Download Cáncer de Cuello - Definición -

Cáncer de Cuello
- Definición -

Es el originado desde el O.C.I. hasta la
inserción vaginal
Cáncer de Cuello Uterino

Considerada una I.T.S.

Es una de las forma más graves de la
infección por HPV
Cáncer de Cuello
- Factores de Riesgo 






Nº parejas sexuales (de la paciente o su
pareja)
Edad inicio relaciones sexuales
Antecedentes de otras I.T.S.
Pareja anterior del compañero sexual con
cáncer de cuello
Inmunodepresión
Tabaquismo
Otros: bajo nivel socioeconómico, raza
negra,
Falta de acceso a los cuidados médicos
Cáncer de Cuello
- Factores de Riesgo -
 El
HPV es condición necesaria
pero no suficiente en la etiología
del cáncer de cuello uterino
Cáncer de cuello
- Clínica Inicialmente asintomáticos: Importancia
del screening
 Síntomas:

» Flujo
» Fetidez
» Pequeñas pérdidas con cualquier patrón de
sangrado
» Tardíos: uronefrosis, dolor, edema etc.
Cáncer de cuello
- Histología  Epidermoide (maduro-semimaduros-inmaduros
y verrucosos)

Adenocarcinoma (maduro-semimadurosinmaduros)




Epitelial mixto
Neuroendócrino
Indiferenciado
Raros: melanoma – corioncarcinoma –
linfomas – metástasis etc.
Cáncer de Cuello
- Diseminación 

Directa a tejidos vecinos: la más importante
Linfática: Cuando la invasión es > 3 mm.
Tiene un patrón de diseminación predecible:
–
–
–
–
–
–

Obturatrices
Ilíacos internos y externos
Ilíacos primitivos
Aòrticos
Mediastínicos
Supraclaviulares
Inguinales: poco frec.
Distancia: pulmón, hígado, huesos
Cáncer de Cuello
- Estadificación -

Es el diagnóstico del grado de
propagación
Cáncer de cuello
Estadios
0
I
II
III
IV
CARCINOMA
PREINVASOR O CIS
LIMITADO AL CUELLO
INV VAGINA 2/3 SUP. O
PARAMETRIO 2/3 INT.
INV. VAGINA 1/3 INF. O
PARAMETRIO HASTA PP.
INV. MUCOSA VESICAL O
RECTAL O MET A DIST.
Cáncer de cuello
Estadio I
Limitado al cuello
 I A: Inv. Microscópica
» I A 1: hasta 3 mm. x 7 mm. en extensión
» I A 2: entre 3 y 5 mm. x 7 mm. en ext

I B: Inv. Macroscópica
» I B 1: Lesión visible < 4 cm.
» I B 2: Lesión visible > 4 cm.
Cáncer de cuello
Estadio II
Se extiende fuera del cuello pero no
alcanza pared pelviana ni 1/3 inf. vulva

II A: extensión a vagina hasta 2/3 sup.
» II A 1 lesión ≤ 4 cm.
» II A 2 lesión > 4 cm.

II B: extensión a parametrio hasta 2/3
internos
Cáncer de cuello
Estadio II
Se extiende fuera del cuello pero no alcanza
pared pelviana ni 1/3 inf. vulva

II A: extensión a vagina hasta 2/3 sup.
» II A 1: lesión ≤ 4 cm.
» II A 2: lesión ≥ 4 cm.

II B: extensión a parametrio hasta 2/3 internos
Cáncer de cuello
Estadio III
Se extiende fuera del cuello hasta
pared pelviana o 1/3 inf. vulva

III a: extensión a vagina hasta 1/3 inf.

III b: extensión a parametrio hasta 1/3
externo.
Cáncer de cuello
Estadio IV
Se extiende a órganos vecinos o fuera de
la pelvis.

IV a: extensión a vejiga o recto.

IV b: extensión por fuera de la pelvis o
metástasis a distancia.
CANCER DE CUELLO
UTERINO. ESTADIFICACIÓN



La estadificación es siempre clínica.
El estadío no puede ser cambiado por
estudios aunque estos pueden ser tenidos
en cuenta para el tratamiento.
Iniciar tratamiento con hierro y antibióticos
con la sospecha diagnóstica mientras se
espera la biopsia y la estadificación.
CANCER DE CUELLO
UTERINO - ESTADIFICACIÓN
I ) EXAMEN FÍSICO
Agregar al examen general y ginecológico







1) Palpación ganglios inguinales bilaterales: sospechosos punción con
aguja fina. Resultado en discordancia marcada con la clínica: ectomía
de los mismos.
2) Palpación ganglios supraclaviculares: Idem
3) Perdida de peso: consignar la magnitud y tiempo de evolución.
4) Edema de miembros inferiores:
5) Dolor relacionado con la enfermedad: tiempo de evolución,
intensidad, localización, irradiación, si calma con la posición,
analgésicos comunes etc.
6) Perdida de orina y/o materias fecales y si estas tienen relación con la
enfermedad.
7) L.D.H.
CANCER DE CUELLO
UTERINO - ESTADIFICACIÓN
II) LABORATORIO






Hb:
Hto
Rto blancos
Uremia – creatininemia
VDRL
HIV: en caso positivo carga viral y CD4
(enfermedad marcadora de SIDA)
CANCER DE CUELLO
UTERINO - ESTADIFICACIÓN
III ) EXAMENES COMPLEMENTARIOS





Examen con colposcopio de todo el TGI
(especialmente vagina, incluyendo prueba de
Schiller)
Cistoscopía: en tumores mayores de 4 cm. o en
variedades endofíticas.
Rectoscopía: solo si hay síntomas.
Evaluación renal: ecografía, urograma de excreción,
tomografía o RMN
Rx de tórax (Figo recomienda también del esqueleto)
CANCER DE CUELLO
UTERINO - ESTADIFICACIÓN
IV) EXAMEN BAJO ANESTESIA
En > IB
 Debe ser realizado por 2 o 3 médicos
con experiencia.

CANCER DE CUELLO
UTERINO - ESTADIFICACIÓN
V) OTROS ESTUDIOS (OPCIONALES)







ecografía ginecológica abdominal y T.V.
TAC importante para determinar el volumen tumoral
sobre todo en estadíos avanzados (> I B2)
RMN
Linfangio, veno o arteriografías
Laparoscopía
Punción con aguja fina de ganglios sospechosos bajo
control imagenológico.
Los hallazgos obtenidos por estos métodos son de
valor para el tratamiento pero no cambian la
estadificación clínica.
CANCER DE CUELLO
UTERINO - ESTADIFICACIÓN
VI) ESTADIFICACIÓN QUIRÚRGICA
» Es el método más seguro para conocer la real extensión de
la enfermedad.
» No autoriza a cambiar el estadío clínico, pero debe ser
registrada con la nomenclatura TNM.
» Si el diagnóstico quirúrgico se hace durante una
histerectomía por otras causas, no se pueden incluir en las
series de estadificación y deben ser informados
separadamente.
El estadío se determina en el momento del diagnóstico inicial y no
puede ser alterado luego (ejemplo recurrencia)
CANCER DE CUELLO
TRATAMIENTO
Cáncer de cuello uterino
Tratamiento

Quirúrgico

Radiante (Quimiorradiación concurrente)
ESTADÍO I A1
< 3mm
HISTERECTOMIA
SIMPLE
• paridad cumplida
• enf. benigna agregada
• imposibilidad seguimiento
Diagnóstico por cono, histerectomía,
traquelectomía con márgenes libres
CONIZACIÓN
• jóvenes deseo embarazo
• seguimiento posible
N: B
Requisitos:
- invasión < 3 mm.
- sin compromiso
linfohemático
- cono suficiente histológico
Conización
ESTADÍO I A2
3 a 5 mm
HISTERECTOMIA RADICAL
(Piver II III)
CONO AMPLIO O
TRAQUELECTOMÍA
RADICAL
+
LINFADENECTOMÍA
PELVICA BILATERAL
(CON PARAMETRECTOMÍA)
Conservación y trasposición de
ovarios en mujeres < 50 años
(EXTRAPERITONEAL O
LAPAROSCÓPICA)
+
LINFADENECTOMIA
Discusión en ateneo
• mujeres jóvenes
• deseo de embarazo
• tumores peq, delimitados
Principios de cirugía oncológica

