Download El enfermo crítico siempre necesita una

El enfermo crítico SIEMPRE
necesita una transfusión
sanguínea
Dr. M. Quintana
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Ntra Sra del Prado Talavera
¿hay alternativas?
Dr. M. Quintana
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Ntra Sra del Prado Talavera
“ El Conejo blanco preguntó:
¿por donde debo empezar
majestad?
- Empieza por el principio,
ve al final
y entonces para.
- contestó el Rey. ”
Carrol, 1863
Agradecimientos
•Dra E. Bisbe. Barcelona
•Dr. García Erce. Zaragoza
•Dr. M. Muñoz. Málaga
•Dr. SR Leal. Sevilla
• Ideas no tan claras como creemos
• Problemática de la transfusión
sanguínea
• Perspectivas de futuro
• Ideas no tan claras como creemos
• Problemática de la transfusión
sanguínea
• Perspectivas de futuro
• Transfundo “para que este mejor”
– ¿con más “vectores”?
– ¿mejor oxigenado?
– ¿para tener más tolerancia a la anemia?
– ¿para que sangre menos?
– ....................................
• Pero “yo nunca” transfundo por encima
de.... Y siempre transfundo por debajo
de.....
• “Yo no uso la cifra de Hgb para decir....”
• La TSA tiene riesgos, principalmente de
transmisión infecciosa.......
• El PFC es más barato que los
CCP/Fbrng.....
LIBRO GUINNESS
Paciente menos transfundido:
En 1996 un trasplante hepático a una mujer de 47 años
testigo de Jehová a la que no se le transfundió ni una gota de
sangre
Paciente más transfundido:
En 1970 un paciente hemofílico de 50 años sometido a cirugía
cardiaca que precisó 2400 unidades equivalentes a 1080 litros
o aproximadamente 15 bañeras
¿debemos
ahorrar
...lo que sabemos
sangre?
• todos sabemos que es un producto biológico que se
obtiene de las donaciones altruistas y que la edad
límete es los 65 a. La poblacion envejece (17%>65)y
aumentan el n de intervenciones el consumo de
hemoderivados...... hemos de aprender a
economizarlo.
• Aún cuando la sangre es cada vez mas segura, la
transfusión no (sobrecarga, errores, inmunosupresión,
sangre envejecida.).
• A pesar de que la sangre es mas segura, no ha
vuelto la confianza a la población (no solo por motivos
religiosos)
...lo que sabemos
¿gastamos
mucha
sangre?
EL 30% DE LAS TRASFUSIONES SON
EN EL CONTEXTO DE LA UCI
¿Qué porcentaje de pacientes
se transfunden ?
70
60
50
40
30
Percent
20
10
0
< 20%
20%-40%
Pacientes transf. cualquier comp. sanguíneo
> 40%
H. Ntra Sra del Prado (Dr. M. Quintana)
H. Santiago Apostol (Dr. J. Maynar)
H. La Fé (Dr. S. Borras)
H. Vega Baja (Dra. MªT. Blanco/Dra D. Olivares)
Clínica Quirón (Dra. I. Valduvieco)
H. de Vinarós (Dr. F. Barrachina)
H. de Castelló (Dr. R. Abizanda)
C.H. Donostia (Dr. F. Lavado)
H. de Xagunto (Dra. E. Gómez)
F.H. Manacor (Dr. R. Pitarch)
H. General Yague (Dr. A. Zabalegui)
H. Lluis Alcanyis (Dra. D. García)
H. Juan Canalejo (Dra. R. Arrojo)
H. Doce de Octubre (Dr. J.C. Montejo)
