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DEMENCIAS
JORGE CAMPOS
NEUROLOGÍA COGNITIVA
DEMENCIA
Síndrome caracterizado por una declinación
de la función intelectual de suficiente
severidad para interferir con funcionamiento
social, ocupacional o ambos
Etiologia
Enfermedad de Alzheimer: 50-80%
La demencia de cuerpos de Lewy y la demencia
Frontotemporal son la segunda y la tercer causa de
demencia respectivamente
Demencia vascular: 5%
Demencia mixta (cambios degenerativos + vasculares):
10-15%
En adicion a estos grandes grupos, multiples entidades
deben sospecharse, debido a que algunas causas son
tratables
Descripción de Alois Alzheimer (1907)
“Una Enfermedad característica
de la Corteza cerebral”
• Mujer de 51 años
• Demencia con ideas delirantes
• Alucinaciones, paranoia e insultos
• Placas de amiloide & Ovillos
neurofibrilares
• “Una enfermedad peculiar y poco
conocida”
NINCDS-ADRDA Criteria for the Clinical
Diagnosis of Alzheimer’s Disease (AD)
McKhann G, et al: Neurology 34:939–944, 1984
Déficit de memoria y otras funciones cognitivas en comparación
al nivel previo de actividad determinado por una historia de
declinación en el rendimiento y por anormalidades observadas en
la examinación clínica y neuropsicológica.
Criterios para el Diagnóstico Clínico de Probable EA
• Demencia establecida por la examinación clinica,
documentada por tests del status mental y confirmada por la
evaluación neuropsicológica.
• Déficit en 2 o más áreas cognitivas.
• Deterioro progresivo de memoria y otras funciones
cognitivas.
• Sin trastornos de conciencia.
• Presentación entre los 40 y 90 años.
• Ausencia de trastornos sistémicos u otros trastornos
cerebrales que puedan causar trastornos cognitivos.
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
Incidencia (Número de nuevos casos diagnosticados en un
cierto intervalo de tiempo)
0.5% por año en >65 años
8% por año en >85 años
Prevalencia (Número de casos en una población)
3% a los 65 años
47% a los 85 años
El cerebro de un paciente con EA
(izquierda) comparado con un cerebro de
un individuo normal de la misma edad
(derecha)
Sección coronal de un
cerebro normal
Atrofia cerebral en la
Enfermedad de Alzheimer
Corte coronal de RMN, indicando ausencia (izquierda)
y presencia (derecha) de atrofia temporal medial
•
Corte coronal serial de RMN de un individuo con EA
•
Se observa atrofia hipocámpica progresiva pero el agrandamiento
ventricular y surcal es evidencia de una continua atrofia generalizada.
Enfermedad de Alzheimer (EA)
atrofia cortical posterior
(anatomia patologica igual EA)
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
• Evaluacion neurocognitiva
• Laboratorio que incluya perfil tiroideo, dosaje
vitamina B12, acido folico, VDRL y HIV
• EEG
• P. Lumbar (proteina 14.3.3 y estudio de amiloide
beta 1-42 y proteina Tau y Tau hiperfosforilada)
• Biopsia de yeyuno (whiple)
Mujer de 71 años con demencia rapidamente
progresiva
TAC cerebral antes y despues del refuerzo con contraste que muestra
una gran lesion ocupante de espacio. El diagnostico neuropatologico
fue glioma
Infartos lacunares multiples
Demencia Vascular
Paciente con demencia frontotemporal
Atrofia asimetrica del lobulo temporal derecho
incluyendo el hipocampo
RMN consecutivas de un paciente de 42 años con
enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. Se observan
hiperintensidades en ambos lobulos temporales
•
Presentación
• Déficit en la memoria reciente.
• Los pacientes repiten preguntas o frases en conversaciones, u
olvidan conversaciones recientes.
• Déficit en el aprendizaje y en codificar nueva información.
• Aunque la habilidad para recuperar información de la memoria
a largo plazo es eventualmente deficitaria, la característica es
el déficit en el aprendizaje de información nueva.
• El recuerdo de información luego de 5 minutos es evaluar
aprendizaje en pacientes con EA.
Presentacion
• Los déficits en lenguaje son frecuentes en la EA.
• Los pacientes dementes tienen trastornos en denominación y
fluencia verbal en los estadios intermedios de la enfermedad.
• Los trastornos al dibujar o copiar son frecuentes.
• Los déficits en el razonamiento abstracto, concentración, y
atención puede ser demostrados neuropsicológicamente en la
EA temprana.
• Generalmente estos síntomas están presentes 1 o 3 años
hasta que la familia o el paciente buscan atención médica.
Presentación
• La perdida de la habilidad para realizar actividades cotidianas
como ir de compras, manejar dinero, o tareas domésticas son
mas criticas para buscar ayuda medica que los olvidos.
• Los síntomas neuropsiquiátricos son también mas críticos
para la consulta que la pérdida de memoria.
Edad de Presentación
• La forma autosómica dominante ocurre casi exclusivamente en
los casos de EA de presentación muy temprana.
