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SERVICIO DE
URGENCIAS
HOSPITAL CLÍNICO
SAN CARLOS
SESIÓN DE URGENCIAS
Guía clínica para el
manejo del paciente
VIH en urgencias.
GRUPO DE TRABAJO VIH
Servicio de Urgencias.
Unidad de HDEI.
Servicio de Microbiología.
Servicio de Medicina Preventiva.
Servicio de Radiodiagnóstico.
NOVIEMBRE
2007
Guía clínica para el
manejo del paciente VIH
en urgencias.
INTRODUCCIÓN
Sesión del
SERVICIO DE
URGENCIAS
• 
Virus de inmunodeficiencia humana (VIH): retrovirus RNA con tropismo por
céls. mononucleares (principalmente linfocitos T CD4). Conlleva gran
destrucción inmunitaria e inmunosupresión celular.
• 
SIDA: expresión final de la infección por VIH. Se define como la aparición
de enfermedades definitorias de SIDA (categoría C) en España. En EE.UU
además en inmunodepresión severa (CD4<200).
• 
HISTORIA:
–  Era pre-TARGA: efecto devastador del VIH. Infecc. Oportunistas, neoplasias.
–  Primer gran avance: Pautas profilácticas eficaces en prevención de infecc.
oportunistas.
–  Era TARGA (1996): ↓ infecc. oportunistas y de la mortalidad. Cambia el espectro
de complicaciones: Ef. 2º fármacos, enf. crónicas (hepatitis crónicas)
Guía clínica para el
manejo del paciente VIH
en urgencias.
INTRODUCCIÓN
Categoría clínica A
Clasificación CDC 1993
Categoría Inmunológica
Categoría clínica
A
B
C
1. CD4 > 500/µL (≥29%)
A1
B1
C1
2. CD4 200-500 (14%-28%)
A2
B2
C2
3. CD4 <200/µL (<14%)
A3
B3
C3
1.  Infección aguda por VIH.
2.  Infección asintomática por VIH.
3.  Linfadenopatía generalizada
persistente
Categoría clínica B
1. 
2. 
3. 
4. 
5. 
6. 
7. 
8. 
9. 
10. 
11. 
12. 
Angiomatosis bacilar.
Candidiasis orofaríngea (Muguet).
Candidiasis vulvo-vaginal persistente, frecuente o que responde mal al tratamiento.
Displasia cervical moderada o grave o carcinoma in situ.
Fiebre >38,5ºC, o pérdida de peso o diarrea de >1 mes de duración por VIH, sin otras causas
que lo expliquen.
Leucoplasia oral vellosa.
Herpes Zoster (dos episodios o uno que afecte a más de un dermatoma)
Púrpura trombocitopénica idiopática por VIH.
Listeriosis.
Enfermedad inflamatoria pélvica especialmente si se complica con absceso tuboovárico.
Neuropatía periférica por VIH.
Otras enfermedades relacionadas con la infección por VIH.
Sesión del
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URGENCIAS
Categoría clínica C
1. Candidiasis traqueal, bronquial, pulmonar o
esofágica.
2. Carcinoma de cervix invasivo.
3. Coccidiomicosis diseminada.
4. Criptococosis extrapulmonar.
5. Criptosporidiosis con diarrea >1 mes
6. Retinitis por citomegalovirus o afectación en
un órgano diferente de hígado, bazo y
ganglios.
7. Encefalopatía-demencia VIH.
8. Infección herpes simple con úlcera >1 mes
o bronquitis, neumonitis o esofagitis.
9. Histoplasmosis diseminada.
10. Isosporidiasis crónica > 1 mes.
11. Sarcoma de Kaposi.
12. L i n f o m a n o H o d g k i n ( B u r k i t t ,
inmunoblástico, células grandes o
equivalente).
13. Linfoma cerebral primario.
14. Tuberculosis pulmonar, extrapulmonar o
diseminada.
15. Infección por MAC, M. Kansasii, u otras
micobacterias diseminada o extrapulmonar.
16. Neumonía Pneumocystis Jirovecii.
17. Neumonía bacteriana recurrente con más
de 2 episodios en 1 año.
18. Leucoencefalopatía multifocal progresiva.
19. Sepsis recurrente por Salmonella no Tiphi.
20. Toxoplasmosis cerebral.
21. Síndrome Wasting (caquexia por VIH).
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• 
VALORACIÓN DEL PACIENTE VIH
EN URGENCIAS
Sesión del
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URGENCIAS
MOTIVOS DE ASISTENCIA EN URGENCIA:
–  Derivados de su enfermedad: inf. oportunistas, neoplasias
–  Derivados de los ef. 2º del tratamiento.
