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Demencia tipo Alzheimer
Dr. Pablo Richly
Jefe de la Clínica de Memoria
Departamento de Neuropsiquiatría -INECO
[email protected]
[email protected] | www.ineco.org.ar
Envejecimiento y cerebro
Envejecimiento no es Alzheimer
Deterioro Cognitivo Leve
Deterioro Cognitivo Leve
Alois Alzheimer (1907)
En un congreso en Tübingen presentó
una conferencia titulada “Sobre una
enfermedad especifica de la corteza
cerebral” acerca del caso de una mujer
de 51 años con un cuadro de demencia
asociando a los hallazgos patológicos.
Oskar Fischer, Francesco Bonfiglio y
Graetano Perusini también habian hecho
referencias a estos cuadros.
Emil Kraepelin, decidió incluir la
descripción del cuadro en la octava edición
de su libro Psychiatrie, publicado en 1910.
Epidemiología
50-70% de las demencias
Prevalencia mayores de 65 años: 5-10%
Prevalencia mayores de 85 años: 30-50%
Argentina
Expectativa de vida al nacer
1869
32,9
1895
1914
1947
1960
1970
1980
1991
40,0
48,5
61,1
66,4
65,6
68,9
71,9
2001
73,8
Indec
Proyección de la enfermedad
Costo de la demencia
Factores de Riesgo
Edad
 Antecedentes familiar
 Sexo femenino
 Antecedentes de depresion
 Gen APOE e4
 Traumatismo de Cráneo
 Baja Educación
 Factores de riesgo vascular
 Sindrome de Down

Anatomopatología

Las placas de Beta-amiloide, son depósitos densos de material
protéico que se acumula alrededor de las neuronas

Los ovillos neurofibrillares, son depósito de proteínas Tau que
crecen dentro de las neuronas
¿Y esto que significa?
Enfermedad cerebrovascular y Alzheimer
The Nun Study
Se analizaron los cerebros de 102 monjas entre 76 y 100 años.
De estas, 61 reunían criterios patológicos de Enfermedad de Alzheimer.
Aquellas que presentaban concomitantemente infartos cerebrales habían tenido
un deterioro cognitivo más marcado y mayor prevalencia de demencia.
Las participantes que presentaban patología tipo Alzheimer más infartos
lacunares en ganglios de la base, tálamo o sustancia blanca profunda tenían la
mayor prevalencia de demencia respecto a quienes no presentaban infartos
(odds ratio [OR] para demencia 20.7, [95%CI]=1.5-288.0).
JAMA 1997;277(10):813-817
Conclusión: La presencia de patología vascular modifica la expresión
clínica de la Enfermedad de Alzheimer.
Demencia Mixta
De los pacientes diagnosticados como Demencia tipo Alzheimer
aproximadamente el 50% presentan cuadros mixtos asociados a lesiones
vasculares. Se estudiaron 854 autopsias.
Genética

La presencia de una mutación gentica autosómica dominante de
los genes PSEN1, PSEN2 o APP. Puede dar diagnóstico ante la
presencia de síntomas.
Pensar en comienzo muy temprano (menores de 50 años) y familiar
Diagnóstico
NINCDS/ADRDA (1984)
Nuevos criterios diagnósticos
Criterio de Demencia



Presencia de trastornos cognitivos o conductuales que producen una
disfunción laboral o de la vida cotidiana que representa un deterioro respecto
a su nivel previo y no puede ser explicado por delirium o un cuadro
psiquiátrico.
Los trastornos deben incluir al menos dos de los siguientes dominios:
•
Dificultad para adquirir o recordar nueva información
•
Dificultad para razonar o realizar tareas complejas
•
Alteración de habilidades visuoespaciales
•
Alteración del lenguaje
•
Cambios en la personalidad o conducta
Los trastornos deben ser detectados mediante una combinación de:
•
Interrogatorio del paciente y un informante
•
Evaluación cognitiva objetiva
Demencia tipo Alzheimer probable
•
•
•
•
Criterio de demencia
Comienzo insidioso
Evidencia de deterioro
El cuadro clínico inicial y predominante pertenece a una de las siguientes
categorías:
o
Amnésica: la mas frecuente
o
No amnésica:
Lenguaje
Visuoespacial
Disjecutiva
• Ausencia de patología cerebrovascular relevante, clínica de Demencia por
cuerpos de Lewy, clínica de Demencia frontotemporal (variante frontal o
temporal) o evidencia de otro trastorno que podría causar el trastorno
cognitivo.
Demencia tipo Alzheimer probable
con mayor grado de certeza