H. Princesa Sofía (Dr. R. Guerrero)
H. de Pontevedra (Dr. E. Alemparte)
H. Puerta de Hierro (Dr. C. Chamorro)
H. de Soria (Dr. P. Medina)
C.H. San Millan (Dr. A. Moreno)
Fundación Jimenez Diaz (Dra. A. Gamo)
H. de Segovia (Dra. M.J. Lopez Cambra)
H. Central de Asturias (Dr. G. Rey)
F. H. Alcorcon (Dra. S. Temprano)
H. Rio Hortega (Dr.J. Blanco)
H. Virgen del Camino (Dr. J. Izura)
H. La Paz (Dr. A. García de Lorenzo)
H. Obispo Polanco (Dr. I. Lorda)
H. Virgen de la Salud (Dr. M. Rodriguez)
H. Central de la Defensa (Dr. Hernández Abadia)
H. Lozano Blesa (Dra. P. Luque)
C.H Albacete (Dra. G. Vega)
H. Gregorio Marañón (Dr. E. Palencia)
H. Virgen del Puerto (Dra.M.J. Chavero)
C.H. Mancha-Centro (Dr. R. Blancas)
H. Severo Ochoa (Dr. F. Del Nogal)
C.H.de Cáceres (Dra. M. Montans)
C.H. Ciudad Real (Dra. C. Martin)
H. de Getafe (Dr. M.A.. De la Cal)
H. de Mérida (Dr. F. Andrade)
H. Virgen de la Luz (Dr. J. Añon)
Clínica Moncloa (Dr. V. Gómez Tello)
H. de Don Benito (Dr. M. Cidoncha)
H. de Guadalajara (Dr. C. Almendariz)
H. Ramón y Cajal (Dra. C. Pintado)
H. Marques de Valdecilla (Dr. J.C. Rodriguez)
H. Provincial de Toledo (Dr. D. Cabestrero)
H. Clínico San Carlos (Dr. A. Blesa)
H. German Trias i Pujol (Dr. P. Torrabadella)
H. Rio Carrión (Dr. J. Lopez Messa)
C. H. de Móstoles (Dra. R. Asensio )
H. del Mar (Dr. F. Solsona)
H. Nuestra Sra de Sonsoles (Dr. A. Isusi)
H. Principes de Asturias (Dra. Mª.E. Fuente)
H. Dr Trueta (Dr. A. Alvarez/Dra. N. Masnou)
C.H. Clinico Salamanca (Dr. J.C. Ballesteros)
H Verge de Toro (Dr. R. Fdez. Cid)
H. Barcelona-SCIAS (Dr. Ll. Cabré)
H. Virgen de la Concha (Dra. T. L. Alvarez)
H. Virgen de las Nieves (Dr. E. Fdez Mondejar)
Mutua de Tarrasa (Dra. Mª.T. Jurado)
H. El Bierzo (Dra. C. Matinez)
H. San Juan de Dios (Dra. I. Jara)
H. Valle de Hebrón (Dr. X. Nuvials)
H. La Ribera (Dra. I. Rueda)
H. Virgen del Rocío (Dra. Mª.D.Rincón)
H. Insular (Dr. M. Sánchez Palacios)
H. de Cruces (Dr. J. Zaldumbide)
H. Virgen de la Victoria (Dra. V. De la Torre)
H. de Fuerteventura (Dra. C. Vaquero)
Clínica Casa de la Salud (Dr. J. Ruiz)
Manejo del Sangrado
•
•
•
•
•
¿Quien transfunde?
¿Cuanto transfundimos?
¿Qué transfundimos?
¿Por qué transfundimos?
“Ejemplos prácticos”
¿Quien toma la decisión de
transfundir?
100
80
60
40
Percent
20
0
Médico Adjunto
Indistintamente
¿Existen protocolos y
Comites de Transfusiones
60
50
Normas Comité Poco s
40
30
Percent
20
10
0
Comité y normas
Comité sin normas
El Comité no
genera normas
No hay Comité
¿En base a qué se toma la
decisión de transfundir?
70
60
50
40
30
Percent
20
10
0
Protocolo elaborado
No protocolo: Recom.
Experiencia-criterio
¿Por la cifra de hgb?
La decisión de transfundir se toma en base a
100
80
60
40
Percent
20
0
Hgb es un factor más
Hgb marcador fundamental
¿Cuántos [he] reciben los
pacientes no sangrantes?
