Download manejo de problemas hematológicos (anemia, trombosis)

I CURSO 2013 DE SOPORTE INTEGRAL
AL PACIENTE ONCOLOGICO
ENRIQUE AGUMANIS SANCHEZ
HEMATOLOGO CLINICO
SOPORTE INTEGRAL AL PACIENTE ONCOLOGICO
TOPICOS QUE SE PRESENTARAN
1. ANEMIA EN EL PACIENTE CON CANCER
2. TROMBOSIS EN EL PACIENTE CON CANCER
SOPORTE INTEGRAL AL PACIENTE ONCOLOGICO
1. ANEMIA EN EL PACIENTE CON CANCER
ANEMIA EN PACIENTES CON CANCER
© Organización Mundial de la Salud 2011
ANEMIA EN PACIENTES CON CANCER
CLASIFICACION DE ANEMIA:
• CONGENITAS vs
•
AGUDAS vs
ADQUIRIDAS
CRONICAS
• c/ RETICULOCITOPENIA vs
c/RETICULOCITOSIS
• MACROCITICAS vs
NORMOCITICAS vs
MICROCITICAS
vs
CAMBIOS ESPECIFICOS
PRESENTACION
POR RESPUESTA
MEDULAR
POR LA
MORFOLOGIA DEL
HEMATIE
ANEMIA EN PACIENTES CON CANCER
CLASIFICACION DE ANEMIA:
c/ RETICULOCITOPENIA
CARENCIAL
NO CARENCIAL
FERROPENICA vs
MEGALOBLASTICA
vs
c/RETICULOCITOSIS
HEMOLITICA
INMUNES:
AUTOINMUNE vs
ALOINMUNE
HIPOPLASIA vs
DISPLASIA vs
MIELOPTISIS
NO INMUNES:
MEMBRANA vs
ENZIMAS vs
HEMOGLOBINA
ANEMIA EN PACIENTES CON CANCER
CLASIFICACION DE ANEMIA:
c/ RETICULOCITOPENIA vs c/RETICULOCITOSIS
HEMOLITICA vs NO HEMOLITICA
RECUPERACION: TRATAMIENTO DE
ANEMIA: EJM. TERAPIA CON HIERRO
ANEMIA EN PACIENTES CON CANCER
CLASIFICACION DE ANEMIA:
• CONGENITAS vs
•
AGUDAS vs
ADQUIRIDAS
CRONICAS
• c/ RETICULOCITOPENIA vs
c/RETICULOCITOSIS
• MACROCITICAS vs
NORMOCITICAS vs
MICROCITICAS
vs
CAMBIOS ESPECIFICOS
PRESENTACION
POR RESPUESTA
MEDULAR
POR LA
MORFOLOGIA DEL
HEMATIE
ANEMIA EN PACIENTES CON CANCER
CLASIFICACION DE ANEMIA:
• CONGENITAS vs
•
AGUDAS vs
ADQUIRIDAS
CRONICAS
• c/ RETICULOCITOPENIA vs
c/RETICULOCITOSIS
• MACROCITICAS vs
NORMOCITICAS vs
MICROCITICAS
vs
CAMBIOS ESPECIFICOS
PRESENTACION
POR RESPUESTA
MEDULAR
POR LA
MORFOLOGIA DEL
HEMATIE
ANEMIA EN PACIENTES CON CANCER
CLASIFICACION DE ANEMIA:
• CONGENITAS vs
•
AGUDAS vs
ADQUIRIDAS
CRONICAS
• c/ RETICULOCITOPENIA vs
c/RETICULOCITOSIS
• MACROCITICAS vs
NORMOCITICAS vs
MICROCITICAS
vs
CAMBIOS ESPECIFICOS
PRESENTACION
POR RESPUESTA
MEDULAR
POR LA
MORFOLOGIA DEL
HEMATIE
ANEMIA EN PACIENTES CON CANCER
CLASIFICACION DE ANEMIA:
• CONGENITAS vs
•
AGUDAS vs
ADQUIRIDAS
CRONICAS
• c/ RETICULOCITOPENIA vs
c/RETICULOCITOSIS
• MACROCITICAS vs
NORMOCITICAS vs
MICROCITICAS
vs
CAMBIOS ESPECIFICOS
PRESENTACION
POR RESPUESTA
MEDULAR
POR LA
MORFOLOGIA DEL
HEMATIE
ANEMIA EN PACIENTES CON CANCER
CLASIFICACION DE ANEMIA:
• CONGENITAS vs
•
AGUDAS vs
ADQUIRIDAS
CRONICAS
• c/ RETICULOCITOPENIA vs
c/RETICULOCITOSIS
• MACROCITICAS vs
NORMOCITICAS vs
MICROCITICAS
vs
CAMBIOS ESPECIFICOS
PRESENTACION
POR RESPUESTA
MEDULAR
POR LA
MORFOLOGIA DEL
HEMATIE
ANEMIA EN PACIENTES CON CANCER
• LA ANEMIA ES UNA PATOLOGIA QUE SE ENCUENTRA
FRECUENTEMENTE DURANTE LA EVOLUCIÓN DEL CANCER
• SUS CAUSAS SON FRECUENTEMENTE MULTIPLES Y SUELEN
ASOCIARSE Y POTENCIARSE
• LA ANEMIA PUEDE SER CAUSADA POR:
1. EL CONTEXTO NUTRICIONAL DEL PACIENTE
2. A UNA COMPLICACION DEL CANCER (SANGRADO, ETC.)
3. A LA TERAPIA ANTINEOPLASICA
• INDEPENDIENTEMENTE DEL GRADO DE SEVERIDAD, SU IMPACTO
SOBRE LA CALIDAD DE VIDA DE LOS PACIENTES ES IMPORTANTE
Bulletin du cancer. Volume 94, Numéro 10, 907-14,
Octobre 2007, Article original
ANEMIA EN PACIENTES CON CANCER
PATOGENESIS MULTIFACTORIAL DE LA ANEMIA EN EL PACIENTE CON CANCER
ANEMIA EN PACIENTES CON CANCER
ANEMIA EN ONCOLOGIA
(POPULACIÓN N=870 000)
ANEMIA EN CANCER
SIN TRATAMIENTO
38%
62%
ANEMIA INDUCIDA
POR
QUIMIOTERAPIA
Groopman JE, et al. J Natl Cancer Inst. 1999;91:1616–1634; Europa.
Health Care Industries Association Inc., 1998.
ANEMIA EN PACIENTES CON CANCER
PREVALENCIA DE ANEMIA EN DIVERSOS TIPOS DE CANCER
ANEMIA DEFINIDA POR Hb < 12g/dL
53%
53%
49%
38%
30%
39%
25%
29%
LUDWIG H, 2004
ANEMIA EN PACIENTES CON CANCER
LA ANEMIA ES MAS FRECUENTE EN LOS PACIENTES TRATADOS CON
QUIMIOTERAPIA SOLA O COMBINADA CON RADIOTERAPIA.
LUDWIG H, 2004
CT=QUIMIOTERAPIA,
RT= RADIOTERAPIA
ANEMIA EN PACIENTES CON CANCER
ESTUDIO ECAS: EUROPEAN CANCER ANAEMIA SURVEY
Ludwig et al. Eur J Cancer 2004
ESTUDIO OBSERVACIONAL PROSPECTIVO PARA EVALUAR LA PREVALENCIA E
INCIDENCIA DE ANEMIA (Hb<12 g/dl) Y SU TRATAMIENTO EN PACIENTES
CON CANCER EN EUROPA.
SE INCLUYERON 15367 PACIENTES QUE SE SIGUIERON DURANTE 6 MESES.
PREVALENCIA TOTAL: 39%
51% DE PACIENTES EN TRATAMIENTO CON QUIMIOTERAPIA.
67% DE PACIENTES DESARROLLARON ANEMIA.
81% DE NEOPLASIAS GINECOLÓGICAS Y 77% DE PULMÓN.
60% DE PACIENTES ANÉMICOS NO RECIBIERON TRATAMIENTO.
ANEMIA EN PACIENTES CON CANCER
LA ANEMIA TIENE REPERCUSIÓN CLINICA EN EL PACIENTE:
DETERIORO EN LA CALIDAD DE VIDA
PEOR PRONOSTICO
MENOR SUPERVIVENCIA (RR:65%)
Porcentaje de supervivencia
No anemia
Anemia
Tiempo (años)
DUBRAY B, ET AL. RADIOLOGY. 1996
ANEMIA EN PACIENTES CON CANCER
MANEJO DE LA ANEMIA:
•
ELIMINAR EL FACTOR DESENCADENANTE
•
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
•
•
•
NUTRIENTES CARENCIALES: HIERRO, VIT. B12
ESTIMULANTES DE LA ERITROPOYESIS: EPO
•
INMUNOSUPRESORES: ESTEROIDES
TERAPIA TRANSFUSIONAL
RIESGOS ASOCIADOS A LAS TRANSFUSIONES
 TRANSMISIÓN DE AGENTES INFECCIOSOS, ( VHC, VHB,
VIH ) – PERIODO DE VENTANA.