Conservar:
» la función
» Imagen corporal
» calidad de vida
= importancia que sobrevida
≠ en los cuidados standard
-tto del tumor primario
-tto de los ganglios
ESTADÍO I B1 - II A
< 4 cm
HISTERECTOMIA RADICAL
RADIOTERAPIA COMPLETA
(Piver II - III)
(Externa e Interna)
+
LINFADENECTOMÍA PELVICA
BILATERAL
Conservación y trasposición de
ovarios en mujeres < 50 años
Dosis Total:
80-85 Gy punto A
50-55 Gy punto B
Externa 45-50 Gy (f de 180 a 200cGy)
Conservación y trasposición de
ovarios en mujeres < 50 años
Elección entre ambos:
- disponibilidad de recursos
- factibilidad de la cirugía
- edad
- deseos de la paciente
- estado general
CANCER DE CUELLO
UTERINO -TRATAMIENTO
Quimio-Radioterapia adyuvante
postoperatoria:
Recomendada en las pacientes en que el
tratamiento inicial fue quirúrgico, pero en la
cual los hallazgos quirúrgicos revelaron
pronóstico desfavorable.
CANCER DE CUELLO UTERINO - TRATAMIENTO
Quimio-Radioterapia adyuvante
postoperatoria:




límites de resección insuficientes.
ganglios positivos.
Evidencia de invasión parametrial microscópica.
También considerarlo en pacientes con ganglios negativos pero:
– gran volumen tumoral
– compromiso de espacios linfohemáticos
– > 1/3 invasión del estroma
Se realiza con cisplatino solo o 5 Fu + cisplatino .
ESTADÍO I B1 - II A
> 4 cm
QUIMIO-RADIACIÓN
PRIMARIA
Elección en II A > 4 cm.
85-90 Gy punto A
55-60 Gy punto B
+
Cisplatino sem 40 mg. m2
Remisión completa?
si
Ateneo:
histerectomía?
no
Cirugía
HISTERECTOMÍA
RADICAL- PIVER II-III
+
LINFADENECTOMÍA
PÉLVICA BILATERAL
Elección en B2 < 5 cm.
Conserv ovarios en < 50 a
Habitualmente requiere
radiot.posterior
Ventajas:
Estadificación correcta
Remoción tumor primario
(no braquiterapia)
Remoción ganglios bulky
QUIMIOTERAPIA
NEOADYUVANTE
(3 ciclos basados en platino)
+
HISTERECTOMÍA RADICAL
PIVER II-III
+
LINFADENECTOMÍA
PELVIANA
+/RADIACIÓN O
QUIMIORADIACIÓN
POSTOPERATORIA
Si luego de 2 ciclos no hay
repuesta pasa a
quimioradiación
Con cualquier esquema agregar linfadenectomía o irradiación para-aórtica
Braquiterapia
CANCER
AVANZADO
E: II B, III y IV A
E IV B O ENF.
RECURRENTE
METÁSTASIS A
DISTANCIA
TTO individualizado:
2 alternativas
Tratamiento basado en:
-Estado de la paciente
-Lugar / ext de recurrencia
-Tratamiento previo
Tratamiento local con
radioterapia
QUIMIORADIACIÓN
CONCURRENTE
EXENTERACIÓN
PRIMARIA
Recidiva luego de
cirugía:
-Radioterapia
-Exenteración
Recidiva luego
de irradiación:
-Exenteración
-Histerectomía
radical (R<2cm)
Metástasis o NO candidata
para cirugía 
Quimioterapia basada
en platino 100 mg/m2
Cáncer de Cuello Uterino

Lo más importante:
la prevención
Resultado de la infección por HPV

La respuesta local mediada por células
es el factor regulador final

El resultado depende más de la
inmunidad y los cofactores que del HPV
importancia terapéutica
Infección por HPV

Puede conducir
» Condilomas o verrugas genitales
» NIE
» Cáncer
Infección por HPV
Es necesario conocer la historia natural
para poder lograr el diagnóstico de
enfermedad clínicamente significativa
HPV

Afecta al 80 % de las mujeres en algún
momento de su vida

Solo el 10 % de las infectadas
desarrollan enfermedades mínimas

Menos del 1/1000 desarrollan cánceres
Cáncer de cuello
> de 500.000 casos en todo el mundo
 de 40.000 casos nuevos por año
 Es el 2º cáncer ginecológico (en
algunas zonas es el primero)