100
80
60
40
Percent
20
0
<2
2-4
Media concentrado hematíes
Hematies
¿Cúantas unidades de
hematies se transfunden?
¿Con qué concentración
se usan [he]?
70
60
60
50
50
40
40
30
30
20
10
0
Frecuentemente Raramente
Nunca
Percent
Percent
20
10
0
55%
¿Cuándo se transfunde 1 Unidad?
80%
¿A cuantos pacientes se
transfunden [PFC]?
70
60
50
40
30
Percent
20
10
0
< 5%
5% - 15%
16% - 25%
¿Paciente no sangrante y que requiere
cirugía, ¿cuándo transfundimos [he]?
60
50
40
30
Percent
20
10
0
Siempre
Nunca
Si antec. cardiopatí
¿Hasta conseguir una cifra de Hb>10?
¿Paciente no sangrante, sin riesgo sangrante
vital, y que no requiere cirugía, ¿cuándo
transfundimos [Plq]/[PFC]?
70
60
50
40
30
Percent
20
10
0
Según coagulación
Casi nunca / Nunca
Situaciones especiales
No alt farmacológicas
Opinión sobre la asociación
morbimortalidad/transfusión
60
50
50
40
40
30
30
20
10
Percent
Percent
20
0
Asociación
clara
Circunstancial No conozco
estos estudios
10
0
Asociación
clara
Circunstancial
No conozco
estos estudios
Resumen
• Similar nº hospitales de nivel II (+I) y IV (+III)
• UCI tipo de 10 a 20 camas y actividad
predominantemente médica
• El adjunto responsable toma la decisión de transfundir
basándose en su experiencia, pero con tendencia a
seguir recomendaciones científicas.
• No hay Comites de Transfusiones
• Se transfunde ± 30%
• Se transfunde ± 15% [PFC]
• Se transfunde ± 10% [Plq]
Resumen
• Aporte habitual de 2-4 [he]
• La cifra de Hgb es orientativa
• La decisión, es clara en todos los supuestos si Hgb < 7 y si es
cardiópata < 10
• No se usan alternativas farmacológicas a las transfusiones,
porque su evidencia es escasa y son caras
• 50% considera cierta la asociación de transfusión y aumento
de la morbimortalidad
"Adherencia de los médicos a las Guías Clínicas Nacionales
para transfusión electiva de hematies en pacientes críticos."
•La transfusión de concentrado de hematíes (TCH) se ha asociado con
resultado clínico desfavorable en pacientes críticos
•Indicador hematies (%): número de pacientes no sangrantes
transfundidos con niveles de hemoglobina ≥ 80 g/L / número total de
pacientes no sangrantes transfundidos.
•hematies: 26% de las transfusiones no mantuvieron los criterios de la
SEMICYUC
SEMICYUC 09
"Adherencia de los médicos a las Guías Clínicas Nacionales
para transfusión electiva de plasma fresco congelado y
plaquetas en pacientes críticos."
•La transfusión de plasma fresco congelado (PFC) y concentrados
plaquetarios (CPQ) se indican normalmente en pacientes sangrantes
con TP/TPTA > 1,5 control y/o recuento plaquetario < 80 x 10 L
•Indicador PFC (%): Número de pacientes no sangrantes transfundidos
con PFC y TP o TPTA < 1,5 control / Número de pacientes no sangrantes
transfundidos con PFC.
Indicador CPQ (%): Número de pacientes no sangrantes transfundidos
con CPQ y recuento plaquetario > 80 x 10 L / Número de pacientes no
sangrantes transfundidos con CPQ.
•PFC: 42% de las transfusiones no mantuvieron los criterios de la
SEMICYUC
CPQ: 49% de las transfusiones no mantuvieron los criterios de la
SEMICYUC
SEMICYUC 09
“nuestros hallazgos sugieren una pobre
adherencia de los médicos que tratan a
pacientes críticos respecto a las
recomendaciones de la SEMICYUC”
Indicaciones
• Se considera el PFC como el componente sanguíneo más
erróneamente transfundido.
