1a negativos. Sería una respuesta anamnésica por embarazo o
transfusión previa. Se trata con la administración de inmunoglobulinas intravenosas o mediante
plasmaféresis.
h. Trombocitopenia cíclica: aparece cada 30 días.
Alteraciones cualitativas de las plaquetas:
Son plaquetas que cumplen defectuosamente con sus funciones por alteraciones en los contenidos de sus
gránulos o en su función. Sólo se ponen en evidencia al tomar el tiempo de sangría.
Las CAUSAS son
1. Genéticas (enfermedad de Bernard-Soulier y tromboastenia de Glanzmann)
2. La administración de AINEs y aspirina que al inhibir al tromboxano A2 interfiere con la función
plaquetaria. La inhibición ejercida por estas drogas suele durar 7 dias, si el paciente debe ser
operado deben suspenderse la aspirina o los AINEs con antelación.
3. La uremia en la cual está impedida la agregación plaquetaria normal por la presencia de las
sustancias tóxicas propias del estado urémico. Ello mejora con la hemodiálisis, se puede
administrar desmopresina 0,3 μg/kg intravenoso que estimula la liberación de factor von
Willebrand de las celulas endoteliales y mejora la coagulación. Se lo suele administrar antes de
efectuar la biopsia renal.
4. Sindrome mieloproliferativo
5. Mieloma múltiple
6. Derivación cardiopulmonar
7. Se han descrito otros fármacos que pueden producir alteraciones cualitativas de las plaquetase
como dosis altas de penicilina, el subsalicilato de bismuto, y el etanol, los ácidos grasos omega 3.
8. Se ha descrito afectación plaquetaria por extractos de ajo y cebolla, jengibre, gingko, ginseng y
hongos del árbol negro.
CAPITULO 17
EL SINDROME PURPURICO
ALTERACIONES DE LOS FACTORES DE LA COAGULACIÓN
Hemofilia A
Hemofilia B
Enfermedad de von Willebrand
Déficit de los factores XI-V-VII-X-II-XIII
Afibrino y disfibrinogenemia
Déficit vitamina K
Insuficiencia hepática
Hemofilia adquirida
Fibrinolisis

Hemofilia A
Es una enfermedad hereditaria asociada al cromosoma X, la sufren habitualmente los varones. Uno de cada
10000 varones nacidos es hemofílico. Presentan déficit del factor VIII de la coagulación.
Sufren severas hemorragias espontáneas o ante mínimos traumas con hematomas espontáneos en tejidos
blandos, músculos y en articulaciones con hemartrosis con tendencia a la artrosis ulterior con anquilosis
articular. Tienen KPTT prolongado. La frecuencia y la intensidad de las manifestaciones hemorrágicas
guardan relación con las concentraciones de factor VIII circulante.
El 80% de los hemofílicos graves, durante el primer año de vida presentan equimosis y/o hematomas,
después de punciones venosos o manipulaciones quirúrgicas. Las equimosis y los hematomas se
incrementan entre el primero y el tercer año de la vida, cuando se inicia la deambulación. En este periodo
aparecen las primeras hemartrosis y hemorragias musculares.
Las hemorragias prematuras pueden producir contracturas, atrofia muscular o incluso parálisis nerviosa. Es
característico el hematoma de la cara palmar del antebrazo, que puede ser responsable del síndrome de
Volkmann. La hemorragias de mayor frecuencia e importancia por las secuelas que dejan son las
articulares, que constituyen el 75%. Las hemorragias de rodillas, codos, tobillos, hombros, caderas y
muñecas son las más frecuentes. La hemartrosis de repetición inducen una degeneración articular que se
manifiesta por hiperplasia sinovial y destrucción del cartílago articular.
La hematuria es una manifestación frecuente en el hemofílico grave, aunque en la mayoría de las ocaciones
es microcópica. Si es muy intensa pueden generarse coágulos en los uréteres, y provocar cólicos nefríticos.
Las hemorragias más graves son las del SNC. Se producen en menores de 20 años. La tercera parte tiene
una localización subaracnoidea, mientras que en el 26% son subdurales. Ante la aparición de cefaleas en un
hemofílico debe sospecharse esta posibilidad.
El TRATAMIENTO de elección en la hemofilia grave es la utilización de concentrados plasmáticos de factor
VIII. Desde hace más de 10 años se utiliza en el tratamiento de las formas leves, un derivado sintético de la
hormona antidiurética, la desmopresina en dosis superiores a 0,3 ug/kg por vía intravenosa o subcutánea.
Como COMPLICACIÓN pueden aparecer anticuerpos contra el factor VIII en 20% de los hemofílicos tipo A.
Estos anticuerpos se unen al factor VIII y neutralizan su eficacia. Se puede usar en estos casos factor VIIa
obtenido mediante ingeniería genética que favorece la coagulación activando la vía extrínseca.

Hemofilia B
La hemofilia B o enfermedad de Christmas es una coagulopatía congénita secundaria a una anomalía
cuantitativa o cualitativa del factor IX de la coagulación. Clínicamente esta definida por un cuadro
hemorrágico indistinguible del de la hemofilia A. Presentan prolongación del KPTT
También es un trastorno recesivo ligado al cromosoma X, y el gen del factor IX se encuentra en un
fragmento del 34 kb, localizado en su brazo largo. Las deleciones parciales o completas del gen representan
el principal defecto molecular responsable de la hemofilia B. Se la trata conconcentrados de factores de
coagulación o con factor IX. Como complicación pueden aparecer anticuerpos contra el factor VIII en 12%
de los hemofílicos tipo B. Estos anticuerpos se unen al factor VIII y neutralizan su eficacia. Se puede usar en
estos casos factor VIIa obtenido mediante ingeniería genética que favorece la coagulación activando la vía
extrínseca.

Déficit de los factores XI- V-VII- X- II-XIII : son hereditarios y muy raros

Enfermedad de von Willebrand
Se produce por el déficit total o parcial del factor von Willebrand o por un defecto cualitativo. El factor von
Willebrand transporta en plasma al factor VIII de la coagulación y cumple funciones indispensables para
que ocurra la agregación plaquetaria.
Estos pacientes suelen tener sangrados espontáneos o ante traumas o cirugías. El factor von Willebrand es
una glicoproteína que forma un complejo con la proteína procoagulante del factor VIII y además facilita la
adherencia plaquetaria al subendotelio, por lo cual la disminución de su presencia en sangre o la pérdida de
sus multímeros de alto peso molecular predispone a la aparición de sangrados. Su valor normal en plasma
es de 10 mg por litro. El factor se sintetiza como un precursor en las células endoteliales y en los
megacariocitos.
Hay formas heredadas (defecto en el cromosoma 12) y formas adquiridas, éstas últimas secundarias a LES,
gammapatía monoclonal, trastornos linfoproliferativos, hipernefroma, lesiones angiodisplásicas, lupus
eritematoso sistémico, hipotiroidismo, sindrome de Ehlers Danlos. Se han detectado en algunos casos
anticuerpos contra el factor von Willebrand. Los sangrados menores pueden tratarse con desmopresina. En
caso de sangrado grave o cirugía mayor se administran concentrados de factor VIII o crioprecipitado cada
12 a 24 hs para subir los niveles del factor von Willebrand durante una semana al menos.

Afibrino y disfibrinogenia
La deficiencia de fibrinógeno sólo produce hemorragias graves secundarias a cirugía. Los pacientes con
afibrinogenemia sólo padecen sangrados leves e infrecuentes.
En las disfibrinogenemias hay moléculas de fibrinógeno alteradas, lo que altera la liberación de
fibrinopéptidos, y la velocidad de polimerización de los monómeros de fibrina y las zonas de enlace cruzado
de la fibrina. Se heredan con rasgo autosómico y dominante. Los pacientes tienen Quick y KPTT
prolongados, con un tiempo de trombina prolongado. Pueden presentar hemorragias moderadas. Algunos
pacientes presentan hipercoagulabilidad y trombosis y tienen una mayor incidencia de abortos
espontáneos. Se han descrito además formas adquiridas a insuficiencia hepática, SIDA y enfermedades
linfoproliferativas.

Déficit de vitamina K
La vitamina K proviene de la dieta y además es producida por la flora colónica. Para su absorción se
requiere una normal absorción de grasas y provisión de bilis ya que es una vitamina que se absorbe junto
con los lípidos. En el hígado se almacena previa conversión a epóxido de vitamina K, siendo indispensable
para la síntesis de los factores de coagulación K dependientes II, VII, IX, X.
Por lo ya expuesto las CAUSAS de su déficit son:
a)
b)
c)
d)
e)
Aporte dietario insuficiente
Sindrome de malabsorción
Obstrucción biliar o drenaje biliar externo
Insuficiencia hepática
Cirrosis
El TRATAMIENTO consiste en la administración IM o subcutánea de vitamina K 10 mg por día. En general,
luego de administrarla en tres días consecutivos ya se vislumbra una mejoría del tiempo de Quick. Si se
requiere una corrección inmediata para efectuar una cirugía se usan concentrados de factores de
coagulación 2 a 3 unidades

Insuficiencia hepática
El daño hepático impide el correcto almacenaje de la vitamina K y la colestasis reduce la absorción de la
vitamina K. Hay menor síntesis de los factores de coagulación y del fibrinógeno. Ello provoca al comienzo
de la insuficiencia hepática la prolongación franca del tiempo de Quick que es directamente proporcional al
grado de insuficiencia. En los estadios terminales se prolonga también el KPTT. En los cirróticos, por la
hipertensión portal hay esplenomegalia e hiperesplenismo con plaquetopenia. Ello explica lo dificil que es
yugular los episodios hemorrágicos de los cirróticos por la combinación de trastornos de las plaquetas y de
los factores de coagulación.
El TRATAMIENTO consiste en:
a) Administrar por vía subcutánea o intramuscular vitamina K 10 mg por dia, durante tres días
consecutivos.
b) Usar plasma fresco congelado 10 a 15 ml/kg cada 12 hs, con controles luego de cada transfusión.
c) Infundir crioprecipitado, se lo administra sólo si el fibrinógeno es menor a 75 mg/dl, la dosis es de 2
bolsas cada 10 kg cada 12 horas.
d) También se pueden usar concentrados de factores de coagulación .

Hemofilia adquirida
Es una enfermedad autoinmune con anticuerpos contra el factor VIII de la coagulación, más frecuente en
pacientes añosos con KPTT prolongado. Se asocia a lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoidea, otras
enfermedades autoinmunes o cutáneas, reacciones a drogas, tumores malignos y postparto. Tiene una
mortalidad del 22%. La característica clinica es la presencia de profuso sangrado cutáneo, hematomas
retroperitoneales, hematuria y hemorragia digestiva, puede producir graves sangrados postparto o
postcirugía. Son anticuerpos circulantes neutralizantes del factor VIII, que pueden desaparecer
espontáneamente luego de unos dias en los casos secundarios a drogas o postparto, pero no en los
asociados a tumores o a enfermedades autoinmunes. Son predominantemente IgG. En el laboratorio
presentan un KPTT prolongado que no corrige al agregar plasma fresco. El tratamiento es el siguiente: a) se
intenta administrar desmopresina intravenosa junto a la infusión de factor VIII intravenoso para elevar las
concentraciones del factor VIII b) Plasmaféresis c) Administración de concentrados de complejo
protrombínico (contienen factores II, VII, IX y X, con buena respuesta clínica en 60% de los casos), la dosis
es de 50 a 75 u/kg sin superar las 200 u/kg en 24 hs. d) Factor recombinante VIIa con buena respuesta en
90% de los casos 35 a 90 ug/kg intravenoso. E) inmunosupresores y corticoides: ciclofosfamida +
prednisolona intravenosa. F) altas dosis de inmunoglobulinas 1 g/kg/dia durante dos días.

Fibrinolisis
Es una afección muy rara. Las causas son 1) amiloidosis 2) insuficiencia hepática 3) tumores sobre todo
prostáticos o postoperatorio prostático. Hay un aumento aislado de la fibrinolisis con disminución franca
del fibrinógeno y aumento de los productos de degradación del fibrinógeno. El Quick y el KPTT pueden
estar prolongados, pero no hay plaquetopenia, lo que la diferencia de la coagulación intravascular
diseminada. Se trata con ácido tranexánico 1500 mg 3 veces por día.
CAPITULO 18
EL SINDROME PURPURICO
EL PACIENTE CON TRASTORNO DE LA PARED VASCULAR
Se producen debido a la debilidad o fragilidad capilar incrementada o en enfermedades con daño
endotelial. Las principales CAUSAS son:
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Púrpura trombocitopénica trombótica
Sindrome urémico y hemolítico
Eclampsia
Hipertensión maligna
Vasculitis (producen la llamada púrpura palpable o leucocitoclástica)
Púrpura de Schonlein-Henoch
Ricketsiosis
Mieloma múltiple, Macroglobulinemia de Waldenström
Crioglobulinemia
Meningitis y sepsis a meningococo
Escorbuto
Púrpura senil
Sindrome de Cushing
Sindrome de Marfan
Pseudoxantoma elástico
Enfermedad de Ehlers Danlos
Enfermedad de Osler-Weber-Rendu
Angiodisplasias
Fiebres hemorrágicas
Sepsis
Ectima gangrenoso por Pseudomonas
Escarlatina
Faringitis estreptocócica
Enfermedad de Lyme
Embolias de colesterol
Embolias grasas
Calcifilaxis en pacientes renales crónicos
Linfoma, leucemias e histiocitosis
Pioderma gangrenoso
Pancreatitis
Amiloidosis
Neumomediastino
Insuficiencia vascular venosa
Púrpura trombocitopénica trombótica (PTT): Esta enfermedad se produce por daño endotelial de los
microvasos con fenómenos de trombosis. Existiría un déficit mediado por anticuerpos de una proteasa que
se encarga normalmente del desdoblamiento del factor von Willebrand. Ello provoca el depósito vascular
de grandes multímeros de factor von Willebrand, lo que favorece la agregación plaquetaria y la oclusión
vascular. Dicha proteasa se denomina ADAMTS 13
Los pacientes se presentan con fiebre, anemia hemolítica microangiopática con ictericia con esquistocitos
circulantes, trombocitopenia, falla renal y disfunción fluctuante del sistema nervioso central. Presentan
petequias, púrpuras o sangrados. En el 50% de los casos hay hepatoesplenomegalia. Las manifestaciones
neurológicas se caracterizan por presentar focos neurológicos cambiantes, con encefalopatía, cefalea,
afasias y alteraciones visuales y motoras y aun convulsiones. Pueden presentar artralgias, mialgias y
Raynaud, si compromete los vasos pancreáticos puede producir pancreatitis. Si compromete las coronarias
puede producir falla cardiaca, arritmias e IAM.
En el frotis hay esquistocitos y trombocitopenia. Hay aumento de los reticulocitos con aumento de la LDH y
de la bilirrubina indirecta en el 90% de los casos. Tienen compromiso renal con proteinuria, hematuria y
cilindruria.
Se han descrito casos secundarios a neoplasias (sobre todo adenocarcinoma gástrico), a toxemia del
embarazo, a endocarditis, a LES y linfomas, AR, esclerodermia, vasculitis , espondilitis anquilosante y
Sjögren. La ticlopidina durante el primer mes de tratamiento puede producir cuadros similares. Otras
drogas que pueden producirla son: la quinina, la mitomicina, cisplatino, bleomicina, ciclosporina,
tacrolimus, gencitabina, metronidazol, cocaína, éxtasis, sinvastatina. Los pacientes que han sufrido
transplantes de médula ósea pueden presentarla como complicación.
La enfermedad es tratada con plasmaféresis. Se recambia 1 a 1,5 volúmenes de plasma diarios, dicho
tratamiento debe tener una frecuencia diaria hasta que se normalicen los recuentos de plaquetas y la
lactico deshidrogenasa sea normal. Se recomienda además tratarlos con meprednisona 1 a 3 mg/kg/día. Se
puede administrar plasma fresco para proporcionar ADAMTS13
La mortalidad es elevada, y tiene tendencia a recidivar. En las recidivas se agregan inmunosupresores como
la azatioprina 1 a 3 mg/kg /día. Está en investigación el uso de rituximab que permite conseguir remisiones
duraderas en el tiempo. También en los pacientes con recidivas se pueden intentar la esplenectomía.
Sindrome urémico hemolítico: Es similar a la PTT pero con neto predominio de la falla renal y menor
compromiso neurológico. Tienen anemia hemolítica microangiopática con esquistocitos circulantes, con
insuficiencia renal y fiebre con trombocitopenia. Produce deterioro renal rápidamente evolutivo, el 50%
requiere diálisis y en algunos casos la función renal no se recupera más evolucionando a la insuficiencia
renal crónica. Es más común en niños. En 10% de los casos puede haber compromiso neurológico con
coma, accidente cerebrovascular, convulsiones. La mortalidad global del cuadro es de aproximadamente el
10%.
La causa más común es la ingesta de carne y hamburguesas que no han sido cocidas adecuadamente
contaminadas con E. coli serotipo 0157 H7 o con toxina de Shiga fabricada por la Shigella dysenteriae.
Tienen al comienzo del cuadro diarrea, que a veces puede ser sanguinolenta y aún gravisima requiriendo a
veces colectomía. Se aconseja no tratar la diarrea con antibióticos o com opiaceos que inhiben la motilidad,
la que ello agrava el daño provocado por la toxina. Se debe buscar la cepa del germen y la toxina en
materia fecal.
Se han descrito formas secundarias luego de transplante renal, postparto y en mujeres que toman
anticonceptivos orales. Se han descrito casos secundarios a hipertensión maligna, esclerodermia, vasculitis,
sindrome antifosfolipidico catastrófico, infecciones por virus y ricketsias, nefritis radiante, colagenopatías,
crioglobulinemias, quimioterapia, ciclosporina, y post transplante de medula osea. En la infección por HIV
se ha descrito un cuadro similar pero de evolución más lenta. En 10% de los casos evoluciona al daño renal
crónico con insuficiencia renal crónica. Los cuadros en el postparto cursan con mortalidad elevada.
Enfermedad de Rendu-Osler-Weber: Es una enfermedad genética, autosómica y dominante. Son pacientes
con múltiples telangiectasias en cara, boca, lengua, nariz y labios, en 40% de los casos afecta manos y
muñecas. Tienen hemorragias digestivas y epistaxis a repetición. En 5% de los casos presentan fístulas
arteriovenosas pulmonares, pueden presentar accidentes cerebrovasculares por la presencia de
telangiectasias en sistema nervioso central. La anemia crónica puede provocar una insuficiencia cardíaca de
alto gasto.
CAPITULO 19
EL SINDROME DE DIATESIS TROMBÓTICA
Son pacientes que presentan trastornos de la coagulación con marcada tendencia a la trombosis tanto
arteriales como venosas. Pueden afectar a arterias y venas de los miembros y de los órganos internos.
Puede producir severos cuadros como trombosis renal, trombosis mesentérica, trombosis suprahepática
con sindrome de Budd Chiari, trombosis de la vena cava inferior, trombosis de la subclavia, trombosis del
sistema nervioso central arteriales y venosas. A partir de las zonas trombóticas no es inusual que estos
pacientes puedan presentar fenómenos embólicos pulmonares o sistémicos.
Las CAUSAS que pueden provocarlo son:
1. Trombopatía secundaria a cáncer: las neoplasias fabrican muchas veces sustancias que favorecen la
aparición de trombosis. A veces estas trombosis adquieren una característica migratriz (sindrome
de Trousseau)
2. Hemoblobinuria paroxística nocturna
3. Sindrome antifosfolipídico
4. Déficit antitrombina III
5. Déficit de proteínas S y C de la coagulación
6. Trombocitosis esencial
7. Policitemia vera
8. Colitis ulcerosa
9. Enfermedad de Behçet
10. Hiperhomocistenemia y Homocistinuria: tienen niveles elevados de homocisteína en plasma, con
trombosis arteriales y venosas y aterosclerosis acelerada.
11. Anticonceptivos orales
12. Factor estimulante de colonias de granulocitos y macrofagos
13. Disfibrinogenemia
14. Sindrome de hiperviscosidad
15. Por toxicidad de citostáticos: bleomicina, ciclosfosfamida, metotrexate, mitomicina, vimblastina, lasparaginasa.
La tromboflebitis migratriz de causa no tumoral ha sido descrita en la enfermedad de Behçet y en los
déficit de las proteínas S y C de la coagulación.
Ante un paciente con este sindrome debe ser anticoagulado con heparina inmediatamente y luego pasarlo
a anticoagulantes orales. Antes de iniciar la anticoagulación extraer sangre, retener el suero y congelarlo
para efectuar luego las pruebas diagnósticas pertinentes para llegar al diagnóstico. En el caso del déficit de
antitrombina III, su ausencia impide lograr la anticoagulación con heparina, por ello directamente se los
anticoagula con dicumarínicos.
TROMBOCITOSIS
Es un recuento de plaquetas mayor de 400000 por mm3. Se puede producir por:
Trombocitosis secundaria: las CAUSAS más frecuentes son: hemorragia aguda, anemia ferropénica, anemia
hemolitica, tuberculosis, fiebre reumatica, artritis reumatoidea, artritis séptica, enfermedad inflamatoria
intestinal, sarcoidosis, enfermedad de Wegener, cáncer, linfomas, mesotelioma, esplenectomía, stress
postoperatorio, recuperación medular post quimioterapia, recuperación medular luego de alcoholismo o
déficit de B12. El tiempo de sangría y los estudios de coagulación son normales, las plaquetas son normales
en su morfología, no hay esplenomegalia y rara vez pueden tener trombosis venosas.
Trombocitosis esencial: forma parte del síndrome mieloproliferativo, es de causa desconocida, las
plaquetas son de gran tamaño, el tiempo de sangría está prolongado y la agregación plaquetaria es
anormal. Tienen tendencia a las trombosis arteriales o venosas y a las hemorragias sobre todo
gastrointestinales y epistaxis. La hemorragia aparece cuando los recuentos superan el millon de plaquetas
por mm3, por un defecto adquirido de los multímeros grandes del factor von Willebrand. Pueden tener
eritromelalgia debida a trombos plaquetarios microvasculares oclusivos lo que produce una intensa
quemazón en palmas y plantas con sensación de pulsaciones en las extremidades, y mejora con la
exposición al frio.. Se efectuará interconsulta a Hematologia para su confirmación y tratamiento. En 5% de
los casos evoluciona a una leucemia mieloide aguda.
La eritromelalgia se trata con aspirina. El tratamiento antineoplásico se efectúa con hidroxiurea o con
anagrelida, también se ha utilizado el interferon alfa.
CAPITULO 20
EL PACIENTE ANTICOAGULADO
Diferenciamos el paciente antiagregado, en el cual se evita la formación del trombo interfiriendo con la
agregación plaquetaria, del paciente anticoagulado en el cual el tratamiento anticoagulante reduce la
actividad de los factores de la coagulación.
Los OBJETIVOS de la anticoagulación son:
a) Prevenir la extensión local del proceso trombótico
b) Evitar la embolización sistámica en los pacientes con fibrilación auricular
c) Evitar la embolización sistémica en los pacientes con trombos intraventriculares en el contexto de
un infarto agudo de miocardio o en el de una insuficiencia cardíaca congestiva con miocardiopatia
dilatada.
d) Evitar el tromboembolismo pulmonar a partir de fibrilación auricular o de trombosis venosa
profunda.
e) Evitar las trombosis en los pacientes con sindrome antifosfolipídico o con diátesis trombótica.
f) Evitar la formación de trombos y émbolos en los pacientes con prótesis valvulares cardíacas
mecánicas.
La anticoagulación se efectua en primera instancia con heparina sódica 30000 U por día intravenosa con
bomba de infusión continua (las primeras 10000 U se administran en bolo intravenoso). Ello permite lograr
niveles de anticoagulación en pocas horas, llevando el tiempo de KPTT dos a tres veces por encima de su
valor normal (27 a 41 seg).
Luego de 3 días con la heparina se comienza el uso de anticoagulantes orales, teniendo en cuenta que
recién entre el 5 al 7mo día de su uso se logra alcanzar un efecto anticoagulante con ellos. Los
anticoagulantes orales actúan interfiriendo con la oxireducción de la vitamina K, disminuyendo a los
factores de la coagulación K dependientes II- VII- IX y X y a las proteínas S y C de la coagulación. Su efecto se
monitorea con el tiempo de Quick que debe ser llevado dos a tres veces por encima de su valor normal. (12
seg o 100%).
Los dos anticoagulantes orales más usados son:
 Warfarina: tiene una vida media de 36 a 42 horas, alta unión a la albúmina y se acumula en el
hígado.
 Acenocumarol: es el más usado en Argentina, se expende en comprimidos de 4 mg, tiene una vida
media menor de 8 a 11 horas.
Para estandarizar la medición del tiempo de Quick entre los diferentes laboratorios del mundo, se inventó
la Razon Internacional Normatizada (RIN) que informa los resultados con respecto a un patrón standard
internacional.
Según el RIN que se espera los pacientes se clasifican en:
a) Alto grado de anticoagulación: son pacientes con RIN de 3 a 3,5 es el que se utiliza en pacientes
con prótesis cardíacas.
b) Rango de anticoagulacion intermedio-bajo: son pacientes mantenidos con un RIN de 2 a 3. Se lo
usa en la prevención del tromboembolismo pulmonar y sistémico.
Los controles con el RIN se realizan al comienzo en forma diaria. Luego dos a tres veces por semana, y si el
paciente muestra estabilidad, pueden luego efectuarse controles cada 4 a 6 semanas.
COMPLICACIONES de la anticoagulación:
Hemorragia: es el efecto adverso más grave. El sangrado puede ser fatal en 0,6% de los anticogulados con
buen control por año, 3% presentan sangrado mayor (sangrado intracraneal o sangrado profuso que
requiere más de 4 unidades de sangre en transfusión para su control en 48 horas). Un 10% presentan
episodios menores de sangrado.
Los sitios de mayor riesgo de sangrado son: hemorragia digestiva, hematuria, hemorragia en tejidos
blandos y orofaringe. El sangrado intracraneano es más común en pacientes hipertensos, con antecedentes
de accidentes vasculares isquémicos o en pacientes que han sufrido caídas o traumas craneanos estando
anticoagulados. La hemorragia ocular ha ocurrido sobre todo en pacientes con maculopatías retinianas.
La anticoagulación oral está contraindicada en la embarazada ya que produce malformaciones congénitas
severas. Se puede usar heparina durante el embarazo.
Se deberá tener en cuenta que algunos alimentos tienen alto contenido en vitamina K y pueden interferir
con la anticoagulación como la nabiza, los garbanzos, el coliflor, el repollito de bruselas, el repollo verde, las
espinacas, el brocoli y el aceite de soja.
Se debe tener mucho cuidado con la anticoagulación en pacientes con insuficiencia hepática, consumo de
aspirinas o AINEs, pacientes con defectos conocidos de la anticoagulación, pacientes con plaquetopenia.
Hay drogas que pueden potenciar el efecto anticoagulante como ocurre con el alcohol, alopurinol,
amiodarona, AINEs, bezafibrato, cefalosporinas, cloramfenicol, clorpromazina, macrólidos, esteroides
anabólicos, metotrexate, omeprazol, quinidina, trimetoprima-sulfa, tamoxifeno, tiroxina, isoniacida,
corticoides, dextropropoxifeno, estatinas y fluconazol.
Hay drogas que pueden antagonizar a los anticoagulantes orales como barbitúricos, antiepilépticos,
vitamina K, colestiramina, colestipol, 6 mercaptopurina, antihistamínicos, antiácidos, anticonceptivos,
espironolactona, griseofulvina, halopidol.
Ante el alto número de drogas que interfieren con la coagulación se aconseja que el paciente se comunique
inmediatamente con su hematólogo cuando se le indica alguna droga nueva o adicional y que se efectuen
nuevos controles a la brevedad para ver su repercusíón en los niveles de anticoagulación.
CAPITULO 21
DROGAS ANTICOAGULANTES

HEPARINA
Es un glicosaminoglicano encontrado en los gránulos secretorios de las células cebadas o mastocitos. Su
efecto anticoagulante es mediado por la antitrombina III, que es un polipéptido glicosilado que se sintetiza
en el hígado y que en presencia de heparina inhibe rápidamente a la trombina (aumenta unas 100 veces el
efecto inhibitorio habitual que ejerce la antitrombina III sobre la trombina). La antitrombina III Inhibe
además a los factores Xa, IXa, XIa, XIIa y kalicreína.
Solo se usa por vía intravenosa o subcutánea profunda. Por vía intravenosa el comienzo de su acción es
inmediato, por vía subcutánea se activa en 1 a 2 horas. Es aclarada y degradada por el sistema retículo
endotelial.
Los EFECTOS ADVERSOS de la heparina, además de los sangrados son:
a) Trombocitopenia en 1-5% de los casos, luego de 7 a 14 días de tratamiento. En una minoría de
pacientes, la trombocitopenia se asocia a complicaciones trombóticas con trombosis arterial con
coágulos de plaquetas y fibrina (trombos blancos) que pueden producir IAM, infarto cerebral o de
miembros u otros territorios.
b) Elevación transitoria de las transaminasas.
c) Osteoporosis con fracturas espontáneas en pacientes que recibieron dosis elevadas durante
tiempos prolongados
d) Inhibe la síntesis de aldosterona produciendo hiperkalemia
e) En casos raros pueden ocurrir reacciones alérgicas a la droga.
Si el paciente presenta una hemorragia se suspende la heparina. Si la hemorragia pone en peligro la vida el
efecto puede ser revertido rápidamente con la infusión intravenosa de sulfato de protamina. Actúa
uniéndose estrechamente a la heparina. Además interactúa con plaquetas, fibrinógeno y otras proteínas
teniendo un efecto anticoagulante propio. Se administrará 1 mg cada 100 U de heparina y se administrarán
lentamente en 10-15 minutos.
Heparina sódica ® fco amp 25000 UI.

HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR
Estas heparinas tienen un tercio del peso molecular de la heparina y tamaños heterogéneos. Son aisladas a
partir de la heparina standard mediante un complejo procedimiento químico de despolimerización. Ejercen
su acción anticoagulante inhibiendo al factor Xa , a través de la antitrombina III. Cómo ese es un paso
precoz en la cascada de la coagulación ejercen una inhibición intensa de la misma. Tienen una vida media
plasmática prolongada, por ello se las administra por vía subcutánea una vez por día. Su costo es mayor a la
heparina convencional. No requieren durante su uso controles de los niveles de coagulación con el KPTT ya
que su efecto anticoagulante es más predecible que con la heparina convencional. Tienen menos riesgo de
producir trombocitopenia. Se las utiliza sobre todo en la profilaxis trombótica pero pueden usarse a dosis
mayores en la trombosis venosa profunda instalada y en el tromboembolismo pulmonar. Las que más se
utilizan son el enoxaparina, la dalteparina y la nadroparina.
La nadroparina (fraxiparine ®) se expende en jeringas prellenadas con 0,3 -0,4-0,6 y 0,8 ml. Cada ml
equivale a 9500 UI.
Dosis en la profilaxis de la trombosis venosa profunda:
 Hasta 50 kg, 0,2 ml por día, luego del 4to día aumentar a 0,3 ml por día.
 Entre 51 y 70 kg se administra 0,3 ml por día, luego del cuarto día aumentar a 0,4 ml por día

En pacientes de más de 70 kg se administra 0,4 ml por día, luego del cuarto día dicha dosis se
aumenta a 0,6 ml por día.
Dosis para anticoagulación a pleno:
 Paciente entre 40 y 50 kg : 0,4 ml dos veces por día
 Paciente entre 50 y 60 kg: 0,5 ml dos veces por día
 Paciente entre 60 y 70 kg : 0,6 ml dos veces por dia
 Paciente entre 70 y 80 kg: 0,7 ml dos veces por dia
 Paciente entre 80 y 90 kg: 0,8 ml dos veces por día
 Paciente entre 90 y 100 kg: 0,9 ml dos veces por día.
Enoxaparina (Clexane ®) se expende en jeringas prellenadas con 0,2 ml – 0,4 ml- 0,6 ml- 0,8 ml y 1 ml. Un
mililitro contiene 100 mg.
Dosis en profilaxis de trombosis venosa profunda:
 En pacientes con riesgo bajo a moderado 0,2 ml, una vez por dia.
 En pacientes con riesgo elevado, 0,4 ml una vez por día
Dosis de anticoagulación a pleno: 1,5 mg/kg.
Han salido al mercado recientemente la bemiparina (Badyket ®) y la parnaparina (Tromboparin ®)

HEPARINOIDES
Son mezclas de glicosaminoglicanos en los que predomina el heparán sulfato. Se obtienen de la mucosa del
intestino del cerdo. Se usan como sustitutos de la heparina en pacientes que presentan trombocitopenia
inducida por heparina. El que más se usa es el danaparoide a una dosis de 750 U dos veces por día. No son
antagonizados por la protamina.

INHIBIDORES DEL FACTOR VIIa/VIA DEL FACTOR TISULAR
Hay tres drogas que están siendo investigadas actualmente

TFPi (Inhibidor de la vía del factor tisular)
Es un inhibidor natural del factor VIIa/factor tisular. Se une e inactiva al factor Xa y el complejo resultante
luego inhibe al factor VIIa que forma parte del complejo citado. El TFPi se encuentra normalmente en el
plasma, en los gránulos α de las plaquetas y en la superficie de la célula endotelial. Es una droga
actualmente en fase II-III de investigación.

NAPc2 (Péptido anticoagulante del nematodo)
Es un polipéptido obtenido del Anquilostoma caninum, un parásito que infecta a los perros. Se une al factor
X y al Xa formando con ellos un complejo que luego inhibe al factor VII pero en el interior del complejo
factor VIIa/factor tisular. Se usa a una dosis de 3 μg/kg por vía subcutánea y se lo ha probado en la
prevención de la trombosis venosa profunda con éxito.

BLOQUEADOR DEL FACTOR VIIa
Ejerce un efecto competitivo contra el sitio activo donde ejerce su acción el factor VIIa. Su eficacia es
discutida, está en fase II de experimentación.

INHIBIDORES DEL FACTOR IXa
Están en fase experimental en animales

INHIBIDORES DEL FACTOR Xa

FONDAPARINUX
Es un inhibidor indirecto del factor Xa. Es un análogo sintético de una secuencia pentasacárida que media la
interacción entre la heparina con la antitrombina III. Se une a la antitrombina con alta afinidad.
Alcanza buena biodisponibilidad luego de una inyección subcutánea y tiene una vida media plasmática de
17 horas lo que permite una sola administración diaria. Se excreta sin cambios por orina y no puede ser
usado en pacientes con falla renal. No produce trombocitopenia. En caso de anticoagulación excesiva el
antídoto es el factor VIIa.
En estudios efectuados con pacientes con trombosis venosa profunda ha demostrado ser más efectiva que
el enoxaparine a una dosis de 2,5 mg, una vez por día, tanto para profilaxis luego de cirugía de cadera o
cirugía general o en pacientes clínicos. Las dosis usuales oscilan entre 2,5 a 10 mg por día dependiendo del
peso del paciente. Se está evaluando su uso en patologia coronaria.

IDRAPARINUX
Es un derivado hipermetilado del anterior. Tiene una vida media muy prolongada de 80 a 130 hs, lo que
permite su administración subcutánea una vez por semana. Está actualmente en fase III de investigación,
ha provocado menores efectos colaterales que la warfarina oral.

ROZAXABAN
Es un agente que se usa por vía oral a una dosis de 2,5 mg divididos en dos tomas diarias y a dicha dosis ha
demostrado similar eficacia que la enoxaparine.

INHIBIDORES DE LOS FACTORES Va y VIIIa
Trombomodulina soluble: se une a la trombina e induce un cambio conformacional en el sitio activo de la
enzima que la convierte en un potente activador de la proteína C de la coagulación. Esta a su vez, inactiva a
los factores Va y VIIIa modulando la generación de trombina. Se la utiliza por via subcutánea, tiene una vida
media de 2 a 3 días y está en fase II de investigación.

INHIBIDORES DIRECTOS DE LA TROMBINA
Son drogas que ejercen sus efectos anticoagulantes inhibiendo en forma directa a la trombina
inactivándola. Inactivan tanto a la trombina unida a la fibrina como a la soluble (a diferencia de la
heparina). Se incluye dentro de ellos a la hirudina, el hirulog, el argatrobán, el hirugen, la bivalirubina y el
ximelagatrán

HIRUDINA
La hirudina es una droga experimental que se une con alta afinidad a dos sitios de la trombina
inactivándola, siendo su unión irreversible. No requiere de la antitrombina III para ejercer su acción. Se usa
en una dosis de 0,1 mg/kg en bolo y luego 0,1 mg/kg/hora. Su vida media plasmática es de 60 minutos
luego de la administración intravenosa y de 120 minutos luego de su administración subcutánea. Es
eliminada por el riñón y requiere ajuste de dosis en casos de falla renal. Ha demostrado su eficacia en la
prevención de las trombosis venosas profundas al compararla con la heparina convencional y de bajo peso
molecular. Se la considera droga de elección en pacientes con trombocitopenia inducida por heparirna.
Está en investigación sus efectos en el infarto agudo de miocardio y en la angina inestable.

ARGATROBAN
Es un inhibidor competitivo de la trombina a la cual se une en forma covalente en su sitio activo. Su vida
media es de 45 minutos en plasma y la droga se metaboliza en el higado. Se la utiliza en el tratamiento de
pacientes con trombocitopenia inducida por heparina. Está en fase de investigación en su uso adyuvante de
la estreptoquinasa en vez de la heparina. Algunos investigadores han referido fenómenos de rebote luego
de la suspensión del fármaco.

BIVALIRUBINA
Es un polipéptido de 20 aminoácidos, análogo de la hirudina. El extremo amino terminal se une al sitio
activo de la trombina. Una vez unida a ella, se produce el clivaje de la molécula de bivalirubina lo que
autoreduce su actividad antitrombina. Tiene una vida media plasmática de 25 minutos, cuando se la
administra por vía intravenosa. Se la evalua como adyuvante de la estreptoquinasa en pacientes coronarios
y durante las angioplastias. Está discutido si tiene ventajas con respecto a la heparina, está en fase III de
experimentación. Angiomax ® fco amp.

XIMELAGATRÁN
Es el primer inhibidor oral de la trombina. Es una prodroga, siendo el compuesto activo liberado el
melagatrán. Se absorbe en intestino delgado, y sufre rápida transformación al compuesto activo. Tiene una
vida media de 5 horas y se administra en dos tomas diarias. No requiere controles de coagulación.
Se lo ha evaluado en profilaxis de trombosis venosa profunda, la dosis usual es de 24 a 36 mg dos veces por
día. Ha demostrado similar eficacia que la enoxaparine y que la warfarina, aunque algunos reportes
informan mayor riesgo de sangrado leve. Se lo ha utilizado en la prevención de fenómenos embólicos en
pacientes con fibrilación auricular. Se ha utilizado con éxito asociado a la aspirina en pacientes con infarto
agudo de miocardio, mejorando la sobreviva y disminuyendo la isquemia recurrente.
Su uso crónico puede elevar las transaminasas hepáticas, durante los primeros seis meses de su uso, por
ello se sugiere controlar con hepatogramas durante dicho período.

ANTITROMBINA III
Disponemos actualmente de un concentrado purificado de antitrombina III para uso intravenoso. Se lo
utiliza en pacientes con coagulación intravascular diseminada, falta de respuesta a la heparina, deficiencias
de antitrombina III y en cirugías de pacientes con insuficiencia hepática.
CAPITULO 22
ANTICOAGULANTES ORALES DICUMARÍNICOS
Son derivados de la 4-OH cumarina. El más importante es la warfarina. Actúan como antagonistas de la
vitamina K. Esta vitamina se requiere para la síntesis de los factores II, VII, IX, X y de las proteínas
anticoagulantes C y S. Estas sustancias requieren para ser activas de que se carboxilen los residuos de ácido
glutámico 9 a 12 del extremo amino terminal, siendo la vitamina K esencial para que dicha reacción ocurra.
Para que la vitamina K ejerza su acción requiere ser reducida a partir de la vitamina K unida al epóxido,
mediante la acción de reductasas específicas. Los dicumarínicos bloquean a dichas reductasas
antagonizando la resíntesis de vitamina K.
FARMACOCINÉTICA de los dicumarínicos
La dosis habitual de warfarina es de 5 a 10 mg por día durante 2 a 4 días y luego de 2 a 10 mg/día según el
tiempo de Quick. Estas dosis terapéuticas disminuyen en 30 al 50% los niveles de los factores de
coagulación K dependientes. No actúa sobre los factores ya formados circulantes en plasma, por ello
requiere varios días hasta que se aprecian sus efectos, aunque la prolongación del tiempo de Quick se
aprecia más rápidamente ya que refleja sobre todo la rápida reducción del factor VII
Se administra por vía oral lejos de las comidas. Se une el 99% a las proteínas plasmáticas sobre todo a la
albúmina. Pasa la placenta. Es inactivada por el hígado y por el riñon. La vida media es de 40 horas y la
duración de su acción de 2 a 5 días.
Requieren reducción de la dosis los pacientes con insuficiencia hepática, urinaria, e insuficiencia cardíaca,
los pacientes hipertiroideos (por mayor catabolismo de la vitamina K) y los ancianos.
CONTROL DE LA ANTICOAGULACIÓN CON DICUMARÍNICOS
El paciente anticoagulado debe avisar inmediatamente al médico que controla su anticoagulación acerca de
cualquier adicción o suprensión de drogas a las que consume habitualmente ya que ello puede modificar
sus niveles de anticoagulación.
En los últimos años se tiende a controlar la anticoagulación con warfarina con una relación internacional
de normalidad (INR). Es la relación entre el Quick del paciente con un Quick control usando un standard de
la Organización Mundial de la Salud:
RIN= Quick del paciente /Quick del standard
Hay dos niveles de intensidad de anticoagulación con warfarina, uno medio con INR de 2-3 y uno alto con
INR de 2,5-3,5. En pacientes portadores de válvulas protésicas mecánicas se requiere un INR de 3. En el
tromboembolismo pulmonar, el infarto de miocardio y el accidente cerebrovascular alcanza un INR de 2-3.
En la fibrilación auricular sin valvulopatía un INR de 1,5.
Interacciones medicamentosas de los dicumarínicos
Sus principales interacciones medicamentosas son:
a) La colestiramina disminuye su absorción.
b) Los barbitúricos, la rifampicina y la difenilhidantoína y el alcohol por inducción enzimática hepática
aumentan su catabolismo.
c) Muchas drogas desplazan a la warfarina de su unión con la albúmina : fenilbutazona,
sulfinpirazona, metronidazol, allopurinol, cimetidina, amiodarona, etanol (intoxicación alcohólica),
quinidina.
d) Las cefalosporinas que contienen cadenas laterales heterocíclicas inhiben a la epoxidasa de la
vitamina K prolongando el Quick.
e) Los antibióticos por su acción antibacteriana intestinal disminuyen la producción intestinal de
vitamina K.
Efectos adversos de los dicumarínicos
Los efectos adversos principales son:
a) Sangrado con hemorragia externa o interna. El riesgo de sufrir hematomas intracerebrales o
subdurales aumenta 10 veces. Evitar su administración en pacientes con riesgos de caídas.
b) Necrosis cutánea : muy rara, a los 3-10 días de comenzado el tratamiento. Produce áreas de
necrosis cutánea en extremidades, tejido adiposo, pene y mamas con trombosis de la
microvasculatura, requiriendo amputación. Se cree que se produce por un disbalance temporario
entre la proteína C anticoagulante y uno o más factores coagulantes y está exagerado en pacientes
con déficit parcial de proteínas C o S
c) Sindrome de dedo gordo púrpura : es una discoloración reversible y a veces dolorosa de las
superficies plantares y del dedo gordo que desaparece al elevar los pies. Se produce a las 3 a 8
semanas de comenzada la anticoagulación. Se ha implicado a embolias de colesterol liberadas de
placas ateromatosas.
d) Alopecia, urticaria, dermatitis, fiebre, náusea, diarrea , dolor abdominal, anorexia.
Antídoto de los dicumarínicos
El antídoto es la vitamina K (5-10 mg oral, subcutánea o intravenosa) pero requiere varias horas para actuar
ya que requiere la resíntesis de proteínas de la coagulación. Si se requiere un control agudo del sangrado se
puede pasar 10-20 ml/kg de plasma fresco congelado. Si el paciente debe luego ser re-anticoagulado
hacerlo con heparina ya que por varios días la respuesta a los dicumarínicos será errática.
Contraindicaciones para el uso de dicumarínicos
Estan contraindicados en accidente cerebrovascular reciente, hipertensión no controlada, cirrosis hepática,
y sangrado potencial ocular, gastrointestinal o urinario. Además están contraindicados en el embarazo por
producir defectos fetales y aborto con mayor riesgo de hemorragia fetal o neonatal.
Indicaciones para el uso de dicumarínicos
Estas drogas se utilizan sobre todo en:
a) En el infarto agudo de miocardio, se anticoagulan los infartos complicados o mayores. La
anticoagulación evita la aparición de trombos en particular en pacientes con áreas de disquinesia
en la punta o grandes infarto anteriores, severa disfunción del ventrículo izquierdo, insuficiencia
cardíaca o fibrilación auricular. Que presentan un riesgo alto de embolismo sistémico. En pacientes
que no tienen estos factores de riesgo se prefiere el uso de aspirina.
b) En la trombosis venosa profunda se mantiene la anticoagulación por 3 meses.
c) En la embolia pulmonar la anticoagulación se mantiene por 6 meses.
d) Fibrilación auricular : para evitar el riesgo de embolias. Cuando se decide cardiovertir una
fibrilación auricular crónica requiere anticoagulación tres semanas antes y después de la
cardioversion.
e) En la estenosis mitral
f) En la miocardiopatía dilatada
g) En pacientes con válvulas protésicas mecánicas : asociado a aspirina 100 mg o dipiramol si la
aspirina está contraindicada.
Acenocumarol (Sintrom ®) 4 mg comprimidos
Warfarina (Coumadin ®) comp 2 y 5 mg.
CAPITULO 23
DROGAS ANTIAGREGANTES PLAQUETARIAS

ASPIRINA Y COAGULACIÓN
La aspirina inactiva a la ciclooxigenasa produciendo inhibición del tromboxano A2 plaquetario inhibiendo su
efecto pro-agregante. En el endotelio inactiva la formación de prostaciclinas, pero como predomina el
efecto sobre el tromboxano A2 predomina su efecto antitrombótico.
La acción de la aspirina dura toda la vida útil de la plaqueta (7 a 10 días).Para lograr el efecto antiagregante
bastan dosis bajas de aspirina entre 160 a 320 mg por día.
INDICACIONES MÉDICAS para el uso de la aspirina como antiagregante
a. Angina estable : El agregado de aspirina en dosis antiagregante reduce significativamente la
aparición de infarto de miocardio entre 35 al 60% de los casos.
b. Angina inestable: la aspirina debe usarse en la fase aguda y en el seguimiento, en agudo se asocia a
la heparina. Disminuye significativamente la progresión a infarto agudo de miocardio.
c. Infarto agudo de miocardio : se usa desde el momento agudo, y se lo continua en el seguimiento a
largo plazo. Disminuye un 13% la mortalidad vascular, 40% la incidencia de accidente
cerebrovascular y 30% la incidencia de infarto agudo de miocardio. Su agregado luego del uso de
trombolíticos reduce los reinfartos, mejora la fracción de eyección y el índice de revascularizacion
miocárdico. En el postoperatorio de by pass coronario se la utiliza desde las 12 hs del
postoperatorio disminuyendo el riesgo de oclusión de los puentes.
d. Post angioplastía : se la utiliza como pretratamiento a la angioplastía junto con la heparina parta
evitar la oclusión trombótica aguda. Luego de la angioplastía su uso evita la reestenosis a una dosis
de 500 mg por día.
e. En pacientes con accidentes isquémicos transitorios o accidente cerebrovasculares isqúemicos a
dosis bajas de 75 a 150 mg por día, reduce las muertes o nuevos episodios de accidente vascular
cerebral en un 20%.
f. En la fibrilación auricular en pacientes con contraindicación para la anticoagulación a pleno la
aspirina provee una protección parcial.
g. En pacientes portadores de válvulas protésicas mecánicas se la usa asociada a la warfarina para
evitar las embolias.
h. En shunts arteriovenosos disminuye la posibilidad de oclusión del shunt.
i. En la enfermedad vascular periférica : evita la progresión angiográfica de las lesiones
j. En la retinopatía diabética para evitar la progresión de los microaneurismas.
EFECTOS ADVERSOS de la aspirina
Sus principales efectos adversos son:
a. Dispepsia, náuseas, vómitos : se recomienda consumir con las comidas. Se puede probar con
comprimidos con cubierta entérica.
b. Hemorragia digestiva 5% de los casos, melena franca en 1% de los casos, es rara la hematemesis
0,1% de los casos por año.
c. Leve aumento de la incidencia de accidente cerebrovascular hemorrágico.
d. Agravamiento de la gota por competir con la excreción de uratos
CONTRAINDICACIONES para el uso de la aspirina
La aspirina está contraindida en pacientes que sufren crisis gotosas, en pacientes con hemorragias
retinianas y en enfermos con antecedentes de enfermedad ulceropéptica, gastritis o dispepsia.
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS de la aspirina
a. Puede disminuir la eficacia de los inhibidores de la ECA.
b. Disminuye la eficacia de los fármacos uricosúricos.
c. Aumenta el riesgo de complicación digestiva de los AINE o de los esteroides.
d. El fenobarbital, la difenilhidantoína y la rifampicina aumentan la metabolización de droga a nivel
hepático.
e. Puede aumentar el efecto de los hipoglucemiantes orales y la insulina.
f. No debe efectuarse profilaxis con aspirina en población sana, si en los que presentan factores de
riesgo cardiovascular .
 DIPIRIDAMOL
Persantin ® comp 100 mg
La droga actúa inhibiendo la actividad de la adenosina deaminasa y de la fosfodiesterasa lo que produce
una acumulación de adenosina, de nucleótidos de la adenosina y de AMPc. Estos mediadores inhiben la
agregación plaquetaria y producen vasodilatación en forma directa y a través de la liberación de
prostaciclinas o de la PgD2. Es un vasodilatador coronario. Si se lo compara con la aspirina, evita más la
adhesión de la plaqueta con el vaso que la agregación de las plaquetas entre sí.
La dosis usual es de 50-75 mg , tres veces por día, una hora antes de las comidas.
Efectos adversos del dipiridamol
Los principales efectos adversos son : irritación gastrointestinal, vasodilatación, hipotensión, cefaleas,
mareos, flush, síncope, angor por robo coronario.
Indicaciones médicas del dipiridamol
La droga se utiliza sobre todo:
a. Asociado a la warfarina en la anticoagulación de los portadores de prótesis valvulares mecánicas.
b. Asociado a la aspirina en la antiagregación de portadores de prótesis valvularles mecánicas.
c. Asociado a la aspirina en vasculopatía periférica.
d. En la glomerulonefritis membranoproliferativa tipo 1 ayuda a evitar la progresión del deterioro
renal.
e. En casos de intolerancia a la aspirina.
f. Se utiliza en el centellograma de perfusión miocárdico con talio como alternativa al ejercicio, por
vía intravenosa a una dosis de 0,13 mg/kg/min siendo la dosis máxima de 60 mg.
 TICLOPIDINA
Ticlid ® comp 250 mg
Es una tienopiridina que inhibe la función plaquetaria induciendo un estado similar a una tromboastenia.
Interactúa con la glicoproteína plaquetaria IIb/IIIA inhibiendo la unión del fibrinógeno a las plaquetas
activadas. De esa manera inhibe la agregación plaquetaria y la retracción del coágulo.
Su efecto comienza a las seis horas pero su máxima acción se logra a los 3 a 5 días de su administración. Sus
efectos duran varios días cuando se suspende la droga. Su cinética no es lineal. Se metaboliza en el hígado y
tendría por lo menos un metabolito activo. Se la reserva para pacientes con intolerancia a la aspirina.
Puede ser usada en la angina inestable, en la claudicación intermitente y en la retinopatía diabética.
Efectos adversos de la ticlopidina
La droga puede producir:
a. Neutropenia en 2,5% de los casos en los primeros tres meses de su uso, requiere hemogramas cada
15 días durante ese período.
b. Sangrados menores en 10% de los casos
c. Rash cutáneo en 5% de los casos
d. Toxicidad hepática en 4% de los casos (hepatitis medicamentosa)
e. Diarrea, náuseas, dispepsia y dolor abdominal.
Esta droga fue retirada del mercado por sus efectos adversos.
 SULFINPIRAZONA
Es un inhibidor más débil de la ciclooxigenasa a la que inhibe en forma competitiva y reversible. Disminuye
la producción de tromboxano A2. Tiene un efecto uricosúrico. Puede ser usado como alternativa a la
aspirina. La dosis es de 800 mg por día, dividido en 4 tomas. Está contraindicada en la úlcera péptica, falla
renal y cálculos renales. Puede desplazar a la warfarina de su unión a las proteínas.
 CLOPIDOGREL
Iscover ® comp 75 mg
Esta droga es una antagonista del receptor ADP. El ADP es una sustancia que perpetúa la activación
plaquetaria y estimula el reclutamiento de las plaquetas en las proximidades de un vaso lesionado. El
clopidogrel al ser metabolizado libera un metabolito que se une irreversiblemente al receptor ADP en la
superficie plaquetaria ello evita la activación del complejo GPIIb/IIIa, actuando así como antiagregante
plaquetario.
Farmacocinética del clopidogrel
La droga se metaboliza en el hígado a través del citocromo P450. En pacientes con insuficiencia hepática
moderada a severa requiere ajuste de dosis. Requiere de 5 a 7 días de administración para estabilizar su
acción antiagregante. La dosis es de 75 mg por día, con dicha dosis su efecto se logra en dos días. Con 300
mg por dia se logra el efecto farmacologico en dos horas. Se elimina la mitad por orina y la mitad por
materia fecal.
Efectos adversos del clopidogrel
Como complicaciones puede producir: sangrado en 9% de los casos, púrpura en 5% de los casos, edemas en
4% de los casos y en 1% puede provocar toxicidad medular con agranulocitosis. En más del 10% de los
pacientes puede producir efectos adversos digestivos como dolor abdominal, náuseas, vómitos,
constipación, gastritis, diarrea y dispepsia. Puede producir alteraciones en el hepatograma. En 6% de los
casos produce artralgia y dolor de espalda. En 5% de los casos puede provocar infecciones respiratorias
altas, disnea, rinitis, bronquitis, y tos con síntomas gripales. Las reacciones dermatológicas con rash y
prurito se ven en 4% de los casos. Se ha descrito además cefaleas y mareos. Se han descrito raros casos de
Purpura trombocitopénica trombótica dentro de las dos primeras semanas de tratamiento.
Interacciones medicamentosas de clopidogrel
a. Anticoagulantes: mayor riesgo de sangrado.
b. Antiagregantes: puede aumentar los efectos anticoagulantes de estas drogas.
c. Atorvastatina: esta droga disminuye sus efectos.
d. Drotrecogina alfa: aumenta el reisgto de sanrado.
e. Macrólidos: pueden atenuar los efectos del clopidogrel.
f. AINE: aumenta los riesgos de efectos gastrointestinales, incluso de sangrado gástrico.
g. Rifampicina: aumenta los efectos del clopidogrel.
h. Tromboliticos: aumenta el riesgo de sangrado.
i. Treprostinil: aumenta el riesgo de sangrado.
j. No usar junto con ginseng o ginkgo biloba.
Usos clínicos del clopidogrel
a. En la angina inestable y el infarto con infradesnivel del ST: se usa una dosis inicial de 300 mg,
seguida luego por 75 mg una vez por día combinada con aspirina (algunos utilizan una dosis de
carga de 600 mg).
b. En el infarto agudo de miocardio con supradesnivel del ST se usan 75 mg una vez por día en
combinación con aspirina.
c. En caso de trombolisis, se usan 300 mg de clopidogrel, seguido de 75 mg por día por 30 días.
d. Si al paciente se le colocó un stent metálico se lo mantiene con clopidogrel + aspirina por 1 mes, si
se colocó un stent con sirolimus se administra igual combinación por 3 meses, y si se colocó un
stent con paclitaxel, la misma combinación se usa por 6 meses. La interrumpción de dicha
indicación antes de tiempo puede provocar trombosis y oclusión del stent con infarto y muerte.
e. En la prevención postquirúrgica de la oclusión de los puentes en el by pass coronario con vena
safena se usan 300 mg de dosis de carga y luego 75 mg por día.
 ABC-IXIMAB
Reopro ® amp 2mg por ml
Esta droga es una antiagregante plaquetario de uso intravenoso. Actúa antagonizando al receptor
plaquetario llamado GP IIb/IIIa. Ello provoca una inhibición de la adhesión plaquetaria al fibrinógeno e
impide la ulterior activación de las plaquetas. Durante la infusión de la droga la inhibición de la función
plaquetaria es casi total,y al cesar la administración las plaquetas se recuperan en 48 horas.
La droga se utiliza en la realización de angioplastías, para evitar la formación de trombos en los sitios
angioplastiados. Su uso previo y posterior a la angioplastía ha demostrado una significativa disminución de
la mortalidad a los 30 días del procedimiento. La dosis es de 0,25 mg/kg a pasar en 10 a 60 minutos antes
del procedimiento, seguido luego de una infusión continua de 0,125 ug/kg/min durante doce horas.
También se la utiliza en paciente que han sufrido una aterectomía coronaria y en pacientes con angina
inestable que no han respondido a terapéutica convencional mientras aguardan la realización de la
angioplastia.
El efecto adverso más común es el sangrado periférico o intracraneal. Pueden además producir
plaquetopenia, hipotensión, bradicardia y trastornos digestivos. Se ha descrito dolor de espalda en 17% de
los casos.
La droga está contraindicada en pacientes con traumas, cirugías o accidentes vasculares encefálicos
recientes, o con riesgo de sangrado gastrointestinal, o en pacientes portadores de aneurismas, tumores
muy vascularizados, o si el paciente es un hipertenso severo descontrolado. No se debe administrar junto
con dextrán porque interfiere en sus efectos.
 TIROFIBÁN
Es un inhibidor de la agregación plaquetaria, del cuál ya se han extraído como derivados el lamifibán, el
xemlofibán y el intrifibán. Inhibe la agregación plaquetaria en más del 90%, siendo su mecanismo de acción
el bloqueo del receptor IIb/IIIa. Al suspender su administración la plaqueta recupera su función en 4 a 8
horas. Se lo administra en infusión continua a una dosis de 0,4 ug/kg/min en 30 minutos, seguidos de una
infusión de 0,1 ug/kg/min en 12 a 24 horas. Se elimina el 70% por orina, sin metabolizar y requiere ajuste
de dosis en la falla renal. Sus principales efectos adversos son: el sangrado, los edemas, reacciones
vasovagales, dolor en miembros inferiores, sudoración y mareos. Las contraindicaciones son similares al
abciximab. Se lo utiliza para inducir antiagregación en pacientes sometidos a procedimientos
angioplásticos.
 CILOSTAZOL
Es un antiagregante plaquetario que actúa inhibiendo a la fosfodiesterasa tipo III, provocando un aumento
del AMPc que inhibe la agregación de las plaquetas y produce vasodilatación. Se lo utiliza en el tratamiento
de la enfermedad vascular periférica y de la claudicación intermitente, se lo está investigando para usarlo
en los sindromes coronarios agudos y durante la angioplastía.
Sus principales efectos adversos son: cefalea, diarreas, edema periférico, palpitaciones y taquicardia,
mareos, dispepsia, náuseas y vómitos, dolor de espalda y mialgias. Se utiliza a una dosis de 100 mg dos
veces por día una hora antes o dos horas después de desayuno y cena.
Se metaboliza a nivel hepático por la vía del citocromo P450 3A4 y 2C19, por lo cual deberá usarse con
cautela con otras drogas metabolizadas por la misma vía.
CAPITULO 24
EL MEDICO GRAL Y LA SOSPECHA DE LEUCEMIA