–  Similares a la población no infectada por el VIH (cada vez más
frecuente dado el buen estado de inmunidad que presentan los
pacientes con TARGA).
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VALORACIÓN DEL PACIENTE VIH
EN URGENCIAS
Sesión del
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URGENCIAS
• 
Situación inmunológica (CD4): orienta la presencia de candidiasis
orofaríngea, linfocitos totales <1000, y profilaxis con cotrimoxazol
(CD4<200) o azitromicina.
• 
Situación clínica (antecedentes de patología categoría C).
• 
Enf. concomitantes (Tuberculosis, VHB-VHC, UDVP, hepatopatía).
• 
Descartar SIEMPRE patologías propias de la población no VIH.
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VALORACIÓN DEL PACIENTE VIH
EN URGENCIAS
Sesión del
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URGENCIAS
CORRELACIÓN ENTRE PATOLOGÍAS Y EL RECUENTO DE LINFOCITOS CD4.
CD4 céls/mm3
Complicaciones infecciosas
Complicaciones no infecciosas
TBC pulmonar.
Herpes Zoster.
Candidiasis orofaríngea.
Cryptosporidiasis autoimitada
Sarcoma de Kaposi.
Leucoplasia oral vellosa.
Neoplasia intraepitelial de cérvix.
Cáncer de cérvix.
Linfoma de células B y de Hodgkin
Mononeuritis múltiple.
Púrpura Trombopenica Idiopatica..
Neumonitis intersticial linfoide.
< 200
Pneumocystis Jiroveci (carinii).
TBC extrapulmonar, miliar.
LMP (virus JC).
Coccidiomicosis.
histoplasmosis diseminada.
Neuropatía periférica.
Complejo demencia-SIDA.
Mielopatía vacuolar.
Polirradiculopatía progresiva.
Linfoma No-Hodgkin.
Síndrome de wasting.
< 100
Herpes simple diseminado.
Toxoplasmosis cerebral.
Criptococosis.
Cryptosporidiasis no limitada
Candidiasis esofágica..
Microsporidiasis.
200-500
< 50
Infección diseminada CMV.
Mycobacterium Avium-complex
(MAC) diseminado.
Linfoma cerebral primario.
Infección aguda: Sd. retroviral agudo. Candidiasis vaginal. Linfadenopatía generalizada persistente. Meningitis aséptica.
Miopatía y S.Guillain-Barré.
Bartlett J.G., Gallant J.E. Medical Management of HIV infection. John Hopkins University. Baltimore; 2003.
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COMPLICACIONES
RESPIRATORIAS
Sesión del
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COMPLICACIONES
RESPIRATORIAS
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• 
Suponen el motivo más frecuente por el cual los pacientes acuden a
urgencias.
• 
Causas de origen infeccioso:
–  Infecc. Bacteriana: Bronquitis y Neumonía bacteriana comunitaria (los más
frecuentes), Tuberculosis (TBC).
–  Infecc. Fúngica: Pneumocystis Jiroveci (Carinii), Cryptococcus (generalmente en
infección diseminada), Aspergillus (neutropénicos, corticoides), otros menos
frecuentes (cándida, histoplasma…)
–  Infecc. Víral: CMV, Herpes simple, Virus Varicela Zoster. Menos frecuentes
generalmente se aislan en relación a otras infecciones.
• 
Causas de origen No infeccioso:
–  Sarcoma Kaposi (suele asociar afectación mucocutánea).
–  Linfoma.
Wolff AJ., O´Donnell AE. HIV-related pulmonary infections: a review of the recent literature. Curr Opin Pulm Med 2003;9:210-14
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• 
COMPLICACIONES
RESPIRATORIAS
Sesión del
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URGENCIAS
Aproximación clínica inicial:
–  Anamnesis, y exploración física.
–  Análisis de sangre: Hemograma, bioquímica, tiempos, Gasometría Arterial.
–  Muestras microbiológicas: Hemocultivos seriados (x2), esputo x3 (GRAM,
bacteriológico, Ziehl y hongos si sospecha etiológica).
–  EKG.
–  Radiografía de Tórax.
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COMPLICACIONES
RESPIRATORIAS
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL SEGÚN EL PATRÓN RADIOLÓGICO
Patrón Radiológico
Normal
Inf Alveolar focal
Inf. Intersticial bilat.
Miliar
Cavitación
Derrame pleural
Neumotórax
Más frecuente
Bronquitis aguda.
Menos frec.
