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Estrategias de Trabajo en
Clínica de Alta Complejidad
Experiencia en Salud Pública
Estrategias de Trabajo en
Clínica de Alta Complejidad
Experiencia en Salud Pública
•
Qué se entiende por Clínica
de Alta Complejidad
• Modelo de trabajo clínico
• Algunas distinciones de
utilidad clínica
• Precisiones y cuidados en
el Setting
• Experiencia en Hospital
Higueras y el Servicio de
Salud Talcahuano
Clínica de Alta Complejidad

Más que un paciente complejo, un terapeuta
complicado.
Clínica de Alta Complejidad
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Trabajo percibido por los equipos como altamente
desafiante.
Implica dinámicas relacionales difíciles de manejar,
muchas veces agresivas, con problemas de
mentalización importantes de parte del paciente, muy
activas emocionalmente en sesión y que pueden
mantener al terapeuta en un sentido de peligro.
Diagnósticos categoriales de trastornos de la
personalidad, psicosis, adicciones.
Cuadros graves que no constituyen diagnósticos pero
son de alto interés clínico: difusión de identidad,
episodios alucinatorios transitorios e ideación o intento
suicida.
Clínica de Alta Complejidad
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El equipo tratante se quema.
Manipulación en ventanilla, angustia difícil de manejar
en sala de espera, agresiones, llamadas telefónicas
suicidas, etc.
Tener nociones para comprender a la persona y su
funcionamiento familiar, despersonalizar y lograr
establecer un abordaje estartégico ayuda a todo el
equipo a sentirse más cómodo trabajando en estas
temáticas.
No sólo la intervención clínica en box es el centro del
tratamiento.
Modelo de Trabajo Clínico
Puntos de partida: Clínica de Alta
Complejidad
1. Terapia basada en Mentalización. Peter
Fonagy
2. Terapia Conductual Dialéctica. Marsha
Linehan
3. Psicoterapia cognitiva para los
trastornos psicóticos y de la personalidad.
Carlo Perris y Patrick McGorry (desde las
bases de Beck)
4. Los trastornos de la Personalidad,
modelos y tratamientos. Antonio Semerari
y Giancarlo Dimaggio
Modelo de Trabajo Clínico
Punto de integración: modelo
Postracionalista de Vittorio Guidano
1. Self como proceso
2. Significado personal
3. Procesamiento narrativo de
experiencias: Yo que experimenta y un Mi
que ordena.
4. Perspectiva evolutiva de la
psicopatología: OSP
5. Continuo entre procesamiento narrativo
normal, neurótico y psicótico
Modelo de Trabajo Clínico
Self:
Ps. Rodrigo Díaz Olguín
...
…
Integración de roles
Regulación de positividad
Representaciones de si mismo
Manejo de discrepancias
Etc.
Percepción de autonomía
Experimentarse querido
Grado de correspondencia
con expectativas de otros
Patrones de reciprocidad
vincular
Valencia
Intensidad
Dirección - objeto
Patrones de regularidad
emocional
Frecuencia de activación
Grado de correspondencia
con criterios morales
Mantención sentido de uno
mismo:
- patrones de coherencia
- organización unitaria
emocional
- autoregulación
- significado personal
Explicación
Experiencia en curso
Experiencia inmediata
Modelo de Trabajo Clínico
Self:
Ps. Rodrigo Díaz Olguín
…
Mi-- Explicación, ordenamiento
Auto conciencia
Baja decodificación emocional
Yo -- Experiencia inmediata
[inhibición de la
discrepancia]
[amplificación de la
concordancia]
Aumento de complejidad
(administración de información)
Modelo de Trabajo Clínico
Continuo entre procesamiento narrativo normal, neurótico y psicótico
– Forma en que se organizan las dimensiones de significado y la calidad de
la secuencialización narrativa de las distintas experiencias vividas en el si
mismo
– Diferencias de calidad entre una persona y otra, medida según flexibilidad,
generatividad y abstracción del sistema.
• Flexibilidad
• Abstracción
• Generatividad
Modelo de Trabajo Clínico
Tres modalidades de procesamiento:
• Normal: procesamiento de conocimiento de tipo
flexible, abstracto y generativo (autointegrado y
coherente). Ordenada cronológicamente y siempre
distinguiendo causa de efecto. Tiende a acomodar
sus esquemas de conocimiento en función de la
experiencia, distinguiendo diversos aspectos de la
oscilación emocional más allá de la reacción
inmediata. Se observa también un nivel de
conciencia más alto, lo que implica un autoengaño
medio o bajo: el “Mi” reconoce más aspectos del
“Yo” y más anclados a diversas experiencias.
Modelo de Trabajo Clínico
• Neurótico: una dimensión más “amplia”. En
función de las características de procesamiento
podemos hablar de neuróticos más “bajos” (más
cercano a lo psicótico) y más “altos” (más
cercanos a la normalidad). Menor flexibilidad en
esta modalidad, lo cual se traduce en que el
sistema percibe su estado de ánimo sólo con el
punto de vista con que surgió, de manera rígida
y poco sujeto a la posibilidad de cambio: está
mucho más ligado a la inmediatez de la
experiencia. Si a esto se agrega que el nivel de
procesamiento tiende a lo concreto, se vuelve
muy difícil distanciarse de lo inmediato y así
tomar conciencia de su posibilidad vivencial (en
el fondo, la experiencia emocional inunda y
limita la posibilidad de mirar a distancia lo
ocurrido).
Modelo de Trabajo Clínico
• Neurótico: la secuencialización se desarrolla siempre en
una misma dirección, sin grandes dificultades para
distinguir el orden cronológico, pero ligado de manera
rígida y causal a una sola temática:
– “el lunes me abandonó mi pareja porque soy un estorbo, el
martes estuve solo llorando por su ausencia porque soy un
imbécil que depende del amor, el miércoles tuve esperanza
por un segundo hasta que el chofer de la micro no me paró
demostrándome que sigo solo y no le importo a nadie”
– “el lunes tuve un problema cardíaco porque discutí con mi
mujer, el martes un problema gástrico porque comí muy
tarde en la noche y el miércoles una cefalea porque mi hija
no llegaba nunca de su fiesta”
– “el lunes me comí una panzada de manzanas porque fui
débil, el martes me cuidé todo el día haciendo abdominales
para poder quemar el exceso porque tengo que aprender a
controlarme y el miércoles unos chicos se burlaron de mi,
seguramente porque estoy gorda”.
Modelo de Trabajo Clínico
• Neurótico: La generatividad del procesamiento es mucho menor que
en el procesamiento normal, lo cual hace que la explicación esté
restringida por la emoción: sólo logra integrar aquello que el dominio
emocional presente permite, dejando fuera mucha información que
sea discrepante con la emoción más intensa. En casos que están
más cercanos a lo psicótico puede llegar a haber pérdida de la
integración, con pequeños episodios de despersonalización. El nivel
de conciencia que se observa es menor, lo que implica un
autoengaño medio-alto.
Modelo de Trabajo Clínico
• Psicótico: hay muy poca capacidad para secuencializar
la experiencia, una ruptura en la secuencia narrativa,
viéndose afectados el ordenamiento cronológico y
causal, logrando una lógica temática pobre, muy rígida
(con puntos de vistas casi inamovibles) y con un alto
nivel de autoengaño. Estos problemas de integración
de las experiencias en una configuración global
coherente, se traducen en una tendencia a la
desorganización, con serias dificultades para integrar
en la imagen consciente de si mismo las experiencias
discrepantes. Existe una coherencia temática
identificable fácilmente desde un observador externo,
pero tienen serias dificultades para integrar
coherentemente la experiencia inmediata a una
explicación de si mismos.
...
Modelo de Trabajo Clínico
Punto de Quiebre:
1. Terapias de reglación emocional no son
suficientes.
2. Terapia hacia el sentido de continuidad
ineficaz en trabajo en clínica de alta
complejidad: continuidad dada por el
malestar
3. Estructuralismo en psicoterapia como
un obstáculo.
4. Falta de estrategias de trabajo: mucha
teoría fundamentada y poca psicoterapia.
Modelo de Trabajo Clínico
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Incorporamos las reformulaciones de Guidano al modelo, el
marco fenomenológico en psicoterapia y avances en
psicoterapia cognitiva actual:
Autores Sugeridos:
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Línea filosófica (Kant-Heidegger)Ponty-Ricoeur
Cognición Situada y cognición
corporeizada en ciencias.
Últimos escritos y conferencias de
Guidano y lo contnuado por
Arciero
Louis Sass en abordaje
fenomenológico de la psicosis
Parnas y cols. En estudio de las
anomalías subjetivas en psicosis
Peter Fonagy, mentalización y
TLP
Últimos avances en psicoterapia
cognitiva, la noción de foco
atencional y modos de
funcionamiento, de Aaron Beck
Terapia Multinivel, sistematizada
por Wiliam Powers
Conductismo de tercera
generación.
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El sufrimiento psicológico está asociado a la organización
del conocimiento y el conocimiento a la construcción de
las percepciones.
Cognición situada y corporeizada.
Comprensión de la experiencia personal en el contexto de
las relaciones interpersonales significativas. Percepción
(construcción) de la alteridad como aspecto central.
Énfasis en el estudio idiosincrásico de procesos
psicológicos específicos (heurísticos de comprensión
fenomenológicos en dimensiones)
Construcción de hipótesis psicoterapéuticas operativas
para la comprensión del problema psicológico desde un
estudio de procesos psicológicos involucrados en la
integración y coherencia identitaria
Énfasis de la investigación psicoterapéutica puesto en los
procesos de discontinuidad: ipse y “funcionamiento en
fase”.
Distinciones de Utilidad Clínica
Distinción idem – ipse
 Narrativa constructivista
 Psicopatología como un problema narrativo
 Sí mismo “arrojado”
Narrativa origina identidad en el relato: ¿Quién es? (lo distinto)
• Ipse
----------------------
• Idem
---------------------- Sameness
El evento se revela por sí: ¿Qué es? (lo mismo)
Selfhood
Distinciones de Utilidad Clínica
Funcionamiento en fase.
 Parámetros de orden fuera de la fase
 Parámetros de orden dentro de la fase (por ejemplo, patrones recurrentes,
escaladas, etc.)
 Evaluación y planificación de estrategias de intervención psicoterapéuticas
considerando el funcionamiento en fase
Fases Típicas:
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Reacción de apego en adultos.
En adicciones: abstinencia, en
primera instancia, y recaídas
durante el tratamiento
Psicosis transitoria (“reactiva”)
Ideación e intento suicida
Conducta auto y hetero agresiva
Distinciones de Utilidad Clínica
Clases de referencia y dimensiones de construcción:
Distinciones de Utilidad Clínica
En terapia, usamos estas herramientas hermenéuticas en tres momentos:
 Deconstrucción: identificación de los parámetros de funcionamiento de entrada
y salida a las fases
 Construcción: de percepciones que ayuden a reordenar el mundo del paciente.
Estrategias de intervención.
 Reconstrucción: organización global y más abstracta en una trama de sentido
global de si mismo.
En salud pública:
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
Deconstrucción y Construcción
como aspectos no sólo
fundamentales sino muchas
veces únicos.
No siempre hay tiempo para
llegar a reconstrucción.
Precisiones en el Setting
• El setting no es similar al utilizado
habitualmente en pacientes neuróticos:
– Atribuir al paciente la ineficacia de la terapia
por no responder a lo esperado es hacer el
trabajo a medias.
– Se le pide al paciente desbordado
emocionalmente, contexto dependiente o
psicótico que entre sin esas dificultades al
box para poder ayudarlo.
– Desde diversas corrientes teóricas coinciden
en la idea de hacer ajustes en el setting de
trabajo en clínica de alta complejidad.
Precisiones en el Setting
• Precisiones al setting en Clínica de Alta Complejidad:
1. Setting situado e integrativo, siempre “cierra”.
2. No neutralidad
– Preparación para el trabajo con expresión –
inhibición emocional intensa.
– Ayuda en mentalización del terapeuta
3. Construcción de una imagen positiva del paciente.
– Cuidados a tener antes del contacto con el paciente
– Importancia de la primera sesión. Excepción
vincular como aspecto fundamental
4. Supervisión de caso
5. Asimetrías en formatos de control
Precisiones en el Setting
1. Setting situado e integrativo
Comprensión situada de
las activaciones afectivas
Información siempre situada en
escenas y contextos
interpersonales específicos
Concentrado en la mejora
de los procesos de
referencia afectiva
Referencia a
clases de
conciencia
Se integran percepciones
dicotomicas en la relación
Integración
Se cierra en sesión con el
terapeuta y no en el intersesiones
Novedad y
Calma
Autoimagen,
contextos, roles,
alteridad
¿Qué activa y desactiva la
fase? (y no a qué temática
va asociada)
Predisponentes tácitos
y parámeros de entrada
y salida
Precisiones en el Setting
2. No neutralidad.
 Presencia activa.
 Evitar la transferencia negativa y potenciar la
positiva. De esta forma ayudamos en el proceso
de construcción de teoría de la mente del
terapeuta.
 Es una terapia que implica un atender
activamente al vínculo y no a la temática, por
ende la neutralidad tradicional en setting de
terapia con pacientes neuróticos no tiene mucho
sentido.
 Las intervenciones serán realizadas en y desde
el vínculo, lo que requiere mayor presencia.
 Preparación para expresión-inhibición
emocional intensa


Implica un apoyo constante en el proceso de
construcción de teoría de la mente respecto al
psicoterapeuta.
La reconstrucción de la alteridad comienza por
hacer más fácil la construcción dentro de la misma
relación terapéutica.
Construcción del Dispositivo Terapéutico
3. Construcción de una imagen positiva del paciente.
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Implica la construcción de una imagen positiva del paciente ojalá en primeras sesiones.
Con imagen positiva nos referimos a una imagen del paciente fuera de las fases de
malestar afectivo y la imagen en abstracción, flexibilidad e integración.
Reduce fluctuación de autoimagen con terapeuta sin control del mismo.
La “cosificación” o, más común aún, la “monstrificación” del otro impide este proceso y
pasa el terapeuta a funcionar probablemente como la mayoría: ojo con información
previa que predispone y con el autoconocimiento del terapeuta.
Estudiar y profundizar en las temáticas que puedan ser claves para la comprensión de
la persona y su sintomatología: regulación emocional, efectos y desarrollos de cuadros
adictivos según tipo de adicción, codependencia, factores de riesgo y protectores en
suicidio, condiciones médicas y su relación con aspectos psicológicos (VIH, cáncer,
problemas hormonales, dolores crónicos) y el impacto en el psiquismo de los aspectos
psicosociales (religión y grado de participación, contexto de pobreza)
Construcción del Dispositivo Terapéutico
4. Supervisión de caso
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
Trabajo coordinado de varios especialistas.
Quien realiza este trabajo de coordinación,
puede ser cualquier especialista en salud
mental que tenga experiencia con pacientes
graves y que combine el sentido común con la
disposición a comunicarse con los demás.
Es común que los pacientes “hagan pelear” a
sus equipos tratantes, generando formatos
divididos: “los que me dan pastillas para regular
síntomas, los que me hacen pensar en mis
problemas”.
Un buen trabajo coordinado ayuda a la
administración de las atribuciones del paciente y
a fomentar el que los pacientes (y los
terapeutas) se mantengan en terapia.
Funciones del Coordinador de Caso:
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
Establecer un marco terapéutico. Realizar un
acuerdo entre paciente y terapeuta sobre los
principales objetivos del tratamiento y cual
será el papel de cada uno.
Identificar las necesidades y desarrollar un
plan de tratamiento.
Control de la seguridad. Implica definir la
supervisión familiar de medicación,
seguimiento telefónico en casos graves, etc.
Control progreso/efectividad, con
reevaluación constante del plan de
tratamiento y modificaciones según las
necesidades.
Coordinar las terapias existentes y la
idoneidad
Mantener la comunicación y la colaboración
entre los distintos miembros del equipo
Proporcionar psicoeducación sobre los
cuadros tanto al paciente como a sus
familiares.
Construcción del Dispositivo Terapéutico
5. Asimetrías en formatos de control
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Formatos de control interpersonal: en
primera sesión debería quedar claro que el
control y guía de conversación, esto es, la
forma como vamos a trabajar, está en
control del terapeuta. Los mejores
mecanismos para esto son no verbales y
tácitos.
Es común que los pacientes tiendan a
“deformar” el setting, llevarlo a espacios
vinculares conocidos en que ellos tienen el
control pasivo o activo de la relación. Una
base vincular segura para trabajar en
terapia requiere el generar movimientos que
lleven al paciente a la dirección de la sesión
que el terapeuta propone.
Como terapeuta tiene que estar listo para
recibir pacientes que intentarán, de forma
implícita o explícita, tomar el control de
variadas formas.
Construcción del Dispositivo Terapéutico
5. Asimetrías en formatos de
control

Distinciones útiles:
– Evitación de la
exposición, asimetrías
de control activo y
asimetrías de control
pasivo.
– Modelo Maduracional
de Patricia Crittenden
– Ciclos Invalidantes de
Semerari y Dimaggio
– Modelos de apego
desorganizado:
• Main y Hesse
• Karlen Lyons-Ruth.
• Solomon y George.
Experiencia en el Hospital Higueras
Policlínico Alta Complejidad:
– Necesidad de focalización en
pacientes graves: el caso 0.
– Conformación del equipo
multidisciplinario
• Interés por sobre título
• Características personales por
sobre conocimientos
• Roles dentro del equipo
– Libertades iniciales
– Reducción de número de
hospitalizaciones
– Reducción de farmaco-dependencia
– Educación del equipo en general
– Actitudes de compañeros de trabajo:
• Positivas
• Negativas
• De supervisión de pares
• De sobre especificación
diagnóstica (de PAC a TLP)
Experiencia en el Hospital Higueras
Policlínico Alta Complejidad:
– Desafíos:
• Sistematización de datos.
• Estudios comparativos para
evaluar efectividad.
• Re-incorporación de otros
profesionales y técnicos al
programa.