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Presidente
LOPEZ JOVE,
Orlando
Secretario
Simposio
Regional
Nº 3
SABADO
11/10/2014
Salón V.Ocampo
10.30-12.00hs.
DE SANDRO, José
María
Región Prov. de
Bs. As.
“Algoritmos
regionales en Pcia de
Bs de diagnóstico y
tratamiento para VIH
y Asma”
Disertantes
NAHABEDIAN
Susana
MARTINEZ,
Beatriz
Algoritmo VIH/SIDA
Dra. Nahabedian Susana E.* Cristina Gaitan**
*Jefa Neumonología del HIGA Evita
** Jefa Neumonología HIGA Perón
OBJETIVOS
1- Elaborar y difundir algorritmos de diagnóstico del
compromiso pulmonar en VIH/SIDA aún no diagnosticado
y con diagnóstico previo de VIH/SIDA
2. Analizar la metodología diagnóstica y los predictores
de riesgo de las diferentes patologías respiratorias
en VIH/SIDA.
Paciente con síntomas respiratorios
(VIH/SIDA AÚN NO DIAGNOSTICADO)
¿SE SOSPECHA O SE DIAGNOSTICÓ ALGUNA DE LAS SIGUIENTES
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS MARCADORA DE SIDA?
INFECCIOSAS (Bacterianas, micóticas, virales, parasitarias)
• * Neumonía por Pneumocystis jiroveci
• TBC Pulmonar o extrapulmonar
• * Neumonía bacteriana recurrente
• Neumonía grave de la comunidad
• * Micobacterias no tuberculosas.
• * Candidiasis traqueal o bronquial
NO INFECCIOSAS
• * Sarcoma de Kaposi
• * Linfoma
• * Neumonitis intersticial inespecífica
• * Neumonía intersticial linfoide
SI
Solicitar VIH
NO
Valorar otros factores de riesgo
Solicitar VIH de acuerdo a criterio médico
PACIENTE CON DIAGNÓSTICO VIH/SIDA PREVIO
SI
SE DISPONDE DE RECUENTO DE CD4
RIESGO DE INFECCIÓN PROBABLE según
Poblaciones linfocitarias
CD 4
500
100
50
INFECCIÓN RESPIRATORIA
SI
Asintomático
• Tuberculosis
• Sinusitis
• Bronquitis
• Neumonia
450
200
NO
•Candidiasis traqueal y bronquial
•Histoplasmosis
•Neumonía por Pneumocystis jiroveci
•Rohdococuus
• Criptococo
• MAI
• Citomegalovirus
MAI
SOLICITAR
• RxTx / T.C. Torax*
• Esputo para: gérmenes comunes, BAAR, micológico,
• Directo y cultivo. Si es posible realizar virológico
• FBC** (lavado, cepillado, biopsia)
• Rcto. CD4 (si se dispone)
• Estado acido base/oximetría
• Hemocultivos para gérmenes comunes y mycobacterias
• Esputo inducido (***)
• Biopsia pulmonar (VAT ó a cielo abierto****)
• Estudio de líquido pleural
CD 4
500
450
200
100
Asintomatico
• Tuberculosis
• Sinusitis
• Bronquitis
• Neumonia
• Candidiasis traqueal y bronquial
• Histoplasmosis
• Neumonía Pneumocystis jiroveci.
• Rohdococuus
• RxTx / T.C. Torax*
• Esputo para: gérmenes comunes, BAAR, micológico,
• Directo y cultivo. Si es posible realizar virológico
• FBC** (lavado, cepillado, biopsia)
• Rcto. CD4 (si se dispone)
• Estado ácido base/oximetría
• Hemocultivos para gérmenes comunes y mycobacterias
• Esputo inducido (***)
• Biopsia pulmonar (VAT ó a cielo abierto****)
• Estudio de líquido pleural
• Evaluar tratamientos previos
DIAGNOSTICO
• Criptococo
• MAI,
• Citomegalovirus
MAI
SI
50
ASINTOMÁTICO y habiendo
descartado enfermedad
Realizar PROFILAXIS
según CD4
SINTOMÁTICO
Tratar
Buscar patógeno
NO
PENSAR EN
ENFERMEDAD NO
INFECCIOSA
* RxTx / T.C. Tórax: paciente con síndrome febril, con Rx Tx normal y en
ausencia de otro foco infeccioso no respiratorio, se deberá efectuar
TAC de tórax a fin de descartar focos respiratorios no visibles en la
radiografía convencional.
**FBC: considerar realizarla si no se tiene diagnóstico luego de haber
tomado muestras de esputo, esputo inducido o en el caso que el
paciente no presente expectoración.