 HEMOLISIS INTRAVASCULAR POR INCOMPATIBILIDAD
ABO
 SOBRECARGA DE VOLUMEN.
 REACCIONES ALERGICAS Y ANAFILACTICAS.
 TOXICIDAD POR EL CITRATO (HIPOCALCEMIA GRAVE)
 EDEMA PULMONAR NO CARDIOGENICO (TRALI).
 ALOINMUNIZACION A ANTIGENOS ERITROCITARIOS Y
PLAQUETARIOS.
RIESGOS ASOCIADOS A LAS TRANSFUSIONES
TRANSMISIÓN DE AGENTES INFECCIOSOS
• RIESGO DE INFECCION USANDO NAT:
– HEPATITIS B:
1 CASO POR 282,000 - 357,000 UNIDADES
– HEPATITIS C:
1 CASO POR
2’000, - 3’000,
UNIDADES
– HIV
1 CASO POR
1’500, - 4’300,
UNIDADES
(1)
(2)
(3)
:
• EL RIESGO NUNCA ES CERO
• OTROS VIRUS: HEPATITIS A, HEPATITIS E, HEPATITIS G
(1) TRANSFUSION 2009; 49: 1609-1620
(2) TRANSFUSION 2010; 50: 1495-1504
(3) TRANSFUSION 2009; 49: 1836-1844
ANEMIA EN PACIENTES CON CANCER
DEFICIENCIA EN HIERRO
DEFICIENCIA EN
HIERRO ABSOLUTA
(DHA)
DEFICIENCIA EN
HIERRO FUNCIONAL
(DHF)
DISMINUCION DE LAS
RESERVAS EN HIERRO
DEL ORGANISMO.
MOVILIZACION
INADECUADA DEL HIERRO
DE RESERVA.
“FERROPENICA”
“INFLAMATORIA”
IDA iron deficiency anaemia, ACD anaemia of chronic disease
ANEMIA EN PACIENTES CON CANCER
• EN CANCER EL PROBLEMA DEL MANEJO DE LA ANEMIA
ES EL SIGUIENTE:
1.
UN PORCENTAJE DE PACIENTES TIENE QUE RESOLVER EL CUADRO
DE ANEMIA CON TRANSFUSIONES COMO UNICA ALTERNATIVA
TERAPEUTICA (EJM. LEUCEMIA AGUDA EN TRATAMIENTO).
2.
OTRO PORCENTAJE DE PACIENTES TIENE DEFICIENCIA DE HIERRO
QUE PUEDEN RESOLVERLO CON TERAPIA CON HIERRO:
–
–
USUALMENTE CON POBRE RESPUESTA AL HIEERO ORAL
MEJOR RESPUESTA CON HIERRO ENDOVENOSO
3.
OTRO PORCENTAJE DE PACIENTES CON DEFICIT FUNCIONAL DE
HIERRO TIENE UNA RESPUESTA ADECUADA A LA TERAPIA CON
ERITROPOYETINA (EPO).
4.
NUEVOS ESTUDIOS DEMUESTRAN QUE LA RESPUESTA A LA EPO ES
MEJOR SI SE ASOCIA CON TERAPIA CON HIERRO E.V.
ANEMIA EN PACIENTES CON CANCER
EL HIERRO PARENTERAL (E.V.) SE INDICA :
1.
POBRE ABSORCION DE HIERO ORAL
2.
INTOLERANCIA / NO RESPUESTA AL HIERRO ORAL
3.
REQUIERE UN EFECTO MUY RAPIDO (EL SANGRADO ES MAS
VELOZ QUE LA RESPUESTA A LA TERAPIA CON HIERRO ORAL)
4.
EVITAR TRANSFUSIONES DE SANGRE
5.
EVITAR CONFUSIONES ENTRE LA CLINICA DEL SANGRADO
DIGESTIVO vs EFECTO DEL HIERRO ORAL (COLORACION DE LAS
HECES)
ANEMIA EN PACIENTES CON CANCER
PROPORCION DE PACIENTES CON RESPUESTA:
INCREMENTO DE Hb≥ 2 g/dl - Hb≥ 12 g/dl
LA RESPUESTA CON HIERRO ENDOVENOSO ES
MEJOR QUE CON HIERRO ORAL
Auerbach M. et al. J Clin Oncol, 2004
GUIAS INTERNACIONALES
GUIAS
EORTC
Anemia
ASCO
12 g/dl
Inicio de tto con EPO
9-11 gr/dl Hb basado en
síntomas + QT
Valorar si
Hb< 11.9 g/dl
No QT
Recomendaciones uso
de hierro antes de tto
con EPO
Comentarios
NICE
Hb <12.0 g/dl
Hb Target
Recomendaciones
de Fe con EPO
NCCN
uso
< 10 gr/dl Hb + QT
Valorar si
Hb< 11.9 g/dl
<11 gr/dl Hb basado en
síntomas + QT+ tto de
continuidad
No recomendado en tto
curativo si en paliativo
Valorar siempre parámetros
del Fe antes de inicio de
tratamiento con EPO
Evidencia insuficiente sobre
periodicidad,
de
la
administración de Fe
Valorar siempre
parámetros de hierro
antes de inicio de
tratamiento con EPO
No existe evidencia de
incremento de la respuesta
a EPO con Fe oral.