TBC, MAC*, PCP**
Neumonía Comunitaria, TBC, PCP** Linfoma, S.Kaposi, MAC*, Cáncer de
pulmón
PCP**, TBC, Neumonía comunitaria, S.Kaposi, SDRA, ICC
Legionella, MAC*, CMV
TBC
S.Kaposi, PCP**, Aspergilosis
TBC, S.aureus, Nocardia Rodococcus equi, MAC*, Pseudomona, M.Kansasii,
Anaerobios, Aspergillus, PCP
Paraneumónico, TBC
S.Kaposi, MAC*, Aspergillus,
Criptococo, Anaerobios, Nocardia,
Linfoma
PCP**
TBC
* La enfermedad por Mycobacterium Avium complex (MAC) cursa con RX normal en 60%. Menos
frecuente con inf. Alveolar focal o intersticial bilateral. * * La neumonía por Pneumocystis jiroveci (PCP)
cursa habitualmente con inf. intersticial bilateral, aunque hasta 20% es inf. Alveolar focal, y
excepcionalmente con patrón miliar. A veces la Rx. es normal (15-20%)
Modificado de Bartlett J.G., Gallant J.E. Medical Management of HIV infection. John Hopkins University. Baltimore;
2005.
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COMPLICACIONES
RESPIRATORIAS
DIAGN. DIFERENCIAL DEL INFILTRADO INTERSTICIAL BILATERAL
Neumonía Alveolo intersticial bilateral
Analítica, GAB, EKG, Hemocultivos, Esputo (Ziehl)
Ziehl (-) o no muestra de esputo
Ziehl (+)
>100 CD4
ANTIBIOTERAPIA EMPÍRICA
.
Cotrimoxazol IV (si CD4<200)
+
Levofloxacino IV ó Azitromicina
+ Ceftriaxona IV
BRONCOSCOPIA
(BAS, BAL, cepillado, cateter telescopado)
<100 CD4
Resistencia a priori
a Isoniacida >4%*
Sí
INH+RIF+
PZD+ETB**
Valorar tratar con
4 tuberculostáticos
No
INH+RIF
PZD**
Evitar asociar RIF con Inhib de la proteasa ***
se puede usar Rifabutina a dosis ajustadas
*Se considera que existe una probabilidad a priori de resistencia a Isoniacida >4% en pacientes que proceden del 3º mundo, aquellos que hayan estado en prisión, o con
antecedentes de tuberculosis y mal cumplimiento terapéutico.
** INH (Isoniazida) 5mg/kg/día (max 300mg/d), RIF (Rifampicina) 10 mg/kg/d (máx. 600mg/d), PZD (Pirazinamida) 20-25 mg/kg/d (max. 2g/d), ETB 15-20 mg/kg/d (max. 1600
mg/d).
*** Evitar asociar RIF con Inhib. Proteasa: Usar Rifabutina a dosis 150 mg 3 veces / semana con Atazanavir y Tripranavir, fosamprenavir, y lopinavir.
BIBLIOGRAFIA:
•  Podzamczer D., Arribas JR, Mallolas J., Peña JM., Pulido F. Grupo de estudio del SIDA (GESIDA). Plan Nacional sobre SIDA. Tratamiento de las infecciones oportunistas en
pacientes adultos y adolescentes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana en la era del tratamiento antirretrovírico de gran actividad. Enferm Infecc Microbiol
Clin 2001;19:376-92.
•  Mensa J, Gatell JM, Azanza JR, Dominguez-Gil A, García JE, Jiménez de Anta MT, Prats G. Guía terapéutica antimicrobiana. 17ª ed., Barcelona. Elsevier Masson. 2007.
•  Aaron L., Saadoun D., Calatroni I. Tuberculosis in HIV-infected patients : A comprehensive review. Clin Microbiol Infect 2004; 10:388-98.
•  Dean GL, Edwards SG, Ives NJ, et. al. Treatment of tuberculosis in HIV-infected persons in the era of highly active antiretroviral therapy. AIDS 2002; 16(1):75-83.
•  American Thoracic Society. Treatment of tuberculosis and tuberculosis infection in adults and children. Am J Respir Crit Care Med 1994;146:1623-33.
•  Soriano V., González-Lahoz J. Manual del SIDA. 6ª edición. Barcelona. Publicaciones Permanyer; 2005.
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COMPLICACIONES
RESPIRATORIAS
Sesión del
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NEUMONÍA POR PNEUMOCYSTIS JIROVECI (Carinii, PCP)
• 
Una de las causas más frecuentes de muerte en los pacientes con SIDA
antes del inicio del TARGA. Forma no infectiva en el sistema respiratorio,
con un recuento de CD4 < 200 células/mm3 puede reactivarse.
