Download EL ESTADO HIPERCOAGULABLE

El estado hipercoagulable
Evaluación y diagnóstico
Dr. Luis Javier Marfil Rivera
Servicio de Hematología
Estados hipercoagulables
Definición



También conocidos como estados pretrombóticos o
trombofilia
Estados patológicos en donde existe una predisposición
anormal a la formación de coágulos en la circulación
Comprende dos situaciones diferentes:
» Alteraciones de laboratorio o condiciones clínicas con
riesgo aumentado de complicaciones trombóticas
» Trombosis recurrente en pacientes sin predisponentes
reconocibles factores
Estados hipercoagulables
Clasificación

Primarios
Pacientes con una anormalidad específica de la
coagulación claramente identificada

Secundarios
Pacientes con diversas condiciones clínicas
con un riesgo aumentado de trombosis en los
cuales la patología exacta de la trombosis no
es clara
Estados hipercoagulables
Primarios
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

Deficiencia de Antitrombina III
Deficiencia de las proteínas “C” y “S” de la
coagulación
Alteraciones del Sistema de la Fibrinolisis
Hipoplasminogenemia
Plasminógeno anormal
Deficiencia del Activador del Plasminógeno
Difibrinogenemia
Deficiencia el factor XII
Síndrome de Antifosfolípidos Primario
Estados hipercoagulables
Secundarios(1)
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
Alteraciones de la Coagulación y Fibrinolisis
cáncer
embarazo
síndrome nefrótico
Alteraciones de las Plaquetas
Síndromes Mieloproliferativos
H.P.N.
Hiperlipidemias
Diabetes Mellitus
Trombocitopenia inducida por heparina
Estados hipercoagulables
Secundarios(2)

Alteraciones de los Vasos Sanguíneos y la
Rehología
Estasis venosa
Superficies artificiales
Vasculitis y Enfermedad Vascular Oclusiva
Homocistinuria
Hiperviscosidad
Púrpura Trombocitopénica Trombótica
Estados hipercoagulables
Indicadores clínicos
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Historia familiar de trombosis
Trombosis recurrente sin factores predisponentes
aparentes
Trombosis en sitios inusuales
Trombosis a edad temprana (menos de 40 años)
Resistencia a la terapia antitrombótica
convencional
Estados hipercoagulables
Evaluación por laboratorio
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Determinación de Antitrombina III
Funcional y Protéica
Determinación de la Proteína C
Funcional y Protéica
Determinación de la Proteína S
Funcional e Inmunológica
Tiempo de Trombina y Reptilasa
(disfibrinogenemias)
Determinación de Anticuerpos Anticardiolipina
Determinación del Anticoagulante Lúpico
Estados hipercoagulables
Deficiencia congénita de AT-III
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Herencia autosómica dominante con prevalencia de 1:400
55% de los individuos con defecto bioquímico, tienen cuando
menos un evento trombótico en su vida
Se reconocen dos tipos diferentes;
Tipo I: defecto en la síntesis de la proteína
Tipo II: defecto en la molécula de la proteína (funcional)
en ambos tipos se encuentra una disminución de la función de la
proteína en un 50% de lo normal
Se cuenta con concentrados de AT-III en el mercado
El Danazol puede aumentar la concentración de la proteína en el
plasma
Estados hipercoagulables
Deficiencia adquirida de AT-III
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Síndrome de CID
Síndrome de Pre-eclampsia - Eclampsia
Síndrome nefrótico
Cáncer (leucemias)
Desnutrición
Drogas:
Heparina
Estrógenos
Asparaginasa
Estados hipercoagulables
Deficiencia de proteína “C”
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
Herencia autosómica dominante con prevalencia de 1:300
75% de los individuos deficientes, presentan uno o varios
eventos trombóticos en su vida
Algunos individuos presentan solo síntomas leves
Se reconocen dos tipos diferentes:
Tipo I: defecto en la síntesis de la proteína
Tipo II: defecto en la función de la proteína
Se asocia a necrosis cutánea inducida por warfarina
El estado Homozigoto se manifiesta como Púrpura Neonatal
Fulminante (púrpura fulminans neonatal)
Estados hipercoagulables
Deficiencia de proteína “S”
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Herencia autosómica dominante con prevalencia de eventos
trombóticos de 40% a 70% de los individuos deficientes
Difícil de estudiar por el laboratorio ya que el 60% de la proteína
se encuentra unida a una proteína transportadora para la fracción
C4b del complemento
Sólo la Proteína “S” libre es la que actúa como cofactor
El estado hipercoagulable se presenta al haber una disminución
de un 50% a 60% de la proteína total
No se cuenta con ensayos de laboratorio que estudien la función
de la proteína “S”
Es dependiente de la vitamina K por lo que se puede asociar con
necrosis cutánea
Estados hipercoagulables
Disfibrinogenemias
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Herencia usualmente autosómica dominante y se puede asociar
lo mismo a hemorragia que a trombosis
Se asocia o causa defectos en:
Liberación de fibrinopéptidos (A)
Formación de monómeros de fibrina
Catalización del Factor XIII
Los tiempos de Trombina y Reptilasa son anormales
La concentración del Fibrinógeno (proteína) en normal
La variedad adquirida se asocia con Hepatomas y Enfermedad
Hepática
El tratamiento es a base de crioprecipitados
Estados hipercoagulables
Hiper homocistinemia (uria)
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La Homocistinuria es bien conocida como causa de
Enfermedad Vascular Oclusiva en edad temprana
El estado homozigoto tiene una prevalencia de 1:20 a
1:200
30% de los individuos con Enfermedad Vascular Oclusiva
periférica o cerebral menores de 50 años, son
heterozigotos para la homocistinuria
Se recomienda el tratamiento con Piridoxina
Estados hipercoagulables
Síndrome de antifosfolípidos
Compuesto por dos síndromes clínicos diferentes:

Síndrome de Anticoagulante Lúpico-Trombosis

Síndrome de Anticuerpos AnticardiolipinaTrombosis
Estados hipercoagulables
Antifosfolípidos anticardiolipina

Son más frecuentes que el Anticoagulante lúpico
en proporción de 5 a 6:1

Se asocia con Trombosis tanto arterial como
venosa, Pérdida fetal o Aborto Habitual y
Trombocitopenia

Se ha clasificado en Primarios y Secundarios
Estados hipercoagulables
Antifosfolípidos anticardiolipina

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TIPO I
Trombosis Venosa Profunda con o sin Embolismo
Pulmonar
TIPO II
Trombosis Arterial Coronaria
Trombosis Arterial Periférica
Trombosis Aórtica
Trombosis Arterial Carotídea
TIPO III
Trombosis de las Arterias de la Retina
Trombosis de las Venas de la Retina
Trombosis Cerebrovascular
Izquemia Cerebral Transitoria
Estados hipercoagulables
Antifosfolípidos anticardiolipina

Tipo IV
Mezclas de los Tipos I, II y III ( los casos son raros)

Síndrome de Pérdida Fetal
Trombosis Vascular Placentaria
Trombocitopenia Materna (poco común)
Pérdida fetal más común en el primer trimestre
La pérdida fetal puede ocurrir en el 2do. ó 3er. trimestre
Estados hipercoagulables
Antifosfolípidos anticardiolipina
Primario