Mejor respuesta a EPO
cuando se coadministran
con Fe EV.
El Fe mejora la eficacia de
EPO, puede corregir el fallo de
respuesta a EPO y maximiza la
mejoría del paciente
-Deficiencia absoluta de
hierro, administrar hierro
iv u oral.
-Deficiencia funcional de
Fe, administrar EPO ± Fe
EV.
Si dosis calculada>1g dar
dosis complementaria 4
sem después si necesario
Recomiendan el uso de Fe
EV en pacientes con
deficiencia
absoluta o
funcional de hierro.
Valorar:
-Hierro serico
-Saturación de la transferrina
-Ferritina
-Faltan
evidencia
para
considerar el uso de Fe. EV
como estándar de tratamiento
En pacientes que no
respondan al tratamiento
con EPO se debe reevaluar
el status férrico
Fe EV parece aportar
mayor eficacia y debería
ser seleccionado
Especifica que el uso de Fe
IM no está recomendado
Valorar siempre antes de
inicio de tratamiento con
EPO si existe déficit de Fe.
Si existe déficit funcional de
Fe administrar Fe EV
<10 gr/dl Hb
Cuando es
preconizado un
tratamiento con
hierro el Fe EV debe
ser utilizado
Valorar
periódicamente los
parámetros del
deposito de hierro
cuando se utiliza el
Fe EV
ANEMIA EN PACIENTES CON CANCER
ASOCIAR Fe EV + EPO MEJORA LA RESPUESTA HEMATOPOYETICA
COMPARANDOLA CON LA MONOTERAPIA CON EPO EN ONCOLOGIA
Response rate (%)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
EPO
*
*
2
5
6
8
5
3
EPO + Fe EV
*
8
7
*
3
6
7
3
5
3
AuerbachHedenus Henry
20072
20073
20041
8
6
*
6
2
*
7
7
6
3
8
2
6
5
7
0
Bastit PedrazzoliAuerbach Steensma
20085
20084
20106
20117
1. Auerbach, JCO 2004;22:1301; 2. Hedenus; Leukemia 2007;21:627; 3. Henry, Oncologist 2007;12:231; 4. Bastit, JCO
2008;26:1611; 5. Pedrazzoli, JCO 2008;26:1619; 6. Auerbach, Am J Hematol 2010;85:655; 7. Steensma, JCO 2011;29:97.
ANEMIA EN PACIENTES CON CANCER
1. LA ANEMIA ES LA ALTERACION HEMATOLOGICA MAS
FRECUENTE EN LOS PACIENTES CON CANCER (> 40%)
2. SU TRATAMIENTO, MEJORA LA CALIDAD DE VIDA Y LA
SUPERVIVENCIA.
3. EN SITUACIONES CRITICAS O CON UNA PREDECIBLE
RESPUESTA HEMATOPOYETICA INADECUADA DEBEN
INDICARSE TRANSFUSIONES
4. SE DEBE CORREGIR EL DEFICIT DE HIERRO ANTES DE INICIAR
EL TRATAMIENTO CON EPO (GUIAS INTERNACIONALES).
5. CUANDO SE COADMINISTRA HIERRO CON EPO, EL Fe EV ES
LA MEJOR ELECCION.
SOPORTE INTEGRAL AL PACIENTE ONCOLOGICO
2. TROMBOSIS EN EL PACIENTE CON CANCER
TROMBOSIS EN PACIENTES CON CANCER
ASPECTOS BASICOS DE LA
HEMOSTASIA
HEMOSTASIA
• LA SANGRE SIENDO UN TEJIDO LIQUIDO, TIENE LA
CAPACIDAD DE TORNARSE SOLIDA PARA COHIBIR LA
HEMORRAGIA.