• 
Cuadro pulmonar. En inmunodepresión severa, y en caso profilaxis con
pentamidina inhalada, puede aparecer como un cuadro extrapulmonar.
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COMPLICACIONES
RESPIRATORIAS
Sesión del
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URGENCIAS
• 
Destaca hipoxemia y ↑ LDH. En la radiografía de tórax suele manifestarse
como un patrón intersticial bilateral perihiliar, aunque hasta 1/3 de los
pacientes pueden presentar una radiografía normal.
• 
Diagnóstico: demostración del hongo en muestra (esputo inducido,
broncoscopia…)
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COMPLICACIONES
RESPIRATORIAS
Sesión del
SERVICIO DE
URGENCIAS
NEUMONÍA POR PNEUMOCYSTIS JIROVECI (Carinii, PCP)
• 
TRATAMIENTO:
–  Si pO2< 70 mgHg ó G (A-a O2) > 35 mmHg→ Metilprednisolona 40mg/12 h IV o
Prednisona 40 mg/12h V.
–  Cotrimoxazol (trimetroprim/sulfametoxazol) 15-20/75-100 mg/kg/día en 3-4 tomas
IV en formas graves (Soltrim® 2 amp/6-8h) y VO en formas leves-moderadas,
durante 21 días.
Alternativa: Pentamidina 3-4 mg/kg/día IV durante 21días.
Otros: dapsona+trimetroprima, Clindamicina+primaquina, atovacuona…
• 
PROFILAXIS:
–  Si CD4<200. Cotrimoxazol 160/800 mg 3 veces a la semana.
Alternativa: Pentamidina aerosolizada una vez al mes.
Thomas, CF., Jr., Limper AH. Pneumocystis pneumonia. N Engl J Med 2004; 350:2487-98.
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en urgencias.
COMPLICACIONES
RESPIRATORIAS
Neumonía Pneumocystis jiroveci
Sesión del
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URGENCIAS
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en urgencias.
COMPLICACIONES
RESPIRATORIAS
Sesión del
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URGENCIAS
CRITERIOS DE INGRESO.
1. 
Infiltrado alveolar si CD4<200, si buena situación inmunológica aplicar
los criterios de la población general.
2. 
Infiltrado alveolo-intersticial bilateral independientemente de la situación
inmunológica.
3. 
Cavitación pulmonar sin diagnostico etiológico.
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en urgencias.
COMPLICACIONES
NEUROLÓGICAS
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COMPLICACIONES
NEUROLÓGICAS
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Principales complicaciones neurológicas en el paciente con VIH.
! Afectación meníngea.
1. Meningitis tuberculosa.
2. Meningitis criptocócica.
3. Meningitis aséptica por el virus VIH.
4. Meningitis secundaria a infiltración linfomatosa.
! Afectación de médula espinal.
1. Mielopatía vacuolar por VIH.
2. Mielitis aguda por herpes virus.
3. Linfoma espinal.
!  Afectación del SNC*.
1.  Con focalidad neurológica:
a. Toxoplasmosis cerebral.
b. Linfoma cerebral primario.
c. LMP*
d. Accidente cerebrovascular.
e. Encefalitis herpética.
f. Tuberculoma.
g. Criptococoma.
2.  Con afectación cognitivo- conductual.
a. Encefalitis por CMV* o VIH
b. Complejo demencia-SIDA.
c. Encefalopatía metabólica.
! Afectación de Sistema nervioso periférico.
1. Polineuropatía y radiculitis por CMV*
2. Meningitis con afectación de pares craneales (tuberculosis) y
multi-neuropatía por meningitis linfomatosa.
3. Neuropatías tóxicas por fármacos (ANITI*, Isoniazida...)
4. Miopatía por Zidovidina (AZT).
5. Neuropatía por el VIH.
! Crisis comiciales.
1.  Tóxico: anfetaminas, cocaína.
2.  Lesiones focales estructurales.
3.  Meningoencefalitis.
* SNC: Sistema Nervioso Central, CMV: Citomegalovirus, ANITI : inhibidor de la transcriptasa inversa análogo de nucleósidos, LMP:
Leucoencefalopatía Multifocal Progresiva.
Modificado Gatell JM., Clotet B., Podzamczer D., Miró JM., Mallolas J. Guía práctica del SIDA. 8ª edición. Barcelona. Ediciones
Masson. 2004
Ammassari A., Cingolani A., Pezzotti P. AIDS-related focal brain lesions in the era of highly active antiretroviral therapy. Neurology
2000; 55: 1194-1200.