• Los efectos de algunos genes de susceptibilidad como el ApoE
tienen una gran edad-dependencia.
• Los pacientes menores de 65 tendrían una diferente
presentación clínica, en términos de rápida progresión o
mayores problemas de lenguaje en el momento del
diagnóstico.
Historia Natural de la EA
Presentación de los Síntomas
+ - 3 años
Déficits en Memoria
Pérdida de la Habilidades
Descuido en la Higiene
Personal
Diagnóstico
+ - 6 años
Demencia
Severa
supervisión
24hs
+ - 3 añoss
Muerte
Deterioro Cognitivo Leve
• Entre el estado de funciones cognitivas normales y demencia
en el estadio inicial existe una zona gris denominada
deterioro cognitivo leve.
• Algunos piensan que este es un estado pre- EA.
• DCL es frecuentemente precursor de EA, pero no siempre.
• Aproximadamente 15% de los pacientes con DCL se
deterioran y cumplen criterios de EA anualmente.
Deterioro Cognitivo Leve
Normal
?
Demencia
Deterioro Cognitivo Leve
• El normal rendimiento en actividades de la vida diaria es
quizás la mayor distinción entre DCL y EA.
• Sin embargo, existe un problema conceptual es que los
déficits funcionales son inconsistentes entre los individuos.
• El criterio para DCL debe ser considerado tentativo en este
momento.
EA Inicial (CDR 1)
• Déficit en la memoria reciente, déficit en al menos una de las
demás funciones cognitivas, y pérdida de la independencia
funcional (dificultades con el manejo del dinero, desorientacion
geografica, pérdida de la habilidad para hacer su trabajo o
tareas domésticas.
• La habilidad para recordar información del pasado está
frecuentemente afectada (mínimamente).
• Son frecuentes los hallazgos psiquiátricos (apatía, aislamiento
social).
• Rinden entre 20 y 26 en el MMSE.
EA Inicial (CDR 1)
• Lenguaje espontáneo y comprensión de la conversación.
• No encuentran ciertas palabras, esto puede ser detectado con
pruebas de denominación.
• Previo nivel intelectual y ocupacional afecta el rendimiento de
estos pacientes en tests de denominación o razonamiento
abstracto.
• Déficit en funciones visuoespaciales son observados en una
detallada evaluación neuropsicológica.
• La examinación neurológica motora es normal.
EA Moderada (CDR 2)
• Depende de otros para las AVD complejas como finanzas,
compras o trasporte. Ocasionalmente requieren de aviso para
bañarse, o vestirse apropiadamente.
• En este estadio no deben manejar.
• Los trastornos neuropsiquiátricos pueden ser prominentes
(delusiones, alucinaciones, irritabilidad y paranoia).
• Dificultades en la denominación son evidentes en la
conversación.
• En el MMSE rinden entre 10 y 19.
• Si tienen cuidadores competentes o familiares razonables
pueden permanecer en el hogar.
EA severa (CDR 3)
• Necesitan supervisión de 24hs.
• Déficit severos en memoria para eventos, conversaciones, y
desafortunadamente familiares cercanos.
• Pueden estar mudos.
• Necesitan asistencia para bañarse, comer, vestirse etc.
• Rinden menos de 10 en el MMSE.
• Puden tener rigidez, bradicinesia y dificultades en la marcha.
Formas Especiales de EA
Síndrome de Down
• Estudios neuropatológicos de personas con Síndrome de Down
(trisomia 21) revelan que todos los mayores de 40 años tienen
neuropatología cerebral del tipo EA .
• Clínicamente, muchos pero no todos los pacientes con
Síndrome de Down tienen déficit de niveles funcionales
previos.
Formas Especiales de EA
Demencia Pugilística
• Boxeadores que han tenido largas carreras y comenzaron a
boxear jóvenes tienen mayor frecuencia de desarrollar
demencia.
• También tiene parkinsonismo y cambios de personalidad
(depresión, paranoia, etc).
• El síndrome neurológico en boxeadores es causado por
Ovillos neurofibrilares, microcontusiones y daño axonal.
Edad
• Factor de riesgo mas importante
• 1 de cada 9 individuos > de 60 años padece demencia
• 1 de cada 5 individuos > de 85 padece demencia
• 65 % de los cuales padecen EA
Sexo
• Diversos estudios sugieren que la mujer tiene mayor riesgo
que el hombre en desarrollar EA
• ¿Efecto hormonal?
Educación
• Bajo nivel de educación: riesgo para EA y DV.
• Menor reserva cerebral
menor desarrollo sináptico.
• Buen nivel intelectual protegería o retardaría los síntomas.
• Mayor reserva cognitiva
mayor cantidad de neuronas
para perder antes que los síntomas se manifiesten.
Fisiopatología
Varias alteraciones neuroquímicas en la EA
• Disfunción colinérgica
trastornos mnésicos.
• Desregulación de aminas biógenas centrales (adrenalina,
noradrenalina, dopamina y serotonina
trastornos
conductuales).
Neuropatología de la EA
Macroscopia
 Atrofia (particularmente posterior).
 El grado de atrofia no se correlaciona con la severidad del
cuadro clínico.