• ES EL RESULTADO
CONTRAPONEN:
DE
2
FUERZAS
QUE
SE
– LA COAGULACION
– LA FIBRINOLISIS.
• NORMALMENTE PREDOMINA LA FIBRINOLISIS,
MANTENIENDOSE LA SANGRE LIQUIDA EN LOS VASOS
SANGUINEOS.
TROMBOSIS EN PACIENTES CON CANCER
TROMBOSIS EN PACIENTES CON CANCER
Activadores
Activadores
Fac. Coag.
Plaquetas
factor tisular
endotelio lesionado
Plasminogeno
activadores
Fibrinolisis
Coagulación
Prot. C y S
AT-III
heparina
endotelio sano
Antiplasminas
inhibidores de
activadores
Inhibidores
Inhibidores
HEMOSTASIA
TROMBOSIS EN PACIENTES CON CANCER
Activadores
Activadores
Coagulación
Fibrinolisis
Inhibidores
Inhibidores
HEMOSTASIA
TROMBOSIS EN PACIENTES CON CANCER
COAGULACIÓN
FIBRINOLISIS
HEMOSTASIA
RESULTADO: SANGRADO
DISMINUCION DE LOS FACTORES DE LA COAGULACION Y/O DE LA
ACTIVIDAD PLAQUETARIA - DESEQUILIBRIO DE LA FIBRINOLISIS
TROMBOSIS EN PACIENTES CON CANCER
Rp: PLAQUETAS
PFC - CPP
COAGULACIÓN
FIBRINOLISIS
HEMOSTASIA
RESULTADO: CORRECCION DEL SANGRADO
Y EL ESTADO HIPOCOAGULABLE
TROMBOSIS EN PACIENTES CON CANCER
RESULTADO: TROMBOEMBOLISMO
PLAQUETAS HIPERACTIVAS, FACTOR V LEIDEN. INJURIA TISULAR
TROMBOSIS EN PACIENTES CON CANCER
Rp: HEPARINA - ASA
WARFARINA
Coagulación
Fibrinolisis
Hemostasia
RESULTADO: CONTROL DEL EVENTO
TROMBOTICO Y ESTADO HIPERCOAGULABLE
TROMBOSIS EN PACIENTES CON CANCER
• ES MAS FRECUENTE EN LA PRACTICA MEDICA
LA MANIPULACION DE LA COAGULACION QUE
DEL SISTEMA FIBRINOLITICO.
• COAGULACION:
– ANTITROMBOTICOS.
– ACTIVADORES.
ASA - WARFARINA
F VII - CRIOPRECIPITADO
• FIBRINOLISIS:
– INHIBIDORES.
– ACTIVADORES.
ACIDO TRANEXAMICO
UROKINASA
TROMBOSIS EN PACIENTES CON CANCER
TRANSTORNOS DE LA HEMOSTASIA
TROMBOSIS EN PACIENTES CON CANCER
TRANSTORNOS DE HEMOSTASIA :
• TRANSTORNOS HEMORRAGIPAROS
EJM: PLAQUETOPENIA –DEFICIT DE FACTORES DE
COAGULACION
• TRANSTORNOS TROMBOTICOS
EJM: ESTADOS HIPERCOAGULABLES – TROMBOFILIAS
• TRANSTORNOS MIXTOS
EJM: COAGULOPATIA DE CONSUMO
TROMBOSIS EN PACIENTES CON CANCER
SINDROMES HEMORRAGIPAROS:
• TROMBOCITOPENICOS (EJM: PTAI – ANEMIA APLASICA- POST
QUIMIOTERAPIA)
• TROMBOPATICOS (EJM: EFECTO DE ANTIAGREGANTES
PLAQUETARIOS, CONGENITOS)
• DEFICIT DE FACTORES DE COAGULACION
• CONGENITOS : HEMOFILIAS
• ADQUIRIDOS : HEPATOPATIAS, USO DE
ANTICOAGULANTES
• FIBRINOLISIS ACELERADA (EJM. CANCER DE PROSTATA)
TROMBOSIS EN PACIENTES CON CANCER
ENFOQUE DE TROMBOCITOPENIA
ORIGEN CENTRAL:
INFILTRATIVA:
NEOPLASICA:
HEMATOLOGICA
(LLA, LMA, LINFOMAS)
NO HEMATOLOGICA (NEUROBLASTOMA, ETC)
NO NEOPLASICA (GRANULOMAS)
NO INFILTRATIVA
HIPOPLASICA
DISPLASICA
ORIGEN PERIFERICO
INMUNE
(PTAI, LES)
NO INMUNE
(CID, HIPERESPLENISMO)
TROMBOSIS EN PACIENTES CON CANCER
SINDROMES TROMBOTICOS
• ARTERIALES:
ATEROESCLEROSIS, HTA, DBM, DISLIPIDEMIA,
LEUCOSTASIS, TABAQUISMO, HIPERVISCOSIDAD.
• VENOSAS:
CIRUGIA GENERAL, CIRUGIA ORTOPEDICA,
NEOPLASIAS, TRAUMATISMOS, SEPSIS, OBESIDAD, VARICES,
ESTROGENOS, INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA.
• TROMBOFILIAS:
ADQUIRIDAS ( SAF) O CONGENITAS
(DEFICIT DE PROTEINAS S, C, AT-III)
PUEDEN ASOCIARSE Y POTENCIARSE.
TROMBOSIS EN PACIENTES CON CANCER
LA HEMOSTASIA EN PACIENTES CON
CANCER
TROMBOSIS EN PACIENTES CON CANCER
LOS PACIENTES CON CANCER PUEDEN PRESENTAR:
•
•
•
•
•
•
•
COMPROMISO DE LA MEDULA OSEA
–
–
ANEMIA
TROMBOCITOPENIA
–
LEUCOPENIA
COAGULOPATIA DE CONSUMO
LEUCOSTASIS
HIPERVISCOSIDAD
TROMBOSIS
TROMBOCITOSIS
ENFERMEDADES AUTOINMUNES ASOCIADAS
•
•
•
PTI SECUNDARIO
HEMOFILIA ADQUIRIDA
EVIDENCIA DE COMPROMISO HEPATICO
•
•
COLESTASIS CON DEFICIT VIT. K
INJURIA HEPATOCELULAR
Interface de la Activación de la Coagulación y la
Biología de los Tumores
Celula
tumoral
TF
FVII/FVIIa
Activación de la
Coagulación
VEGF
TROMBINA
FIBRINA
Angiogenesis
IL-8
PAR-2
Angiogenesis
TF
ENDOTELIO
Falanga and Rickles, New Oncology:Thrombosis, 2005;1:9-16
TROMBOSIS EN PACIENTES CON CANCER
CELULAS
TUMORALES
ANGIOGENESIS,
DEGRADACION
DE MEMBRANA
BASAL
ACTIVIDAD
FIBRINOLITICA:
t-PA, u-PA, u-PAR,
PAI-1, PAI-2
ACTIVIDAD
PROCOAGULANTE
IL-1,
TNF-a,
VEGF
NEUTROFILOS
Activación de
la coagulación
FIBRINA
Plaquetas
MONOCITOS
CELULAS ENDOTELIALES
Falanga and Rickles, New Oncology: Thrombosis, 2005; Hematology, 2007
TRIADA DE VIRCHOW EN EL PACIENTE
CON CANCER
•
DAÑO ENDOTELIAL
– EL ENDOTELIO SE TORNA PROCOAGULANTE
– INVASIÓN DE LA PARED DEL VASO POR CELULAS
NEOPLASICAS
•
ESTASIS DE LA SANGRE
– INMOVILIZACION, CIRUGIA
– COMPRESION VASCULAR POR TUMORES
•
CAMBIOS EN LOS CONSTITUYENTES DE LA SANGRE
– ACTIVACION DE LAS PROTEINAS DE LA COAGULACION Y
CELULAS SANGUINEAS.
LA HEMOSTASIA EN PACIENTES CON
CANCER
Tissue Factor microparticles
Varki, A. Blood 2007;110:1723-1729
LA HEMOSTASIA EN PACIENTES
CON CANCER
•
EL FACTOR TISULAR REGULA LA EXPRESION
DEL VEGF EN CELULAR TUMORALES
HUMANAS (Vascular Endothelial Growth Factor) .
•
EL INCREMENTO DE FACTOR TISULAR
ACENTUA LA ACTIVIDAD ANGIOGENICA IN
VIVO, ASOCIADO A LA ALTA PRODUCCION DE
VEGF.