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COMPLICACIONES
NEUROLÓGICAS
Focalidad Neurológica
Ictus, TXP, LCP, Tuberculoma
Criptococoma, LMP. Descartar
causas metabólicas
Crisis Comicial
Alt. Conducta y función cognitiva,
Meningitis bacteriana, criptocócica, TBC, encefalitis
CMV ó VHS, demencia-SIDA, encefalopatía tóxica
y metabólica. Descartar hipoglucemia y tóxicos.
Descartar hipoglucemia
y tóxicos
TC Craneal
LOE que
capta contraste
(Toxoplasma, LCP)
Lesión hipodensa en
sust. blanca no capta
contraste(LMP)
Tto empírico de
Toxoplasma
RMN con gadolinio
Punción lumbar *.
Tto antibiótico empírico
LCR Normal
Agudo
Meningoencefalitis
herpética
No lesión o
atrofia cerebral
(Meningitis, demencia-SIDA)
↑ PMN + Glucosa ↓
↑Linfocitos + Glucosa N
↑ Linfocitos + Glucosa ↓
Crónico
Complejo
DemenciaSIDA
Meningitis
aguda
bacteriana
(Tto empírico)
Meningitis
Viral (VHS,CMV)
Meningitis
tuberculosa o criptococica
mantener antibioterapia si
sospecha de M. decapitada
* Punción Lumbar: solicitar bioquímica, cultivo bacteriológico, hongos, GRAM, Ziehl-Lowëstein, PCR para VHS y CMV, tinta china y antígeno de Cryptococo, serología
de Lúes y citología.
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COMPLICACIONES
NEUROLÓGICAS
Toxoplasmosis cerebral
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COMPLICACIONES
NEUROLÓGICAS
Leucoencefalopatía multifocal progresiva
Sesión del
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COMPLICACIONES
NEUROLÓGICAS
Sesión del
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URGENCIAS
TRATAMIENTO DE LAS PRICIPALES INFECCIONES
NEUROLOGICAS
Toxoplasmosis cerebral
Sulfadiacina 4-6 g/d en 4 tomas + Pirimetamina 50 mg/d + Ac. Folínico 10
mg/d x 6-8 semanas. Valorar Dexametasona 4mg /6-8h IV y Ac. Valproico
200 mg/8h VO.
Meningitis bacteriana
Cefotaxima 2-4gr/4-6h IV o Ceftriaxona2gr/12h IV +/- Vancomicina 1gr/
8-12h IV ó Rifampicina 15 mg/kg/d en 2 dosis.
Meningitis herpética
Aciclovir 10 mg/Kg/8h IV.
Meningitis tuberculosa
INH 5mg/kg/d+RIF 10mg/kg/d+PZD 25mg/kg/d±ETB 25mg/kg/d.
Meningitis criptocócica
Anfotericina B deoxicolato 0,7-1 mg/Kg/d IV + 5-Flucitosina 25 mg/Kg/6h
VO x 14-21 días.
L.M.P
De elección TARGA. Valorar asociar con cidofovir 5 mg/kg iv cada
semana x 2 semanas y seguir con 5 mg/kg iv cada 2 semanas.
Podzamczer D., Arribas JR, Mallolas J., Peña JM., Pulido F. Grupo de estudio del SIDA (GESIDA). Plan Nacional sobre SIDA.
Tratamiento de las infecciones oportunistas en pacientes adultos y adolescentes infectados por el virus de la inmunodeficiencia
humana en la era del tratamiento antirretrovírico de gran actividad. Enferm Infecc Microbiol Clin 2001;19:376-92.
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COMPLICACIONES
NEUROLÓGICAS
CRITERIOS DE INGRESO:
1.  Todo síndrome confusional de etiología no aclarada.
2.  Toxoplasmosis.
3.  Meningoencefalitis de todas las etiologías.
4.  Focalidad neurológica de etiología no aclarada.
5.  Crisis comicial con LOE o estatus epiléptico.
Sesión del
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en urgencias.
COMPLICACIONES
DIGESTIVAS
Sesión del
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URGENCIAS
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en urgencias.
COMPLICACIONES
DIGESTIVAS
Sesión del
SERVICIO DE
URGENCIAS
DISFAGIA.
• 
Etiología: Cándida, herpes simple, CMV, S. Kaposi, esofagitis péptica.
• 
Diagnóstico: orienta la exploracion de la cavidad oral ( candidiasis oral
VPP 90%, aunque la ausencia de candidiasis oral no excluye la
posibilidad de esofagitis candidiasica, valorar vesículas herpéticas).
De elección: Panendoscopia oral y toma de muestras.
• 
Manejo clínico: Ante disfagia en paciente VIH → Fluconazol 200 mg/d
en solucion durante 10-14 días. Si no mejoría → Panendoscopia oral y
toma de muestras
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COMPLICACIONES
DIGESTIVAS
Candidiasis esofágica
Candidiasis oral
Sesión del
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URGENCIAS
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COMPLICACIONES
DIGESTIVAS
Sesión del
SERVICIO DE
URGENCIAS
DIARREA.
• 
Etiología: Agentes infecciosos (Salmonella, Campylobacter,
clostridium…), S. Kaposi, linfoma, Tratamiento antirretroviral (Inh.
Proteasa: lopinavir/ritonavir, saquinavir, nelfinavir), virus VIH.
• 
En caso de practicas sexuales de riesgo valorar proctitis por gonococo,
treponema, VHS, C. trachomatis.
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COMPLICACIONES
DIGESTIVAS
ETIOLOGIA
Salmonella, y Shygella
TRATAMIENTO
Ciprofloxacino 500-750 mg/12h VO/IV x7-10 días
Campylobacter jejuni
Azitromicina 500mg/24 x 3 semanas VO
Sesión del
SERVICIO DE
URGENCIAS
Clostridium difficile
Metronidazol 250mg/6hh VO o Vancomicina 125 mg/6h VO
x 10 días
Cryptosporidium (CD4<100) De elección TARGA. Alternativa: Paramomicina 500mg/12h
vo x7-14d
Microsporidium (CD4<100) TARGA + Albendazol 400 mg/12h x 3 semanas VO
Isospora belli (CD4<100)
Cotrimoxazol 160/800 mg/6-8h x 10 días. Después /12h x 3
semanas
M. Avium complex (CD4<50) Claritromicina 500mg/12h VO + etambutol 15mg/kg/día VO
Citomegalovirus (CD4<50)
Ganciclovir 5mg/kg/12h IV ó Valganciclovir 900mg/12h VO
Otras causas: herpes simple, linfoma, TARGA, S.Kaposi. Si prácticas de riesgo valorar
proctitis por Gonococo, Treponema, VHS y C. Trachomatis.
Podzamczer D., Arribas JR, Mallolas J., Peña JM., Pulido F. Grupo de estudio del SIDA (GESIDA). Plan Nacional sobre SIDA.
Tratamiento de las infecciones oportunistas en pacientes adultos y adolescentes infectados por el virus de la inmunodeficiencia
humana en la era del tratamiento antirretrovírico de gran actividad. Enferm Infecc Microbiol Clin 2001;19:376-92.
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COMPLICACIONES
DIGESTIVAS
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DIARREA AGUDA
No productos patológicos
(valorar ef.2º TARGA)
Medidas higiénico-dietéticas
productos patológicos
o deterioro general
Valorar deshidratación
électrolitos y func. renal
Analítica, Rx Abd, HC*
Coprocultivo x3 **
Ciprofloxacino 500 mg/12h IV/VO
Fracaso tto o Rectorragia
COLONOSCOPIA
*HC: Hemocultivos incluido para
micobacterias.
** Coprocultivo incluye tinción
Kinyoun acido-alcohol resistente para
cryptosporidium y toxina de
clostridium difficile.
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COMPLICACIONES
DIGESTIVAS
Sesión del
SERVICIO DE
URGENCIAS
ALTERACIONES HEPATOBILIARES.
• 
De predominio citolítico: toxicidad farmacológica (cocaína, alcohol,
TARGA, antiTBC, azoles), hepatitis isquémica, infección aguda por VHB
o sobreinfección delta.
• 
De predominio colestásico: colestasis intrahepática por hepatopatía
crónica (VHC, alcohol), Obstrucción de la vía biliar, lesión infiltrativa
(hepatoma, metástasis). Valorar realizar Eco/TC abdomen.
Se debe suspender el TARGA en caso de GOT-GPT >5 x LSN y
Bilirrubina >3-5x LSN (límite superior de la normalidad).
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COMPLICACIONES
DIGESTIVAS
Sesión del
SERVICIO DE
URGENCIAS
CRITERIOS DE INGRESO:
1.  Disfagia con intolerancia oral.
2.  Diarrea con importante deterioro del estado general y comorbilidad
asociada, o lesiones en la colonoscopia que requieran ingreso.
3.  Obstrucción biliar, fallo hepático, y complicaciones de la cirrosis.
Guía clínica para el
manejo del paciente VIH
en urgencias.
FIEBRE EN EL
PACIENTE VIH
Sesión del
SERVICIO DE
URGENCIAS
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en urgencias.
FIEBRE EN EL PACIENTE VIH
Sesión del
SERVICIO DE
URGENCIAS
• 
En general las causas de fiebre de en pacientes con CD4>200 son
similares a la población normal, aunque hay mayor incidencia de TBC,
linfoma.
• 
Si no existe foco evidente los microorganismos más frec. son
Micobacterias (TBC, MAC) Leishmania (esplenomegalia +
pancitopenia) y CMV.
• 
Hª Clínica y Ex.Física: valorar viajes recientes, drogadicción, fármacos,
tóxicos, signos de venopunción (S. Aureus, cándida), signos meníngeos,
esplenomegalia, fondo de ojo (si CD4 <100: retinitis CMV, toxoplasma).
• 
P. Complementarias: Hemograma, BQ, perfil hepático, PCR, LDH,
GAB, Hemocultivos (incl. Micobacterias), Rx. Tórax y abdomen,
Sedimento orina y urocultivo.
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manejo del paciente VIH
en urgencias.
FIEBRE EN EL PACIENTE VIH
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URGENCIAS
S. reconstitución inmune tras inicio de TARGA y CD4<100: reactivación
de TBC, MAC, CMV, Zoster. Tratamiento: el de la enf subyacente y
AINES ± prednisona 1mg/kg/dia.
S. hipersensibilidad a Abacavir tras su inicio en las últimas 6 semanas
presenta fiebre ± exantema sin eosinofilia. SUSPENDER TODO EL
TARGA Y NUNCA REINTRODUCIR EL ABACAVIR por riesgo de reacc.
anafiláctica severa a la 2ª exposición.
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FIEBRE EN EL PACIENTE VIH
Exantema secundario a hipersensibilidad por Abacavir
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URGENCIAS
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FIEBRE EN EL PACIENTE VIH
Sesión del
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URGENCIAS
CRITERIOS DE INGRESO:
1.  Si las pruebas son normales y no hay deterioro clínico del paciente y
fiebre no prolongada (<2 semanas) valorar en consultas externas, si no
ingresará en planta.
2.  Si hay un foco específico se aplicará el criterio de ingreso de la
patología subyacente.
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COMPLICACIONES
OFTALMOLOGICAS
Y HEMATOLOGICAS
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COMPLICACIONES
OFTALMOLÓGICAS
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PÉRDIDA DE AGUDEZA VISUAL.
• 
Etiología: retinitis por CMV, retinopatía VIH, necrosis aguda retiniana por V.
Zoster, toxoplasmosis, micobacterias.
• 
Manejo clínico: Realizar fondo de ojo, si es binocular debe descartarse
patología neurológica.
• 
Retinitis por CMV: (CD4 <50)
- Iniciar tratamiento tras examen oftalmológico ante su sospecha.
- Ganciclovir 5 mg/kg/12h IV ó Foscarnet 60 mg/kg/8h IV ó 90 mg/
kg /12h IV x 14-21 días
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COMPLICACIONES
OFTALMOLÓGICAS
Retinitis por CMV
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COMPLICACIONES
HEMATOLOGICAS
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URGENCIAS
• 
ANEMIA: Linfoma, Leishmania, MAC, TBC, pérdida gastrointestinal,
Zidovudina, Ganciclovir, Cotrimoxazol, Interferon, Ribavirina, Parvovirus
B19, mielodisplasia, anemia enf. crónicas (VIH).
• 
TROMBOPENIA: Leishmania, TBC, interferón, PTI, déficit B12-fólico,
hiperesplenismo, heroína.
.
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PROFILAXIS
POSTEXPOSICION
Sesión del
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URGENCIAS
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PROFILAXIS POSTEXPOSICION
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URGENCIAS
PPE NO ocupacional tras contacto sexual/percutáneo
Fuente VIH (+)
Infección desconocida
R. apreciable
Riesgo bajo *
R. mínimo
R. Bajo**
R. mínimo
Tratar
Considerar
No Tratar
Considerar
No tratar
* Si la fuente tiene carga viral >5000 copias/mL, infección aguda, estado avanzado de la infección o enfermedad
indicativa de SIDA, se considerará de riesgo apreciable.
** UDVP, colectivo con prevalencia >10% de VIH considerar como VIH (+) y R. apreciable.
Riesgo apreciable: (1%-3%). Relación anal receptiva con eyaculación, sin preservativo, o con
rotura / mal uso del mismo Intercambio de agujas/jeringuillas inmediatamente después de haber
sido usadas.