• La indicación más incorrecta es su uso profiláctico (Cx Cardiaca
y Transplante)
• Se prescribe, tb erróneamente, para aumentar la volemia en
pacientes no sangrantes con discretas alteraciones del estudio
de coagulación
• El PFC puede tener los mismos efectos adversos que los CH
• Ráramente ó nunca está indicado transfundir PFC en pacientes
sin sangrado y sin alargamiento de los tiempos de coagulación
• Nº sangrantes con PFC sangrantes y TC alargados
X 100
Nº transfundidos con PFC pacientes
Anesthesiology 2003; 99:1433-1443
Consistent with
guidelines
32
Inconsistent but
appropriate
20
47
Inappropriate
0
10
20
30
40
50
Lauzier F. CCM 2007
...lo en
queteoría
sabemos
INDICACIÓN DE TRANSFUSIÓN
A pesar de ser en la actualidad los hemoderivados más seguros y caros
que nunca la transfusión sanguínea tiene una serie de complicaciones,
agudas o crónicas, inmunológicas o infecciosas, humanas o técnicas,
evitables o no, pero difíciles de erradicar completamente.
“la transfusión de hematíes puede ser salvador de vida cuando
el beneficio supera a los riesgos” (Boralessa H 2000)
LEGISLACIÓN
Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 12
We performed a retrospective chart review of 246 patients at a US Army combat
support hospital, each of who received a massive transfusion (>10 units of RBCs in
24 hours).
Three groups of patients were constructed according to the plasma to RBC ratio
transfused during massive transfusion.
...lo
es que
quetenemos
sabemos
un problema!
...lo que tenemos
que saber
PACIENTE CRÍTICO QUE
SANGRA
PACIENTE QUE SANGRA Y
SE VUELVE CRÍTICO
TRANSPORTE / CONSUMO DE O2
TRANSPORTE (TO2)
CESIÓN (DO2)
CONSUMO (VO2)
DEMANDA DE O2
¿ Mejora la transfusión la oxigenación tisular ?
Deuda celular de
O2
Demostrado
Transfusión
Transporte de O2
No demostrado
Consumo de O2
No demostrado
Deuda celular de
O2
Transporte / Consumo de O2
 TO2 > VO2
- Situación normal
 TO2 < VO2
- Transporte no satisface las demandas de O2
- Metabolismo anaeróbico
- Fracaso multiorgánico
TO2 = GC x CaO2 x 10
CaO2 = Hb x 1,34 x SaO2
TO2
Punto Crítico
VO 2
Dependiente
Independiente
TO 2
Relación Consumo / Transporte de Oxígeno
Punto Crítico
Independiente
VO 2
TO 2
Cualquier medida que incremente el TO2, NO incrementará el VO2
...lo .....de
que tenemos
las
saber
transfusiones
• La transfusión presenta riesgos
RIESGOS DE LA TRANSFUSIÓN
Madjidpour & Spahn. Crit Care Med 2006; 34 (suppl): S102-S108
RIESGOS DE LA TRANSFUSIÓN
 Errores de administración
 Reacciones immunológicas
 Lesió pulmonar aguda (TRALI)
 Sobrecarga circulatoria (TACO)
 Immunodepresión (TRIM)
Regan y Taylor, BMJ 2002
RIESGOS DE LA TRANSFUSIÓN
• Immunodepresión (TRIM)
Los estudios son difíciles de analizar e interpretar
 Población heterogénea
 Diferentes triggers transfusionales
 Diferente obtención CH: USA/Europa,centrifuga/filtre
El TRIM se produce pero no sabemos realmente su significado
clínico:
Cel. Mononuclears (HLA ag). Miejor si auto y leucodeplección?
La leucoreducción no ha mejorado la supervivencia ni disminuido la morbilidad
RIESGOS DE LA TRANSFUSIