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Estrategias de Trabajo en Clínica de Alta Complejidad Experiencia en Salud Pública Estrategias de Trabajo en Clínica de Alta Complejidad Experiencia en Salud Pública • Qué se entiende por Clínica de Alta Complejidad • Modelo de trabajo clínico • Algunas distinciones de utilidad clínica • Precisiones y cuidados en el Setting • Experiencia en Hospital Higueras y el Servicio de Salud Talcahuano Clínica de Alta Complejidad Más que un paciente complejo, un terapeuta complicado. Clínica de Alta Complejidad Trabajo percibido por los equipos como altamente desafiante. Implica dinámicas relacionales difíciles de manejar, muchas veces agresivas, con problemas de mentalización importantes de parte del paciente, muy activas emocionalmente en sesión y que pueden mantener al terapeuta en un sentido de peligro. Diagnósticos categoriales de trastornos de la personalidad, psicosis, adicciones. Cuadros graves que no constituyen diagnósticos pero son de alto interés clínico: difusión de identidad, episodios alucinatorios transitorios e ideación o intento suicida. Clínica de Alta Complejidad El equipo tratante se quema. Manipulación en ventanilla, angustia difícil de manejar en sala de espera, agresiones, llamadas telefónicas suicidas, etc. Tener nociones para comprender a la persona y su funcionamiento familiar, despersonalizar y lograr establecer un abordaje estartégico ayuda a todo el equipo a sentirse más cómodo trabajando en estas temáticas. No sólo la intervención clínica en box es el centro del tratamiento. Modelo de Trabajo Clínico Puntos de partida: Clínica de Alta Complejidad 1. Terapia basada en Mentalización. Peter Fonagy 2. Terapia Conductual Dialéctica. Marsha Linehan 3. Psicoterapia cognitiva para los trastornos psicóticos y de la personalidad. Carlo Perris y Patrick McGorry (desde las bases de Beck) 4. Los trastornos de la Personalidad, modelos y tratamientos. Antonio Semerari y Giancarlo Dimaggio Modelo de Trabajo Clínico Punto de integración: modelo Postracionalista de Vittorio Guidano 1. Self como proceso 2. Significado personal 3. Procesamiento narrativo de experiencias: Yo que experimenta y un Mi que ordena. 4. Perspectiva evolutiva de la psicopatología: OSP 5. Continuo entre procesamiento narrativo normal, neurótico y psicótico Modelo de Trabajo Clínico Self: Ps. Rodrigo Díaz Olguín ... … Integración de roles Regulación de positividad Representaciones de si mismo Manejo de discrepancias Etc. Percepción de autonomía Experimentarse querido Grado de correspondencia con expectativas de otros Patrones de reciprocidad vincular Valencia Intensidad Dirección - objeto Patrones de regularidad emocional Frecuencia de activación Grado de correspondencia con criterios morales Mantención sentido de uno mismo: - patrones de coherencia - organización unitaria emocional - autoregulación - significado personal Explicación Experiencia en curso Experiencia inmediata Modelo de Trabajo Clínico Self: Ps. Rodrigo Díaz Olguín … Mi-- Explicación, ordenamiento Auto conciencia Baja decodificación emocional Yo -- Experiencia inmediata [inhibición de la discrepancia] [amplificación de la concordancia] Aumento de complejidad (administración de información) Modelo de Trabajo Clínico Continuo entre procesamiento narrativo normal, neurótico y psicótico – Forma en que se organizan las dimensiones de significado y la calidad de la secuencialización narrativa de las distintas experiencias vividas en el si mismo – Diferencias de calidad entre una persona y otra, medida según flexibilidad, generatividad y abstracción del sistema. • Flexibilidad • Abstracción • Generatividad Modelo de Trabajo Clínico Tres modalidades de procesamiento: • Normal: procesamiento de conocimiento de tipo flexible, abstracto y generativo (autointegrado y coherente). Ordenada cronológicamente y siempre distinguiendo causa de efecto. Tiende a acomodar sus esquemas de conocimiento en función de la experiencia, distinguiendo diversos aspectos de la oscilación emocional más allá de la reacción inmediata. Se observa también un nivel de conciencia más alto, lo que implica un autoengaño medio o bajo: el “Mi” reconoce más aspectos del “Yo” y más anclados a diversas experiencias. Modelo de Trabajo Clínico • Neurótico: una dimensión más “amplia”. En función de las características de procesamiento podemos hablar de neuróticos más “bajos” (más cercano a lo psicótico) y más “altos” (más cercanos a la normalidad). Menor flexibilidad en esta modalidad, lo cual se traduce en que el sistema percibe su estado de ánimo sólo con el punto de vista con que surgió, de manera rígida y poco sujeto a la posibilidad de cambio: está mucho más ligado a la inmediatez de la experiencia. Si a esto se agrega que el nivel de procesamiento tiende a lo concreto, se vuelve muy difícil distanciarse de lo inmediato y así tomar conciencia de su posibilidad vivencial (en el fondo, la experiencia emocional inunda y limita la posibilidad de mirar a distancia lo ocurrido). Modelo de Trabajo Clínico • Neurótico: la secuencialización se desarrolla siempre en una misma dirección, sin grandes dificultades para distinguir el orden cronológico, pero ligado de manera rígida y causal a una sola temática: – “el lunes me abandonó mi pareja porque soy un estorbo, el martes estuve solo llorando por su ausencia porque soy un imbécil que depende del amor, el miércoles tuve esperanza por un segundo hasta que el chofer de la micro no me paró demostrándome que sigo solo y no le importo a nadie” – “el lunes tuve un problema cardíaco porque discutí con mi mujer, el martes un problema gástrico porque comí muy tarde en la noche y el miércoles una cefalea porque mi hija no llegaba nunca de su fiesta” – “el lunes me comí una panzada de manzanas porque fui débil, el martes me cuidé todo el día haciendo abdominales para poder quemar el exceso porque tengo que aprender a controlarme y el miércoles unos chicos se burlaron de mi, seguramente porque estoy gorda”. Modelo de Trabajo Clínico • Neurótico: La generatividad del procesamiento es mucho menor que en el procesamiento normal, lo cual hace que la explicación esté restringida por la emoción: sólo logra integrar aquello que el dominio emocional presente permite, dejando fuera mucha información que sea discrepante con la emoción más intensa. En casos que están más cercanos a lo psicótico puede llegar a haber pérdida de la integración, con pequeños episodios de despersonalización. El nivel de conciencia que se observa es menor, lo que implica un autoengaño medio-alto. Modelo de Trabajo Clínico • Psicótico: hay muy poca capacidad para secuencializar la experiencia, una ruptura en la secuencia narrativa, viéndose afectados el ordenamiento cronológico y causal, logrando una lógica temática pobre, muy rígida (con puntos de vistas casi inamovibles) y con un alto nivel de autoengaño. Estos problemas de integración de las experiencias en una configuración global coherente, se traducen en una tendencia a la desorganización, con serias dificultades para integrar en la imagen consciente de si mismo las experiencias discrepantes. Existe una coherencia temática identificable fácilmente desde un observador externo, pero tienen serias dificultades para integrar coherentemente la experiencia inmediata a una explicación de si mismos. ... Modelo de Trabajo Clínico Punto de Quiebre: 1. Terapias de reglación emocional no son suficientes. 2. Terapia hacia el sentido de continuidad ineficaz en trabajo en clínica de alta complejidad: continuidad dada por el malestar 3. Estructuralismo en psicoterapia como un obstáculo. 4. Falta de estrategias de trabajo: mucha teoría fundamentada y poca psicoterapia. Modelo de Trabajo Clínico Incorporamos las reformulaciones de Guidano al modelo, el marco fenomenológico en psicoterapia y avances en psicoterapia cognitiva actual: Autores Sugeridos: Línea filosófica (Kant-Heidegger)Ponty-Ricoeur Cognición Situada y cognición corporeizada en ciencias. Últimos escritos y conferencias de Guidano y lo contnuado por Arciero Louis Sass en abordaje fenomenológico de la psicosis Parnas y cols. En estudio de las anomalías subjetivas en psicosis Peter Fonagy, mentalización y TLP Últimos avances en psicoterapia cognitiva, la noción de foco atencional y modos de funcionamiento, de Aaron Beck Terapia Multinivel, sistematizada por Wiliam Powers Conductismo de tercera generación. ― ― ― ― ― ― El sufrimiento psicológico está asociado a la organización del conocimiento y el conocimiento a la construcción de las percepciones. Cognición situada y corporeizada. Comprensión de la experiencia personal en el contexto de las relaciones interpersonales significativas. Percepción (construcción) de la alteridad como aspecto central. Énfasis en el estudio