*** Esputo inducido: recordar que si se realiza en pacientes internados
debe hacerse siguiendo las normas de bioseguridad para partículas
infecciosas respiratorias en salas de aislamiento respiratorio.
****Biopsia pulmonar (Vat ó a cielo abierto*) considerarla en
pacientes críticos o cuando por otros métodos no se llegó a
diagnóstico.
MANIFESTACIONES RESPIRATORIAS EN LA INFECCIÓN POR VIH
• Las infecciones pulmonares representan la primera causa de ingreso
hospitalario. El pulmón es uno de los órganos más afectados en el
huésped inmunocomprometido, por causas infecciosas (75%) o
neoplásicas (25%)
• La neumonía bacteriana es más frecuente que en la población general,
como así también la bacteriemia neumococo.
• Si la infección es:
AGUDA: considerar infección por Streptoccocus pneumoniae,
Haemophilus Influenzae.
SUBAGUDA: Pneumocistis jiroveci
CRÓNICA: (formas cavitadas en particular): TBC, Nocardia,
Rhodococcus, Histoplasmosis.
• CD4 > 200 cells/ml no excluye
• El número de Li CD4 tiene valor
Pneumocystis jiroveci
predictivo del riesgo para
especialmente si hay:
infecciones respiratorias en
1. Candidiasis oral
infectados por VIH, a partir de un
2. Fiebre persistente
valor inferior a 200 células CD4
3. Alta carga viral
+/mm3 el riesgo es mayor.
• Pneumocystis es menos
frecuente cuando se usa
profilaxis con TMS
• La secuencia de infecciones
pulmonares se correlaciona de
manera paralela a la depleción de
linfocitos CD4.
Elementos a considerar
• Grado de inmunosupresión: estado de infección por VIH (infecciones
oportunista, recuento de CD4, carga viral)
• Enfermedad pulmonar previa
• Exposición a TBC y estado de PPD previa. TBC (encarcelamiento,
situación de calle, uso de drogas intravenosas, área endémica)
• Adherencia a los tratamientos
• Uso de tratamientos de profilaxis
• Factores de riesgo especiales
Tabaquismo
Sarcoma de Kaposi (varones que tienen sexo con varones)
Lugar de residencia y viajes (micosis endémicas)
BIBLIOGRAFIA
•Ministerio de salud Pública Y Asistencia Social Programa Nacional de
Prevención y Control de las ITS - VIH Y SIDA. Manual de Tratamiento
Antirretroviral y de Infecciones Oportunistas en Guatemala. Guatemala 2012.
•Ministerio de salud. Guía Clínica 2010 Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida
VIH/SIDA. Santiago: MINSAL, 2010.
•Cristina Afione, Alejandra Della Sala, Laura Frank. Manifestaciones pulmonares
en pacientes con sida. RAR: Volumen 72; Número: 1. 2008
•Jones BE, Young SM, Antoniskis D, et al. Relationship of the manifestations of
tuberculosis to CD4 cell counts in patients with human immunodeficiency virus
infection. Am Rev Respir Dis 1993; 148:1292
•Pérez Chica G. Infecciones respiratorias en el paciente inmunodeprimido.
http://www.neumosur.net/files/EB03-41inmunodeprimidos.pdf
Presidente
LOPEZ JOVE,
Orlando
Secretario
DE SANDRO, José
María
Simposio
Regional
Nº 3
Disertantes
SABADO
11/10/2014
Región Prov.
de Bs. As.
Salón V.Ocampo
10.30-12.00hs.
“ALGORITMO
EN ASMA ”
MARTINEZ,
Beatriz
Consultor en
Neumonología
Vicepresidente
de STNBA
OLAVARRIA
STNBA- ALGORITMOS EN ASMA
 Responsable:
Dra Beatriz Martínez: [email protected]
 Colaboradores
Dr.Cesar Salomone:[email protected]
Dr Orlando Lopez Jove: [email protected]
Dra CarolinaCattaneo: [email protected]
Dr Carlos Angiolini: [email protected]
ASMA BRONQUIAL DEFINICION
 El asma es un trastorno inflamatorio crónico de la via aérea en
la cual participan diversas células y elementos celulares. La
inflamación crónica esta asociada a un aumento en la
hiperreactividad de la vía aérea que conduce a los episodios
recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica, y tos,
particularmente en la noche o temprano e en la mañana.
 Estos episodios se asocian generalmente a la obstrucción
generalizada pero variable en el flujo aéreo pulmonar que es
frecuentemente reversible espontáneamente o con el
tratamiento y que puede evolucionar a irreversible cuando es
crónico en relación con una remodelación de la via aérea
FACTORES QUE PUEDEN DESENCADENAR O
AGRAVAR LOS SINTOMAS RESPIRATORIOS
 Infecciones virales
 Alergenos del hogar o laborales
 Humo de Tabaco
 Ejercicio – Aire frio
 Estrés - Risa
 Betabloqueantes ( en algunos pacientes)
 Acido acetilsalicilico u otros AINE
En algunos pacientes de alto riesgo estos episodios
son mas frecuentes y más graves y pueden resultar
mortales
DIAGNOSTICO DE ASMA EN LA PRACTICA CLINICA
Paciente con sintomas respiratorios
Paciente
¿Son los síntomas
típicos de Asma?
SI
NO
Historia clínica /exploración
detallada respecto al asma
Urgencia Clínica y otros
diagnósticos improbables
SI
Anamnesis y pruebas adicionales
para diagnósticos alternativos
NO
Realizar espirometria /PEF con
prueba de reversibilidad.
NO
Tratamiento empirico con ICS y
SABA según las necesidades .
Revisar la respuesta .
Prueba diagnóstica en un plazo de
1-3 meses
SI
SI
Tratamiento para el ASMA
Repetir en otra ocasión o disponer
otras pruebas .
¿Confirma diagnóstico de Asma ?
NO
NO
Considerar un ensayo de
tratamiento para el diagnóstico más
probable o remitir a nuevas
pruebas
SI
Tratamiento para
trtr un diagnóstico
alternativo
CRITERIOS PARA ESTABLECER EL DIAGNOSTICO DE ASMA
•Antecedentes de síntomas respiratorios variables.
•Evidencia indicativa de una limitación del flujo aéreo espiratorio variable: VEF1
aumenta más de12 % y 200ml ( en los niños > 12 % del valor del predicho)
post BD. (reversibilidad con broncodilatador)
La “variabilidad “ media diaria del PEF diurno es > 10%(en los niños >13%) .
Reversibilidad : después de 4 semanas de tratamiento antiinflamatorio (en
ausencia de infecciones respiratorias); puede no darse durante las
exacerbaciones graves o las infecciones virales .
Si no hay una reversibilidad con BD en la primera prueba, el siguiente paso
depende de la urgencia clínica y de la disponibilidad de otras pruebas de
provocación bronquiales.
En 25 % – 35 % de ptes con un diagnóstico de asma en atención primaria, no
es posible confirmarlo si la función pulmonar es normal. Se repiten entonces
las pruebas de reversibilidad tras suspender la medicación durante 12 hs.
EXACERBACION ASMATICA DEFINICIÓN
 Las exacerbación asmática se define como la
agudización de la enfermedad caracterizada
por un aumento progresivo en la dificultad para
respirar, sensación de falta de aire, sibilancias ,
tos y opresión toracica,o una combinación de
todos estos síntomas , ocasionada por la
obstrucción intensa.
Crisis Moderada
(FEM o FEV1 ) < 70
*A
*A
*B
*A
UCI
Sintomas
severos ,
confuso
PEF < 30
PaO2 < 60
o sat.<90
PaCO2 > 45
*A nivel de evidencia A
* B nivel de evidencia
ASMA DE DIFICIL CONTROL
“ASMA inadecuadamente controlada a pesar de una estrategia terapéutica
apropiada con CSI+Broncodilatadores+Anti-Leucotrienos, ajustada al
nivel de gravedad clínica (> Nivel 4 de GINA), indicada por un
especialista y de al menos seis meses de duración”
Síntomas persistentes
Exacerbaciones frecuentes
FEV1 patológico
ADC: DIFERENTES FENOTIPOS
Asma Lábil Tipo II - Ataques repentinos severos (en menos de 3hs.) en un paciente
con buen control de su asma
•Asma Resistente a Corticoides
•Asma Lábil Tipo I - Variación diaria del PEF > al 40% en el 50% del día por un período
de + de 5meses a pesar de un tratamiento que incluya esteroides inhalados.
•Asma Corticoideo-dependiente
•Asma Casi Fatal
DIAGNOSTICO ADC
CRITERIOS MAYORES
USO CONSTANTE DE GCS
USO DE GCS MAS
DE 6 MESES/AÑO
USO DE DOSIS
MAXIMAS DE:
LABA/CSI/Anti LT
1 CRITERIO MAYOR
2 CRITERIOS MENORES
=
SEPAR- 2005
A. D. C.
CRITERIOS MENORES
REQUERIMIENTO
DIARIO DE SABA
VEF1 < 80%
VARIABILIDAD PEF > 20%
VISITAS ≥ 1 A URGENCIA / AÑO
ASMA C/ RIESGO VITAL EN ULTIMO
AÑO
3 O MAS CICLOS DE ESTEROIDES
ORALES EN EL AÑO PREVIO
CAIDA DE FUNCION PULMONAR AL
REDUCIR CSI =/< 25%