LA LEUCEMIA AGUDA
La leucemia aguda se produce debido a una proliferación anormal de un clon celular en la médula ósea.
Puede ser de origen mielode (precursores del neutrófilo) o linfoide. Las formas mieloides tienden a
aparecer en pacientes mayores de 50 años, en cambio las formas linfoides pueden aparecer en adultos
pero también en niños.
Son factores predisponentes de su aparición 1) la exposición laboral o accidental a las radiaciones 2) la
exposición al benceno o compuestos derivados 3) la exposición previa a citostáticos sobre todo alquilantes,
etopóxido y nitrosureas (leucemias como tumor secundario a cáncer previo) 4) ciertas enfermedades
genéticas que presentan mayor incidencia como el sindrome de Down, el sindrome de Klinefelter y la
anemia de Fanconi.
El CUADRO CLÍNICO de sospecha incluye:
1. Invasión de la médula ósea por el clon proliferante anormal con anemia y síndrome anémico,
plaquetopenia con síndrome purpúrico y sangrados de encías, epistaxis, hematuria, etc, y
neutropenia con predisposición a infecciones del inmunodeprimido con riesgo mortal.
2. Síntomas generales: cansancio, fatiga, debilidad, pérdida de apetito, pérdida de peso, fiebre y
sudoración profusa.
3. Adenomegalias, esplenomegalia y hepatomegalia por infiltración de estos órganos por células
leucémicas
4. Dolor óseo por compresión del periostio por el infiltrado de la médula ósea, dolor esternal
espontáneo y a la percusión
5. Infiltración cutánea con rash elevado no pruriginoso,
6. Infiltración de las encías.
7. Infiltración pulmonar, ocular, nasofaríngea o renal
8. Infiltración meníngea con meningitis abacteriana a líquido claro.
9. Infiltración del sistema nervioso central: plejias, paresias, convulsiones, daño de pares craneanos.
10. Aumento del tamaño testicular por infiltración testicular
11. Cloromas: son colecciones de mieloblastos que se observan sólo en la leucemia mieloide aguda. Se
localizan en tejidos blandos como masas de rápido crecimiento de consistencia gomosa. Pueden
aparecer además en mediastino, mama, ovario, útero, tubo digestivo, prostata y hueso.
12. Algunos tipos de leucemia pueden complicarse con coagulación intravascular diseminada y
trastornos para concentrar la orina por insuficiencia renal tubular por exceso de producción por los
blastos de una proteína llamada lisozima.
13. Hemorragias retinianas en el 15% de los casos.
En el LABORATORIO encontramos:
1. Anemia, trombocitopenia
2. La mayoría (75%) tienen leucocitosis o recuento de blancos normales, sólo 25% tienen leucopenia a
veces con neutropenia
3. Presencia de blastos en sangre periférica
4. Hiperuricemia
5. Prolongación del tiempo de Quick y del KPTT
6. Aumento de la láctico deshidrogenasa
7. En 20% de los casos hay alteraciones del hepatograma
En las formas agudas promielocíticas es común la aparición de una coagulación intravascular diseminada
como complicación.
El diagnóstico diferencial será con: los linfomas, los sindromes mielodisplásicos, el mieloma múltiple, las
anemias aplásicas y megaloblásticas, la mononucleosis y la fibrosis medular. Se solicitará interconsulta a
Hematología, se efectuará una punción aspirativa de médula ósea y una biopsia de la cresta ilíaca donde se
observará una intensa infiltración blástica del tejido medular.
CLASIFICACIÓN DE LA LEUCEMIA LINFATICA AGUDA
1. LLA variante infantil: con blastos pequeños, uniformes, no se pueden distinguir los nucléolos.
2. LLA variante adulto: con blastos más grandes, irregular tinción, se ven los nucléolos.
3. LLA tipo Burkitt: blastos muy grandes, citoplasma basófilo, con vacuolas.
CLASIFICACIÓN DE LA LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA
TIPO
Mieloperoxidasa
1. LMA M0
negativa
Indiferenciada
2. LMA M1
débil
Diferenciación
mínima
3. LMA M2 Con
+++ con bastones de
diferenciación
Auer
4. LMA M3
+++
Promielocítica
5. LMA M4
++
Mielomonocítica
Con monoblastos y
mieloblastos
6. LMA M5 Monocítica
débil
7. LMA M6
Eritroleucemia
Eritroblastos y
precursores
eritrociticos
8. LMA Megacariocitica
Blastos
indiferenciados
Esterasa
negativa
PAS
negativa
Débil
negativa
debil
+
+
+
+++
++
+++
++
+
debil
+
TRATAMIENTO de la leucemia aguda linfocítica
El tratamiento involucra tres fases:
1. Inducción de la remisión: Esta etapa suele incluir durante un mes más o menos el tratamiento con
corticoides (Dexametasona o prednisona) + vincristina + doxorrubicina o daunorrubicina.
Dependiendo de los factores pronósticos del paciente también pueden utilizarse en esta etapa
ciclosfosfamida, l-asparaginasa, etopóxido, y altas dosis de metotrexate o citarabina. En esta etapa
se efectúa tratamiento para evitar la proliferación en sistema nervioso central que incluye:
metrotexato intratecal. Se han utilizado además corticoides intratecales, citarabina o radiación
cerebral.
2. Consolidación: Si con la etapa anterior se logró inducir la remisión, la fase siguiente consiste en
cursos breves reiterados de los mismos agentes con los que se logró la remisión. Se hacen de uno a
tres ciclos con ellos separados por un mes. Durante este periodo se continúa con la profilaxis del
sistema nervioso central. Se puede en este momento sugerir al paciente la realización de un
trasplante medular allogénico o autólogo.
3. Mantenimiento: Luego de la fase de consolidación el paciente es mantenido con metotrexate y 6mercaptopurina (a veces combinados con prednisona y vincristina) el mentenimiento dura unos dos
años, y se debe continuar con la profilaxis del sistema nervioso central.
Resultados
Un 70 al 90% de los pacientes responden a estos tratamientos, pero 50 % tienen recaídas, y la tasa global
de cura es del 40%.
NOTA
Un 20 al 30 % de las leucemias linfáticas agudas en adultos tienen Cromosoma Philadelphia positivo. En
estos pacientes se logran mejores resultados con el agregado de imatinib o dasatinib.
TRATAMIENTO de la leucemia mieloide aguda
1. Inducción de la remisión: se utilizan para ello quimioterapia con citarabina + daunorubicina o
idarubicina. A veces se añade una tercera droga la 6-tioguanina. El ciclo de inducción de la remisión
suele durar una semana y es exitoso en 40 al 80% de los pacientes. La respuesta suele ser peor en
los pacientes de mayor edad.
2. Consolidación: el objetivo es exterminar toda célula leucémica remanente y mantener al paciente
sin recaídas. Se utiliza para ello citarabina sóla en dosis altas durante 5 días, y ello se repite una o
dos veces. Logra una remisión de dos años en 40% de los pacientes jóvenes.
Otra opción es recurrir directamente al transplante medular autólogo o alogénico, sobre todo en los casos
de mal pronóstico como severas alteraciones citogenéticas, o leucemia en un sindrome mielodisplásico, o
leucemia como segundo tumor, o con compromiso del sistema nervioso central. Los pacientes añosos
suelen no tolerar bien el transplante medular.
Se está utilizando además en el tratamiento un anticuerpo monoclonal llamado gemtuzumab ozogamicina
que ataca una molécula de las células tumorales llamada CD33.
TRATAMIENTO Leucemia mieloide agudo promielocítica
Su tratamiento es diferente del resto de las mielodes agudas.
1. Inducción de la remisión: se utiliza daunorrubicina o idarubicina + ácido all-trans retinoico. Esta
combinación induce remisión en 80 al 90% de los casos.
2. Consolidación: se usan dos o más ciclos de la misma combinación de drogas. Luego se efectua un
tratamiento sólo con acido all-trans retinoico durante un año. Algunos autores agregan
metotrexato o 6-mercaptopurina. Se logra la curación en 80% de los casos.
CAPITULO 25
EL MEDICO GENERAL Y LA LEUCEMIA CRÓNICA

LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA
Es una neoplasia de granulocitos, sobre todo neutrófilos y ocasionalmente monocitos, que proliferan en la
médula ósea. Tienen en el 95% de los casos una anomalía genética llamada cromosoma Filadelfia, que es
una translocación del cromosoma 9 en el 22. Por esta translocación un encogen llamado abl del brazo largo
del cromosoma 9 se relocaliza en el brazo largo del cromosoma 22 en una región llamada BCR. Ello provoca
un gen de fusión BCR-abl que codifica a una proteína con una alta actividad de tirosina kinasa. Esta proteína
explica el desarrollo de la leucemia mielode crónica mediante pasos aún no conocidos totalmente. Esta
leucemia suele aparecer en pacientes mayores de 50 años, y representa el 20% del total de las leucemias.
Los SÍNTOMAS usuales de sospecha son:
1. Anemia
2. Leucocitosis con blastos, más raro leucopenia (en general entre 20000 a 60000 leucocitos por
mm3). Puede haber mieloblastos, mielocitos y metamielocitos circulantes
3. Aumento de los basofilos, aumento de los eosinófilos,
4. Fiebre, astenia, pérdida de peso y apetito, malestar general, sudoración
5. Esplenomegalia con infartos del bazo. Puede producir dolor y molestias en hipocondrio izquierdo
6. Trombocitosis con macroplaquetas, más raro que haya trombocitopenia
7. Aumento del ácido úrico
8. Dolor óseo y artralgias
9. Hepatomegalia.
10. Fenómenos por leucoestasis con oclusión vascular: priapismo, trombosis venosas o arteriales y
trastornos visuales con papiledema, obstrucción venosa en el fondo de ojo y hemorragias.
Pueden presentar en cualquier momento crisis blásticas con más de 30% de blastos circulantes. Se
solicitará interconsulta a Hematología, se efectuará una punción aspirativa de médula ósea y una biopsia de
la cresta ilíaca donde se observará una intensa infiltración blástica del tejido medular. La sobre vida es de
alrededor de 4 años.
La enfermedad se clasifica en 3 fases:
1. Fase crónica: tienen menos de 10% de blastos en médula o en sangre circulante, con pocos
síntomas: esplenomegalia y leucocitosis. Se los trataba con hidroxiurea o con busulfán (los
mantenía unos dos a tres años) o con interferon alfa (los mantiene hasta 10 años). Actualmente la
indicación es el imatinib 400mg por dia, si no entran en remisión se puede usar dasatinib o
nicotinib o quimioterapia convencional. Como opción final queda el transplante medular. Con el
imatinib se han obtenido remisiones hematológicas y citogenéticas prolongadas.
El imatinib inhibe la proliferación e induce apoptosis de las células tumorales al inhibir la actividad de la
tirosina kinasa en las células portadoras de la anomalía BCR-abl. La sobreviva a tres años es del 94% en la
fase crónica (pero sus resultados son más discretos en la fase acelerada y en la fase blástica).
2. Fase acelerada: presentan una crisis blástica con más de 10% de blastos en médula o en sangre
pero menos del 20%. Suelen presentar fiebre, perdida de peso y poco apetito. Se utiliza
quimioterapia convencional para que entre en remisión. Esta fase suele preceder en algunos meses
a la crisis blástica. Cuando son diagnósticados en esta fase suelen vivir un año a un año y medio.
Suelen tener intenso dolor óseo.
3. Fase con crisis blástica: hay más de 20% de blastos circulantes en médula ósea o en sangre.
Presentan basofilia y un bazo que aumenta rápidamente de tamaño. La crisis blástica suele ser de
células mieloides en 2/3 de los casos y en el tercio restante puede ser linfoide. Puede infiltrar piel o
tejidos
Factores de mal pronóstico
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Edad mayor a 60 años
Presencia de crisis blástica
Multiples alteraciones cromosómicas
Aumento de tamaño del bazo
Daño oseo por la proliferación leucémica
Aumento de basófilos y de eosinófilos
Aumento o disminución marcada de las plaquetas.
Pueden requerir leucaféresis para disminuir los recuentos leucocitarios cuando superan los 300000
leucocitos por mm3. Permite aliviar los síntomas de hiperviscosidad. A veces pueden requerir irradiación
del bazo o esplenectomía si por su tamaño produce muchas molestias y no revierte con las drogas.
El transplante medular se reserva para pacientes menores de 55 años que tengan un donante compatible.

LEUCEMIA LINFATICA CRÓNICA
Es una proliferanción clonal de linfocitos B (sólo 3% de los casos son T o natural killer), en pacientes que
permanecen asintomáticos durante tiempo muy prolongado durante varios años.
Los SÍNTOMAS usuales de sospecha son:
1. Linfocitosis con blastos muy elevados, 25000 a 150000 por mm3
2. Anemia normocrómica y normocítica
3. En 25% de los casos hay anemias hemolíticas por anticuerpos calientes o por anticuerpos fríos
Coombs positivas
4. Trombocitopenia
5. Fiebre, escalofríos, aumento de la incidencia de infecciones
6. Hipogammaglobulinemia por déficit de Ig G, IgA e Ig M, en 50 al 70 % de los casos, lo que
predispone a las infecciones.
7. Astenia, fatiga, pérdida de peso y de apetito
8. Adenomegalias 80% de los casos sobre todo cervicales
9. Hepatomegalia y esplenomegalia en 50% de los casos
10. Pueden presentar trombocitopenia inmune o aplasia de la serie roja
11. En 5% de los casos puede evolucionar a un linfoma no Hodgkin lo que se denomina sindrome de
Richter
Según su pronóstico se los clasifica en 5 estadíos:
 Estadio 0 = sólo linfocitosis
 Estadio 1= linfocitosis y adenomegalias
 Estadio 2 linfocitosis y hepato-esplenomegalia
 Estadio 3 linfocitosis con anemia
 Estadio 4 linfocitosis con plaquetopenia
Se solicitará interconsulta a Hematología que confirma la enfermedad con un frotis de sangre periférica por
la observación de blastos circulantes. Se efectuará punción medular y biopsia medular.
Factores de mal pronóstico:
 Edad avanzada
 Sexo masculino
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Delección de cromosomas 17 u 11
Aumento de la beta 2 microglobulinemia
Tiempo de duplicación del número de linfocitos menor de 12 meses
Linfocitos grandes o atípicos en sangre en gran número
Alta proporción de células con ZAP-70 o CD38 positivas.
TRATAMIENTO
En los pacientes sin manifestaciones clinicas se mantiene una conducta expectante hasta que aparecen
manifestaciones clínicas.
En dicho momento se los trata con fludaribina como primera indicación, como alternativas se reservan el
clorambucilo, la ciclofosfamida, el rituximab o el alentuzumab. El alemtuzumab es un anticuerpo
monoclonal contra el antígeno CD52 encontrado en la superficie de los linfocitos B y T. Se administra por
vía subcutánea o intravenosa. El ritozumab es un anticuerpo monoclonal contra un antígeno CD20 ubicado
en la superficie de los linfocitos.
Si hay problemas clínicos provocados por el bazo muy aumentado de tamaño se puede recurrir a la
esplenomegalia. Se puede efectuar además radiación de grupos ganglionares afectados. Si los recuentos
de leucocitos son muy elevados se puede efectuar leucaféresis. En los casos severos y muy seleccionados
transplante medular.
CAPITULO 26
SINDROME MIELODISPLASICO
Es un trastorno clonal adquirido de las células madres hematopoyéticas, pluripotentes que afecta la
producción de glóbulos rojos, células mieloides y plaquetas. Las células anormales son destruidas en la
médula ósea o al poco tiempo de haber salido a la circulación. Puede ser idiopático pero se ha relacionado
con síndrome de Down, anemia de Fanconi, enfermedad de von Reckinghausen, radiaciones, exposición a
benceno y alquilantes y anemia aplásica. Se ha mencionado que el fumar cigarrillos podría ser factor de
riesgo para su adquisición.
Observamos con mayor frecuencia al síndrome mielodisplásico como segundo tumor en pacientes que
sobrevivieron a leucemias o linfomas o cáncer de otros órganos o en pacientes transplantados por los
muchos años en que recibieron quimioterapia o radioterapia.
Su incidencia está aumentando, sobre todo en mayores de 60 años. Es más común en varones, hay casos
familiares y 30% evolucionan a una leucemia mieloide aguda.
CLINICA
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Anemia sideroblástica, hay dos poblaciones de glóbulos rojos, una normal y otra con macrocitosis.
Es común la presencia de cuerpos de Howell-Jolly, anillos de Cabot y punteado basófilo en los
hematíes. Puede haber hematíes nucleados con cambios displásicos.
Plaquetopenia con plaquetas de diferentes tamaños e hipogranulares
Leucopenia con neutropenia con mayor riesgo de infecciones. Los neutrófilos tienen pocos
segmentos nucleares y escasos gránulos citoplasmáticos. Hay granulocitos inmaduros circulantes.
Cuando vira a la leucemia mielomonocítica hay monocitos aumentados en la circulación.
La médula osea tiene una celularidad normal o aumentada.
Anorexia, pérdida de peso.
Esplenomegalia.
Trastornos citogenéticas sobre todo del cromosoma 5 y 7.
Se los CLASIFICA en estadios:
1. Anemia refractaria: 5 al 10% de los casos, la sobrevida es prolongada y rara vez presentan
leucemias.
2. Anemia refractaria con sideroblastos en anillo en la médula ósea: tienen una sobrevida mayor de
5 años. Representan el 10 al 15% de los casos, es rara la evolución a leucemia.
3. Citopenia refractaria con displasia multilineal: hay por lo menos dos tipos de celulas de la sangre
en valores disminuidos y formas displásicas pero con menos de 5% de blastos. Representa el 25%
de los casos, 40% evolucionan a leucemias, 50% mueren en dos años.
4. Citopenia refractaria con displasia multilienal con sideroblastos en anillo en la médula osea: Igual
al anterior pero con más de 15% de sideroblastos en anillo en médula osea. Son el 15% de los
casos, 10% va a la leucemia, 50% mueren en dos años.
5. Anemia refractaria con exceso de blastos en transformación: con menos 10% blastos se denomina
tipo I y con 10 al 20% de blastos tipo II, los de tipo I mueren 25% en dos años y 33% los de tipo II
6. Leucemia mielomonocítica crónica: tienen 1,5 años de sobreviva
7. Mielodisplásico con delección 5q: sólo tienen anemia, la delección implica buen pronóstico, rara
vez tienen leucemia.
METODOLOGIA DE ESTUDIO
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Frotis de sangre periférica
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Punción y biopsia de médula ósea, si tiene más de 20% de blastos en la médula se considera
leucemia.
Estudios citoquímicos, citometría de flujo, inmunohistoquímica
Estudio citogenético: frecuentes delecciones de los cromosomas 5 y 7 y un cromosoma extra del
número 8.
PRONOSTICO
Peor pronóstico a mayor edad, mayor porcentaje de blastos en médula osea, anomalías cromosómicas
múltiples, y bajos recuentos de las células sanguíneas.
TRATAMIENTO
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Son tratados con eritropoyetina, factores estimulantes de colonias del neutrófilo y transfusiones de
rojos y plaquetas.
Se han utilizado la IL-11 como estimulante de la producción de plaquetas
Los andrógenos se usan como estimulantes de la eritropoyesis, pero sólo responden un pequeño
grupo de los afectados
Talidomida: es un inhibidor de la angiogénesis, mejora los recuentos de las células sanguíneas
periféricas, pero produce mareos, fatiga y constipación.
Levalidomida: mejora a los pacientes sobre todo la serie roja elimina la necesidad de transfusiones
de glóbulos rojos, pero puede producir leucopenia, plaquetopenia y trombos venosos, se indica
anticoagulación durante su uso.
Azacitidina o decitabina o citosina arabinosido: se utilizan en quimioterapia, enlentecen los genes
que promueven el crecimiento tumoral, sólo responden el 20%.
Trióxido de arsénico: favorece la maduración de las celulas inmaduras. Su administración por vía
intravenosa puede ser cardiotóxica. Es útil en algunos pacientes.
Se ha usado la combinación ácido valproico + ácido retinoico para estimular la maduración de los
celulas inmaduras.
El imatinib bloquea la expresión de ciertos genes patológicos y ha mostrado utilidad en algunos
pacientes.
Transplante de médula si tienen menos de 50 años. Requiere inmunosupresión de por vida, un
tercio puede curarse pero el resto muere.
CAPITULO 27
EL CONCEPTO DE SINDROME MIELOPROLIFERATIVO
Se engloba bajo el concepto de sindrome mieloproliferativo a varias enfermedades heterogéneas que
tienen en común la proliferación celular de una o más líneas celulares de la médula ósea sin ser una
leucemia aguda.
La mayoría de las clasificaciones engloba dentro de este item a la leucemia mieloide crónica, la policitemia
vera, la trombocitosis esencial, y la mielofibrosis (también llamada metaplasia mieloide). Algunas
clasificaciones incluyen dentro de este grupo a la leucemia eosinófila crónica y al sindrome hipereosinófico,
y a las mastocitosis sistémicas.

MIELOFIBROSIS O METAPLASIA MIELOIDE
Es un desorden clonal provocado por la transformación neoplásica de células hematopoyéticas tempranas.
No se sabe porqué razón las células neoplásicas estimulan una proliferación exageradas de los fibroblastos
medulares con severa fibrosis medular. Se cree que a través de la secreción de citoquinas como el factor de
crecimiento beta, el factor de crecimiento derivado de las plaquetas, la interleucina tipo 1 y el factor
epidérmico de crecimiento y el factor de crecimiento de los fibroblastos se produciría dicha fibrosis
descontrolada. Existe además una proliferación endotelial y crecimiento de los vasos capilares de la médula
ósea por lo cual la angiogénesis es un factor predominante de este sindrome mieloproliferativo. Esta es una
enfermedad rara.
En su evolución el paciente suele morir de hemorragias por déficit de plaquetas, de infecciones por déficit
de glóbulos blandos, y ocurre transformación a una leucemia aguda en 20% de los casos, dentro de los diez
años de afección. La sobrevida con la enfermedad es de 4 años aproximadamente, menos del 20% vivemn
más de 10 años. La enfermedad es más común en judios ashkenazi, y de más de 50 años de edad, pero 20%
de los casos pueden ocurrir en niños o jóvenes.
El CUADRO CLÍNICO presenta:
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anemia, fiebre, pérdida de peso, sudoración profusa
Litiasis renal y ataque de gota por hiperuricemia
Sangrados espontáneos y hematomas espontáneos
Severa esplenomegalia con dolor en hipocondrio izquierdo, puede ocurrir infarto de bazo,
periesplenitis, o hematomas subcapsulares del bazo.
Osteoesclerosis con severo dolor articular y oseo
Hematopoyesis extramedular: sobre todo en el hígado donde puede provocar hepatomegalia,
hipertensión portal e insuficiencia hepática, también se ha descrito trombosis de la porta o de la
arteria hepatica. La hematopoyesis puede afectar a las vértebras provocando compresión medular
Tiene inmunodeficiencia con mayor incidencia de neumonías
Pueden desarrollar una amiloidosis secundaria.
En el LABORATORIO presentan:
Anemia normocrómica y normocítica, con hematíes con forma de lágrima, o hematíes fragmentados con
punteado basófilo. Presencia de precursores eritroides nucleados en la circulación. Los reticulocitos están
disminuidos. Puede existir presencia de precursores inmaduros de los leucocitos circulantes. Hay
leucoeritroblastos (glóbulos blancos con eritrocitos en su interior).
Un 15% de los pacientes presentan además una anemia hemolítica asociada por un defecto similar al de la
hemoglobinuria paroxística nocturna o por la presencia de anticuerpos contra los glóbulos rojos. Hay
leucopenia en 25% de los casos y leucocitosis en 30 % de los casos. La trombocitosis es más común que la
trombocitopenia, la coagulación intravascular diseminadas se ve en 15% de los casos, pero suele ser de tipo
crónico con poca expresión sintomática.
La punción de médula ósea es dificultosa y seca en caso de fibrosis.
El diagnóstico se confirma con la biopsia de médula ósea. La médula es hipercelular con aumento del
número de megacariocitos e intensa fibrosis y depositos de reticulina. Se observan vasos distendidos en la
médula osea con una vasculatura aumentada con hematopoyesis intravascular. El 60% tienen
anormalidades cromosomicas.
Las radiografías óseas muestran aumento de la densidad del hueso en parches. La resonancia magnética del
fémur proximal permite evaluar la progresión y la severidad de la mielofibrosis.
El TRATAMIENTO consiste en:
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Administrar hidroxiurea (como agentes alternativos interferon alfa o cladribine).
Se pueden irradiar las zonas de eritropoyesis extramedular para evitar la compresión de la médula
nerviosa o para controlar el dolor oseo.
A veces se efectua la esplenectomía o la irradiacion esplenica.
Para mejorar la anemia se usan andrógenos y corticoides, responden solo el 25%.
Se utiliza el tratamiento combinado con talidomida + corticoides que ha demostrado aumentar el
número de plaquetas y de glóbulos blancos y disminuye el tamaño del bazo. Se está probando un
análogo de la talidomida la lenalidomida.
Transplante medular en pacientes jóvenes.
CAPITULO 28
INTERPRETACIÓN DE LAS ALTERACIONES DEL PROTEINOGRAMA
ELECTROFORÉTICO
Las determinaciones sanguíneas de los niveles de proteínas son útiles para el seguimiento y diagnóstico de
múltiples enfermedades.
Podemos dosar en sangre los niveles de las proteínas plasmáticas totales y de la albúmina. Los niveles
normales son de 7 g/dl para las proteínas totales y de 4 g/dl para la albúmina. Restando entre ellas
tenemos la cifra normal de globulinas que es de 3 g/dL. El proteinograma electroforético es un estudio que
permite separar a las proteínas plasmáticas de acuerdo a su corrida en un campo en el cual se aplican
cargas eléctricas. Según su carga, el tamaño y la forma de las partículas se producirá la migración
correspondiente.
Los COMPONENTES que pueden discriminarse en la corrida electroforética son:
Albúmina: es la banda principal. La albúmina puede estar incrementada en pacientes con severa
deshidratación. La albúmina puede estar disminuida por insuficiencia hepática, por pérdidas renales
(síndrome nefrótico), por desnutrición, por enteropatías perdedoras de proteínas, por quemaduras y
hemorragias, en infecciones crónicas, en enfermedades consuntivas y en el embarazo.
Alfa -1 globulinas: su nivel normal es de 1, 2 g /dl . Está formada por la alfa-1 antitripsina, la globulina unida
a la hormona tiroidea, y la transcortina. Las inflamaciones agudas, los tumores y el embarazo pueden
aumentar sus niveles. Puede estar disminuida en el déficit de alfa-1 antitripsina.
Alfa-2 globulinas: están formadas por la ceruloplasmina, la alfa-2 macroglobulina y la haptoglobina. Su
nivel normal es de 0,9 g/dl,. Está aumentada en la insuficiencia suprarrenal, en los tratamientos con
corticoides, en la diabetes mellitas avanzada, y en el síndrome nefrótico. Esta disminuida en la desnutrición,
enteropatías perdedoras de proteínas, enfermedad hepática severa, enfermedad de Wilson, y en la anemia
megaloblástica.
Beta globulinas: su nivel normal es de 0,6 g/dl. Está formado por la transferina, las beta lipoproteínas, a
veces la Ig A, la Ig M y las proteínas del complemento migran dentro de esta franja. Esta disminuida en la
desnutrición. Esta aumentada en la cirrosis biliar, cáncer, enfermedad de Cushing, diabetes mellitas,
hipotiroidismo, anemia por déficit de hierro, hipertensión maligna, panarteritis nodosa.
Gamma globulinas: su valor normal es de 0,3 g/dl. Están disminuidas en las agammaglobulinemias e
hipogammaglobulinemias. Están aumentadas en pacientes con gammapatía policlonal o monoclonal