Bajo riesgo (0,06%-0,2%). Relación vaginal receptiva o insertiva, relación orogenital receptiva
con eyaculación; relación anal insertiva o receptiva sin eyaculación. Todas sin preservativo, o con
rotura o mal uso del mismo.
Riesgo mínimo (0,01%-0,06%). Relación orogenital sin eyaculación.
J. Almeda Ortega et al.–Guía de actuación para la profilaxis postexposición no ocupacional del
VIH. Recomendaciones GESIDA/CEESCAT/PNS
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PROFILAXIS POSTEXPOSICION
Tratamiento de PPE: Triple terapia durante 4 semanas.
Tenofovir (TDF)+ Emtricitabina (FTC)
TRUVADA® 1 comp/d
+
KALETRA® 2 comp/ 12h
(lopinavir/ritonavir)
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EFECTOS ADVERSOS
DEL TARGA
Sesión del
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EFECTOS ADVERSOS
DEL TARGA
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Inhibidores de la TI análogos de nucleósidos/nucleótidos. (ITIAN)
Alt. gastrointestinales, Toxicidad mitocondrial (toxicidad medular, pancreatitis, neuropatía periférica,
miopatía, esteatosis, acidosis láctica).
Zidovudina (AZT) (Retrovir®)
Tox.medular: Anemia macrocitica, neutropenia. Hepatotoxicidad.
Didanosina (DDI) (Videx®)
Pancreatitis, neuropatía periférica simétrica en pies, alt.
retinianas.
Estavudina (d4T) (Zerit®)
Neuropatía periférica, lipoatrofia, pancreatitis, Ac. Láctica.
Lamivudina (3TC) (Epivir®)
Bien tolerado.
Emtricitabina (FTC) (Emtriva®)
Bien tolerado. Hiperpigmentación.
Abacavir (ABV) (Ziagen®)
S. Hipersensibilidad.
Tenofovir (TDF) (Viread®)
Insuficiencia renal y Sd. Fanconi. Meteorismo
Hofman P., Nelson AM. The patology induced by highly active antiretroviral therapy against human
inmunodeficency virus: an update. Curr Med Chem 2006; 13(26): 3121-32.
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EFECTOS ADVERSOS
DEL TARGA
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Inh. de la TI NO nucleósidos/nucleótidos. (ITINN)
Rash (no suele requerir suspensión), hepatotoxicidad.
Efavirenz (Sustiva®)
Teratogénico. Toxicidad S. nervioso central (pesadillas,mareos,
insomnio psicosis) generalmente autolimitada. Stevens-Johnson
(raro), ↑ colesterol.
Nevirapina (Viramune®)
Hepatotoxicidad, contraindicado en ♀ con CD4>250.
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EFECTOS ADVERSOS
DEL TARGA
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Inhibidores de la Proteasa (IP)
Alt. gastrointestinales, hepatotoxicidad, resistencia insulínica, lipodistrofia, dislipemia,
osteoporosis.
Saquinavir (Invirase®)
Diarrea, nauseas, vomitos, dolor abdominal.
Indinavir (Crixivan)®
Nefrolitiasis, Insuficiencia renal, hiperbilirrubinemia
asintomática
Nelfinavir (Viracept®)
Diarrea (20%).
Darunavir (Prezista®)
Rash, diarrea, nauseas y vómitos.
Lopinavir (+ritonavir=Kaletra®)
Diarrea, nauseas, vómitos.
Ritonavir (Norvir®)
Hepatotoxicidad, intol. Gastrointestinal, alt. gusto, anorexia.
Atazanavir (Reyataz®)
↑ Bilirrubina ind asintomática. Buen perfil lipídico. Alarg. QT.
Fosamprenavir (Telzir®)
Rash, astenia, molestias gastrointestinales.
Tripranavir (Aptivus®)
Hepatotoxicidad, Rash, hemorragia intracraneal (raro).
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EFECTOS ADVERSOS
DEL TARGA
Inhibidores de la fusión (Efurtivide T-20→Fuzeon®)
Reacciones locales en punto de punción subcutánea, nódulos subcutáneos.
COMBINACIONES.
Trizivir (AZT+3TC+ABV),
Kivexa (ABV+3TC),
Truvada (TDF+FTC),
Combivir (AZT+3TC),
Kaletra (Lopinavir + Ritonavir)
Sesión del
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SERVICIO DE
URGENCIAS
HOSPITAL CLÍNICO
SAN CARLOS
SESIÓN DE URGENCIAS
Sesión del
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