Criterios de Demencia tipo Alzheimer probable mas

Evidencia de deterioro cognitivo progresivo a través de
evaluaciones consecutivas
o

Evidencia de mutación genética causal (APP, PSEN1 y PSEN2)
Demencia tipo Alzheimer probable
con evidencia de proceso fisiopatológico
Biomarcadores de depósitos de proteína beta-amiloide:
niveles bajos de AB42 en liquido cefalorraquídeo y Tomografía
por emisión de positrones (PET) con marcador amiloide
Biomarcadores de daño neuronal: niveles elevados de
proteína tau o tau fosforilada, hipometabolismo temporoparietal
en fluordesoxiglucosa-PET, atrofia focal en corteza temporal
medial/basal/lateral y corteza parietal en Resonancia Magnética
Nuclear.
Demencia tipo Alzheimer definitiva
Con biopsia cerebral
Demencia tipo Alzheimer posible
Curso atípico: el inicio del trastorno ha sido abrupto o no hay
suficiente información para determinar el deterioro progresivo
o
Presentación mixta: hay concomitantemente patología
cerebrovascular relevante, clínica de Demencia por cuerpos de
Lewy o evidencia de otro trastorno que podría causar el
trastorno cognitivo.
Clínica
Lo importante es detectar los CAMBIOS cognitivos,
conductuales y funcionales.
La presentación es insidiosa y progresiva.
Clínica

Dificultad para adquirir nueva información:
 conversaciones o preguntas reiterativas
 perder pertenencias
 olvidar eventos o citas
 perderse en lugares conocidos.
Clínica

Dificultad para razonar o realizar tareas complejas, pobreza
del juicio:
 dificultad para entender situaciones riesgosas
 dificultad para administrar el dinero
 dificultad para tomar decisiones
 incapacidad para planear actividades complejas o
secuenciales.
Clínica

Alteración de habilidades visuoespaciales:
 incapacidad para reconocer caras u objetos conocidos
 dificultad para encontrar objetos ubicados a simple vista
 dificultad para utilizar elementos simples o de orientar
correctamente la ropa en el cuerpo.
Clínica

Alteraciones del lenguaje (hablado, leído o escrito):
 dificultad para recordar palabras de uso frecuente
 errores en el discurso hablado o escrito
Apatía
La Apatía es uno de los síntomas más frecuentes , más subdiagnosticado
y menos tratados en los pacientes con Demencia.
Presente en hasta el 80% de los pacientes con Demencia tipo
Alzheimer.
Marin (1991) ha propuesto que la apatía sea considerada un síndrome
psiquiátrico independiente caracterizado por un déficit en las conductas
dirigidas a metas que se manifiestan simultáneamente en aspectos cognitivos y
emocionales de estas.
La apatía se caracteriza por la pérdida de iniciativa y motivación para
participar en actividades, retracción social e indiferencia afectiva.
Depresión-ansiedad
Debido a la dificultad para procesar la información de carácter emocional que
perciben del ambiente los pacientes con demencia pueden dar respuestas inadecuadas y
desproporcionadas . Dada esta capacidad alterada en la expresión de los afectos, la ansiedad
es un fenómeno muy frecuente.
También es altamente frecuente la presencia de síntomas depresivos.
Suele predominar la pérdida de la capacidad de disfrutar o sentir placer, la
irritabilidad, la agitación y ansiedad sin marcada evidencia de ideas de culpa o suicidas.
Agresividad - agitación



Se define como la actividad verbal, vocal o motora inapropiada no
explicadas por necesidades evidentes al observador.
Alteraciones conductuales interrelacionadas en vez de un concepto
unificado (Cohen-Mansfield y Billig, 1986).
Se manifiesta en tres variantes:
física agresiva
física no agresiva
verbal agitada
Se puede presentar en un 20% de los pacientes ambulatorios y hasta en
un 40-60% de los pacientes en general.
La presencia de este síntoma es un importante predictor de sobrecarga
del cuidador e institucionalización del paciente.
Insomnio
Los trastornos del sueño son altamente prevalentes en los gerontes y afectan
hasta un 35% de los pacientes con demencia.
El insomnio se define como una queja de una alteración del sueño en la
presencia de una adecuada oportunidad y circunstancia para dormir. Esta queja puede
consistir en la dificultad para iniciar o mantener el sueño, despertar temprano o
descanso no reparador o de mala calidad. Debe tener un efecto negativo en la
funcionalidad diurna.
Alucinaciones y delirios
La aparición de estos síntomas son marcadores de severidad del cuadro
y se agravan con el avance de la enfermedad.
Son frecuentes en la Demencia tipo Alzheimer.
Las ideas delirantes suelen ser de perjuicio y poco sistematizadas . Las
más frecuentes se relacionan con robos, sustitución de personas, persecución,
presencia de intrusos en la casa, abandono por parte de la familia e
hipocondríacas .
La alucinaciones son predominantemente visuales y complejas como el
ver personas conocidas o no conocidas muchas veces con un contexto de
hostilidad.
Es difícil distinguirlas a veces de falsos reconocimientos o confusiones.
En forma menos frecuente pueden ser auditivas, cenestésicas
Estudios complementarios
Laboratorio de rutina
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Hemograma
Ionograma
Glucemia
Urea y Creatinina
Eritrosedimentación
Hepatograma y Perfil lipídico
Vitamina B12 y ác. Fólico
TSH
VDRL (y HIV)
Objetivo: descartar otra causa reversible o de riesgo mediato
Estudios por imágenes
La RMN es más sensible que la TAC para detectar la atrofia.
Se asocia con atrofia generalizada, atrofia temporal medial
(especialmente hipocampal), basal y lateral, atrofia parietal.
Test de screening cognitivo

Mini Mental State Examination (Folstein, 1975): Es sin duda el más utilizado y
validado. Falla sin embargo en la detección de la demencia en sus estadio iniciales.
 ORIENTACIÓN TEMPORAL Y ESPACIAL
 REPETICIÓN Y RECUERDO DE 3 PALABRAS
 CÁLCULO Y DELETREO INVERSO
 DENOMINACIÓN DE 2 DIBUJOS
 COMPRENSIÓN DE 2 ORDENES (de 1 y 3 comandos)
10/30
ORIENTACIÓN
ATENCIÓN
MEMORIA
8/30
3/30
LENGUAJE
8/30
TOTAL: 30 PUNTOS
 REPETICIÓN DE UNA FRASE
 ESCRITURA DE UNA ORACIÓN
 COPIA DE PENTÁGONOS SUPERPUESTOS
F. VISUOESPACIALES
1/30
¿FUNCIONES
EJECUTIVAS?
Test de Screening cognitivo
Tiempo de Administración: Menos de un minuto
 Memoria a largo Plazo
 Procesamiento Auditivo
 Planificación y Estrategia
 Memoria Visual
 Funciones Visuoespaciales
 Programación motora
 Conocimiento Numérico
 Pensamiento Abstracto
 Concentración
 Tolerancia a la frustración
Control inhibitorio
 Presencia de heminegligencia Espacial
Test de Screening cognitivo
ADDENBROOKE`S COGNITIVE EXAMINATION REVISED (ACE-R)
Puntaje Total: 100
 Duración: 15 – 20 minutos
 No varía demasiado con respecto al sexo y edad
 No requiere de herramientas complejas para su evaluación
 Incluye al MMSE
Incluye el test del reloj
 Evalúa:
 Orientación
 Atención
 Memoria
 Fluencia Verbal
 Lenguaje
 F. Visuoespaciales
¿FUNCIONES
EJECUTIVAS?
Evaluación neurocognitiva
Presenta un perfil de trastorno mnésico y visuoespacial
temprano.
Otros estudios complementarios

PET 18-Flúor-Desoxi-Glucosa (18FDG): captación reducida
del trazador en región temporoparietal.

PET-Compuesto Pittsburgh B o Florbetapir F-18: detecta
depósitos de Beta-Amiloide in vivo.
¿De que sirve retrasar la enfermedad?