GAMMAPATÍA POLICLONAL
Son enfermedades donde hay un aumento difuso de varios tipos de gammaglobulinas, con una banda
gruesa difusa en el proteinograma electroforético. Pueden tener cadenas livianas kappa y lambda.
Las CAUSAS que pueden producirla son
1. Infecciones: hepatitis, HIV, mononucleosis, varicela, endocarditis, osteomielitis, tuberculosis
2. Colagenopatías: lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoidea, arteritis de la temporal,
enfermedad mixta del tejido conectivo
3. Sarcoidosis
4. Enfermedades hepáticas: cirrosis alcohólica, hepatitis autoinmune, hepatitis viral, cirrosis biliar
primaria, colangitis esclerosante.
5. Tumores malignos
6.
7.
8.
9.
10.
Leucemias, linfomas
Talasemia y drepanocitosis
Enfermedad inflamatoria intestinal
Bronquiectasias y fibrosis quística
Enfermedad de Graves y enfermedad de Hashimoto

GAMMAPATIA MONOCLONAL
Hay producción muy incrementada de un único tipo de inmunoglobulina produce una espiga alta y delgada
en la corrida electroforética., suelen tener aumento en orina de cadenas livianas lambda o kappa
(proteinuria de Bence Jones).
Las CAUSAS que pueden producirla son:
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Amiloidosis
Mieloma múltiple
Plasmocitoma solitario
Leucemia de celulas plasmáticas
Gammapatía monoclonal de significado incierto
Macroglobulinemia de Waldeström
Enfermedad por cadenas pesadas de las inmunoglobulinas
Para determinar si el pico monoclonal es por IgG, IgM , IgD, IgA o IgE se puede solicitar la
CONTRAINMUNOELECTROFORESIS de las globulinas , lo que determina los niveles correspondientes de
cada tipo de globulinas.
CAPITULO 29
EL PACIENTE CON SOSPECHA DE NEOPLASIA DE CÉLULAS
PLASMÁTICAS

MIELOMA MULTIPLE
El mieloma múltiple es una neoplasia de células plasmáticas. Hay dos tipos comunes a) por proliferación de
un clón que fabrica sólo IgG, b) por proliferación de un clón que sólo fabrica IgA. Son muy raros los que
fabrican Ig D, IgM o E. La exposición a radiaciones y al DDT son factores predisponentes.
El CUADRO CLÍNICO presenta
1. Anemia
2. Dolor óseo con lesiones en sacabocados en cráneo, pelvis y lesiones líticas en columna y en
costillas, puede simular una osteoporosis vertebral.
3. Las células de mieloma fabrican IL-6 y otras sustancias activadoras del osteoclasto que explican las
lesiones liticas, la osteoporosis y la hipercalcemia. Se sospechará de todo dolor lumbar que
empeora en decúbito supino, que empeora a la noche, que tiene una distribución en banda
alrededor del cuerpo, y que no responde a analgésicos comunes.
4. Fracturas patológicas en costillas, clavícula y huesos proximales de las extremidades, pueden ser la
forma de presentación en 30% de los casos
5. Compresión de la médula espinal por las lesiones de columna
6. Hipercalcemia en 25% de los casos (náuseas, vómitos, confusión mental, constipación, poliuria)
7. Infecciones a repetición, sobre todo neumonías, se debe a la inmunodepresión ya que se fabrica
sólo un tipo de inmunoglobulinas.
8. Síndrome de hiperviscocidad: por los niveles muy elevados de inmunoglobulinas circulantes,
produce trastornos visuales, hemorragias, cefaleas y encefalopatía.
9. Amiloidosis en 15% de los casos
10. Insuficiencia renal aguda por necrosis tubular aguda por depósitos tubulares de inmunocomplejos.
También puede producir a nivel renal glomeruloesclerosis y nefritis intersticial. A veces se presenta
como un sindrome de Fanconi
11. En el fondo de ojo puede haber desprendimiento macular, hemorragias retinianas o manchas
algodonosas
En el LABORATORIO presentan:




Anemia, hay hematíes en pila de monedas o Rouleaux. A veces pancitopenia
Neutropenia leve
En 15% aumento de la LDH
Hiperuricemia
En el proteinograma electroforético se detecta un pico anormal de inmuoglobulina llamado componente
monoclonal (componente M). Mediante la contrainmunoelectroforesis se puede determinar que tipo de
inmunoglobulina está elevado
Hay proteínas de Bence Jones en orina, son cadenas livianas tipo kappa o lambda. Eritrosedimentatación
muy elevada, por encima de 100 mm en la primera hora en el 85% de los casos. Solicitar radiografías de
columna, cráneo, pelvis, torax y miembros para detectar las lesiones óseas.
La superviviencia media es de tres años. Los niveles elevados de B2 microglobulina y los niveles elevados
de proteína C reactiva indican peor pronóstico (menor de 6 meses). Histológicamente puede ser
plasmocítico, mixto o plasmoblástico, éste por ser el menos difrenciado tiene peor pronóstico
Se llamará al hematólogo para efectuar punción de médula ósea y biopsia de la médula ósea. Se considera
positiva si hay más de 10% de células plasmáticas anormales en la médula.
TRATAMIENTO
El tratamiento comienza con alguna de las siguientes combinaciones:
 Melfalan + prednisona
 VBMCP: vincristina +BCNU+melfalán+ciclosfosfamida+prednisona
 VAD: vincristina+doxorrubicina+prednisona
 Talidomida+ prednisona
 Si no responden a alguno de los esquemas anteriores se está usando el bortezomib que es un
inhibidor del proteosoma y protege a las enzimas que regulan la proliferación celular.
 Se suele administrar bifosfonatos para aliviar el dolor oseo (pamidronato o zolidronato)
 Radioterapia en los plasmocitomas solitarios.
 Interferón alfa para mantener la remisión
 En pacientes jóvenes se puede indicar el transplante medular.
Variantes poco frecuentes de mieloma






Leucemia de células plasmáticas
Mieloma no secretor de inmunoglobulinas
Mieloma osteoesclerótico (POEMS: polineuropatía, organomegalia, endocrinopatía, componente M
y daño cutáneo): presentan lesiones óseas osteocleróticas únicas o múltiples, No tienen anemia,
pero si componentes monoclonal, tienen una polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica,
con hepatomegalia y esplenomegalia, tienen hiperpigmentación cutánea, atrofia testicular,
impotencia y ginecomastia. La sobrevida de prolongada.
Plasmocitoma solitario del hueso: puede progresar a mieloma múltiple en el 50% de los casos, no
hay componente monoclonal ni en sangre ni en orina. Se los trata con radioterapia local
Plasmocitoma extramedular: se origina en la cavidad nasal, senos paranasales, nasofaringe y
larínge. Secretan IgA. El 15% evolucionan a mieloma múltiple.
GAMMAPATIA MONOCLONAL BENIGNA
Es un paciente que presenta una gammapatía monoclonal en el proteinograma electroforético, pero no
tiene clínica de mieloma, y en la médula ósea tiene menos del 10% de plasmocitos anormales. Es más
común en ancianos (4% de los mayores de 70 años la presentan),. Sólo el 25% evoluciona a mieloma
múltiple o macroglobulinemia de Waldeström.
Puede ser esencial o secundaria a enfermedades como ser: pioderma gangrenosos, liquen mixedematoso,
hepatitis, cirrosis, enfermedad de Gaucher, hiperparatiroidismo, tuberculosis, infección por HIV,
endocarditis, neoplasias, 2daria a transplantes de órganos.
CAPITULO 30
EL PACIENTE CON ADENOMEGALIAS
Los ganglios linfáticos son un integrante fundamental del sistema linfoideo de nuestro organismo. Miden
normalmente menos de 0,5 cm, salvo en la zona inguinal donde pueden palparse en el adulto ganglios
normales de 0,5 a 2 cm. En adolescentes y jóvenes pueden palparse adenomegalias hasta 1 cm en la zona
del cuello y en la región submentoniana, sin que ello implique patología, siempre que los ganglios tengan el
resto de sus características normales.
El ganglio tiene forma de habichuela, a su superficie externa convexa llegan los vasos linfáticos aferentes y
de su hilio emergen los vasos linfáticos eferentes. Poseen una cápsula y un estroma formado por células
reticulares. Se distingue una corteza, en la que se ubican los folículos linfoides con centros germinales
donde ocurre la presentación de los antígenos a los linfocitos B. En la zona paracortical se ubican los
linfocitos T (80% CD4 y 20% CD8), que también pueden entrar en contacto con el antígeno dentro del
ganglio.
El aumento de tamaño de un ganglio puede deberse a:
1. Aumento del número de macrófagos y linfocitos en respuesta a un antígeno
2. Su infiltración por células inflamatorias (adenitis, y si se acompaña de inflamación de los vasos
linfáticos, linfadenitis)
3. Proliferación de linfocitos o macrófagos malignos (linfomas, leucemias, histiocitosis)
4. Infiltración del ganglio por macrófagos cargados de lípidos en las tesaurismosis (enfermedad de
Gaucher, enfermedad de Niemman-Pick por ejemplo)
En el interrogatorio se hará hincapié en 1) uso de drogas intravenosas, 2) conductas sexuales de riesgo 3)
contacto con animales (gatos), 4) exposición a garrapatas 5) contactos tuberculosos 6) transfusión o
transplante reciente.7) Viajes recientes
Deben explorarse todos los territorios ganglionares en todo paciente al efectuar el examen físico. Los
grupos que deben ser explorados son: los submentonianos, los yugulares y carotídeos, los
supraclaviculares, los axilares, los pre y retroauriculares, los occipitales y cervicales posteriores, los
epitrocleares, los inguinales, los femorales, los del hueco poplíteo. Algunos grupos ganglionares solo
pueden explorarse mediante estudios complementarios como la tomografía axial computada o la
resonancia magnética nuclear como los mesentéricos, retroperitoneales (7) y mediastinales y de los hilios
pulmonares. Los retroperitoneales por debajo de la arteria renal, los paraaórticos y los ilíacos pueden ser
puestos en evidencia mediante una linfografía, aunque este estudio cada vez se efectúa menos, ya que ha
sido desplazado por la resonancia magnética. En algunos casos, los ganglios mediastinales y los del hilio
pulmonar pueden verse cuando están agrandados en la radiografía de tórax.
De los ganglios palpables, se valorará tamaño, consistencia, forma, si hay apelotonamiento o pegoteo de
masas ganglionares, si están adheridos a estructuras profundas, si hay tendencia o no a la fistulización.
Los ganglios de los linfomas son firmes, elásticos, y con una consistencia similar a una pelota de goma. Los
afectados por carcinomas metastásicos son duros, leñosos y tienden a adherirse a los planos profundos. En
las infecciones agudas, los ganglios son hiperestésicos, aumentan de tamaño, a veces forman
conglomerados y la piel suprayacente puede estar eritematosa. Tienen alta tendencia a fistulizar los
ganglios tuberculosos de la zona del cuello (escrófula) y los ganglios inguinales afectados por peste
(bubones). El mayor tamaño del ganglio influye en la sospecha neoplásica, son cánceres el 8% de los
ganglios entre 1 a 2,25 cm2, y si miden más de 2,25 cm2 el 38% son cánceres.
Las adenomegalias pueden ser localizadas en 75% de los casos (55% en cabeza y cuello, 1% supraclavicular,
5% axilar, 14% inguinal) o generalizadas en el 25% de los casos. En pacientes mayores de 40 años con
adenomegalias inexplicables el riesgo neoplásico es del 4%, en menores de 40 años es de 0,4%.
La adenomegalia supraclavicular tiene un alto riesgo de malignidad, estimado en 90% en pacientes mayores
de 40 años y 25% en jóvenes menores de 40 años. Durante la palpación supraclavicular se aconseja pedirle
al paciente que realice la maniobra de Valsalva ya que ello facillita la palpación ganglionar. La adenomegalia
del hueco supraclavicular derecho se asocia con cáncer de pulmon, esófago y mediastino. El ganglio
supraclavicular izquierdo (ganglio de Virchow) recibe flujo linfatico del torax pero también del abdomen
superior, y puede estar relacionado con patología maligna de testiculo, ovario, riñones, páncreas, próstata,
estomago o via biliar. El ganglio de la “hermana Josefa” es un ganglio para umbilical, es raro su hallazgo
pero indica neoplasia abdominal o pelviana.
La localización de los ganglios afectados puede tener un efecto orientador acerca de la patología que
aqueja al paciente:
LOCALIZACIÓN DEL GANGLIO AFECTADO Y CAUSAS DE ADENOMEGALIA
Ganglios Occipitales y cervicales posteriores
Ganglios auriculares anteriores
Ganglio supraclavicular izquierdo(de Virchow o alto
ganglio centinela)
Ganglios cervicales Anteriores
Ganglio epitroclear unilateral I
Ganglio epitroclear bilateral
Ganglio axilar
Ganglio inguinal
Mediastinales
Hiliar pulmonar Bilateral
Toxoplasma – Rubéola
Infección de cuero cabelludo
Infección de párpado y conjuntiva
Tumor de tubo digestivo
Tumor de cavum, boca, laringe, nariz, tiroides.
Mononucleosis - TBC
Linfoma - Fiebre por Arañazo de gato.
Infección de la mano
Sífilis, Tularemia, Sarcoidosis
Cáncer de mama y pulmón
Linfoma - Brucelosis
Infección miembro superior
Fiebre por arañazo de gato
Cáncer gástrico (izquierdo)
(Ganglio de Irish)
Linfoma - Sífilis
Linfogranuloma venéreo
Tumor anal o pelviano
Linfoma - Cáncer de mama
Cáncer de Pulmón - TBC
Micosis - sarcoidosis - Whipple
Sarcoidosis
CAUSAS DE ADENOMEGALIAS
Clasificamos a las causas de adenomegalias en comunes y raras.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Causas Comunes o habituales
SIDA
Rubéola
Citomegalovirus
Virus Epstein Barr
Varicela-zóster
Hepatitis
Brucelosis
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Sífilis
Lepra
TBC
Linfogranuloma venéreo
Linfomas
Leucemias
Metástasis de carcinoma
15. Hipertiroidismo
16. Sarcoidosis
17. Micosis profundas (Histoplasma,
Coccidiodomicosis)
18. Artritis reumatoidea
19. LES
20.
21.
22.
23.
Dermatomiositis
Enfermedad de suero
Salmonelosis
Infecciones por estreptococo y
estafilococo
24. Toxoplasmosis
 Causas raras de adenomegalias
Peste, Tularemia, Enfermedad por arañazo de gato, Histiocitosis maligna, Amiloidosis, Filariasis,
Leptospirosis, enfermedades por almacenamiento de lípidos anormales, Enfermedad de Whipple,
enfermedad de Crohn, Vasculitis de Kawasaki, Linfadenopatía inmunoblástica, Enfermedad de Kikuchi,
Hiperplasia angiofolicular linfoide (enfermedad de Castleman), Pseudotumor inflamatorio de los ganglios
linfáticos, erisipeloide, enfermedad de Lyme, histoplasmosis, cocidiodomicosis, fiebre por mordedura de
ratas.
Adenomegalias por drogas: Se han descrito la aparición de adenomegalias con el uso de allopurinol,
atenolol, captopril, carbamacepina, penicilina, difenilhidantoina, primidona, pirirmetamina, quinidina,
cefalosporinas, sales de oro, hidralazina, sulindac, sulfas.
Linfadenitis cervical tuberculosa o escrófula: puede deberse a Micobacterium tuberculosis o a
micobacterias atípicas. También puede aparecer como complicación de la vacunación con BCG (BCGitis). Se
caracteriza por el apelotonamiento ganglionar con formación de una masa fluctuante y tumefacta indolora,
con tendencia a la fistulización cutánea.
Enfermedad por arañazo de gato: aparece en pacientes que fueron arañados por gatos, en particular por
crías. Se cree que la enfermedad es producida por la Bartonella henselae . La manifestación habitual es una
linfadenitis a predominio axilar y cervical acompañada por fiebre, malestar general, astenia y cefalea. En
casos raros puede complicarse con encefalitis. En la zona del arañazo se desarrolla una pápula o vesícula
que semeja a una picadura de insecto dentro de los 14 días del evento y que dura de hasta un mes. El
compromiso ganglionar comienza entre 7 a 14 días de la pápula o vesícula y no está acompañado de
linfangitis.

Adenomegalias inguinales de origen venéreo
El chancro de la sífilis primaria se acompaña de una o varias adenomegalias, discretas, firmes no supuradas
e indoloras con piel suprayacente inflamada. En la sífilis secundaria puede haber linfadenopatía
generalizada.
En el linfogranuloma venéreo hay adenomegalia inguinal unilateral, con gran tendencia a la confluencia de
los ganglios afectados con piel suprayacente de color violáceo. Tienen alta tendencia a la fistulización. Es
típica la aparición de una depresión lineal longitudinal central en el grupo ganglionar afectado llamado
“signo de la ranura” y se produce por ubicarse la masa ganglionar por arriba y por debajo del ligamento
inguinal.
El chancroide se acompaña de una adenomegalia inguinal dolorosa en forma espontánea y a la palpación.
Aparece a la semana de la lesión primaria y es muy raro que presente fistulización, aunque puede hacerlo.
El herpes genital se acompaña también de adenomegalia inguinal dolorosa a la palpación

LINFANGITIS AGUDA Y SINDROME LINFOCUTÁNEO (LINFANGITIS CRÓNICA GRANULOMATOSA)
a. Linfangitis Aguda
Se observan en ella los trayectos de los linfáticos de color rojo a violáceo, que se extienden desde el sitio de
la infección hasta algún grupo ganglionar linfático regional. Puede asociarse a edema de una extremidad. Se
producen por lo general secundariamente a infecciones por Estreptococos del grupo A.
La filariasis producida por la Wuchereria bancrofti o la Brugia malayi es una enfermedad transmitida por
mosquitos de áreas tropicales de Asia, Africa y América. Las filarias adultas residen en los linfáticos y desde
allí se diseminan al torrente sanguíneo. Producen linfangitis, linfadenitis, fiebre y es común la presencia de
orquitis y epididimitis. La obstrucción linfática puede producir elefantiasis (por edema linfático, con
agrandamiento del miembro que simula la pata de un elefante) y edema linfático escrotal. El diagnóstico
puede hacerse por serología y por biopsia ganglionar.
b. Sindrome Linfocutáneo o Linfangitis Crónica Granulomatosa
Es una linfagitis crónica con zonas granulares que siguen el trayecto de un vaso linfático con escaso dolor y
evidencias sistémicas de infección. Sus causas más comunes son 1) Esporotricosis 2) Tularemia 3)
Nocardiosis 4) Micobacterias atípicas 5) Micobacterium marinii 6) Leismaniasis 7) Carbunco 8) Brucelosis.
METODOLOGÍA DE ESTUDIO DEL PACIENTE CON ADENOMEGALIA
Solicitar rutina completa, y pedir serologías para sífilis, toxoplasmosis, mononucleosis, citomegalovirus,
PPD, ANA, serologia para hepatitis B.. Interrogatorio prolijo para descartar otras causas. La presencia de
sudoración nocturna, fiebre, y pérdida de peso debe sugerir el diagnóstico de linfoma o infección por virus
HIV. Los síntomas regionales torácicos como opresión torácica, disfagia, dificultad respiratoria, tos, y edema
facial sugieren compresión por adenomegalias mediastinales, por lo cual se solicitará una tomografía de
tórax a la brevedad. La presencia de sensación de fácil plenitud gástrica, con saciedad temprana y dolor
irradiado a la región lumbar obliga a solicitar una tomografía computada abdominal para descartar masas
ganglionares retroperitoneales. Ante un paciente con edema unilateral de un miembro inferior, descartada
la trombosis venosa, se pensará en la compresión venosa por adenomegalías en la zona pelviana, que
podrán observarse con tomografía computada de la pelvis.
En las adenomegalias de cabeza y cuello enviar al paciente al otorrinolaringologo para endoscopía laríngea
y de cavum. De ser necesario contemplar endoscopía respiratoria y digestiva (triple endoscopía)
Recitar al paciente en 3 semanas con los estudios para volver a evaluar el ganglio. Si sospecha que puede
tener relación con infección cutánea, algunos autores indican cefalexina oral por 14 días. A las tres
semanas se palparán nuevamente todos los grupos ganglionares, de persistir la adenomegalia, se remitirá
el paciente a hematólogo.
Se puede efectuar la punción ganglionar con aguja fina, con realización de frotis con el material extraído y
observación por hematólogo para descartar linfoma.
De quedar dudas, se puede solicitar la extirpación del ganglio y la observación del mismo por patólogo y
hematólogo. Se remitirá parte del ganglio a cultivo para gérmenes comunes, TBC y hongos.
Se tratará de evitar en lo posible biopsiar ganglios inguinales o axilares ya que frecuentemente sólo
muestran hiperplasia reactiva. A veces puede ser necesario repetir las biopsias.
CAPITULO 31
EL PACIENTE CON SOSPECHA DE LINFOMA
Linfoma tipo Hodgkin
Es un tumor de ganglios linfáticos caracterizado por el hallazgo de una célula patológica llamada de ReedSternberg, que sería una variante anormal de linfocito B. Son células grandes con núcleo bi o multilobular
con nucléolos grandes y prominentes. Esta célula proviene de precursores hematopoyéticos pero no
expresa antígenos ni de los linfocitos B ni de los linfocitos T. Expresan los antigenos CD15 y CD30. Se ha
descrito una variante de Hodgkin a predominio linfocítico que expresa en antígeno CD4 5RB.
Hay dos tipos de enfermedad de Hodgkin, el clásico (95%) y la forma predominante nodular linfocítica
(5%)
1. Linfoma Hodgkin clásico
Hay dos picos etarios de incidencia, uno entre los 15 y los 30 años, y otro después de los 50 años. La
enfermedad es más común en varones. Se lo clasifica desde el punto de vista histológico según la
clasificación de Rye en 4 variantes:




Predominio linfocítico: aparece en personas jóvenes y es el de mejor pronóstico. Hay pocas células
de Reed-Sternberg y muchos linfocitos pequeños.
Esclerosis nodular: afecta a gente joven, compromete mediastino y es la variante más común en
mujeres. 80% de los casos. Presenta bandas colágenas en el ganglio que bordean a los acúmulos
linfoides.
Celularidad mixta: su pronóstico es más reservado, 15-30% de los casos. Presenta células de ReedSternberg junto con eosinofilos, plasmocitos y linfocitos.
Depleción linfocitaria: es el de peor pronóstico y más frecuente en ancianos. 1% de los casos,
compromete abdomen, hígado, bazo. Muchas células de Reed Sternberg, pocos linfocitos.
Se ha relacionado la enfermedad con el virus de Epstein Barr, sobre todo en las variantes de esclerosis
nodular, celularidad mixta y depleción linfocitaria. Tienen mayor riesgo de contraer la enfermedad aquellos
que tuvieron mononucleosis infecciosa y el virus Epstein Barr es rescatado en 50% de los casos del ADN de
la célula de Reed Sternberg. Puede haber casos familiares de enfermedad de Hodgkin entre hermanos,
sobre todo en aquellos que sufrieron la enfermedad en su juventud. La enfermedad es poco común en raza
amarilla y más frecuente en grupos de buen nivel socioeconómico.
Los linfomas tipo Hodgkin se presentan con adenopatías supraclaviculares, axilares e inguinales. En 75% de
los casos tienen compromiso mediastinal y en el 25% compromiso retroperitoneal. Los ganglios pueden dar
síndromes compresivos de la vena cava superior y del conducto torácico. Menos del 10% de los pacientes
tienen dolor en los ganglios luego de la ingesta alcohólica (signo de Hoster). Compromete con más
frecuencia los ganglios de la línea media del cuerpo.
Los síntomas generales que acompañan a la enfermedad son la fiebre (40% de los casos, ondulante, tipo
Pel Epstein), la sudoración profusa a predominio nocturno, y la pérdida de peso (alrededor del 10% del peso
corporal en los 6 meses que preceden al diagnóstico). La enfermedad puede presentarse como fiebre de
origen desconocido. En 15% de los casos puede haber prurito.
En la piel pueden tener además ictiosis, eritrodermia, dermatitis y alopecía mucinosa.
Cuando el bazo se palpa por esplenomegalia, hay hepatomegalia por invasión hepática en el 50% de los
casos. Si hay ictericia el hígado está infiltrado en el 80% de los casos. La fosfatasa alcalina suele estar
aumentada, ya sea por compresión de la vía biliar por los ganglios o por colestasis inespecífica aunque el
hígado no esté invadido.
La médula ósea está invadida en 10% de los casos, con citopenias periféricas. La invasión del hueso se
produce por vía hematógena o por contiguidad y produce dolor óseo, sobre todo nocturno con aumento de
la fosfatasa alcalina. El compromiso óseo es más común en varones entre 30 a 50 años, con esclerosis
nodular. Afecta sobre todo a costillas y vértebras. En las vértebras produce aplastamiento vertebral o
vértebras de marfil. En la radiografía ósea se puede manifestar con imágenes osteoesclerosas (la más
común), osteolíticas o mixtas.
El parénquima pulmonar está afectado en 10 al 20% con infiltrados, condensaciones, atelectasias,
cavidades, y nódulos a veces subpleurales. Puede haber derrame pleural rico en eosinófilos y células de
Reed Stemberg y derrame pericárdico.
En riñón presentan glomerulonefritis a cambios mínimos con sindrome nefrótico, en algunos casos
amiloidosis. Los ganglios pueden comprimir los uréteres con hidronefrosis.
En el sistema nervioso puede haber invasión medular a partir de los ganglios lumbares por invasión del
espacio epidural. Es rara la siembra meningea. Pueden presentar paraneoplasias neurológicas.
En lo que respecta a las infecciones, tienen mayor frecuencia de infecciones bacterianas, por Listeria
monocytogenes, Tuberculosis, virus Herpes zóster (20% de los casos), infecciones por hongos (Criptococo,
Nocardia e Histoplasma, Toxoplasmosis).
El laboratorio es de gran ayuda para sospechar el diagnóstico. Estos pacientes tienen aumento de la
eritrosedimentación, anemia normocrómica y normocítica de trastornos crónicos. En 5% de los casos
presentan Coombs positiva, y aún anemia hemolítica autoinmune. Pueden tener linfopenia, monocitosis y
eosinofilia. Tienen aumento de la alfa 2, fibrinógeno, y LDH.
2. Linfoma Hodgkin con predominancia nodular linfocítica
Representa el 5% de los casos. Compromete ganglios de axila y cuello, a cualquier edad. La célula
patológica es una variante de la célula de Reed-Sternberg, que tiene un aspecto que recuerda al pochoclo,
(pop-corn cell).
METODOLOGÍA DE ESTUDIO para la estadificación
Se pueden solicitar:
 Rx de tórax: permite visualizar el mediastino ensanchado por compromiso de los ganglios
mediastinales.
 Tomografía computada de tórax y abdomen con y sin contraste intravenoso.Permite visualizar los
ganglios mediastinales, retroperitoneales, el higado y el bazo.
 Resonancia magnética tóraco-abdominal
 Tomografía por emisión de positrones: los ganglios afectados muestran hipercaptación, y ello
permite luego evaluar la respuesta después del tratamiento.
 Centellografía con galio: los ganglios afectados captan el galio.
 Linfangiografía: se inyecta contraste en los linfáticos del pie y al ascender por los vasos linfáticos
ello permite visualizar los ganglios pelvianos y abdominales. Se usa raramente hoy en día.
 Punción espirativa de médula ósea y biopsia de médula ósea.
CLASIFICACIÓN de Ann Arbor
Estadío I : una sóla region ganglionar comprometida o un solo órgano fuera del sistema linfático
Sobreviva a 5 años del 90-95%
Estadio II : dos o más áreas ganglionares al mismo lado del diafragma o cáncer en un ganglio que se
extiende a un órgano vecino.
Sobreviva a 5 años del 90-95%
Estadío III: compromiso de áreas ganglionares a ambos lados del diafragma o compromiso de órganos
adyacentes a ganglios o del Bazo.
Sobreviva 80-85% a cinco años.
Estadío IV: compromiso de órganos alejados como médula osea, pulmón e hígado. Sobreviva 60-70% a
cinco años.
A: sin síntomas acompañantes.
B: con síntomas: perdida de peso, sudoración nocturna y fiebre.
TRATAMIENTO de la enfermedad de Hodgkin
 Estadío IA y IIA sin gran masa tumoral
Quimioterapia ABVD 2 a 4 ciclos + radiación en la zona inicial
Algunos autores efectuan una tomografía por emision de positrones luego del segundo ciclo de
quimioterapia, sin no hay evidencias de enfermedad, completan 4 ciclos y no efectuan radioterapia.
 Estadió IA y IIA con gran masa tumoral
Quimioterapia ABVD 4 a 6 ciclos o Standford V o BEACOPP. + RADIACIÓN
 Estadío I B o II B (con o sin gran masa) o III o IV con gran masa
Stanford V o BEACOPP, puede asociarse radiación, pero todo en ciclos reiterados de quimioterpia
 Enfermedad recurrente: se suele cambiar el régimen de quimioterapia
 Enfermedad resistente: altas dosis de quimioterapia y transplante medular.
TRATAMIENTO de la forma nodular






Estadios tempranos y sin síntomas: sólo radiación.
Si es avanzado radiación + quimioterapia.
Se está ensayando el rituximab.
ABVD: adriamicina + bleomicina+ vimblastina+ dacarbazina
BEACOPP: bleomicina+ etopoxico+ adriamicina+ ciclosfosfamida + oncovin (vincristina) +
procarbazina + prednisona.
Stanford V: adriamicina+ mecloretamina+ vincristina+ vimblastina+ bleomicina+ etoposido+
prednisona.
La RADIACIÓN se puede administrar:
a) En manto (cuello, axilas y mediastino, incluye abdomen superior)
b) En Y invertida: incluye pelvianos, abdominales inferiores, bazo
c) En ambos campos: radiación nodal.
Linfoma no Hodgkin
Es una neoplasia originada en linfocitos que se ubican en los ganglios o en los acúmulos linfoides de los
órganos internos. El 90% son linfocitos tipo B y sólo 10% son tipo T.
Se presenta con ganglios periféricos agrandados en forma persistente, siendo común el compromiso de los
ganglios epitrocleares, del anillo de Waldeyer y mesentéricos. Sólo 20% de los pacientes tienen fiebre,
pérdida de peso o sudoración. El malestar general y la astenia sólo se presentan en el 10% de los casos.
Los linfomas no Hodgkin se caracterizan por su tendencia a infiltrar órganos. Pueden presentar
adenomegalias palpables, y en mediastino y retroperitoneo (90% de los casos), es muy común la presencia
de ganglios mesentéricos. La confluencia de las masas ganglionares abdominales pueden producir masas
palpables en el abdomen con dolor abdominal, sensación de plenitud abdominal, y saciedad precoz.
En 50% de los casos hay infiltración hepática, pero la hepatomegalia es rara. Un 20% de los casos tienen
esplenomegalia. Hay derrame pleural en 5 al 10% de los casos, a veces quilosos con afectación pulmonar.
CLASIFICACIÓN DE LOS LINFOMAS NO HODGKIN
1. DIFUSO DE CÉLULAS GRANDES B:
Es una forma muy común, uno de cada 3 casos, en pacientes mayores de 60 años. Es de crecimiento rápido
y tiende a infiltrar órganos. 50% se puede curar con tratamiento. Se lo trata con CHOP
(ciclofosfamida+doxorrubicina+ vincristina + meprednisona). Se agrega actualmente al tratamiento
rituximab. Puede asociarse radiación de los grupos ganglionales afectados. Si recae luego del tratamiento
se recurre a otros quimioterapicos o a transplante medular.
2. LINFOMA FOLICULAR:
1 de cada 4 linfomas. Las células tumorales se disponen formando un patron circular o nodular. Son
pacientes mayores de 60 añosy suele afectar varias áreas ganglionares. Es de crecimiento lento. En 5 años
la sobrevida es del 70%. Uno de cada 3 puede virar a la forma anterior más grave. No se los trata hasta que
producen síntomas o alteraciones a órganos (lo que puede demorar unos 5 años). Si está localizado el
tratamiento es la radioterapia. Si afaecta a varias zonaas o es una masa grande se trata con rituximab, solo
o combinado con con fludarabine o clorambucilo o con CHOP. Se están probando otras medicaciones como
el ibritumomab, y el tositumobab. En los que no responden se puede indicar transplante medular.
3. LEUCEMIA LINFÁTICA CRÓNICA/LINFOMA LINFOCÍTICO PEQUEÑO:
25% de los linfomas, ocurre la transformación a linfoma de un paciente portador de una leucemia linfática
crónica. La sobrevida es prolongada, pero pueden virar a formas más agresivas. El tratamiento es similar al
anterior y se está ensayando el alemtuzumab.
4. LINFOMA DE CÉLULAS DEL MANTO:
5% de los casos, son células pequeñas a medianas. Mas frecuente en varones mayores de 60 años. Tienden
a diseminarse y afectar el bazo. Es resistente al tratamiento y de alta mortalidad. En estadios iniciales se
trata con radioterapia o CHOP + rituximab. Se está probando el ibritumomab. Si no responden se usa
fludarabina, cladribine, pentostatin, bortezumab o talidomida
5. LINFOMA DE CÉLULA B DE LA ZONA MARGINAL:
4% de los casos, son de células pequeñas. Se los clasifica en a) extraganglionar o linfoma MALT b) nodal
marginal: muy raro en mujeres añosas, de crecimiento lento y buena respuesta al tratamiento c) linfoma de
celulas aB marginal esplenico: es raro, afecta al bazo y a la médula ósea, son pacintes añosos de sexo
masculino, es de lento crecimiento y sólo se lo trata cuando genera molestias. Se suelen tratar como el
folicular, el esplenico con esplenectomía o irradiación del bazo.
6. LINFOMA MEDIASTINAL DE CÉLULAS B:
2% de los casos, es de células grandes, comienza en mediastino y es raro que afecte medula osea, produce
sindrome de la vena cava superior y puede comprimir tráquea y bronquios. Mas frecuente en mujeres de
30 años, 50% se curan. Se trata con radiación, CHOP + rituximab.
7. LINFOMA BURKITT:
1 al 2%, son linfomas de celulas de mediano tamaño, de crecimiento rápido. Suele comenzar como masa
abdominal. En Äfrica afecta mandibula y huesos de la cara. Invade ovario, testiculo y SNC. 90% son varones
de 30 años y 50% se curan. Requiere tratamiento con ciclofosfamida+doxorrubicina+
citarabina+metotrexate+vincristina. Se suelen agregar corticoides y rituximab. Se administra metotrexate
intratecal.
8. LINFOMA LINFOPLASMOCITICO (MACROGLOBULINEMIA DE WALDENSTROM)
Es una proliferación monoclonal de plasmocitos que fabrican IgM, pero con un cuadro clinico diferente al
mieloma. El cuadro clinico presenta:
 Hepatomegalia, esplenomegalia
 Adenomegalias
 Síndrome de hiperviscosidad severo
 Polineuropatia periférica sensitivo motora
 Anemia 70% casos, trombocitopenia en 30% casos
 Asociación con crioglobulinemia, anemia hemolítica y trombocitopenia inmune
 A veces puede presentarse como una hemorragia subaracnoidea.
En el laboratorio encontramos


Componente monoclonal en el proteinograma electroforético
Excreción de cadenas livianas de inmunoglobulinas en orina
Se confirma con puncíón espirativa y biopsia de médula ósea.
En su tratamiento se usa clorambucilo o ciclofosfamida + meprednisona. Se pueden usar además
fludarabina o cladibrine. Se está utiizando además el Bortezumib. En casos recidivantes se usan el
rituximab, el alemtuxumab, o la caombinación talidomida+claritromisina + dexametasona o el interferon
alfa. En algunos pacientes se ha propuesto el transplante medular. Con la plamaféresis se evita el síndrome
de hiperviscosidad.
9. LINFOMA/LEUCEMIA DE CÉLULAS VELLOSAS
Es rara (1 al 2% de las leucemias), más común en pacientes de alrededor de 50 años varones. Es producida
por linfocitos B vellosos
La SOSPECHA CLÍNICA está dada por:

Anemia, neutropenia, monocitopenia y plaquetopenia por fibrosis medular, en la punción medular
la médula es inaspirable.
 Gran esplenomegalia en 80% casos
 Hepatomegalia en 33% de los casos
 Adenomegalias retroperitoneales
 Fiebre y pérdida de peso
 Infecciones a repetición, mayor frecuencia de tuberculosis, micobacteriosis e infecciones por
hongos, toxoplasmosis, legionella, nocardia y neumococo.
 Vasculitis similar a la panarteritis nodosa
 Lesiones osteolíticas en fémur.
Se los debe remitir al hematologo que hará punción de médula osea y biopsia de médula osea para
confirmar el diagnóstico. Se los trata con cladribine 0,4 mg/kg, lograndose remisión en 80% de los casos. La
sobrevida es prolongada de unos 10 años. Como segunda opción se usa el pentostatin, o el rituximab o el
interferon alfa.
10. LINFOMA PRIMARIO DE SISTEMA NERVIOSO:
Afecta cerebro, medula espinal, ojo y meninges, suele presentarse en pacientes HIV positivos. Pueden
presentar cefalea, convulsiones, singos de foco. Sólo sobreviven 30% en 5 años.
El linfoma puede originarse en tejidos linfoides de los órganos y su detección y diagnóstico puede ser más
dificil, encontramos así:
a) Linfoma tiroideo puede infiltrar tiroides con nódulos o en forma difusa.
b) Linfoma de glándulas salivales y lacrimales
c) Linfoma testicular: es la causa principal de aumento de tamaño testicular en pacientes añosos
d) Linfoma de senos paranasales.
e) Linfoma óseo, es raro afecta fémur, pelvis y vértebras dando imágenes líticas.
f) Linfoma de suprarrenal
g) Linfoma pulmonar: con imágenes alveolares, nodulares o linfangíticas
h) Linfoma hepático: es muy raro
i) Linfoma digestivo: a partir de los acúmulos linfoides asociados a mucosas, son más comunes en intestino
delgado, estómago y recto.
j) Linfoma de sistema nervioso: con meningitis linfomatosa o compresión medular.
k) Son más raros los linfomas de órbita, corazón, mama.
En el laboratorio se constata VSG elevada, anemia normocítica y normocrómica de trastornos crónicos. En
5% de los casos anemia hemolítica autoinmune, trombocitopenia y linfopenia. Puede haber crioglobulinas.
En 50% de los casos la médula ósea está infiltrada. Hay aumento del ácido úrico y de la LDH. La beta 2
microglobulina está aumentada.
ESTADIFICACION
Para la estadificación se utiliza el exámen físico, el frotis de sangre periférica, la punción y biopsia de
médula ósea, y tomografia computada torazo-abdomino-pelviana o resonancia magnética de dichas
zonas o PET de dichas zonas.
CLASIFICACIÓN de Ann Arbor
La clasificación por estadíos es la siguiente:
Estadío I: linfoma localizado en una zona ganglionar o en una sola area de un organo fuera del sistema
linfatico.
Estadio II: linfoma localizado en dos o más grupos ganglionares del msmo lado del diafragma, o que se
extiende de un órgano a los ganglios adyacentes
Estadio III: linfoma a ambos lados del diafragma, o que a partir de un ganglio ha invadido organos vecinos o
el bazo.
Estadio IV: cuando se disemina a distancia sobre todo a medula osea, pleura, higado, cerebro o médula
espinal
Se agrega la clasificación A o B, se considera B cuando presenta perdida de más del 10% del peso,
sudoración nocturna o fiebre. Si dichos síntomas no aparecen se lo clasifica como A.
Se considera además como de mal pronóstico una LDH elevada o una edad mayor de 60 años.
CAPITULO 32
EL PACIENTE CON ESPLENOMEGALIA
El bazo es el órgano responsable de remover de la circulación a los glóbulos rojos viejos y a las células
blancas unidas a inmunoglobulinas o anticuerpos. Los glóbulos rojos viejos son captados y destruídos en el
bazo. Cuando el paciente no tiene bazo o el mismo no es funcional aparecen inclusiones basofílicas en los
glóbulos rojos llamadas cuerpos de Howell-Jolly. La pulpa blanca del bazo contiene macrófagos, linfocitos B
y T y participa en el reconocimiento de microorganismos, y proteínas extrañas. La ausencia de
funcionamiento del bazo predispone a la adquisición de infecciones graves y sepsis por gérmenes
encapsulados como el Neumococo.
CAUSAS de esplenomegalia
1.
2.
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4.
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10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
Tuberculosis
Sífilis
Histoplasma y otras micosis profundas
Toxoplasmosis
Paludismo
Fiebre de las Montañas Rocosas
Mononucleosis
Citomegalovirus
HIV
Hepatitis
Síndrome de Felty en la artritis
reumatoidea
Lupus eritematosos sistémico
Endocarditis
Histiocitosis
Leucemias
Linfomas
Macroglobulinemia de Waldeström
Sarcoma de bazo
Metástasis del bazo: se han descrito de
melanoma, mama y pulmón
20.
21.
22.
23.
24.
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27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
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35.
36.
37.
38.
Absceso bazo
Hipertensión portal
Trombosis de la porta o la esplénica
Anemias hemolíticas autoinmunes
Esferocitosis
Talasemia mayor
Hemoglobinopatías
Eliptocitosis
Anemia megaloblástica
Mielofibrosis por hematopoyesis
extramedular
Enfermedad de Gaucher, Tay Sachs,
Niemman Pick
Hipertiroidismo
Amiloidosis
Sarcoidosis
Leucemia de células vellosas
Policitemia vera
Brucelosis
Fiebre tifoidea
Hemocromatosis
Es raro que la esplenomegalia pueda visualizarse. En general puede detectarse mediante la percusión con
el paciente en decúbito lateral derecho, se observa un aumento de la zona normal de matidez del bazo. El
bazo normal tiene su eje mayor paralelo a la décima costilla, y está comprendido entre la 9na y la 11ma
costilla. El diámetro máximo normal de la matidez esplénica es de 7 cm en altura, y por delante no rebasa
una línea que une la articulación esternoclavicular izquierda con la punta de la XI costilla (linea de Piorry)
La palpación puede efectuarse en decúbito supino o en decúbito lateral derecho, como el bazo crece hacia
la fosa ilíaca derecha, la palpación siempre debe iniciarse en dicho sitio. El bazo excursiona con la
respiración. En condiciones normales no se palpa el bazo por debajo del reborde costal. Cuando se agranda
aflora por debajo del reborde costal a la altura del extremo anterior de 10ma costilla. Cuando está muy
agrandado puede palparse una o dos escotaduras en su borde. Puede ocurrir la ptosis del bazo, en cuyo
caso puede ser restituido con maniobras manuales a la celda esplénica.
A la auscultación, el hallazgo de un frote en inspiración indica la presencia de un infarto esplénico, el
hallazgo de un soplo es común en caso de aneurisma de la arteria esplénica.
La esplenomegalia cuando es muy voluminosa puede producir dolor o molestias en hipocondrio izquierdo,
que a veces puede irradiar al hombro izquierdo. En particular pueden ser dolorosas las esplenomegalias de
neoplasias y de infarto del bazo. La contracción del bazo produce un espasmo doloroso característico en el
hipocondrio izquierdo que suele ocurrir luego de una carrera mantenida con cierta intensidad durante
algunos minutos. La ruptura espontánea o a la palpación del bazo ha sido descrita en mononucleosis y en
leucemias.
La consistencia del bazo en la endocarditis o en la fiebre tifoidea es blanda, en cambio en leucemias y
tumores la consistencia es dura. El bazo puede pulsar a la palpación en la insuficiencia aórtica grave y en los
aneurismas de la arteria esplênica. Un 5% de los pacientes normales pueden tener un polo de bazo
palpable en decúbito lateral derecho.
Si hay dudas acerca de la presencia de esplenomegalia se puede recurrir a su medición por ecografía o por
tomografía computada. El centellograma con Galio permite detectar abscesos y linfomas.
CAUSAS de esplenomegalia masiva
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Kala azar (Leishmaniasis visceral)
Paludismo crônico
Mielofibrosis
Leucemia mieloide crónica
Leucemia de células vellosas
Leucemia prolinfocítica
Linfomas
Hidatidosis
Enfermedad de Gaucher
Enfermedad de Niemann Pick
Hiperesplenismo: muchas veces (pero no en todos los casos) la esplenomegalia se acompaña de
hiperesplenismo. Se denomina así a una exacerbación de las funciones del bazo que provoca una
destrucción incrementada de glóbulos rojos, blancos y plaquetas (pancitopenia).
Aesplenia funcional: se produce en situaciones en la cuales a pesar de estar presente el bazo, este no
cumple con sus funciones por haber sufrido infartos isquémicos reiterados: endocarditis, drepanocitosis, y
por infiltración tumoral del bazo. Tiene por consecuencias la aparición de anisocitosis, poiquilocitosis,
cuerpos de Howell-Jolly y de Heinz, degeneración granular, basofila y eritrocitos nucleados circulantes. Se
vuelven muy susceptibles a infecciones por Streptococo pneumoniae, H. influenzae, gram negativos y
Babesiosis.
CAPITULO 33
EL MÉDICO GENERAL ANTE LA TRANSFUSIÓN SANGUINEA
La transfusión sanguínea puede realizarse para reponer sangre, glóbulos rojos, plaquetas o plasma.
Transfusión de sangre total: se utiliza sangre entera en caso de hemorragias masivas o hemorragias
secundarias a cirugía o traumatismos. Si la causa de la depresión eritrocitaria es predecible, se puede
extraer sangre con antelación, las semanas previas y utilizar sangre del paciente para autotransfusión.
Una unidad de sangre contiene 450 ml de sangre y utiliza como anticoagulante y conservador una solución
de citrato-fosfato-dextrosa o de citrato-fosfato-dextrosa-adenina. Cuando la sangre es transfundida en gran
cantidad, el citrato se transforma en bicarbonato y ello puede producir alcalosis metabólica. Dicha alcalosis
metabólica puede disminuir la concentración iónica de cálcio. Por ello, para evitar la aparición de síntomas
de hipocalcemia, se aconseja administrar una ampolla de gluconato de calcio por cada cuatro unidades de
sangre transfundida.
La sangre total se mantiene refrigerada entre 21 a 35 días. Las plaquetas y los leucocitos dejan de ser
funcionantes a las pocas horas de la extracción. En 5 semanas sólo conservan la viabilidad el 70% de los
hematies y los nieves de factores de coagulación V y VIII también descienden. Cuando se utiliza sangre total
para exanguineotransfusión no debe exceder de los 5 días de almacenada.
Concentrado de hematíes: se obtiene cuando a una unidad de sangre se la centrifuga y se le extraen unos
200 ml de plasma. Pueden conservarse refrigerados hasta 35 días. La extracción del plasma evita el pasaje
de anticuerpos, Na+ y K+. Se utiliza en pacientes sin riesgo de shock y para reposición ante anemias graves.
Provoca una menor sobrecarga de volumen. La decisión de transfundir al paciente se toma cuando la
hemoglobina es de alrededor de 8 g/dl o menor (Hto 24%), salvo situación clínica que aconseje reponer
glóbulos rojos con niveles mayores de hemoglobina (de 8 g a 10 g/dl). Una unidad de concentrado de
hematies aumenta la hemoglobina 1,2 g/dl y el hematocrito un 3%.
Sangre desleucocitada: se la obtiene separando de la unidad de sangre a los leucocitos mediante filtración,
centrifugación o lavado. Permite evitar las reacciones transfusionales mediadas por leucoaglutininas. La
mayoría de las reacciones provocadas por anticuerpos antileucocitos se evitan de esta manera.
Hematíes lavados: es una unidad de sangre a la cual se le ha retirado el plasma mediante lavados con
solución isotónica. Reduce la incidencia de reacciones febriles, urticaria y reacciones anafilácticas luego de
una transfusión. Se usan sobre todo en pacientes con anemias hemolíticas autoinmunes, hemoglobinuria
paroxística nocturna, anemia por anticuerpos antileucocitarios o antiproteínas plasmáticas.
Transfusión de neocitos: los neocitos son hematies jóvenes con un promedio de vida de 30 días, lo que
permite una mayor sobrevida dentro del receptor y minimizar los requerimientos transfusionales. Se
utiizan en pacientes con talasemia mayor para disminuir los requerimientos transfusionales.
Hematies congelados: son hematies conservados a una temperatura de -80ºC, lo que permite su
conservación hasta por 10 años. Se utiliza esta técnica para autotransfusión, en individuos con grupos
sanguíneos muy raros, o en personas con anticuerpos múltiples. Es una técnica costosa, pero permite
contar con unidades de grupo y factor poco frecuentes y contar con sangre suficiente durante las guerras.
Los pacientes con anemias hemolíticas por anticuerpos fríos o calientes no son buenos candidatos para
recibir transfusiones de hematíes ya que se estimula la formación de nuevos anticuerpos y los hematíes
transfundidos suelen ser rápidamente destruídos. En estos casos puede ser necesario la consulta al
especialista en Hemoterapia.
Siempre que sea posible se usará sangre cuya compatibilidad ABO y RH haya sido previamente chequeada.
En casos desesperantes puede transfundirse sangre de grupo O. Si se administra sangre RH positiva a un
paciente RH negativo el mismo quedará sensibilizado para toda la vida.
La transfusión de plaquetas se indica ante el riesgo de plaquetopenias severas con un número menor de
20.000 por mm3, ya que es entonces cuando hay riesgo de sangrados espontáneos graves. Cada unidad de
concentrado de plaquetas eleva el número de plaquetas en 10.000 por mm3. Los concentrados de
plaquetas se obtienen por aferesis de donantes multiples. La dosis se calcula en una unidad por cada 10 kg
de peso. Si se va a efectuar una punción para colocar una vía central se requiere al menos 50.000 plaquetas
por mm3, para una cirugía se aconseja un número mayor a 100.000 por mm3
En las púrpuras trombocitopénicas inmunes las plaquetas transfundidas son destruídas rápidamente por los
anticuerpos. Si el paciente debe ser operado se aconseja que llegue a quirófano con más de 50.000
plaquetas por mm3. Lo mismo se recomienda se si van a efectuar vías centrales.
Plasma fresco y congelado: es el plasma separado de la sangre de un donante congelado a una
temperatura de -18 ºC dentro de las 8 horas que siguen a la extracción. Si se lo conserva a -30ºC tiene un
periodo de caducidad de 1 año.
Se lo utiliza en las siguientes condiciones:
1. Tratamiento de la púrpura trombocitopénica trombótica
2. Tratamiento de la púrpura fulminante del recién nacido por déficit de proteina S o C de la
coagulación
3. Exanguineotranfusión en neonatos
4. En el transplante hepático
5. En la reposición de factores de coagulación cuando se carece de concentrados específicos.
6. Déficit de vitamina K cuando no se puede aguardar a su reposición
7. Neutralización inmediata de los anticoagulantes orales.
8. En el sangrado luego de tratamiento trombolítico
9. Coagulación intravascular diseminada para reponer factores de la coagulación.
10. En la cirugía cardíaca con circulación extracorpórea.
11. En la insuficiencia hepática
12. Antes de cirugía de urgencia eh hepatópatas.
Su administración puede transmitir enfermedades infecciosas como el HIV, y el virus de hepatitis B y C;
producir hemólisis por incompatibilidad RH; producir sobrecarga de volumen con insuficiencia cardíaca;
inducir alcalosis metabólica e hipocalcemia por el citrato; producir reacciones alérgicas, urticariformes y
anafilácticas; y precipitar un distress respiratorio.
Crioprecipitado: Es una parte insoluble en frio del plasma que resulta de la descongelación entre 1ºC y 6ºC
del plasma fresco congelado. Contiene un 50% del factor VIII, un 20 al 40% de fibrinógeno, y un 30% del
factor XIII presente en el plasma fresco congelado. Contiene además factor von Willebrand. Cada unidad
contiene al menos 80 UI de factor VIII y 100 a350 mg de fibrinógeno.
Congelado a -40ºC puede durar un año, pero al descongelarlo debe ser usado dentro de las 4 horas. Se lo
utiliza para reponer factor VIII, en la enfermedad de von Willebrand, en la hipofibrinogenemia y en déficit
del factor XIII. Se utiliza una bolsa cada 7 kg de peso.
Concentrados de factor VIII : se utilizan preparados de origen plasmático de alta pureza, o preparados
recombinantes o de origen porcino. La dosis es de 50 a 100 UI/kg, puede producir la aparición de
anticuerpos contra el factor VIII humano.
Concentrado de factor VIII y factor von Willebrand : contiene 1000 UI de factor VIII y 2200 UI de factor von
Willebrand. La dosis es de 20 a 40 UI cada 12 hs.
Concentrados de factor IX: pueden producir complicaciones trombóticas por ello se lo administra junto a
dosis bajas de heparina o conjuntamente con concnetrados de antitrombina III.
Concentrados de complejo protrombínico activado: se han usado para controlar sangrados en hemofílicos
con anticuerpos contra los factores VIII o IX. Se usan de 50 a 200 UI/kg dependiendo de la magnitud de la
hemorragia una sola a 4 dosis por dia.
Se recordará que a través de la sangre o del plasma pueden transmitirse enfermedades importantes
como el virus HIV, hepatitis B y C, sífilis, citomegalovirus, paludismo, toxoplasmosis, brucelosis y Chagas.
Una unidad de sangre contiene 250 mg de Fe++ por ello las transfusiones sanguíneas repetidas son la causa
más frecuente de hemocromatosis transfusional. Los pacientes que tienen mayor riesgo de sufrirla son: los
que tienen talasemia mayor, los sindromes mielodisplásicos, los síndromes mieloproliferativos y las
anemias aplásicas.
CAPITULO 34
LA INDICACIÓN DE LA ASPIRACIÓN Y BIOPSIA DE MÉDULA ÓSEA
La aspiración y biopsia de la médula ósea es un procedimiento que se utiliza de rutina para el diagnóstico
de leucemias, linfomas, enfermedades mieloproliferativas y mieloma múltiple. También puede efectuarse
para aclarar la etiología de las citopenias, anemias, trombocitosis y leucocitosis. En pacientes con fiebre de
origen desconocido puede ser un procedimiento útil para detectar Micobacterium tuberculosis,
Micobacterium avium, Histoplasmosis y Leishmaniasis. También puede ser útil para el diagnóstico de la
enfermedad de Niemman Pick y Gaucher, de la sarcoidosis y para detectar metástasis medular de
carcinomas.
La aspiración y biopsia medular se toma usualmente de la cresta ilíaca superior y posterior (ese es el sitio
preferido porque provoca menor dolor y es el más accesible). Como alternativa se puede usar la cresta
ilíaca anterosuperior (cuando por infección local u obesidad no puede ser utilizado el sitio anterior), pero
teniendo en cuenta que en esta zona el hueso cortical es más denso por lo que la obtención es más
dolorosa y de muestras más dificultosas y pequeñas.
En el esternón sólo se puede hacer punción aspiración (no se puede hacer biopsia por su pequeño grosor y
riesgo de perforación del hueso). La punción aspiración se efectúa en este caso en el 2do o 3er espacio
intercostal, es el método elegido en menores de doce años, en obesos o cuando por alguna razón no se
puede usar la cresta ilíaca.
La tibia sólo se usa para obtener muestras en menores de un año y sólo con anestesia general durante el
procedimiento.
En la aspiración usual de la cresta ilíaca el paciente es ubicado en decúbito lateral con las rodillas
flexionadas del miembro colocado arriba y con extensión del miembro ubicado por debajo. Se marca el sitio
donde se efectuará la punción, y se esteriliza la zona, luego se coloca anestesia local, y se efectúa una
pequeña incisión a través de la cual se punza con la aguja de punción medular, al atravesar la corteza del
hueso se imprime un movimiento lento de rotación, que permite acceder a la cavidad medular, donde se
toma una muestra de 0,3 ml. El material obtenido debe ser procesado inmediatamente. Si debe ser
concervado debe ser colocado en un tubo con conservante y anticoagulante. Al retirar la aguja se efectúa
compresión durante algunos minutos.
Para efectuar la biopsia en cresta ilíaca se ingresa por otro orificio y con la aguja de biopsia se arrancan
unos 1,6 a 3 cm de largo de la médula ósea. El especimen obtenido se fija en formalina para su
procesamiento a cargo del patólogo.
En algunas patologías es mejor el rendimiento histológico cuando se biopsian ambas crestas ilíacas. Ello
mejora la probabilidad diagnóstica en 20% en el linfoma tipo Hodgkin, 5% en los linfomas no Hodgkin, 15%
en caso de sarcomas y 11% en caso de carcinomas.
El material obtenido de la punción aspirativa se observa en frotis, o en preparación tipo squash
(comprimiendo el trozo de médula ósea entre cubre y portaobjeto) o seleccionando trozos elegidos de
médula osea y luego utilizando con ellos el método squash. La muestra se tiñe con Wright o con May
Grumwald –Giemsa. Para detectar hierro la muestra puede teñirse con azul de Prusia.
Los efectos adversos de los procedimientos descritos son: a) la hemorragia b) la ruptura de la aguja c) la
infección. Se incidencia es de 0,07% de los casos. Se han descrito menos comúnmente fracturas del hueso,
dolor en el sitio de la punción y reacciones anafilácticas. La aspiración esternal si perfora el hueso puede
provocar mediastinitis, embolismo pulmonar, neumotórax, taponamiento pericárdico y lesiones cardíacas.
La trombocitopenia no es una contraindicación para el procedimiento pero el tiempo de sangría debe ser
normal antes de iniciar una punción medular. En pacientes psiquiátricos o en niños puede hacerse bajo
anestesia general.
A veces puede ocurrir que se obtiene una punción seca, con poco o nulo material, ello nos debe hacer
pensar en la presencia de mielofibrosis, leucemia de células vellosas o anemia aplásica.
LO COMPLEJO
EN HEMATOLOGIA
CAPITULO 1
ENFERMEDAD POR CADENAS PESADAS

Enfermedad de cadena pesada alfa (enfermedad de seligmann)
Son pacientes que presentan infecciones parasitarias crónicas que desencadenan respuestas inmunes con
inmunoproliferación de linfocitos en intestino delgado y más raramente en el pulmón. Se ha descrito sobre
todo en Oriente medio, en árabes o judíos, aparece entre los 10 y los 30 años de edad. Las formas
premalignas pueden retrogradar si el paciente es tratado con antibióticos y antiparasitarios. Las formas
malignas se presentan como sindrome de malabsorción con dolor abdominal y pueden palparse masas
intrabdominales. Puede complicarse con perforación, obstrucción o invaginación intestinal. Algunos
pacientes sólo se presentan con adenomegalias y esplenomegalia. Pueden presentar úlceras gingivales y
lesiones cutáneas eritematosas. A nivel renal por el depósito de las cadenas alfa pueden presentar una
glomeruloesclerosis nodular con insuficiencia renal. No se identifica en el proteinograma electroforético ya
que en él la única alteración es la presencia de una banda difusa entre las alfa2 y las beta globulinas. Solo se
detecta por inmunoelectroforesis usando un antisuero anti-alfa. Se puede utilizar para su diagnóstico el
dosaje de cadenas alfa en el liquido intestinal, pero en muchos casos hay que recurrir a la biopsia intestinal
peroral o a cielo abierto.

Enfermedad de cadena pesada gamma (enfermedad de franklin)
Se han reportado 100 casos en el mundo. Se asocian a leucemia linfática crónica, linfomas, o linfoma
Hodgkin, y enfermedades autoinmunes. Suelen tener infecciones recurrentes y mueren sépticos en la
mayoría de los casos. Se presentan con adenomegalias, hepatomegalia, esplenomegalia, astenia, anemia y
fiebre. Es muy común el compromiso ganglionar del anillo de Waldeyer. Puede presentar infiltración
tiroidea y cutánea y lesiones osteolíticas con hipercalcemia con nefrocalcinosis y queratopatía en banda. Es
frecuente la leucopenia, la eosinofilia y la trombocitopenia. El compromiso renal produce
glomeruloesclerosis nodular con proteinuria severa. La sobre vida media es de 12 meses. En fases
avanzadas pueden tener leucemia de células plasmáticas.
Por el proteinograma electroforético sólo se diagnostica el 60%, el 40% puede pasar desapercibido, a veces
presentan una banda gruesa en la región ß1 o ß2. La inmunoelectroforesis permite confirmar el
diagnóstico.

Enfermedad de cadena pesada mu
Se asocia a leucemia linfática crónica, mieloma múltiple, gammapatía monoclonal de origen incierto o LES.
En la médula ósea se observan plasmocitos vacuolados lo que alerta acerca de su presencia. El 75% de los
pacientes tiene proteinuria de Bence Jones tipo k. Presentan una marcada hepatoesplenomegalia. El
diagnóstico se confirma por inmunoelectroforesis.

Enfermedad de cadena pesada delta
Se asocia a mieloma múltiple con falla renal y lesiones líticas. Solo se se ha descrito un caso.
CAPITULO 2
AMILOIDOSIS
Se trata de una enfermedad de origen inmunológico en la cual se producirían en diferentes tejidos
depósitos anormales de proteínas eosinofilas, rojo Congo positivas. Se cree que estas proteínas podrían
derivar de células plasmáticas o de sus precursores, y también de células reticulo-endoteliales y
macrófagos. Surgirían a partir de una proteína precursora circulante, que escaparía al espacio intersticial, y
serían fagocitadas y por la acción lisosomal transformadas en las fibrillas amiloides que son las que luego se
depositan en los tejidos dañándolos. Estos pacientes tendrían disminuida la función de los linfocitos tipo T.
Las CAUSAS que pueden producir amiloidosis se clasifican en:
a. Amiloidosis asociada a mieloma múltiple o gammapatia de significado incierto
b. Amiloidosis hereditarias
c. Amiloidosis asociadas a inflamaciones crónicas, infecciones crónicas o colagenopatías (artritis
reumatoidea, lupus eritematoso sistémico, lepra, tuberculosis, osteomielitis, lesiones crónicas por
decúbito)
d. Amiloidosis senil
e. Amiloidosis asociada a Fiebre Mediterránea familiar
f. Amiloidosis localizadas: se han descrito en la tiroides (tumor medular de tiroides), en la diabetes
tipo II (en los islotes de Langerhans), en la enfermedad de Alzheimer y en las infecciones por priones
a nivel cerebral. También pueden encontrarse en laringe y tráquea y en pulmones (nódulos
pulmonares múltiples o unico, o imagen intersticial difusa). La amiloidosis en vejiga, uretra o uréter
se presenta con hematuria y puede producir estenosis de la vía urinaria. En pacientes en
hemodiálisis se ha descrito depósitos de amiloide en tendones y articulaciones y puede producir
sindrome del tunel carpiano.
La enfermedad produce el siguiente compromiso orgánico:
A nivel renal, se manifiesta como proteinuria, sindrome nefrótico e insuficiencia renal terminal. Pueden
tener acidosis renal tubular y trombosis de la arteria renal. Puede haber depósitos amiloides en uréter y
vejiga.
El compromiso hepático es común pero las anomalías de la función hepática son mínimas, hay aumento de
la fosfatasa alcalina, y es poco común la hipertensión portal. Con el compromiso hepático severo, la
sobrevida es menor de 9 meses. El compromiso amiloide del bazo es común pero no produce
hiperesplenismo.
A nivel cardíaco, provoca una miocardiopatía amiloide, con afectación adicional de endocardio, válvulas y
pericardio. Tienen insuficiencia cardíaca, y severas arritmias y bloqueos, y son muy sensibles a la
intoxicación digitálica. El centellograma cardíaco con Tc99m pirofosfato es positivo en la mayoría de estos
pacientes.
El compromiso de la piel presenta pápulas elevadas y de consistencia cérea o placas ubicadas en las axilas,
la zona anal o la región inguinal. También aparecen en la cara, en el cuello y en las orejas y la lengua. Se ha
reportado la equimosis periorbitaria. Las lesiones pueden ser pruriginosas y ante el mínimo rascado pueden
sangrar y provocar púrpuras.
El tubo digestivo se ve comprometido en forma directa o por compromiso de los nervios autónomos.
Produce obstrucción intestinal, ulceración, malabsorción, hemorragia digestiva, enteropatía perdedora de
proteínas y diarrea. Hay macroglosia con infiltración de la lengua. La infiltración del esófago inferior
produce reflujo y acalasia, el compromiso gástrico puede dar aclorhidria y obstrucción pilórica, pudiendo
simular un tumor gástrico.
Las manifestaciones neurológicas pueden incluir 1) a las neuropatías periféricas; 2) la hipotensión postural,
la incapacidad para sudar, y las anomalías pupilares por compromiso autonômico; 3) pueden tener disfonía
y trastornos esfinterianos; 4) es común el sindrome del tunel carpiano; 5) puede haber angiopatía
amiloidea en el sistema nervioso central con hemorragias frecuentes.
La infiltración amiloide de la tiroides, la adrenal, el páncreas y la hipófisis es común pero es raro que haya
disfunciones endócrinas.
Puede producir una artritis simétrica de pequeña articulaciones con nódulos, envaramiento matinal y
fatiga. A veces hay infiltración muscular con pseudomiopatía.
En la vía aérea superior, son comunes los cuadros obstructivos que pueden afectar a los senos paranasales,
la laringe y la traquea. Al infiltrar a los bronquios y septos alveolares aparecen síntomas broncopulmonares
en 30% de los casos. Puede simular una neoplasia pulmonar.
Los cambios hematológicos incluyen la fibrinógenopenia, una fibrinolisis aumentada, y un déficit selectivo
de factores de coagulación, sobre todo del factor X.
El DIAGNÓSTICO se confirma con la biopsia de la grasa abdominal subcutánea o por biopsia rectal, gingival
o renal. Pueden obviamente biopsiarse la piel o el hígado. Todo material obtenido será teñido con rojo
Congo y observado con microscopio de polarización buscando refringencia de color verdoso.
TRATAMIENTO
1. En la amiloidosis secundaria a enfermedad hematológica el tratamiento es el de la enfermedad de
base.
2. En la amiloidosis secundaria a infección crónica el tratamiento está orientado a controlar la
infección.
3. En la secundaria a artritis reumatoidea y espondilitis inflamatorias el tratamiento es clorambucilo +
inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa.
4. En la amiloidosis por fiebre mediterránea familiar el tratamiento es con colchicina

Eprodisato: es una sustancia que ataca los depositos de fibrillas amiloides desestabilizando al
esqueleto de glicosaminoglicanos donde ellas se depositan. Bloquea el sitio en el cual se produce la
unión entre los glicosaminoglicanos y las fibrillas amiloides. Esta en experimentación.
La respuesta a los tratamientos es pobre.
CAPITULO 3
ENFERMEDAD POR DEPÓSITO DE CADENAS LIVIANAS
Es una afección muy rara caracterizada por el depósito de cadenas livianas monoclonales amorfas en
múltiples órganos sobre todo a nivel perivascular. Los depósitos pueden producirse en hígado, corazón,
intestino, bazo, piel, pulmón, sistema nervioso y médula ósea. Los depósitos a nivel renal pueden provocar
proteinuria, sindrome nefrótico e insuficiencia renal a partir de una lesión mesangio nodular en el
glomérulo. En el 85% de los casos las cadenas que se depositan son de tipo Kappa, y 50% de los casos están
asociados a mieloma múltiple y el resto a gammapatía monoclonal de significado incierto. Se puede
demostrar la presencia de la cadena liviana en sangre o en orina en el 25% de los casos mediante
inmunoelectroforesis. Se han descrito casos relacionados con rechazo de transplante renal.
Las MANIFESTACIONES CARDÍACAS son miocardiopatía con insuficiencia cardíaca y arritmias. A nivel
pulmonar pueden presentarse con imágenes nodulares o difusas y a veces con compromiso quístico. Puede
afectar a los nervios periféricos provocando polineuritis. La afección cerebral es con depósitos
perivasculares de material eosinófilo, amorfo. A nivel hepático pueden presentarse con insuficiencia
hepática o con hipertensión portal.
Un DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL dificil y complejo es con la amiloidosis relacionada a inmunoglobulinas,
pero las cadenas livianas son rojo Congo negativas, además sus depósitos son nodulares no fibrilares.
El TRATAMIENTO es con quimioterapia similar al mieloma y a veces se puede recurrir al transplante
medular.
CAPITULO 4
EL PACIENTE CON LINFOMA DE CÉLULAS T
Los linfomas T son tumores malignos que se originan en linfocitos T e incluyen a las siguientes variantes:
La leucemia/linfoma de células T es producido por el virus HTLV-1. La mayoría de los casos han sido
reportados en Japón y en el Caribe. Se ha descrito una forma agudo con leucocitosis,
hepatoesplenomegalia, hipercalcemia y lesiones óseas líticas con muerte en pocos meses, una forma
linfomatosa con predominio del compromiso ganglionar y una variante crónica con linfocitosis,
hepatoesplenomegalia, hipercalcemia y rash cutáneo de sobrevida más prolongada.
El linfoma angioinmunoblástico de células T representa el 4% de los linfomas y el 20% de los del tipo T. Los
pacientes presentan adenomegalias generalizadas, fiebre, pérdida de peso, rash cutáneo y hipergamma
policlonal. La sobrevida es de 15 a 24 meses.
El linfoma intravascular o angiocéntrico es una variante en la cual los linfocitos atípicos se disponen
rodeando a los vasos sanguíneos, provocando cuadros isquémicos que pueden remedar un diagnóstico de
vasculítis. Pueden presentar fenómenos de hemofagocitosis. En piel dichas lesiones se expresan como
papulomatosis linfomatoidea, en pulmón como granulomatosis linfomatoidea, y en el sistema nervioso
central puede dar cuadros oclusivos con focos neurológicos. Puede afectar tracto digestivo y testículo
Linfoma extranodal natural killer/célula T de tipo nasal: Aparecen en nariz y senos paranasales
antiguamente se denominaba granuloma de la línea media. Esta afección aparece entre los 50 a 70 años, es
más común en mujeres, con antecedentes de rinitis, sinusitis a repetición. Comienzan con ulceración de la
mucosa bucal, nasal o encías con pérdida de dientes, a veces debuta con síntomas oculares con
conjuntivitis y ulceración conjuntival. Hay dolor en nariz, senos paranasales con rinorrea y dificultad para
respirar por la nariz. Luego hay úlceras en tabique nasal con perforación y destrucción del mismo con
perforación del paladar blando y duro. Se produce tejido necrótico con granulomas y sufren infección
secundaria con lesiones malolientes, fiebre y deterioro del estado general. Pueden tener dificultad para
tragar, hablar y perder la visión. Mueren por erosión vascular, invasión meningea o infección. Hay aumento
de la VSG e hipergamma. La cirugía puede inducir una progresión más rápida de la enfermedad. Se lo trata
con quimioterapia agresiva y radioterapia
El linfoma hepatoesplénico gamma/delta de células T: es una neoplasia rara que afecta a adolescentes o
adultos jóvenes masculinos con marcada hepatoesplenomegalia. Pueden presentar células tumorales
circulantes e invasión de la médula ósea. Es muy agresivo y recidivante.
El linfoma linfoepiteloide de Lennert se caracteriza por acúmulos de histiocitos de características
epiteloides rodeados de infiltrados linfomatosos compuestos por pequeñas células tipo T. Es
moderadamente agresivo, tiende a ubicarse en los ganglios del cuello y la cabeza y el anillo de Waldeyer.
Linfoma de células T enteropático: es un linfoma que aparece en pacientes con enfermedad celíaca que no
cumplen con la dieta sin gluten. Presentan dolor abdominal y fiebre.
Linfoma de celula T con paniculitis subcutánea: raro, invade la dermis y produce nódulos.
Linfoma anaplásico de células grandes: 1 al 2% ocurre en jóvenes, y entre los 50 a 60 años. Puede
diseminarse a piel, es de crecimiento rápido pero con buena respuesta al tratamiento, y alta chance de
curación.
Linfoma T no específico: aparece en pacientes de 60 años, es de crecimiento rápido con diseminación y
mala sobre vida.
CAPITULO 5
LINFOMAS CUTÁNEOS
Se denominan linfomas cutáneos a aquellos que comienzan en la piel, y muchas veces permanecen allí sin
difundirse a otros órganos. Abarcan un 5% de los linfomas.
Se los clasifica en:
1. Linfomas cutáneos de la célula T
Micosis fungoide: Estos linfomas cutáneos son un grupo de linfomas originados en la célula T que incluyen
a las descripciones clásicas de la micosis fungoide y el sindrome de Sézary. Las células que los originan son
células T de memoria que producen elevadas cantidades de IL-4 y IL-5 lo que provocaría eosinofilia y niveles
elevados de IgE y de IgA en estos enfermos. Corresponden al 3% de los linfomas y en general aparecen en
poblaciones entre los 50 y 60 años.
Pueden presentarse con las siguientes fases:
a. Fase simil dermatitis crónica eczematosa o atópica.
b. Fase en parches con máculas de tamaño variado asociados a prurito, hiper o hipopigmentación y
alopecia.
c. Fase en placas elevadas, anulares, arcuatas o con bordes serpenteantes, con compromiso
prominente de palmas y plantas.
d. Fase tumoral: sobre las placas preexistentes o sobre la piel sana, pueden ulcerarse o infectarse.
e. Fase eritrodérmica generalizada f) Sindrome de Sézary: cuando aparecen células linfoides
circulantes.
El compromiso de la médula ósea alcanza al 90% de los casos. El compromiso hepático alcanza al 8 al 16%,
y el esplénico al 31%. El compromiso pulmonar es frecuente con infiltrados intersticiales o nodulares.
En su comienzos se los trata con PUVA (luz ultravioleta combinada con una droga llamada psoraleno), o con
mostazas nitrogenadas de aplicación local o con BCNU de aplicación local. Se están utilizando además
pomadas con corticoides y una droga llamada bexaroteno (retinoide derivado de la vitamina A). En casos
avanzados se ha utilizadao radiacion corporal poco penetrante, interferón alfa y qumioterapia.
Linfoma cutaneo anaplasico de grandes células: Comienza en general con un solo tumor en la piel, más
raramente con más de uno, tiene el tamaño de una moneda, más frecuente en varones entre los 50 y 60
años. Se lo puede tratar con cirugia local, radiación y quimioterapia.
Papulomatosis linfomatosa: Se observa en gente joven adolescentes y niños. La edad media de aparición
es a los 45 años. Más comun en varones. Es crónico, recurrente y evolucióna a la autocuración en muchso
casos. Comienza conlesiones elevadas y ulceradas en la piel, puede aparecer y desaparecer a lo largo de
mcuhos años. A veces pueden desarrollar otras variedades de linfoma de peor pronóstico. Se la trata con
pomadas con corticoides o mostazas nitrogenadas de uso local
Linfoma celulas T con paniculitis subcutânea: Produce nódulos subcutáneos, en los miembros inferiores y
en el tronco. Es de crecimiento lento y de buen pronóstico. Se los trata con corticoides locales y sistemicos.
Linfoma primario cutaneo periferico de celulas T: Se distinguen 3 tipos:
a. una forma agresiva y epidermotropica con parches nódulos o tumores
b. una forma llamada gamma/delta con placas gruesas en la piel y que puede afectar intestino y la
zona nasal, es muy agresivo y de evolución rápida
c. una forma detamaño mediano-pequeño pleomorfico con tumores unicos o multiples.
Se los trata con combinaciones de cirugia, radiacion y quimioterapia.
2. Linfomas cutáneos de células B
Linfoma cutaneo de la zona marginal de células B: Es de crecimiento lento y curable con facilidad. Se lo ha
relacionado con infecciones por Borrelia. Son lesiones en placas de color rojizo, a veces nódulos solitarios o
múltiples. Se lo trata con cirugia, radiacíon o quimoterapia, ha dado éxito el tratamiento con rituximab.
Linfoma cutano folículo céntrico: Es de crecimiento lento pero puede invadir organos internnos. Son
nodulos o placas que aprecen en la frente, cuero cabelludo o tronco, más raro en miembros. Es muy
sensible a la radiación. Se puede tratar con rituximab.
Linfoma difuso de celulas grandes, tipo miembros inferiores: Es un linfoma de crecimiento rapido que
comienza con nódulos en miembros inferiores. Más comun en mujeres añosas. Tiende a invadir ganglios y
órganos internos. Sólo el 50% sobrevive 5 años. Se lo trata con regimen CHOP + rituximab.
Linfoma difuso de celulas grandes con compromiso de otras zonas corporales: Es similar al anterior pero
comienza en otras zonas que no son los miembros inferiores. Se lo trata como el anterior.
CAPITULO 6
EL PACIENTE CON SOBRECARGA DE HIERRO
Se denomina hemocromatosis a una sobrecarga de hierro tisular que provoca daño tisular. Puede ser
genética o adquirida.
La hemocromatosis adquirida se observa en pacientes que recibieron múltiples transfusiones (talasemia
mayor, mielodisplasia, anemias aplásicas) o en pacientes con hepatopatías como el alcoholismo, el hígado
graso o las hepatitis crónicas. Otra causa a tener en cuenta es la porfiria cutánea tarda y los pacientes que
reciben dosis intravenosas u orales de hierro elevadas durante tiempo prolongado.
La hemocromatosis genética se produce por un gen defectuoso ubicado en el brazo corto del cromosoma 6
con una mutación puntual en un aminoácido. Dicha mutación provoca una absorción incontrolada de hierro
a nivel intestinal, aunque el hierro plasmático esté normal o elevado. La enfermedad es más frecuente en
varones de alrededor de 50 años. Se la considera de herencia autonómica recesiva, afecta una cada 250
personas, y se considera que una cada 10 puede ser portador del gen defectuoso, lo que la transforma en
una de las enfermedades genéticas más frecuentes.
El CUADRO CLÍNICO de inicio suele presentar:
a. Marcada debilidad y tendencia al sueño (83%)
b. Disfunción eréctil (38%)
c. Artralgias (43%).
Luego a lo largo de su evolución se afectan diferentes órganos por los depósitos anormales de hierro:
1. Cirrosis por depósitos hepáticos de hierro, con hepatocarcinomas
2. Insuficiencia cardíaca por depósitos cardiacos de hierro, arritmias y trastornos de conducción
3. Diabetes por depósitos pancreáticos de hierro
4. Hiperpigmentación bronceada
5. Insuficiencia hipofisaria por depositos de hierro en hipotálamo e hipofisis
6. Artritis, se afectan las metacarpofalángicas, puede simular una gota.
Los pacientes alcohólicos o con hepatitis crónica virales pueden tener una evolución más acelerada de la
enfermedad. La hemocromatosis favorece la aparición de infecciones a Vibrio vulnificus por la ingesta de
mariscos (se les debe prohibir a los pacientes dicha ingesta), y tienen además mayor frecuencia de
infecciones con Listeria monocitogenes y con Pasteurella Pseudotuberculosis.
En el LABORATORIO presentan
1. Ferremia elevada mayor de 300 mg/dl
2. Saturación de la transferina mayor del 50%
3. Ferritina sérica muy elevada
La resonancia magnética permite detectar depósitos incrementados de hierro en el hígado. Se requiere la
confirmación de dichos depósitos con biopsia hepática teñida con la técnica de azul de Prusia.
El TRATAMIENTO es flebotomías semanales para disminuir los depósitos de hierro. Se realizan hasta lograr
llevar a la ferritina por debajo de 50 y la saturación de la transferrina por debajo del 50%. Luego se pasa a
una frecuencia de 8 sangrías por año. En casos severos se pueden usar quelantes orales del hierro.
(Deferasirox, un comprimido por día oral). Se le indicará al paciente que no consuma alcohol, ni mariscos y
que limite la ingesta de carnes rojas.
CAPITULO 7
LAS PORFIRIAS
Son un grupo de enfermedades en las cuales hay acumulación en el organismo de porfirinas o de sus
precursores. Son enfermedades de la síntesis del grupo hemo, y cada una de las aenfermedades se produce
por la carencia de alguna enzima que se requiere para un paso determinado de la síntesis del grupo hemo.
Se las divide en:
1. PORFIRIAS AGUDAS
Son las que pueden presentar crisis porfíricas agudas que requieren internación y a veces terapia intensiva.
Incluye a la porfiria intermitente aguda, la porfiria ADP, la porfiria variegata y la coproporfiria hereditaria.
a) Porfiria intermitente aguda: Es la forma más común de porfiria aguda. Se hereda en forma
autosómica y dominante. La enzima deficiente es la porfobilinógeno deaminasa. La enfermedad
puede ser gatillada por la menstruación, cambios hormonales, cambios dietarios, o por ciertos
medicamentos. Durante los ataques pueden presentar:
 Dolor abdominal: son causa de abdomen agudo médico, asociado a náuseas, vómitos y
constipación pertinaz.
 Dolor de espalda, brazos y piernas
 Debilidad muscular puede simular un Guillain Barré
 Hipertensión arterial
 Retención urinaria
 Taquicardia y palpitaciones
 Encefalopatía y convulsiones por hiponatremia por secreción inadecuada de hormona antidiurética.
 Labilidad autonómica (mala regulación de la temperatura y de la tensión arterial)
 Hipokalemia e hipocalcemia.
 Manifestaciones psiquiátricas; pueden presentar cuadros de ansiedad, depresión, fobias y psicosis.
 Durante los ataques suelen emitir orinas coloreadas.
El DIAGNÓSTICO se hace solicitando en orina los niveles de ácido delta aminolevulínico y porfobilinógeno.
Si están elevados ello confirma que se trata de una porfiria aguda. Para aseverar que se trata de una
porfiria intermitente aguda hay que demostrar una disminución de la porfobilinógeno deaminasa en el
glóbulo rojo.
El TRATAMIENTO de las crisis es:
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

Plan de hidratación amplio con Dextrosa al 10% ya que el aumento de los hidratos de carbono
suprime la actividad de la enfermedad.
Administración de hematina (Panhematina ®): esta droga es una forma alcalina del grupo hemo, y
se administra mediante una vía central. Inhibe la producción de precursores porfirínicos, normaliza
los valores de porfirinas, la dosis es de 3 a 4 mg/kg una vez por día durante 4 días. Se la diluye en
albúmina para su administración. Como efectos adversos tiene un efecto anticoagulante, puede
producir tromboflebitis superficial.
Suprimir las drogas desencadenantes: Barbitúricos, sulfas, benzodiazepinas, griseofulvina,
antiepilépticos, alcohol, ergotamina, metoclopramida, rifampicina, diclofenac y danazol.
Los cuadros psiquiátricos pueden ser manejados con: clordiazepóxido, hidrato de cloral,
haloperidol o clorpromazina o sus derivados, inhibidores de la recaptación de serotonina.
Se puede administrar anticonceptivos para evitar que los cambios hormonales desencadenen los
ataques.
Mantener una dieta con buen aporte de hidratos de carbono y calorías.
b) Porfiria ADP: Es muy rara, se hereda en forma autosómica y recesiva. Se produce por déficit de la
dehidratasa del delta aminolevulínico. Tienen aumento de la excreción urinaria del ácido delta
aminolevulinico. Pueden tener cuadros agudos.
c) Coproporfiria hereditária: Es una enfermedad autosómica dominante. Es similar a la Porfiria
intermitente aguda pero los pacientes presentan fotosensibilidad. La enzima deficiente es la
coproporfirinógeno oxidasa y tienen coproporfirina III aumentada en materia fecal y en orina.
d) Porfiria variegata: Se la encuentra en sudafricanos de raza blanca, es autosómica dominante.
Produce ataques agudos pero presentan fotosensibilidad. La enzima deficiente es la
protoporfirinógeno oxidasa. Tienen exceso de coproporfirina en orina y de coproporfirina y
protoporfirina en materia fecal.
2. PORFIRIAS PREFERENTEMENTE CUTÁNEAS
Tienen todas ellas fenómenos de fotosensibilidad. Incluyen a la protoporfiria eritropoyética, la porfiria
cutánea tarda, la porfiria hepatoeritropoyetica y la porfiria congénitas eritropoyética.
a) Protoporfiria eritropoyètica: Se produce por déficit de ferroquelatasa. Es autosómica y dominante.
Hay acumulación de protoporfirinas en el higado, en la médula ósea, y en hematies. El diagnóstico
se hace por el aumento de la protoporfirinas en sangre o materia fecal. La exposición solar directa
o indirecta produce tumefacción, quemadura prurito y eritema en la piel, a veces se cronifica y
producen escaras superficiales. Tienen litiasis biliar por protoporfirinas y pueden tener hepatopatía
severa con evolución a la cirrosis. Se tratan con beta carotenos (lumitene) 30 mg 6 a 10 cápsulas
por día y puede ser útil el uso de colestiramina oral. No deben consumir alcohol.
b) Porfirira cutánea tarda: Es la porfiria más común. Se produce por deficiencia de la uroporfirinógeno
decarboxilasa. Puede ser heredada en forma autosómica dominante (forma familiar) y hay formas
adquiridas secundarias a hepatitis C, infección con HIV, estrógenos, alcohol y exceso de hierro. La
hemocromatosis facilita su aparición. Presentan ampollas en cara y manos, con aumento del pelo
en la cara, engrosamiento y oscurecimiento cutáneo. Tienen alteraciones en el hepatograma y
pueden progresar a la cirrosis y al hepatocarcinoma. En orina tienen aumento de la uroporfirina y 7
carboxilato porfirina y en materia fecal de la isocoproporfirina. Tratamiento: flebotomías para
disminuir el hierro hasta que la ferritina esté por debajo de 20. Hidroxicloroquina 100 mg dos veces
por semana.
c) Porfiria hepatoeritropoyética: Es muy rara ocurre por déficit de uroporfobilinógeno decarboxilasa.
Es autosómica recesiva y presenta ampollas cutáneas.
d) Porfiria congénita eritropoyética: Es la enfermedad de Gunther, muy rara, autosomica recesiva. Se
produce por déficit de la uroporfobilinógeno III cosintasa. Tienen fotosensibilidad severa, aumento
del pelo en la cara, daño en los rasgos de la cara y pérdida de falanges. Anemias hemoliticas por
disminución de la vida media del hematie. Se los trata con esplenectomía y transplante medular.
CAPITULO 8
MASTOCITOSIS
La mastocitosis es una enfermedad caracterizada por la proliferación y acumulación de mastocitos en la
piel y en órganos internos. Se la divide en:
A) Mastocitosis cutáneas
 Urticaria pigmentosa
 Mastocitosis maculopapular
 Mastocitosis difusa cutánea
 Mastocitoma cutáneo
B) Mastocitosis sistémicas
 Mastocitosis sistémica benigna
 Mastocitosis sistémica agresiva
 Mastocitoma extracutáneo
 Leucemia de mastocitos
 Sarcoma de mastocitos
En las lesiones de la mastocitosis hay un aumento del factor de crecimiento de los mastocitos que estimula
la proliferación de las células cebadas y produce proliferación de los melanocitos y aumento de la
producción de melanina, lo que explica las lesiones hiperpigmentadas. Tienen aumento de la IL-6. Las
manifestaciones sistémicas se relacionan con la liberación de mediadores producidos por los mastocitos
como la histamina, las prostaglandinas, la heparina, las proteasas neutros y las hidrolasas ácidas. Los casos
que comienzan en la juventud sólo malignizan el 7%, de los que comienzan en la adultez el 30% maligniza.
El 75% de los casos comienzan en la infancia.
Las MANIFESTACIONES CLÍNICAS son:
En la piel presentan máculo-pápulas, nódulos o placas y en los niños puede haber ampollas. Mayor
compromiso en tronco no afecta cara, palmas y plantas ni cuero cabelludo. Las lesiones cutáneas son
amarillo amarronadas o rojizo amarronadas, pueden ser múltiples y de tamaño variado. Si las lesiones son
frotadas aparece eritema y tumefacción a su alrededor (signo de Darier). Un 50% tienen dermografismo.
 Prurito
 Rash y flush cutáneo
 Cefalea
 Broncoespasmo, sibilancias y disnea
 Rinorrea
 Náuseas y vómitos, diarrea, dolor cólico abdominal
 Sincope vagal
 Pueden hacer shock anafiláctico con facilidad.
En el hemograma tienen anemia, leucocitosis, eosinofilia, trombocitosis o trombocitopenia.
En las formas malignas puede haber
 Dolor oseo y fracturas patológicas por infiltración de la médula ósea.
 Sindrome de malabsorción por infiltración intestinal
 Infiltración de páncreas.
 Hepatomegalia en 40% de los casos (hipertensión portal, sindrome de Budd Chiari, colangitis
esclerosante)
 Esplenomegalia en 50% de los casos
 Adenomegalias.
El DIAGNÓSTICO se confirma con:
 Biopsias cutánea: hay infiltrados perivasculares de mastocitos cuyos granulos se tiñen con Giemsa o
azul de toluidina.
 Aumento de histamina en orina de 24 horas
 Aumento de los niveles plasmáticos de triptasa total (es un marcador de degranulación de los
mastocitos) mayor de 20 ng/ml.
 Centellograma óseo para ver las lesiones óseas.
 Aumento de los niveles de Nmetil-histamina y de N metil imidazolacetico en orina y aumento de las
prostaglandinas en orina.
TRATAMIENTO
 Se medican con antihistamínicos anti H1 y antiH2 (fexofenadina 120 mg + ranitidina 300 mg por
dia). Se puede administrar cromoglicato disódico para inhibir la degranulación de los mastocitos,
Aspirina a dosis bajas para inhibir las prostaglandinas. Corticoides orales para formas más severas o
PUVA.
 Contraindicados los beta bloqueantes, alfa bloqueantes y antagonistas colinérgicos ya que pueden
desencadenar reacciones anafilácticas.
 Evitar alcohol y sustancias desencadenantes de liberación de histamina.
En las formas malignas se han utilizado:
 Interferon alfa con 57% de respuesta y 23% de respuestas muy buenas.
 Cladribine: está en experimetnación.
 Transplante medular: está en experimentación
 Imatinib: es un inhibidor de la tirosina kinasa, los resultados son alentadores.
CAPITULO 9
HISTIOCITOSIS
Es un grupo de enfermedades caracterizado por la acumulación de monocitos, macrófagos o células
dendríticas en los tejidos afectados.
Estas células se originan en la médula ósea, pasan a la circulación como monocitos y en los tejidos se
diferencian a macrófagos, células dendríticas, celulas reticulares interdigitales y células de Langerhans
(estas últimas en la piel). La función de las células dendríticas es captar los antígenos y presentárselos a los
linfocitos B y T. La vigilancia inmune de la piel está a cargo de las células de Langerhans. Estas células
pueden migrar a los ganglios linfáticos y transformarse en células dendríticas interdigitales.
La histiocitosis se CLASIFICA en:
1. Histiocitosis de la célula de Langerhans (antes llamada histiocitosis X)
2.




Histiocitosis de otros fagocitos
Linfohistiocitosis hemofagocítica familiar y reactiva.
Histiocitosis sinusal con linfadenomegalia masiva (enfermedad de Rosai-Dorfman)
Xantogranuloma juvenil
Reticulohistiocitoma
3.



Histiocitosis maligna
Leucemia monocítica aguda
Histiocitosis maligna
Linfoma histiocítico

Histiocitosis de las células de Langerhans
Es una enfermedad clonal neoplásica, con múltiples manifestaciones provocadas por la proliferación de las
células de Langerhans:
1. Compromiso óseo en el 78% de los casos, 50% con compromiso craneal, 17% fémur, 10% órbita,
costillas, mandíbula, con dolor óseo y fracturas patológicas.
2. Compromiso maxilar y mandibular con pérdida de piezas dentarias.
3. Otitis media purulenta abacteriana con evolución a sordera.
4. Proptosis ocular con uveitis y nódulos en el Iris.
5. Hipotálamo: diabetes insipida, retardo puberal y enanismo hipofisario por invasión y destrucción de
las células hipotalámicas que regulan estas funciones.
6. Compromiso cutáneo: 50% con rash, infiltrados maculoeritematoso, xantomas petequial, nódulos o
pápulas. Puede cursar con pigmentación de la piel.
7. Lesiones en cuero cabelludo, en parches con erosiones y alopecía.
8. Compromiso pulmonar en 30% de los casos con fibrosis pulmonar, neumotórax y derrame pleural.
9. Puede invadir hígado y médula ósea.
10. Adenomegalias en el 50% de los casos y pueden supurar.
11. Compromiso del cerebelo, convulsiones, masas cerebrales e hipertensión endocraneana.
El DIAGNÓSTICO se confirma con biopsia de las zonas afectadas. Se detecta en ellas proliferación de las
células de Langerhans que expresan los antígenos CD1a, HLA-DR y proteína S-100, son células con núcleos
lobulados con 1 a 3 nucleolos con gránulos de Birbeck en el núcleo al microscopio electrónico con forma de
raqueta. (se producen por internalización de antígenos de la membrana con sus anticuerpos).
Se los TRATA de la siguiente manera:
 Corticoides orales meprednisona 40 a 60mg por día.

En casos severos se puede usar ciclosporina (produce inhibición de la activación de los histiocitos).
Se ha utilizado además metotrexate y azatioprina.
 Se utiliza pamidronato para calmar los dolores óseos.
 Los casos más graves se tratan con cladribine y 2 deoxi-caformicina.
 Se ha utilizado además quimioterapia con:
Citosina-arabinósido + vincristina + prednisolona o
Etopoxido + vincristina + prednisolona
 Se puede aplicar radiación en lesiones locales.

Xantogranuloma juvenil
Es una enfermedad caracterizada por la presencia de múltiples nódulos amarillo-rosados en cabeza y cuello
de 0,5 a 1 cm. Puede invadir órganos internos. Presentan histiocitos pero S-100 negativos. En general
evoluciona a la resolución espontánea, pero si afecta sistema nervioso central puede ser mortal. Puede
requerir quimioterapia en las formas más graves.

Enfermedad de Rosai-Dorfman
Es más común en negros, tienen adenomegalias, fiebre, perdida de peso, dolor articular y sudoración
profusa. Afecta a ganglios cervicales, pueden tener rash y compromiso óseo. Hay anemia y leucocitosis, el
factor reumatoideo es positivo, y puede ser positiva la serologia para lupus. En general resuelve
espontáneamente pero los casos graves pueden requerir quimioterapia.

Sindrome hemofagocítico reactivo
Hay una respuesta anormal de histocitos ante una infección (virus Epstein Barr) o câncer. Es más común en
asiaticos. Tienen fiebre, sintomas gripales, adenomegalias, hepato-esplenomegalia, rash y pancitopenia.
Pueden cursar con trastornos de la coagulación. Los casos graves pueden requerir quimioterapia.

Linfohistiocitosis hematofagocitica familiar
Muy rara, hereditaria, autosomica y recesiva, suele ser fatal y se trata con transplante de médula ósea.

Linfadenitis histiocítica necrotizante (enfermedad de Kikuchi)
Ocurre en adolescentes y en adultos jóvenes de sexo femenino. Afecta ganglios cervicales, con fiebre,
disminución de peso, náuseas, vómitos, mialgias y artralgias. En la biopsias presentan necrosis del areas
paracortical y cortical del ganglio. Suelen tener anticuerpos contra Yersinias y algunos casos presentan
lupus eritematoso sistémico.
CAPITULO 10
TRASTORNOS HEMATOLOGICOS DURANTE EL EMBARAZO
ANEMIA: durante el embarazo son comunes las anemias ferropénicas, por déficit de folico y vitamina B12.
Si los niveles de ferritina sérica son menores de 10 mcg/l se deben agregar suplementos de hierro oral para
rellenar los depósitos de hierro. El déficit de folico predispone al no cierre del tubo neural, por ello toda
embarazada es suplementada con 5 mg por día de ácido fólico.
TROMBOCITOPENIA: Es habitual que las plaquetas desciendan 10% durante el embarazo. En caso de
trombocitopenia más severa se evaluará:
a. si no hay infección por HIV
b. trombocitopenia idiopática del embarazo: se detecta en el 75% de plaquetopenia en la mujer
embarazada, suele ser moderada de 70000 a 100000 plaquetas, por lo que no requiere
tratamiento.
c. Trombocitopenia inmune: ocurre en 2 embarazos cada 1000. Puede produicr trombocitopenia en
el feto y en el recien nacido. Se suele tratar a estas pacientes con corticoides o con inmunoglobuina
intravenosa en dosis elevadas.
d. Sindrome antifosfolipidico: ocurre en 25 al 50% de los casos de trombocitopenia. Suelen tener
KPTT prolongado. Tienen alta tendencia a abortos en el primer trimestre. Se las trata con aspirina
80 mg por dia + heparina 5000 U subcutánea dos veces por día.
e. Sindrome Hellp: es una variante de la eclampsia. Las pacientes presentan hemolisis con
esquistocitos, aumento de la LDH, plaquetopenia, aumento de la bilirrubina indirecta con ictericia,
dolor abdominal, cefalea, náuseas y vómitos. Pueden o no tener hipertensión y edemas. El 30%
puede complicarse con coagulación intravascular diseminada y 1% puede tener ruptura hepática.
Este cuadro se presenta en el 4 al 12% de las eclampsias. La indicación es la cesárea inmediata.
Pueden requerir transfusiones de plaquetas.
CAPITULO 11
PLASMAFÉRESIS
La plasmaféresis es un procedimiento terapéutico que consiste en la remoción de la sangre del paciente, la
separación de los glóbulos del plasma del paciente (que es descartado) y la reintroducción de los glóbulos
del paciente con plasma fresco obtenido de dadores sanguíneos. Este proceso permite la remoción de
toxinas y anticuerpos criculantes en el plasma.
Se la utiliza como TRATAMIENTO de indicación aceptada EN:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
m.
n.
Miastenias gravis: durante las crisis miasténicas y en la preparación preoperatoria del miasténico.
Sindrome de hiperviscosidad
Prupura trombótica trombocitopenica
Sindrome urémico y hemolítico
Purpura trombocitopenica inmune en situaciones críticas
Sindrome de Guillain Barré
Polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica.
Polineuropatía por paraproteinas IgG o IGA
Sindrome de Goodpasture
Esclerosis múltiple o mielitis transversa en el momento agudo
Purpura postransfusional
Sindrome Hellp de la eclampsia
Sindrome de Eaton Lambert
Sindrome del hombre rígido.
Se ha utilizado en forma experimental en lupus eritematoso sistémico, esclerodermia, dermatopolimiositis,
penfigo, esclerosis lateral amioatrofica, sindrome antifosfolipidico, enfermedad de Crohn, asma muy grave,
en las crioglobulinemias y en la enfermedad de Wegener. Se la ha utilizado en transplantados para
disminuir el rechazo mediado por anticuerpos.
Las COMPLICACIONES que pueden ocurrir durante el procedimiento son:
a.
b.
c.
d.
infección del cáteter
hipocalcemia por el exceso de citrato utilizado como conservante del plasma transfundido
Riesgo de reacciones transfusionales
Riesgo de transmisión en enfermedades infecciosas por la transfusión
CAPITULO 12
TRANSPLANTE MEDULAR
Se efectúan dos tipos de transplantes medulares: alogénicos y autologos.
En los alogénicos las células madre son proporcionadas por un donante con un patrón genético similar o lo
más cercano al del paciente. Se suele utilizar como donante un hermano o una hermana, o una persona
que no sea pariente pero que sea genéticamente compatible. Se pueden usar células madres obtenidas de
cordón umbilical.
En los transplantes autólogos se usan stem cells del propio paciente removidas de su médula ósea o de la
sangre periférica. Estas muestras son sometidas a un proceso de purga por el que se tratan de remover
todas las células leucémicas que puedan contaminar la muestra. Estos transplantes se toleran mejor. Las
células madres obtenidas son luego congeladas y conservadas.
El paciente previamente al transplante recibe una quimioterapia en altas dosis, aplasiante, o una radiación
corporal total (con protección de los órganos nobles), hasta destruir todas las células tumorales, toda la
médula normal y el sistema inmune, lo que evita el rechazo del transplante. Luego de ella se administran
las stem cells en forma de transfusión sanguínea. Las células madres van a poblar la médula del paciente y
comienzan a proliferar. En los transplantes alogénicos se deben administrar inmunosupresores de por vida
para evitar el rechazo como la prednisona, el metotrexate y la ciclosporina.
Las semanas iniciales que siguen al transplante el paciente permanece aislado y puede requerir
transfusiones de globulos rojos y de plaquetas. Se suele normalizar primero el recuento de glóbulos
blancos, luego las plaquetas y por último los glóbulos rojos.
COMPLICACIONES del transplante medular
1. Infecciones por bacterias, hongos (Aspergilus, Candida) o virus (Citomegalovirus, Herpes virus tipo
6, Epstein Barr.
2. Complicaciones cardíacas por uso de radiación o citostáticos (derrame pericárdico, arritmias, falla
de bomba)
3. Neumonitis intersticiales
4. Sindrome urémico hemolítico secundario a la ciclosporina
5. Rechazo de transplante
6. Cánceres secundarios al tratamiento, sobre todo leucemias o sindrome mielodisplásico (6% en 15
años).
7. Daño tiroideo con hipotiroidismo
8. Cataratas
9. Daño ovárico con infertilidad
10. Daño radiante pulmonar con fibrosis pulmonar
11. Necrosis ósea aséptica, osteoporosis
12. Enfermedad injerto contra huésped (Ver próximo capítulo)
Mini-transplante o transplante no mieloablativo
Es similar al transplante medular convencional, pero se usa menor dosis de quimioterapia aplasiante o de
radiación, antes de transferir las células madres alogénicas. Se busca provocar un efecto injerto contra
leucemia que acabe con el remanente de células tumorales. Es útil en pacientes de mayor edad que por lo
general no toleran los transplantes convencionales. Puede también provocar enfermedad injerto contra
huésped.
CAPITULO 13
ENFERMEDAD INJERTO CONTRA HUÉSPED
La enfermedad injerto contra huésped aparece en pacientes que han recibido transplantes alogénicos,
siendo más común en los transplantes medulares. Se produce por una reacción inmune del tejido
transplantado contra el receptor. Se discriminan dos formas, una aguda que aparece dentro de los
primeros 100 días del transplante y una crónica que suele aparecer luego de los primeros 100 días del
transplante. La forma aguda es más común en pacientes añosos, o que presentan mayor disparidad
genética con el receptor.
Las MANIFESTACIONES CLINICAS agudas son:
1. Rash maculopapular en cuello, orejas, hombros, palmas y plantas. Es prurítico y doloroso. En las
formas más severas pueden aparecer bullas y necrolisis tóxica epidérmica. En las biopsias de piel se
observan infiltrados inflamatorios linfocitarios epiteliales y perivasculares.
2. Colestasis con aumento de la bilirrubina conjugada y de la fosfatasa alcalina con daño a los
canalículos biliares con infiltrados linfocitarios en la biopsia transyugular hepática.
3. Diarrea acuosa, a veces sanguinolenta profusa, con dolor abdominal. Hay necrosis del epitelio y
criptas con denudación epitelial. Puede haber ileo. La diarrea es verdosa, mucoide, acuosa y
mezclada con células exfoliadas.
4. Anorexia, náuseas, vómitos, dispepsia, intolerancia digestiva
5. Afectación del sistema inmune con mayor riesgo de infecciones
6. Trombocitopenia
7. Es rara la nefritis simil lupus o el sindrome nefrótico por glomerulonefritis membranosa.
Se ha descrito una forma hiperaguda que aparece en las dos primeras semanas que siguen al transplante,
con distress respiratorio, convulsiones, falla renal, fiebre y rash.
Según su gravedad se clasifica en grados
Órgano afectado
Piel
Higado Bilirrubinemia
Intestino delgado –
Diarrea
Clínica
Rash menor al 25% superficie
Rash entre 25 y 50 % de superficie
Eritrodermia generalizada
Con bullas y zonas de necrosis
2 - 3 mg%
3 - 6 mg%
6 - 15 mg%
mayor a 15 mg%
500 a 1000 ml/dia
1000 a 1500 ml/dia
1500 a 2000 ml/dia
mayor de 2000 ml/dia
Grado
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
PROFILAXIS
 Metotrexato y ciclosporina, o meprednisona y ciclosporina.
 Si no se tolera la ciclosporina se puede reeemplazar con tacrolimus.
 Como drogas alternativas se puede usar sirolimus, acido micofenólico y daclizumab.
TRATAMIENTO - aguda
 Pulsos de metilprednisolona de 2 mg/kg/dia a 5 mg/kg/dia
 Si no responden se puede usar ciclosporina, tacrolimus, globulina antitimocito o mefetil
micofenolaato.

Enfermedad injerto contra huésped crónica
En un principio se la definía como la que ocurre más allá de los 100 días del transplante. Pero hay
superposición en la evolución de un cuadro agudo hacia la cronicidad. En general se la considera crónica
cuando predominan los fenómenos autoinmunes que la hacen parecer a la esclerodermia, al lupus, al
Sjögren, a la fasceitis eosinofilica o a la cirrosis biliar primaria. Ocurre en el 50% de los transplantados pero
con diferencias respecto a su grado de gravedad.
Los FACTORES PREDISPONENTES a su aparición son:




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





Edad avanzada del donante y/o del receptor
Discordancia importante genética entre receptor y donante
Esplenomegalia previa al transplante
Enfermedad injerto contra huésped aguda previa
Transfusiones con sangre irradiada previa
Citomegalovirus positivo en donante o receptor
Leucemia mieloide crónica
Haber recibido radiación corporal total
Que se trate de un segundo transplante medular
Infección por virus herpes
Donante mujer y receptor varón.
Piel: las lesiones simulan un liquen plando o una esclerodermia. Hay marcada atrofia y fibrosis de la piel. En
el estadio precoz hay eritema , placas y descamación con zona de hiper o hipopigmentación y
fotosensiblidad. También se ha descrito un eczema crónico.
Ojos: hay una queratoconjuntivitis sicca, con lesiones corneanas con puntillado minimo o erosiones
severas. Sensación de ojo seco, quemante, fotofobia y dolor ocular.
Boca: atrofia de la mucosa bucal, eritema, y lesiones liquenoides. Producen dolor y sensibilidad a los ácidos.
Pulmón: hay una bronquiolitis obliterante con sibilancias.
Cuadros indistinguibles de la miastenia gravis o de la polimiositis se observan en las formas cronicas de la
afección (debilidad y dolor muscular).
Esófago: disfagia, odinofagia.
PROFILAXIS para evitar la aparición de su forma aguda
Consiste en lograr una buena inmunodepresión con ciclosporina, o tacrolimus en general con el agregado
de corticosteroides. Se puede usar la globulina antitimocito. Otras metodologias emplean micofenolato
mofetil, sirolimus o pentostatin. Se puede realizar la fotoféresis extracorporea.
TRATAMIENTO para las formas agudas
 Pulsos de metilprednisolona que se adicionan a la inmunosupresión de base 2 mg/kg/día. Si luego
de 7 dias no hay respuesta o luego de 14 días la respuesta es incompleta se pueden hacer pulsos
con dosis más elevadas. Otra opción es agregar micofenolato mofetil 2 g por día (60% respuesta).
 Se pueden usar pentostatin 1,5 mg /m2 con una respuesta completa en 65% de los casos.
TRATAMIENTO de la forma crónica
Prednisona asociada a azatioprina con un 60%de sobrevida. En casos muy severos agregar ciclosporina o
tacrolimus. La talidomida puede usarse por sus efectos moduladores del TNF, con sobrevidas de tres años
del 50%. El micofenilato mofetil tiene muy buenas respuestas cuando se agrega a los anteriores. Las
lesiones cutaneas se tratan con PUVA. El rituximab ha permitido controlar las manifestaciones
dermatologicas y musculoesqueléticas. El octeotride permite controlar la diarrea.
CAPITULO 14
SINDROME ANTIFOSFOLIPIDICO
Se conoce con este nombre a un sindrome autoinmune caracterizado por la presencia de autoanticuerpos
dirigidos contra las proteínas plasmáticas fijadoras de fosfolípidos. El sindrome no es una vasculitis, pero
puede confundirse con ella y además puede asociarse a vasculitis, ello dificulta enormemente las
consideraciones diagnósticas y terapéuticas.
Los anticuerpos antifosfolipídicos más comúnmente detectadas son el anticoagulante lúpico, los
anticuerpos anticardiolipinas y los anticuerpos anti Beta 2 glicoproteina tipo I. Los anticuerpos
anticardiolipinas son más sensibles, pero el inhibidor lúpico es más específico.
El anticoagulante lúpico produce prolongación del KPTT, prolongación del tiempo de víbora de Russell, con
corrección de ambos con el agregado de plasma normal. Suelen tener por las cardiolipinas VDRL falsamente
positiva.
Los criterios propuestos para el DIAGNÓSTICO del sindrome son:
a. Trombosis vascular arterial, venosa o de pequeños vasos.
b. Complicaciones del embarazo: Muerte de feto normal después de la 10ma semana de gestación;
Uno o más nacimientos prematuros de neonatos normales antes de la semana 34; Tres o más
abortos espontáneos consecutivos antes de la 10ma semana de gestación.
c. Anticuerpos anticardiolipina tipo IgG o Ig M mayor de 20 U en la sangre en dos o más ocasiones
separadas por lo menos por 6 semanas.
d. Anticuerpo anticoagulante lúpico detectado en sangre en dos o más ocasiones separadas por 6
semanas por lo menos.
e. Trombocitopenia
Se considera positivo el paciente que tiene por lo menos un criterio clínico y uno de laboratorio.
La enfermedad puede ser PRIMARIA o ser SECUNDARIA a:
a. Colagenopatías: LES, artritis reumatoidea, enfermedad mixta del tejido conectivo, Sjögren.
b. Vasculitis
c. Asociado a otras enfermedades mediadas por fenómenos autoinmunes: diabetes mellitus tipo I,
enfermedad de Crohn y enfermedades tiroideas autoinmunes.
d. Asociado a neoplasias como timoma, cáncer de pulmón, cáncer de riñón, de ovario y cuello uterino
y de prostáta.
e. Asociado a leucemias y linfomas, macroglobulinemia de Waldenström y trastornos
mieloproliferativos.
f. Por drogas: fenotiazinas, procainamida, clorotiazida, anticonceptivos orales, alfa interferon,
hidralazina, quinina.
g. Por infecciones: sífilis, sida y malaria
h. Enfermedad injerto contra huésped
i. Insuficiencia renal crónica
j. Asociado a cirrosis hepática, hepatitis crónica activa, y cirrosis biliar primaria.
Se cree que la secuencia de los hechos sería así: ocurriría un evento inicial por el que se exponen
fosfolípidos del endotelio y de las plaquetas. Estos se unirían a proteinas fijadoras de fosfolípidos
circulantes, con posterior fijación a ellas de los anticuerpos. Ello provoca la liberación tisular de sustancias
procoagulantes con activación de la cascada de coagulación y activación plaquetaria. Los anticuerpos
producen además una deficiencia de la proteína S, una producción anormal de prostaciclinas, y producción
de anticuerpos contra la trombomodulina y el heparán sulfato. Actuando sobre las células endoteliales
aumentan la producción del factor tisular y de la endotelina tipo I, que estarían involucrados en la
patogenia de la trombosis.
Se ha demostrado además que los anticuerpos antifosfolipídicos estimulan a las proteinas de adhesión Eselectina, ICAM-1 e VCAM-1 estimulando la adhesión de los monocitos a las superficies endoteliales, lo que
favorecería los eventos trombóticos. A nivel plaquetario aumentarían la producción de tromboxano A2.
Las MANIFESTACIONES CLÍNICAS son:
Hay trombosis venosas en 30 al 55% de los casos. Su mayor riesgo es la producción de tromboembolismo
pulmonar. La embolia pulmonar recurrente puede provocar hipertensión pulmonar. Se han descrito
trombosis venosas de venas axilares, oculares, renales, hepáticas y de la vena cava inferior. Se ha descrito
trombosis venosas de los senos venosos cerebrales, de las venas adrenales y de los vasos venosos
hipofisarios.
La trombosis arterial produce accidentes cerebrovasculares isquémicos que pueden llevar a una demencia
multiinfarto. Puede provocar amaurosis fugax y accidentes isquémicos transitorios. Puede producir
oclusión coronaria, de la arteria renal, mesentérica, retiniana o de miembros. Se ha descrito sindrome del
arco aórtico con oclusión de la subclavia y de la arteria axilar. Pueden sufrir oclusiones de la arteria aorta a
nivel abdominal.
A nivel cardíaco puede provocar la aparición de vegetaciones en las válvulas cardíacas sin gérmenes
simulando a una endocarditis, pudiendo tener insuficiencia valvular mitral o aórtica. Se ha descrito una
miocardiopatía aguda o crónica por trombosis de la microcirculación del miocardio, también se pueden
producir infartos por oclusión coronaria. Pueden presentar trombos intracavitarios y trastornos de la
relajación y de la fase de llenado del ciclo cardíaco. Los anticuerpos anticardiolipinas se asociarían a
anticuerpos anti LDL oxidasas lo que predispondría a una progresión acelerada del daño aterosclerótico.
La hipertensión arterial es un hallazgo frecuente, y su evolución puede ser maligna o acelerada, se produce
por oclusión de las arterias renales o por lesiones intrarrenales oclusivas vasculares.
Los pacientes pueden presentar Sme de Budd Chiari. Se ha descrito la enfermedad venooclusiva hepática
con endoflebitis oclusiva de las venas hepáticas, cursa con hepatomegalia y ascitis. La hipertrofia nodular
regenerativa es un trastorno hepático raro caracterizado por la transformación del parênquima hepático
en nódulos. Pueden presentarse con trastornos del hepatograma, astenia, disconfort abdominal e
hipertensión portal. Se asocia a colagenopatías y con el sindrome antifosfolipídico. Se han descrito casos de
infarto hepático y aún de infartos hepáticos recurrentes. La combinación hipertensión portal-pulmonar ha
sido encontrada en algunos pocos casos, por oclusión vascular o sin oclusión vascular, en este último caso
por inflamación de tejidos perivasculares portales.
Las manifestaciones obstétricas incluyen abortos recurrentes, la pérdida fetal, el retraso del crecimiento
intrauterino, el bajo peso al nacer, la prematuridad, la placenta previa y la preeclampsia. Se producirían por
trombosis o infartos placentarios. Se ha descrito un Sme postparto caracterizado por un cuadro
inexplicable de fiebre, distress respiratorio, hipertensión pulmonar, trastornos de la conducción cardíaca e
insuficiencia renal.
La trombocitopenia es frecuente, crónica y leve. Rara vez se asocia a complicaciones hemorrágicas. Se la
encuentra en 20% de los casos. Se cree que se produciría por la presencia de anticuerpos antiplaquetarios
anti GPIIb-IIIA o GOIb/IX o ambos. Hay anemia hemolítica en 72% de los pacientes con sindrome
antifosfolipídico.
Pueden presentar necrosis de la médula ósea y necrosis osea aséptica.
La manifestación cutánea más común es la livedo reticularis, que cuando se asocia a accidentes
cerebrovasculares forma parte del Sme de Sneddon. Son comunes las úlceras cutáneas dolorosas que
aparecen en 20 al 30 % de los casos en tobillos, piernas y pies. Se ha comunicado la presencia de úlceras
gigantes que simulan un pioderma gangrenoso. En mujeres jóvenes se ha descrito una vasculitis liveloide
recurrente con exacerbaciones estacionales con evolución a la púrpura y tendencia a la ulceración, curando
con cicatrices blancas atróficas con bordes hiperpigmentados. La gangrena es una manifestación usual en
dedos, orejas, mejillas, tronco, frente, lesión glútea y miembros. Se han descrito además: nódulos, pápulas,
pústulas, eritema palmo-plantar, hemorragias subungueales.
En el riñón produce trombosis de arterias y venas intrarrenales. Clínicamente puede provocar infartos
renales, hipertensión aún en la forma maligna, sindrome nefrótico e insuficiencia renal aguda rápidamente
evolutiva. A veces se presenta con un sindrome microangiopático difícil de diferenciar de una púrpura
trombótica trombocitopénica. Algunos autores han relacionado a la fibrodisplasia de la arteria renal con los
anticuerpos antifosfolípicos. Se pueden presentar con trombosis de la vena renal.
En el tubo digestivo se han descrito casos con infarto intestinal, angina intestinal, perforación intestinal y
hemorragia digestiva. Puede provocar pancreatitis agudas isquémicas graves.
Se ha descrito infarto de bazo y aún infartos reiterados del bazo con aesplenia funcional
A nivel pulmonar pueden presentarse con tromboembolismo pulmonar, hipertensión pulmonar, trombosis
de la arteria pulmonar y microtrombosis pulmonares con distress respiratorio y hemorragia alveolar
pulmonar por capilaritis autoinmune.
A nivel neurológico la enfermedad puede manifestarse con:
 accidente cerebrovascular isquémico y accidente vascular isquémico transitorio
 trombosis venosa cerebral
 convulsiones
 cefaleas
 déficit cognitivo con disminución de la memoria, dificultades en la concentración y en la atención.
 depresión y psicosis
 corea
 cuadro simil esclerosis múltiple.
Se ha descrito también: hipertension endocraneana idiopática (psedotumor cerebral), síndrome de Guillain
Barré, amnesia global transitoria, neuropatía óptica con ceguera, distonías y parkinsonismos.
Se ha descrito hemorragia e infarto de la glándula suprarrenal.
Se ha descrito un Sme antifosfolipico catastrófico, poco frecuente, con multiples oclusiones vasculares
simultáneas que se complica con sindrome de fracaso de multiples organos seguido de muerte.
TRATAMIENTO
1. Anticoagulación con heparina sódica 30000 U/dia o con heparinas de bajo peso molecular
2. Luego pasar a anticoagulación oral con acenocumarol o warfarina.
3. Aspirina: 100 mg por dia han demostrado ser util en la profilaxis, antes de que ocurran los
fenómenos trombóticos
4. Clopidogrel: se lo utiliza en la profilaxis y algunos lo incluyen dentro del tratamiento
5. Hidroxicloroquina: inhibe la activación plaquetaria por el anticoagulante lúpico en dosis de 6,5
mg/kg por dia o menor.
6. Evitar los anticonceptivos orales.
LO AGUDO
EN HEMATOLOGIA
CAPITULO 1
EL PACIENTE NEUTROPÉNICO Y FEBRIL
El paciente con neutropenia y fiebre se considera como un paciente en emergencia ya que se lo debe
presumir infectado y con alto riesgo de morir séptico. Se define a la neutropenia como un paciente con
menos de 500 neutrofilos por mm3. Su riesgo es mayor cuanto más severa es la neutropenia, y cuanto más
dure la misma en el tiempo. El riesgo de infección es mayor en aquellos pacientes con alteraciones de las
barreras físicas defensivas (por ejemplo pacientes con mucositis o con catéteres intravenosos permanentes
para pasaje de quimioterapia).
La neutropenia puede ser producida por:
a. progresión de la enfermedad tumoral e invasión medular
b. efecto adverso de los citostatáticos
c. efecto adverso de la radioterapia.
El manejo farmacológico del neutropénico febril incluye: la administración de factores estimulantes de
colonias de los neutrófilos, la cobertura antibiótica empírica y la realización de cultivos para confirmar la
existencia de cuadro infeccioso.
Los AGENTES CAUSALES que deben ser cubiertos incluyen:
a. Estafilococo aureus y Estafilococo epidermidis
b. Estreptococos alfa hemolíticos que producen infecciones serias con alta tendencia al distress
respiratorio sobre todo en pacientes que recibieron citarabina o en pcientes con mucositis.
c. Infecciones por gram negativos siendo las más severas por Pseudomona aeruginosa, Klebsiella
pneumoniae y Acinetobacter.
d. Anaerobios: se tendrán en cuenta en los pacientes con gingivitis necrotisante, en cánceres de
cabeza y de cuello o con celulilitis perianal. Son frecuentes las infecciones por Clostridium
septicum, Clostridium tertium.
e. Infecciones por hongos, sobre todo Cándida albicans, Cándida glabrata y Cándida tropicalis y krusei,
Son importantes además las infecciones por Aspergilus. Son más raras las infecciones por Fusarium,
Trichosporon, Dreschlera.
El TRATAMIENTO INICIAL EMPIRICO, si no hay un foco infeccioso evidente será con:
 Ceftazidime 1g cada 8 hs + amikacina 500 mg cada 12 hs. Con este plan inicial se intenta cubrir
sobre todo la sepsis a gram negativo, ya que puede matar al paciente en pocas horas. Otra opción
es administrar Imipenem 500 mg cada 8 hs + amikacina 500 cada 12 hs.
 Si en 48 horas el paciente persiste con fiebre se agregará vancomicina 1 g cada 12 hs para cubrir
gram positivos (Estafilococo y Estreptococos).
 Si transcurridas otras 48 hs la fiebre no ha remitido se agregará tratamiento antifúngico con
anfotericina B o fluconazol intravenoso.
 En pacientes con foco infeccioso determinado, la cobertura antibiótica empírica se dirigirá a cubrir
el foco respectivo y se la mantendrá durante 14 dias.
 En aquellos pacientes sin foco evidente, el plan antibiótico puede ser retirado cuando el enfermo
ha salido de la neutropenia.
Se implementarán MEDIDAS DE PROFILAXIS para reducir la posibilidad de infección del paciente
neutropénico, como:
a. Aislamiento del paciente y minimizar los contactos con médicos, enfermeros y familiares.
b. No administrar frutas ni verduras crudas
c. No permitir flores en las habitaciones.
d. Extremas medidas de higiene de manos en todos los que entran en contacto con el enfermo.
e. Utilización de habitaciones con filtros de aire, si están disponibles en la institución.
Es muy grave como complicación en el paciente neutropénico y febril la candidiasis hepatoesplénica que
cursa con fiebre persistente, dolor abdominal, aumento de la fosfatasa alcalina y lesiones redondeadas
hepáticas y esplénicas en la tomografía axial computada. Se trata con anfotericina B y tiene alta mortalidad.
CAPITULO 2
REACCIONES TRASFUSIONALES AGUDAS Y COMPLICACIONES DE
LA TRANSFUSIÓN MASIVA
 Reacción transfusional hemolítica aguda
Es una reacción hemolítica intensa de causa inmunológica que desencadena una respuesta inflamatoria
sistémica con liberación de linfoquinas como el TNF, la IL-1, la IL-8 y la IL-6 y activación de las cascadas de
coagulación, fibrinolisis y el sistema calicreina-bradicinina. La causa más común es la administración de
sangre incompatible para el sistema ABO.
Se producen dos tipos de hemólisis:
a. hemólisis intravascular mediada por IgM con consumo de complemento con hemoglobinemia y
hemoglobinúria.
b. hemólisis extravascular, mediada por la IgG. Esta hemólisis ocurre en hígado o en bazo, no cursa
con hemoglobinemia ni con hemoglobinuria pero si con aumento de la bilirrubina indirecta e
ictericia. Ocurre por anticuerpos dirigidos contra los sistemas RH, Kell, Duffy y Kidd.
Los síntomas suelen comenzar a los pocos minutos de iniciada la transfusión y son : calor en el sitio de la
flebotomía, enrojecimiento facial, fiebre, escalofríos, inquietud, dolor lumbar y/o abdominal, opresión
subesternal, con disnea, náuseas, sudoración. Puede haber hipertensión o hipotensión y shock por
liberación de histamina, calicreina-bradicinina y óxido nítrico.
Las dos complicaciones más temidas son: la coagulación intravascular diseminada y la falla renal. A nivel
pulmonar puede ocurrir un distress respiratorio. La falla renal se produce por la hipotensión inicial, y por el
depósito de hemoblobina en los túbulos renales lo que favorece la aparición de necrosis tubular aguda.
La CONDUCTA a seguir con estos pacientes es:
1. Detener la transfusión y cambiar todas las vías intravenosas
2. Mantener con via intravenosa y pasar solución fisiológica para controlar la hipotensión.
3. Reevaluar la identificación del grupo sanguineo del paciente y de la sangre que recibió.
4. Visualizar una muestra de sangre del paciente posttransfusión, si el plasma es rosado o rojo ello
indica que ocurrió hemólisis.
5. Dosaje de bilirrubina indirecta y de láctico deshidrogenasa (ambas están elevadas)
6. Mandar a cultivo una muestra de la bolsa de sangre que se estaba transfundiendo para descartar
bacteremia transmitida por la transfusión.
7. Pedir pruebas de función renal y marcadores de coagulación intravascular diseminada.
8. Alcalinizar el suero para disminuir la posibilidad de precipitación renal de la hemoglobina con
bicarbonato de sodio.
9. Si es necesario pasar el paciente a cuidado critico para manejar la hipotensión, el shock, el distress
respiratorio, la falla renal o la coagulación intravascular.

Reacción transfusional hemolítica diferida
Se producen dentro de los 3 a 10 días de efectuada la transfusión. La mayoría no son serias, pero a veces
pueden ser graves, y deben ser manejadas de manera similar a los cuadros agudos. Hay hemolisis con
prueba de Coombs directa positiva. Se produce por la presencia de anticuerpos en el paciente receptor de
la transfusión que actúan sobre antígenos del glóbulo rojo.

Reacción transfusional febril no hemolítica
Se caracterizan por la presencia de fiebre y escalofríos. Se producirían por la liberación de citoquinas de los
leucocitos. Se la trata con paracetamol.

Reacción transfusional alérgica
Cursan con broncoespasmo grave, urticaria e hipotensión. Se deben a la presencia de proteínas del plasma
que desencadenan una respuesta alérgica mediada por la Ig E. Los pacientes con déficit de IgA pueden
presentarla ante la exposición a bajas concentraciones de Ig A del donante. Se las trata con corticosteroides

Sobrecarga de volumen
Se observa en pacientes con mala tolerancia al exceso de volumen, por ejemplo con insuficiencia cardíaca o
insuficiencia cardíaca diastólica. Puede precipitar un edema agudo de pulmón.

Lesion pulmonar aguda relacionada con transfusión (TRALI)
Se presenta con un cuadro de distress respiratorio dentro de las 4 horas de efectuada la transfusión.
Pueden además presentar fiebre, escalofríos e hipotensión. La causa del cuadro sería la presencia de
anticuerpos anti-HLA o antigranulocitos en el suero del donante, que reaccionan con los leucocitos del
receptor. Se trata con asistencia respiratoria mecánica con presión positiva al final de la expiración. El
cuadro suele mejorar en 24 horas.

Enfermedad injerto contra huésped asociada a transfusión
Se ve en pacientes inmunosuprimidos por la infusión de linfocitos T inmunocompetentes. Presentan
pancitopenia grave, alteraciones en las pruebas de función hepática y exantema. La mortalidad es del 80%.
Se la evita mediante la irradiación previa a su administración de los hemoderivados.

Purpura postransfusional
Ha sido descrita en el apartado de trastornos de la coagulación.
COMPLICACIONES DE LA TRANSFUSION MASIVA
Se produce cuando en un periodo de 24 horas el paciente recibe un volumen de hemoderivados que supera
su volemia. Pueden presentar:
 Hipotermia por pasaje de sangre fría de banco, favorece la aparición de arritmias
 Intoxicación con citrato en pacientes con falla hepática previa, ella provoca hipocalcemia con
tetania, parestesias, hipotensión y disminución del volumen minuto cardiaco. Se produce
pordisminución de las concentraciones de calcio ionico. Se administra una ampolla de gluconato de
calcio intravenoso cada 4 Unidades de sangre transfundidas.
 Complicaciones hemorrágicas por dilucion de plaquetas y factores de coagulación del plasma,
puede llevar a una coagulación intravascular diseminada.
 Hiperpotasemia inmediata luego de la transfusión, al outro día puede producir hipopotasemia ya
que los hematies transfundidos captan potasio de la circulación.
CAPITULO 3
COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA
Es un cuadro clínico caracterizado por la activación de la cascada de coagulación con consumo elevado de
los factores de la coagulación y de las plaquetas con activación simultánea del sistema fibrinolítico.
Presentan sangrados en multiples sitios (heridas, venopunturas, hematuria, hemorragia digestiva) con
fenómenos trombóticos que pueden provocar acrocianosis y gangrena de dedos de manos y pies, y de los
miembros. Todo el cuadro suele asociarse a shock.
Las CAUSAS que pueden producirlo son:
1.
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4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Sepsis, en general y en particular las producidas por gram negativos
Sepsis y meningitis a Meningococo
Eclampsia
Abruptio placentae
Feto muerto y retenido
Embolia de líquido amniótico
Politrauma
Gran quemado
Paciente en shock
Insuficiencia hepática
Transfusión incompatible
Cáncer
Leucemia promielocítica aguda
Fiebres hemorrágicas virales
Envenenamiento por araña o vibora o escorpion.
LABORATORIO

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
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

Plaquetopenia severa
Disminución del fibrinógeno
Prolongación del Quick
Prolongación del KPTT
Prolongación del tiempo de sangría
Aumento de los productos de degradación del fibrinógeno en particular del dímero D.
TRATAMIENTO

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


Administrar concentrados de factores de coagulación o plasma fresco
Administrar fibrinógeno intravenoso
Transfundir plaquetas
Utilizar heparina a dosis bajas 5000 U cada 8 hs para controlar los fenómenos trombóticos
Drotrecogina alfa: es una proteina C activadad obtenida por ingenieria genética que desactiva a los
factores V y VIII frenando la coagulación diseminada.
El cuadro tiene alta mortalidad.
CAPITULO 4
INTOXICACIÓN AGUDA POR HIERRO
La intoxicación aguda con hierro puede producirse en niños por ingesta de comprimidos de hierro, en
adultos por intento de suicidio o ingesta accidental o por el uso de formas farmacéuticas adulteradas de
hierro, con un contenido de hierro excesivo. Las ingestas mayores de 20 mg/kg producen sintomatologia
moderada, mientras que las ingestas superiores a 60 mg/kg pueden ser letales.
Dentro de las seis horas de la ingesta puede ocurrir sintomas gastrointestinales como náuseas, vómitos,
diarrea, y hemorragia digestiva alta o baja (se pueden morir de shock hipovolémico).
Los efectos sistémicos de intoxicación grave suelen aparecer luego de las primeras s48 horas, se produce
acidosis metabólica, encefalopatía, falla renal, trastornos de la coagulación, shock, coma. La muerte
sobreviene por falla hepática masiva. Si el paciente sobrevive pueden quedar como secuelas zonas de
estricturas en el tubo digestivo.
En la radiografía simple se puede observar si hay comprimidos de hierro aún no disueltos en el intestino, en
dicho caso se puede intentar la irrigación continua intestinal para removerlos y disminuir la toxicidad.
El tratamiento de la intoxicación aguda con hierro es la administración de deferoxamina intravenosa a una
dosis de 15 mg/kg/hora. Su administración tiñe la orina de color rosado. El tratamiento se efectua entre 12
a 16 horas, siendo el retorno de la orina a su color normal una indicación del cese del tratamiento.La
deferoxamina puede producir hipotensión, daño pulmonar, y raramente ototoxicidad o toxicidad ocular.
CAPITULO 5
EL PACIENTE CON METAHEMOGLOBINEMIA
Se diagnóstica metahemoglobinemia cuando los niveles de metahemoglobina superan los 1,5%. La
metahemoglobina difiere de la hemoglobina normal en el hecho de que el hierro del grupo hemo ha sido
oxidado a hierro férrico, lo que impide que pueda transportar oxígeno, provocando hipoxia tisular.
El paciente se presenta parodójicamente con una PaO2 normal pero cianótico, y la sangre al efectuar la
extracción tiene un color marrón o chocolate. El paciente presenta al comienzo disnea, palpitaciones,
ansiedad y cuadros confusionales.
Normalmente todos nosotros tenemos un sistema enzimático activo cuyo objetivo es mantener los niveles
de metahemoglobina menores al 1%. La vía metabólica que se encarga de ello es la vía de la diaforasa que
requiere NADH para su acción. La citocromo b5 reductasa juega un rol esencial ya que transfiere electrones
del NADH a la metahemoglobina, lo que permite la reducción de la metahemoglobina a hemoglobina
normal.
Existe un segundo sistema de reducción de sus niveles que utiliza NADPH, y requiere de la presencia de
glutation y de glucosa 6-P deshidrogenasa. El azul de metileno tiene la capacidad de acelerar su acción.
Las CAUSAS de metahemoglobinemia son:
a. Deficiencias genéticas de la citocromo b5 reductasa (tipo I y tipo II).
b. Hemoglobinas atípicas (hemoglobina M, tiene una resistencia genética a su reducción)
c. Metahemoglobinemias adquiridas por exposición a drogas oxidantes, productos quimicos o tóxicos
ya sea por ingesta o por contacto cutáneo.
Se incluyen en este grupo: nitratos, cloratos, sulfato ferroso, fungicidas, nitroprusiato, óxido nitrico,
anestesicos locales (benzocaina, lidocaina)
Drogas antimalaria (cloroquina), ciclofosfamida, ifosfamida, paracetamol, fenacetina, celecoxib, herbicidas,
paraquat, antibioticos con sulfas, dapsona, anilinas, productos con nitrobencenos, nitroetano (el material
que se usa para decolorar las uñas). Las causas más comunes son los nitratos, la dapsona y la benzocaina.
La metahemoglobinemia solo se trata si sus niveles son superiores al 20 %, salvo que el paciente presente
síntomas con porcentajes menores.
El TRATAMIENTO consiste en:
a. Eliminar la exposición al tóxico
b. Administrar azul de metileno 1 a 2 mg/kg al 1% en solución salina a pasar en 3 a 5 minutos. Se
puede repetir dicha dosis cada 30 minutos hasta controlar los síntomas. No superar los 7 mg/kg
(puede producir disnea, dolor torácico y hemolisis). La droga no es efectiva si el paciente tiene
déficit de glucosa 6-P deshidrogenasa.
c. Si el cuadro es muy grave se puede recurrir a la exanguíneo-transfusión.
d. Como adyuvantes de suelen agregar 500 mg/día de vitamina C y 20 mg por dia de riboflavina.
CAPITULO 6
EL SINDROME DE LISIS TUMORAL
Este sindrome es provocado por la lisis de las células neoplásicas malignas en pacientes con tumores de
alto niveles de duplicación celular o más frecuentemente en pacientes que fueron tratados con drogas
antineoplásicas en los que se ha logrado una destrucción masiva de células tumorales. Puede ser producido
además con el uso de dosis altas de esteroides en pacientes portadores de leucemias linfocíticas y linfomas
por su acción linfocitolítica.
Se observa con mayor frecuencia en los sigueintes tumores: leucemias, linfomas, neuroblastomas,
rabdomiosarcomas, seminoma, tumor de Wilms, cáncer de mama y de pulmón. Ocurre en 5% de los
pacientes tumorales y tiene una mortalidad del 14%.
El CUADRO CLINICO está caracterizado por:
a. Hiperuricemia: el aumento del ácido úrico es secundario a la destrucción de los núcleos celulares
ya que el ácido úrico es un metabolito de las purinas (derivados del ADN). Hay riesgo de
precipitación de cristales de ácido úrico en los túbulos renales y aparición de una insuficiencia renal
aguda.
b. Hiperfosfatemia: la destrucción masiva del ADN provoca la liberación de fosfatos. Cuando sus
niveles son mayores de 3 mmol/l puede ocurrir la precipitación de fosfato de calcio en los tejidos y
en el riñón. Ello provoca náuseas, vómitos, diarrea, letargo, convulsiones, prurito, necrosis de la
piel, nefrolitiasis y uropatía obstructiva con la aparición de calcificaciones intrarrenales.
c. Hipocalcemia: ocurre por la precipitación de fosfato de calcio, por la disminución del 1,25 di OH
colecalciferol (vitamina D) por la falla renal y por la inhibición de la liberación de parathormona por
los niveles elevados de fosfatos. La hipocalcemia produce tetania, convulsiones, encefalopatía,
edema de papila y movimientos extrapiramidales.
d. Hiperpotasemia: se produce por la intensa lisis celular ya que el K+ es el ion más abundante en el
interior de las células. La hiperpotasemia puede prodeucir náuseas, vómitos y diarrea, debilidad
muscular, hiporreflexia y parálisis flacida ascendente, y severas compliaciones cardíacas con riesgo
de arritmias ventriculares, bloqueo cardiaco, ritmo sinusoidal y paro cardiaco.
El TRATAMIENTO consiste en:
1. Mantener al paciente con un plan de hidratación amplio de 5000 ml por dia con buen aporte de
Na+.
2. Allopurinol 300 a 600 mg por día, es un inhibidor de la xantino-oxidasa lo que disminuye la síntesis
de ácido úrico.
3. Rasburicasa 0,15 a 0,29 mg/kg/día durante 5 dias, es una uratooxidasa obtenida por ingenieria
genética, convierte al ácido úrico en alantoina que es 5 a 10 veces más soluble. Produce un notable
descenso del ácido úrico a las 4 horas de su administración. Sólo en 1% de los casos puede producir
reacciones de hipersensibilidad.
4. Alcalinizar al paciente con bicarbonato de Na 40 a 100 meq para llevar el bicarbonato en sangre a
30 meq/L y el pH urinario a 6,5 a 7. Ya que ello dificulta la precipitación de los cristales de uratos a
nivel renal y evita la precipitación renal del fosfato de calcio.
5. Administración oral de carbonato de calcio 5 g por dia dividido en tres dosis diarias para quelar los
fosfatos de la dieta y evitar su absorción.
6. La hiperkalemia severa se maneja con gluconato de calcio intravenoso, nebulizaciones con beta
agonistas, uso de soluciones de dextrosa con insulina (la insulina estimula la entrada de potasio a
la célula y los beta agonistras tambien), se pueden usar enemas de resinas de intercambio ionico
(Kayexalate) que intercambian a nivel digestivo Na+ por K+. No se debe transfundir sangre de más
de 72 hs de permanencia en el banco de sangre ya que suele tener un nivel alto de potasio.
7. La hipocalcemia se maneja administrando gluconato de calcio diluido en el suero.
8. En los casos más graves se recurrirá a la hemodialisis o a la dialisis peritoneal.
CAPITULO 7
EL SINDROME DE HIPERVISCOSIDAD
Es una emergencia hematológica que ocurre por el aumento desmesurado de la viscosidad plasmática en
pacientes con macroglobulinemia de Waldeström, y mieloma múltiple por la excesiva producción de
globulinas anómalas asociadas a estas enfermedades. También puede ser producida por tumores con una
gran masa celular tumoral circulante como se ve en las leucemias, la policitemia vera, la trombocitosis
esencial y el sindrome mielodisplásico.
La viscosidad normal de la sangre es de 1,4 a 1,8 U. Los síntomas aparaecen cuando la viscosidad es mayor
de 4 U, y el sindrome completo cuando es mayor de 5 U. La clinica está relacionada con que hay
dificultades en la microcirculación e hipoperfusión tisular.
El CUADRO CLÍNICO presenta:
a. Encefalopatia por disminución del flujo sanguíneo cerebral
b. Dilatación de las venas retinianas y hemorragias retinianas en el fondo de ojo.
c. Sangrado de las mucosas (gingivorragia, hemorragia digestiva, hematuria) porque las paraproteínas
interfieren con la función normal de las plaquetas.
d. Disnea, hipoxemia e insuficiiencia respiratoria por compromiso de la microcirculación pulmonar.
e. Pueden tener insuficiencia renal por daño en la microcirculación renal.
El tratamiento es la plamaféresis, reemplazando plasma del paciente por plasma fresco. Se deberá
colocar tratamiento citostático para controlar la enfermedad de base.
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