Abe et al Proc Nat Acad Sci 1999;96:8663-8668; Ruf et al Nature Med 2004;10:502-509
NIVELES DE FACTOR TISULAR Y TROMBOSIS EN
CANCER PANCREATICO
5/19; 26.3%
1/22; 4.5%
Khorana et al Clin CA Res 2007;13:2872
SOBREVIDA Y NIVELES DE FACTOR TISULAR EN
PACIENTES CON CANCER DE PANCREAS OPERADO
17.9
P = 0.16
(HR 2.06; 0.74-5.7)
Meses
12.6
Khorana et al Clin CA Res 2007;13:2872
TROMBOSIS EN PACIENTES CON CANCER
LA HEMOSTASIA Y EL LABORATORIO EN
LOS PACIENTES CON CANCER
LAS PRUEBAS DE RUTINA DE LABORATORIO
PARA EVALUAR LA HEMOSTASIA
ENTIDAD
TROMBOPATIA
Pq
TS
N
TROMBOCITOPENIA
INSUFIC. HEPATICA
N
N
HEMOFILIA
N
N
TTP
Fgno
PDFs
N
N
N
(-)
N
N
N
(-)
N
N
(-)
N
(-)
N
(+)
C. I. D.
FIBRINOLISIS
PRIMARIA
TP
N
N
(+)
TROMBOSIS EN PACIENTES CON CANCER
LAS PRUEBAS DE RUTINA DE LABORATORIO
PARA EVALUAR LA HEMOSTASIA
ENTIDAD
TROMBOPATIA
Pq
TS
N
TROMBOCITOPENIA
INSUFIC. HEPATICA
N
N
HEMOFILIA
N
N
TTP
Fgno
PDFs
N
N
N
(-)
N
N
N
(-)
N
N
(-)
N
(-)
N
(+)
C. I. D.
FIBRINOLISIS
PRIMARIA
TP
N
N
(+)
TROMBOSIS EN PACIENTES CON CANCER
LAS PRUEBAS DE LABORATORIO PARA EVALUAR
LOS ESTADO TROMBOFILICOS
• PRUEBAS MOLECULARES:
– F V LEIDEN, PROTROMBINA G20210A, HOMOCISTEINA (defecto parcial de
metilentetrahidrofolato reductasa )
• PRUEBAS DE LABORATORIO DE RUTINA:
–
–
–
–
DOSAJE PROT. C, S, AT-III, HOMOCISTEINA
TEST PARA SAF
DETERMINACION RESISTENCIA PROTEINA C
LIPIDOS
• OTRAS PRUEBAS:
– AGREGACION PLAQUETARIA
– DIMERO-D
– DOSAJE DE FACTOR VIII- IX
TROMBOSIS EN PACIENTES CON CANCER
MANEJO DE LOS SINDROMES
TROMBOTICOS EN CANCER
TROMBOSIS ASOCIADA A CANCER
EPIDEMIOLOGIA
G.C. Connolly, A.A. Khorana
Thrombosis Research 125 Suppl. 2 (2010) S1–S7
EPIDEMIOLOGIA DE LA TROMBOSIS
ASOCIADA AL CANCER
1.
EL PACIENTE CON CANCER, TIENE 4 - 6 VECES MAYOR RIESGO DE
DESARROLLAR TVP vs PACIENTES SIN CANCER.
2.
EL PACIENTE CON CANCER, TIENE 3 VECES MAYOR RIESGO DE
RECURRENCIA DE TVP vs PACIENTES SIN CANCER.
3.
EL PACIENTE CON CANCER EN TRATAMIENTO QUIRURGICO, TIENE
2 VECES MAYOR RIESGO DE TVP POSTOPERATORIA vs PACIENTES
SIN CANCER.
4.
EL RIESGO DE MUERTE EN CANCER ES 4 VECES MAYOR SI HUBO
UN CUADRO DE TVP.
5.
UN SEGUNDO EVENTO DE TVP ES LA CAUSA MAS COMUN DE
MUERTE EN PACIENTES CON CANCER, DURANTE EL MANEJO
AMBULATORIO.
Heit et al Arch Int Med 2000;160:809-815 and 2002;162:1245-1248;
Prandoni et al Blood 2002;100:3484-3488;
White et al Thromb Haemost 2003;90:446-455;
Sorensen et al New Engl J Med 2000;343:1846-1850);
Levitan et al Medicine 1999;78:285-291;
Khorana et al J Thromb Haemost 2007;5:632-4
TROMBOEMBOLISMO ASOCIADO
A TERAPIA MEDICAMENTOSA
• ANTINEOPLASICOS:
–
–
–
–
–
–
–
–
–
L-ASPARAGINASA
CARBOPLATINO
ETOPOSIDO
METROTEXATE
FLUORURACILO
MITOMICINA C
TAMOXIFENO
TALIDOMIDA
BEVACIZUMAB
• OTRAS TERAPIAS:
–
–
–
–
ANTICONCEPTIVOS ORALES
WARFARINA
HEPARINA
COMPLEJO DE PROTROMBINA 1º GENERACION
TROMBOSIS EN PACIENTES CON CANCER
TROMBOSIS EN PACIENTES CON CANCER
NCNN
ASCO
AIOM
ACCP
SOR
RECOMENDACIONES DEL 8th. ACCP - 2008
7.0 Cancer Patients
•
7.0.1. FOR CANCER PATIENTS UNDERGOING SURGICAL
PROCEDURES, WE RECOMMEND ROUTINE
THROMBOPROPHYLAXIS THAT IS APPROPRIATE FOR THE TYPE OF
SURGERY (GRADE 1A).