Enfermedad de Alzheimer

Fisiopatologica: AD-P
10-20 años

Clinica: AD-C
Si se retrasara 5 años el inicio de los síntomas
se reduciría a la mitad el número de pacientes
proyectados para el 2050
Drogas aprobadas por la FDA

Donepecilo (1997) en estadios leve a moderado

Rivastigmina (2000) en estadios leve a moderado

Galantamina (2001) en estadios leve a moderado

Memantina (2004) en estadios moderado a severo
¿Qué tratamos?
El tratamiento de la Enfermedad de Alzheimer ha estado
principalmente orientado a corregir la disrupción de la neurotransmisión.
Dos neurotransmisores, la acetilcolina y el glutamato, están relacionados
con la función de memoria y aprendizaje y han sido objeto de intervención
farmacológica.
El tratamiento actual minimiza el impacto y evolución de los
síntomas de la enfermedad pero no modifica su desarrollo.
Objetivos del tratamiento
Menor deterioro y
mayor calidad de vida
Mecanismo de acción:
Inhibidores de la Acetilcolinesterasa
Terminal
nerviosa
presinaptica
N = nicotínico
ACh
M = muscarínioco
ACh = acetilcolina
Donepecilo
Rivastigmina
Galantamina
Receptor M
3
Galantamina
1
Acetilcolinesterasa
Terminal
nerviosa
postsinaptica
Receptor N
ACh
Butilcolinesterasa
1
Aumenta la disponibilidad de Ach en la sinapsis
2
3
Aumenta la disponibilidad de Ach en la sinapsis
Aumenta la liberacion de Ach a la sinapsis
(modulador alostérico del receptor nicotínico presináptico)
2
Rivastigmina
Costo-beneficio
Beneficio
 Leve a moderado sobre cognición
 Dosis dependiente
 Reproducible en los diferentes estudios


NNT 7 (para estabilización o mejoría)
NNH 12 (para que un paciente experimente un EA adicional)
Precauciones

Se recomienda precaución cuando se utilicen en pacientes con síndrome del
nodo sinusal o trastornos de la conducción (bloqueo sinoauricular o
bloqueo aurículoventricular)

Puede provocar un aumento en las secreciones gástricas ácidas. Debe tenerse
precaución en el tratamiento de pacientes con úlceras gástrica o duodenal
activas o en pacientes predispuestos a estas enfermedades.
Posología

DONEPECILO
5mg
10mg
23mg
1 mes

GALANTAMINA
8mg
16mg
1 mes

24mg
1 mes
RIVASTIGMINA
parche 5cm2
parche 10cm2
1 mes
parche 15cm2
Efectos adversos
Más frecuentes



Náuseas
Vómitos
Diarrea

Calambres musculares
Pérdida del apetito/peso
Fatiga o cansancio excesivo

Enrojecimiento, descamación o picazón en la piel (parches)


Reacciones dermatológicas
Humectantes
Corticoides
Antishistamínicos
Discontinuar
Excitotoxicidad por glutamato
Se produce liberación sostenida de glutamato en baja concentración y el Mg+ es liberado
del receptor NMDA.
El influjo continuo de Ca2+ a través del receptor produce concentraciones muy elevadas
intracelulares cuyo efecto tóxico conduce a al degeneración y muerte neuronal.
Mecanismo de acción:
Memantina
Memantina
Contraindicaciones

Pacientes con hipersensibilidad conocida a la droga o a alguno de los
excipientes, embarazo o lactancia, cuadros confusionales.
Puede utilizarse en insuficiencia renal y hepática leve a moderada.
En insuficiencia renal severa debe ajustarse la dosis y en la insuficiencia
hepática severa debe utilizarse con cuidado.
Posología
Se inicia con una toma de 5 mg con el desayuno, luego la segunda semana
aumentar dos tomas de 5 mg con desayuno y merienda. La tercera semana 10
mg con desayuno y 5 mg con la merienda, la cuarta semana 10 mg con
desayuno y merienda.
Una vez lograda esta dosis se puede administrar 20 mg con el desayuno.
Desayuno
Cena
1º semana
10 mg
½
-
2º semana
10 mg
½
½
3º semana
10 mg
1
½
4º semana
10 mg
1
1
o 20 mg
1
-
Efectos adversos
Mareo/Vértigo
 Confusión
 Dolor de cabeza
 Estreñimiento
 Somnolencia
 Hipertensión

Combinación
Estimulación cognitiva
Actividad física
Control de
factores de riesgo vascular
Nutrición
Actividad social/recreativa
Terapia ocupacional
Musicoterapia
Futuros tratamientos
Cuidadores

Consecuencias



Sobrecarga del cuidador
Población de riesgo (parejas)
¿Qué debemos hacer?


Educación
Contensión
Muchas Gracias
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