No hay evidencia de
enfermedad
subyacente
Secundario
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
Lupus Eritematoso
Enfermedad Mixta
Esclerodermia
Artritis Reumatoide
Polimiocitis
Síndrome de Sjörgen
Cáncer
Infección
Inflamación
Inducido por Drogas
Estados hipercoagulables
Antifosfolípidos anticardiolipina
Mecanismo de acción
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Interferencia con la liberación endotelial de la prostaciclina
(PGI2)
Interferencia a la activación vía trombomodulina de la proteína C
Interferencia al proteína S como cofactor
Interferencia con la actividad de la antirombina III
Interacción con los fosfolípidos de la membrana plaquetaria
llevándolos a su activación
Interferencia con la liberación del activador tisular del
plasminógeno
Estados hipercoagulables
Antifosfolípidos anticardiolipina
Manifestaciones clínicas
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Trombosis arterial o venosa
Enfermedad cardiovascular
Enfermedad cutánea
Enfermedad neurológica
Vasculitis y enfermedades de la colágena
Síndrome obstétricos
Enfermedades diversas
Estados hipercoagulables
Antifosfolípidos anticardiolipina
Tratamiento recomendado
Tipo I y II
 Heparina endovenosa y Heparina subcutánea crónica
Tipo III
 Cerebrovascular
 Anticoagulación oral con un INR entre 2.5 y 3.0 más dosis
bajas de aspirina (80 mg diarios)
 Retinal
 Pentoxifilina a dosis de 400 mg cuatro veces por día
Tipo IV
 Será de acuerdo a la combinación que se presente
Estados hipercoagulables
Antifosfolípidos anticardiolipina
Tratamiento (2)
Síndrome de Pérdida fetal
Preconcepción: 80 mg de aspirina por día
Postconcepción:
 Heparina subcutánea, 5,000 U c/12 h
 Heparina fraccionada, 7,500 U c/12 h
 Warfarina: de acuerdo al INR, iniciar después de la semana
12 y continuar hasta 15 días antes del nacimiento
 Corticoesteroides: Prednisona a dosis de 1 a 2 mg por kilo
por día hasta desaparecer el anticuerpo.
Estados hipercoagulables
Antifosfolípidos anticardiolipina
Drogas asociadas
Fenitoína
Quinidina
Quinina
Hidralazina
Procainamida
Fenotiazinas
Interferón alfa
Cocaína
Estados hipercoagulables
Antifosfolípidos antilúpico
Diagnóstico por laboratorio
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Tiempo de protrombina y tromboplastina parcial
Tiempo de coagulación con kaolina en plasma
Tiempo de coagulación con la víbora de Russel
Prueba de neutralización de las plaquetas
Tiempo de coagulación con tromboplastina diluida
Técnica en gel de agarosa
Ensayos inmunológicos anticardiolipina y antifosfolípidos
Estados hipercoagulables
Antifosfolípidos antilúpico

Prueba de laboratorio
Tiempo de protrombina
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Tiempo de tromboplastina
parcial
Tiempo de coagulación con
Heptest
Tiempo de coagulación con
factor tisular
Fosfolípidos diluidos
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Inmunológicos
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Eficacia diagnóstica
Limitada, solo sensible a
títulos altos
Examen útil. Requiere
reactivo sensible
Se usa para el control del
tratamiento con heparina
Estudio experimental. Muy
sensible al Ac. Lúpico
Estudios de tamizaje
rápidos y confiables
Realizable y específicos
Estados hipercoagulables
Antifosfolípidos
Quién debe ser evaluado para buscar este síndrome?

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Mujeres con Lupus antes del embarazo o con historia de
abortos recurrentes o trombosis arterial o venosa
Mujeres sin Lupus pero con historia de abortos repetidos o
trombosis
Pacientes menores de 40 años con historia de trombosis
arterial o venosa
Todo aquel paciente con los signos clínicos del síndrome en
cualquiera de sus manifestaciones
Estados hipercoagulables
Antifosfolípidos
Qué tipo de estudios se deben de realizar?

Pruebas de tamizaje con ensayos que utilicen
fosfolípidos como: TP, TTP, Tiempo de coagulación con
veneno Russel, Dilución de tromboplastina,
Coagulación con kaolina

Demostración de la presencia de un inhibidor (mezcla
vol:vol PN/PE o bien dilución 1:4)

Demostración de la dependencia a fosfolípidos del
inhibidor (adición de fosfolípidos al sistema)
Estados hipercoagulables
Antifosfolípidos
Qué valor clínico se le debe de dar a los resultados?

Una sola determinación positiva o negativa en presencia de
un cuadro clínico sugestivo, no descarta o confirma la
presencia de la enfermedad

En pacientes con LES se identifican con más frecuencia los
anticuerpos IgG que son los que se asocian con pérdida
fetal
Estados hipercoagulables
Antifosfolípidos
Cuándo y cómo tratar a los enfermos?

Si no hay evidencia de signos clínicos de la enfermedad se
deberá dar seguimiento por laboratorio por espacio de 3 a 6
años. En caso de episodios relacionados con la enfermedad,
se deberá de dar tratamiento

Si hay historia de trombosis, se deberá anticoagular en forma
crónica y se deberá asociar con tratamiento con esteroides

Si es resistente a los esteroides, se utilizarán
inmunosupresores