•
7.0.2. FOR CANCER PATIENTS WHO ARE BEDRIDDEN WITH AN
ACUTE MEDICAL ILLNESS, WE RECOMMEND ROUTINE
THROMBOPROPHYLAXIS (GRADE 1A).
•
7.0.3. FOR CANCER PATIENTS WITH CENTRAL VENOUS
CATHETERS, WE RECOMMEND THAT CLINICIANS NOT USE
PROPHYLACTIC.
•
7.0.4. FOR CANCER PATIENTS RECEIVING CHEMOTHERAPY OR
HORMONAL THERAPY, WE RECOMMEND AGAINST THE USE OF
THROMBOPROPHYLAXIS FOR THE PRIMARY PREVENTION OF VTE
(GRADE 1C).
•
7.0.5. FOR CANCER PATIENTS, WE RECOMMEND AGAINST THE
ROUTINE USE OF PRIMARY THROMBOPROPHYLAXIS TO TRY TO
IMPROVE SURVIVAL (GRADE 1B).
TROMBOPROFILAXIS - EFECTIVIDAD
Rate of VTE (%)
RRR 63%
RRR 47%
RRR 44%
Placebo Enoxaparin
Placebo Dalteparin
Placebo Fondaparinux
MEDENOX Trial
PREVENT
ARTEMIS
Francis, NEJM, 2007
INCIDENCIA DE TVP RECURRENTE
p = 0.003
30
25
27.1
Cancer
No Cancer
20
Hutten et al. J Clin Oncol 2000
15
10
5
0
9.0
PROBABILIDAD DE RECURRENCIA, %
ENSAYO CLOT
REDUCCION DE RIESGO = 52%
p-value = 0.0017
25
TVP RECURRENTE
20
ACO
15
10
DALTEPARINA
5
0
DIAS
0
30
60
90
120
150
180
210
Lee, Levine, Kakkar, Rickles et.al. N Engl J Med, 2003;349:146
TRATAMIENTO Y PREVENCION DE LA
RETROMBOSIS EN CANCER – ACCP 2008
 APLICACION DE HBPM A DOSIS TERAPEUTICAS POR
UN MINIMO DE 3-6 MESES (RECOMENDACION GRADO 1A )
 NOTA: DALTEPARINA ES LA UNICA HBPM APROBADA
(MAY0, 2007) PARA EL TRATAMIENTO Y PREVENCION
SECUNDARIA DE TVP EN CANCER
 LA TERAPIA ANTICOAGULANTE ORAL DEBE
CONTINUARSE MIENTRAS EXISTA EVIDENCIA DE
ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD NEOPLASICA
(RECOMENDACION GRADO 1C)
Chest Jun 2008: 454S–545S
EX VIVO ANGIOGENESIS:
ANILLOS AORTICOS DE EMBRION DE
POLLUELO
ANILLOS AORTICO CONTROL
ANILLO AORTICO TRATADO CON
AL DIA 5º
10U/ml DALTEPARINA AL DIA 5º
Fernandez, Patierno and Rickles. Proc AACR 2003;44:698 (Abstr. #3055)
RIESGO DE SANGRADO MAYOR CON
ANTICOAGULACION ORAL
SANGRADO
MAYOR
SANGRADO
MENOR
CANCER
(n = 95)
SIN CANCER
(n = 733)
p-value
5.4%
0.9%
0.0015
16.2%
3.6%
< 0.0001
•
Palareti et al.
Thromb Haemost 2000
TROMBOSIS EN PACIENTES CON CANCER
CONCLUSIONES:
• EL CANCER POR EFECTO DIRECTO O INDIRECTO CAUSA
ALTERACION DE LA HEMOSTASIA.
• SE TRATAN CON MAYOR EFECTIVIDAD LOS
TRANSTORNOS HEMORRAGIPAROS vs LOS
TROMBOTICOS:
•
ESCASA PROFILAXIS ANTITROMBOTICA.
• IDEALMENTE DEBE UTILIZARSE HBPM POR 3 A 6 MESES
PARA TRATAR EL TROMBOEMBOLISMO.
TROMBOSIS EN PACIENTES CON CANCER
………..GRACIAS
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