 El peso cerebral esta reducido un 20% aproximadamente.
 El cerebelo y el tronco generalmente son normales.
En los cortes coronales de la neuroimagen estructural:
• Atrofia silviana y del complejo hipocámpico.
• Agrandamiento ventricular.
Neuropatología de la EA
Microscopía
 Ovillos neurofibrilares.
 Placas amiloide (particularmente en áreas límbicas y de
asociación).
 Pérdida neuronal regional y sináptica en varias zonas del
cerebro.
 Angiopatía amiloide.
 Degeneración granulovacuolar (vacuolas intracitoplasmaticas en
las neuronas piramidales del hipocampo, contienen la proteína
tau).
La formación de placas amiloides y de ovillos
neurofibrilares contribuirían a la degradación de las
neuronas cerebrales y a la aparición de los síntomas
clínicos de la EA
TRATAMIENTO
El plan debe :
• Ser flexible y dinámico
• Prever los problemas o cambios
• Integrar las diversas necesidades del paciente
y su familia.
• Transmitir esperanza
• Enfatizar la importancia de maximizar las
potencialidades del paciente y minimizar la
discapacidad.
TRATAMIENTO FARMACOTERAPEUTICO
• Pacientes con demencia son muy sensibles a los
fármacos “comenzar de a poco y lentamente”
• Minimizar el uso de medicación
• Evitar el uso de ciertos fármacos: fenitoína,
barbitúricos, haloperidol, benzodiacepinas
• Monitorear los niveles séricos
• Discutir con los familiares y pacientes los costosbeneficios de ciertas medicaciones.
¿Cómo sostener a los cuidadores?
• Proveer Educación
• Trasmitir Esperanza
• Proveer soporte emocional / recomendar ayuda
profesional
• Conectarlos con organizaciones comunitarias
• Ofrecer teléfonos de contacto para consultas
• Insistir en la necesidad del descanso y de tiempo para sí
mismo
El déficit colinérgico en la EA es subyacente
a la sintomatología clínica
Déficit colinérgico:
•
Pérdida progresiva de neuronas colinérgicas
•
Disminución progresiva de la acetilcolina disponible
(ACh)
•
Deterioro de las actividades de la vida diaria (ADL),
conducta y cognición
Tanto AChE como BuChE degradan la ACh en el
cerebro
1. El impulso eléctrico
gatilla la liberación de
ACh
Neurona
presináptica
2. ACh difunde hacia los
receptores en la neurona
post-sináptica
ACh
5. Retorno a la
neurona presináptica,
regenerando ACh
Neurona
postsináptica
3. AChE + BuChE
hidrolisan la ACh
4. ACh  ácido acético + colina
Inhibidores de la ChE :
Características Farmacológicas
Característica
Rivastigmina
(Exelon®)
Enzima/s inhibida/s
AChE y BuChE
Donepezil
(Eranz®)
Galantamina
(Reminyl®)
AChE
AChE
Sí
No
No
Modulación
NAChR?
No
No
Sí
T½ plasmática
(horas)
1–2
~70
inhibición sostenida
de la ChE luego de
tratamiento prolongado
Reversible
Dosis recomendada
(mg/día)
Muy lentamente
6, 9 o 12
Reversible
5 o 10
~6
Reversible
16 o 24
Uso de inhibidores para
síntomas conductuales en la
demencia
• Fuerte fundamento para
el uso de inhibidores,
especialmente un
inhibidor dual de AChE
y BuChE
• Los inhibidores son
eficaces en un amplio
rango de síntomas
conductuales en EA y
demencias relacionadas
• Muchos de estos
beneficios se mantienen
a largo plazo
• Han demostrado efectos
positivos sobre la
conducta en EA (leve a
severa), DLB, VaD,
demencia mixta y PDD
TRATAMIENTO CON IAC
Dosis de inicio
Dosis
terapeutica
Donepezilo 5 mg†
10 mg
Galantamina 8 mg
16 mg
24 mg
Rivastigmina 3 mg
6 mg
9 mg
Dosis adicional de ser
necesario
12 mg
TRATAMIENTO CON MEMANTINE
• Pacientes con demencia moderada a severa.
• Mejoria en tratamiento aislado y en conjunto
con inhibidores de Acetilcolinesterasa.
• Ventajas en trastornos conductuales.
• Dosis crecientes de 5mg a 20 mg diarios.
• Algunos ensayos clìnicos con dosis mayores.
FUTUROS TRATAMIENTOS
• Anticuerpos monoclonales contra Beta amiloide.
• Inhibidores de Beta y Gama secretasas.
• Proteina Tau, inhibidores de agregacion
y del plegamiento.
• Dimebon (antihistaminico 1983)
neuroprotector
BAPINEUZUMAB
• Anticuerpos monoclonales contra cadena
precursora de Beta –amiloide extremo Nterminal.
• Ayuda en la eliminacion de amiloide del
cerebro y su proteolisis.
• Complicaciòn mas importante edema cerebral
vasogenico.
• 6 infusiones, duracion 18 meses
Alzheimer moderado a severo.
MUCHAS GRACIAS