idiosincrásico de procesos psicológicos específicos (heurísticos de comprensión fenomenológicos en dimensiones) Construcción de hipótesis psicoterapéuticas operativas para la comprensión del problema psicológico desde un estudio de procesos psicológicos involucrados en la integración y coherencia identitaria Énfasis de la investigación psicoterapéutica puesto en los procesos de discontinuidad: ipse y “funcionamiento en fase”. Distinciones de Utilidad Clínica Distinción idem – ipse Narrativa constructivista Psicopatología como un problema narrativo Sí mismo “arrojado” Narrativa origina identidad en el relato: ¿Quién es? (lo distinto) • Ipse ---------------------- • Idem ---------------------- Sameness El evento se revela por sí: ¿Qué es? (lo mismo) Selfhood Distinciones de Utilidad Clínica Funcionamiento en fase. Parámetros de orden fuera de la fase Parámetros de orden dentro de la fase (por ejemplo, patrones recurrentes, escaladas, etc.) Evaluación y planificación de estrategias de intervención psicoterapéuticas considerando el funcionamiento en fase Fases Típicas: Reacción de apego en adultos. En adicciones: abstinencia, en primera instancia, y recaídas durante el tratamiento Psicosis transitoria (“reactiva”) Ideación e intento suicida Conducta auto y hetero agresiva Distinciones de Utilidad Clínica Clases de referencia y dimensiones de construcción: Distinciones de Utilidad Clínica En terapia, usamos estas herramientas hermenéuticas en tres momentos: Deconstrucción: identificación de los parámetros de funcionamiento de entrada y salida a las fases Construcción: de percepciones que ayuden a reordenar el mundo del paciente. Estrategias de intervención. Reconstrucción: organización global y más abstracta en una trama de sentido global de si mismo. En salud pública: Deconstrucción y Construcción como aspectos no sólo fundamentales sino muchas veces únicos. No siempre hay tiempo para llegar a reconstrucción. Precisiones en el Setting • El setting no es similar al utilizado habitualmente en pacientes neuróticos: – Atribuir al paciente la ineficacia de la terapia por no responder a lo esperado es hacer el trabajo a medias. – Se le pide al paciente desbordado emocionalmente, contexto dependiente o psicótico que entre sin esas dificultades al box para poder ayudarlo. – Desde diversas corrientes teóricas coinciden en la idea de hacer ajustes en el setting de trabajo en clínica de alta complejidad. Precisiones en el Setting • Precisiones al setting en Clínica de Alta Complejidad: 1. Setting situado e integrativo, siempre “cierra”. 2. No neutralidad – Preparación para el trabajo con expresión – inhibición emocional intensa. – Ayuda en mentalización del terapeuta 3. Construcción de una imagen positiva del paciente. – Cuidados a tener antes del contacto con el paciente – Importancia de la primera sesión. Excepción vincular como aspecto fundamental 4. Supervisión de caso 5. Asimetrías en formatos de control Precisiones en el Setting 1. Setting situado e integrativo Comprensión situada de las activaciones afectivas Información siempre situada en escenas y contextos interpersonales específicos Concentrado en la mejora de los procesos de referencia afectiva Referencia a clases de conciencia Se integran percepciones dicotomicas en la relación Integración Se cierra en sesión con el terapeuta y no en el intersesiones Novedad y Calma Autoimagen, contextos, roles, alteridad ¿Qué activa y desactiva la fase? (y no a qué temática va asociada) Predisponentes tácitos y parámeros de entrada y salida Precisiones en el Setting 2. No neutralidad. Presencia activa. Evitar la transferencia negativa y potenciar la positiva. De esta forma ayudamos en el proceso de construcción de teoría de la mente del terapeuta. Es una terapia que implica un atender activamente al vínculo y no a la temática, por ende la neutralidad tradicional en setting de terapia con pacientes neuróticos no tiene mucho sentido. Las intervenciones serán realizadas en y desde el vínculo, lo que requiere mayor presencia. Preparación para expresión-inhibición emocional intensa Implica un apoyo constante en el proceso de construcción de teoría de la mente respecto al psicoterapeuta. La reconstrucción de la alteridad comienza por hacer más fácil la construcción dentro de la misma relación terapéutica. Construcción del Dispositivo Terapéutico 3. Construcción de una imagen positiva del paciente. Implica la construcción de una imagen positiva del paciente ojalá en primeras sesiones. Con imagen positiva nos referimos a una imagen del paciente fuera de las fases de malestar afectivo y la imagen en abstracción, flexibilidad e integración. Reduce fluctuación de autoimagen con terapeuta sin control del mismo. La “cosificación” o, más común aún, la “monstrificación” del otro impide este proceso y pasa el terapeuta a funcionar probablemente como la mayoría: ojo con información previa que predispone y con el autoconocimiento del terapeuta. Estudiar y profundizar en las temáticas que puedan ser claves para la comprensión de la persona y su sintomatología: regulación emocional, efectos y desarrollos de cuadros adictivos según tipo de adicción, codependencia, factores de riesgo y protectores en suicidio, condiciones médicas y su relación con aspectos psicológicos (VIH, cáncer, problemas hormonales, dolores crónicos) y el impacto en el psiquismo de los aspectos psicosociales (religión y grado de participación, contexto de pobreza) Construcción del Dispositivo Terapéutico 4. Supervisión de caso Trabajo coordinado de varios especialistas. Quien realiza este trabajo de coordinación, puede ser cualquier especialista en salud mental que tenga experiencia con pacientes graves y que combine el sentido común con la disposición a comunicarse con los demás. Es común que los pacientes “hagan pelear” a sus equipos tratantes, generando formatos divididos: “los que me dan pastillas para regular síntomas, los que me hacen pensar en mis problemas”. Un buen trabajo coordinado ayuda a la administración de las atribuciones del paciente y a fomentar el que los pacientes (y los terapeutas) se mantengan en terapia. Funciones del Coordinador de Caso: Establecer un marco terapéutico. Realizar un acuerdo entre paciente y terapeuta sobre los principales objetivos del tratamiento y cual será el papel de cada uno. Identificar las necesidades y desarrollar un plan de tratamiento. Control de la seguridad. Implica definir la supervisión familiar de medicación, seguimiento telefónico en casos graves, etc. Control progreso/efectividad, con reevaluación constante del plan de tratamiento y modificaciones según las necesidades. Coordinar las terapias existentes y la idoneidad Mantener la comunicación y la colaboración entre los distintos miembros del equipo Proporcionar psicoeducación sobre los cuadros tanto al paciente como a sus familiares. Construcción del Dispositivo Terapéutico 5. Asimetrías en formatos de control Formatos de control interpersonal: en primera sesión debería quedar claro que el control y guía de conversación, esto es, la forma como vamos a trabajar, está en control del terapeuta. Los mejores mecanismos para esto son no verbales y tácitos. Es común que los pacientes tiendan a “deformar” el setting, llevarlo a espacios vinculares conocidos en que ellos tienen el control pasivo o activo de la relación. Una base vincular segura para trabajar en terapia requiere el generar movimientos que lleven al paciente a la dirección de la sesión que el terapeuta propone. Como terapeuta tiene que estar listo para recibir pacientes que intentarán, de forma implícita o explícita, tomar el control de variadas formas. Construcción del Dispositivo Terapéutico 5. Asimetrías en formatos de control Distinciones útiles: – Evitación de la exposición, asimetrías de control activo y asimetrías de control pasivo. – Modelo Maduracional de Patricia Crittenden – Ciclos Invalidantes de Semerari y Dimaggio – Modelos de apego desorganizado: • Main y Hesse • Karlen Lyons-Ruth. • Solomon y George. Experiencia en el Hospital Higueras Policlínico Alta Complejidad: – Necesidad de focalización en pacientes graves: el caso 0. – Conformación del equipo multidisciplinario • Interés por sobre título • Características personales por sobre conocimientos • Roles dentro del equipo – Libertades iniciales – Reducción de número de hospitalizaciones – Reducción de farmaco-dependencia – Educación del equipo en general – Actitudes de compañeros de trabajo: • Positivas • Negativas • De supervisión de pares • De sobre especificación diagnóstica (de PAC a TLP) Experiencia en el Hospital Higueras Policlínico Alta Complejidad: – Desafíos: • Sistematización de datos. • Estudios comparativos para evaluar efectividad. • Re-incorporación de otros profesionales y técnicos al programa.