Prioridad en Salud Pública Mundial
Cáncer de Cuello
- Factores de Riesgo  Infección
por HPV
 Tabaquismo
 Inmunosupresión
 ACO
por más de 5 años
Tabaquismo
SU ACCIÓN ES ACUMULATIVA Y
DOSIS DEPENDIENTE
H.P.V. Epidemiología

Produce el 99.7 % de los cánceres de
cuello uterino

Más del 50 % de los mismos es
producido por HPV 16
 La
infección por HPV es la mayoría
de las veces asintomática
ITS
Asintomáticas

Gonococcia
> 50%

Clamidia
> 75%

Herpes
> 80%
Cáncer de cuello uterino

Precedido por displasias o lesiones
intraepiteliales de agresividad creciente
Cáncer de cuello uterino

Accesibilidad del cuello a screening
Cáncer de cuello uterino
Accesibilidad del cuello a screening
 Largo período pre-invasivo

Cáncer de cuello uterino
Accesibilidad del cuello a screening
 Largo período pre-invasivo
 Eficacia del tratamiento de la
enfermedad pre-invasora

Cáncer de cuello uterino
Accesibilidad del cuello a screening
 Largo período pre-invasivo
 Eficacia del tratamiento de la
enfermedad pre-invasora

Enfermedad prevenible
Prevención

Primaria: Evitar la enfermedad y/o la
infección por HPV

Secundaria: Diag y tto temprano

Terciaria: Rehabilitación para evitar
complicaciones luego de producida el
evento
Prevención
Primaria
D y T precursores
Educación
Vacunas
Secundaria
Identificación grupos
de riesgo
D y T les. pre-clínicas
e iniciales
Vacunas terapéuticas
Cáncer de cuello uterino
-Prevención- ¿Con que contamos?

Primaria:
» Impedir la infección por HPV:
– Educación
– Vacunas
» Diagnóstico (y tratamiento) de la enfermedad preinvasora:
– Screening:
Citología
Otros: Colposcopía
Pruebas de detección de DNA
– Diagnóstico: Biopsia (en lo posible dirigida por
colposcopía)
Cáncer de cuello uterino
Prevención Primaria
 Educación
Educación

Sexo “seguro”:
»
»
»
»


Formas de contagio
Rol del nº parejas sexuales y promiscuidad
Limitaciones del uso del preservativo
Información acerca de factores de riesgo
Comprensión de la importancia del screening
Conocimiento de cuando se debe consultar
Educación

Sexo “seguro”:
»
»
»
»



Formas de contagio
Rol del nº parejas sexuales y promiscuidad
Limitaciones del uso del preservativo
Información acerca de factores de riesgo
Comprensión de la importancia del screening
Conocimiento de cuando se debe consultar
Fomentar actitud de cuidado de si mismo y de
la responsabilidad en la ocurrencia de
eventos adversos
Cáncer de cuello
Prevención Primaria
Vacunas
 Vacunas
…
siempre son una esperanza
VACUNAS

Han permitido la erradicación de
enfermedades tales como:
» Poliomielitis
» Viruela
» Difteria
» Fiebre amarilla
» Coqueluche
» Influenza
» Tétanos
VACUNAS HPV
Clasificación

Preventivas
» Aplicables a personas no infectadas

Terapéuticas
» Aplicables a personas ya infectadas
HPV
Virus de DNA de aprox. 5 nm. de
diámetro
 Formado por:

» Capsula proteica: Cápside icosaédrica de
72 capsómeros con 2 proteínas capsulares.
» Doble cadena de DNA circular de 8000
pares de bases
– Síntesis inicial o temprana: Early proteins ej E6
y E7
– Síntesis tardía: Late proteins ej proteínas de la
cápsula
Tipos de H.P.V.

Alto riesgo: 16 – 18 – 31 – 33 – 35 - 39

Riesgo intermedio: 33-35-39-40-43-4551-56-58

Bajo riesgo: 6 – 11- 40 – 42 – 43 – 44 –
54 – 61 – 70 – 71 - 81
VACUNAS HPV
Preventivas
Utilizan genes recombinantes que
producen proteínas de la cápside viral
Virus Like particles (VLP)
 Contienen epitopes inmunodominantes
 Son tipo específicos
 Propósito: producción de anticuerpos
neutralizantes que impidan el ingreso o
la persistencia del HPV.

HPV
Vacunas Preventivas
Laboratorio
Nombre
comercial
Tipo
HPV
Merck
Gardasil®
Tetravalente 16-18
6-11
Glaxo
Cervarix®
Bivalente
16-18
Vacunas para prevención
infección por HPV
Las mayoría de los estudios publicados
no evalúan efectos sobre la incidencia
de cáncer por el largo tiempo que
transcurre entre la infección y la
producción del cáncer
 Lo que se evalúa es la reducción en las
tasas de infección por HPV

Vacunas HPV
- Preventivas Nº dosis:
3 (0 -2 y 6 meses)
 Costo por dosis: 300 dólares
 Requiere cadena de frío
 Protegen para el 70 % de los cánceres:

» Asia:
» Latinoamérica:
alto % HPV 52
alto % HPV 33 y 31
Vacunas Preventivas HPV

Han demostrado efectividad prevenir:
» Aparición de HSIL: 100 %
» Infección persistente por 18 meses: 94 %
» El pico de anticuerpos es máximo a los 7
m de la vacunación
Vacunas Preventivas HPV
- Interrogantes 
Eficacia

Duración de la protección

Tipos virales y sus variantes a incluir

Vía administración
Vacunas Preventivas HPV
- Interrogantes 
Población a vacunar: ♀, ♂, ambos

Respuesta en el varón

Aceptabilidad y factibilidad para países
en desarrollo

Que pasará con los tipos virales no
incluidos
Prevención
Vacunas


Más del 99 % desarrollan
anticuerpos neutralizantes luego
de la 3 º dosis
Producen protección completa de la
infección para los tipos incluidos en la
vacuna
Vacunas HPV
- Preventivas - Resumen
» Son bien toleradas
» Son seguras
» Altamente inmunogénicas
» Efectivas para prevenir la infección y
el desarrollo de CIN: producen
protección del 100 % de las mujeres
vacunadas
Vacunas HPV
- Preventivas - Resumen
Pero…
»Caras
»Para países pobres
»Con alta frecuencia de HPV de
tipos no incluidos en la vacuna
Vacunas HPV
- Preventivas -Desafíos

Aceptación:
» de los individuos a vacunar
» padres: pueden resistirse a la vacunación
porque sienten que sus hijos son de bajo
riesgo para ITS
» de los proveedores de salud

El mayor impacto será el de prevenir la
enfermedad en niños y generaciones
venideras
Vacunas Terapéuticas
alto grado

Parecen inducir tanto inmunidad
humoral como celular

Aún no han demostrado eficacia clínica
Vacunas HPV

No modifican los programas
de screening actuales
Vacunas HPV

No modifican los programas
de screening actuales
Porqué?
Vacunas HPV




La mayoría de las mujeres que tendrán
cáncer en los próximos 20-30 años ya están
infectadas
Protege para el 70 % de los tipos
oncogénicos
No sabemos que pasará con la transmisión
de los virus no incluidos en la vacuna
Requerirá muchos esfuerzos vacunar a toda
la población susceptible
Vacunas HPV
 No
solamente hay que continuar
haciendo screening sino que
hay que hacerlo aún en las
vacunadas.
Cáncer de cuello
Prevención Primaria
 Citología
(Papanicolaou)
Rastreo o screening



Es la aplicación de un test para detectar una
condición o enfermedad en una persona
asintomática
Se aplica a poblaciones (la intervención
sobre un paciente se llama detección de
casos (case-finding)
No toda enfermedad o condición debe
rastrearse pues no siempre el diagnóstico
temprano significa menor mortalidad)
Pap. y cáncer de cuello
U.S.A.

↓ 43% incidencia

↓ 46 % mortalidad
Alto % de población testeada
Citología (Papanicolaou)

Debe efectuarse a todas las mujeres
susceptibles:
» 1 solo extendido a los 35-45 años ↓ el
riesgo un 43%
» 1 extendido anual ↓↓ el riesgo un 93 %
Citología (Papanicolaou)

Debe efectuarse a todas las mujeres
susceptibles:
» 1 solo extendido a los 35-45 años ↓ el
riesgo un 43%
» 1 extendido anual ↓↓ el riesgo un 93 %
La mayoría de las mujeres con cáncer
nunca se hicieron un Pap
Screening
- Cuándo comienza? -

3 años posteriores al inicio de las relaciones
sexuales

A los 21 años
Cáncer de cuello
- Screening -

Con qué frecuencia ?
»
Una vez por año
»
Cada 2 o 3 años luego de 3 resultados
negativos en mujeres mayores de 30 años
Cáncer de cuello
- Screening -

Hasta cuando ?
»
Durante toda la vida
Citología (Papanicolaou)

Problemas:
» Falsos negativos para detección de cáncer:
– Rango: 10 al 54 %
– Causa:






Pequeño tamaño de la lesión
Localización inaccesible
Falla en la toma de la muestra
Escasa cantidad de células anormales
Inflamación o sangre
Falla interpretación
Citología (Papanicolaou)

Problemas:
» Falsos negativos para detección de cáncer
» Baja sensibilidad para detectar lesiones
preinvasoras, sobre todo si son pequeñas

Soluciones:
» colposcopía
» pruebas de detección HPV
Detección de los precursores
(NIE)
–Colposcopía
–Otros:



VIA (Visual Inspection with Acetic acid)
VIAM (Visual Inspection wiht Acetic acid
Magnification)
VILI (Visual Inspection Lugol’s Iodine)
Diagnóstico presuntivo
Cáncer de cuello
Prevención Primaria
 Colposcopía
Rol colposcopía






Detectar de lesiones y determinar el grado de
sospecha: permite biopsia dirigida
Definir la localización y extensión
Investigar multicentricidad y patologías
asociadas
Selección de estrategias de control o
tratamiento
Estimar frecuencia de persistencia/recidiva
Control postratamiento
Requiere el examen de todo el TGI
Biopsias dirigidas por
colposcopía
En 1 de c/ 5 encontramos
lesiones relacionadas con malignidad y


1 de c/ 25 fueron cánceres invasores
importancia de la colposcopía para seleccionar
los casos que requieren tratamiento.
La colposcopía, como método de evaluación
primaria y seguimiento sigue siendo, en
nuestro medio, el método de elección.
Permite descartar el 94.82 % de las
pacientes en una sola consulta
(Pacientes normales o positivas
para HPV pero no sospechosas de CIN).
Citologías en pacientes con
biopsia dirigida LSIL
Citología
Nº
%
negativa
163
80.7
LSIL
31
15.3
HSIL
8
4
202
100
Cáncer de cuello
Prevención Primaria
 Pruebas
de Detección HPV
Cáncer de cuello - Screening Pruebas de tipificación viral

Indispensables para investigación.

Valor clínico:
»
»
Importantes cuando son negativas: alto
valor predictivo negativo
Menor valor en casos positivos: bajo
valor predictivo positivo
Valor de las pruebas HPV
Son útiles pero la alta prevalencia y la
transitoriedad, hacen que la
especificidad sea edad dependiente,
↑ en > 30 años
Cáncer de cuello - Screening Pruebas de tipificación viral

Solo en países desarrollados

En mujeres mayores de 30
Cáncer de cuello uterino
Prevención
Resumen
 Educación
 Citología
 Colposcopía
 Vacunas
Las ITS: un problema de
todos …

Por su frecuencia

Por su gravedad

Por las dificultades diagnósticas
Cáncer de Cuello
- Factores de Riesgo -

Modificados por la disponibilidad de
acceso o asistencia de la salud
El grupo de población de mayor
riesgo
Se asocia:




A bajos recursos económicos
Dificultad de acceso a los cuidados médicos
Inestabilidad del domicilio
Alta tasa de deserción en los controles
AUMENTA LA RESPONSABILIDAD DEL EQUIPO MÉDICO
Cáncer de Cuello
- Factores de Riesgo -

Modificados por la disponibilidad de
acceso o asistencia de la salud
ATENCION PRIMARIA DE LA SALUD
Con
el HPV solamente
no alcanza…….
 Frente
a las enfermedades que
genera
» la miseria
» la falta de educación
» frente a la tristeza, la angustia y el
infortunio social de los pueblos
» los microbios, como causas de
enfermedad
» son unas pobres causas.
Ramón Carrillo
Prevención
Los cuidados preventivos deberían
ofrecerse durante las consultas por
otros motivos
Cada consulta es una oportunidad para
la prevención
En cada lugar se debe hacer una
evaluación honesta de las posibilidades

ITS
educar
para
educar
Bienvenidos!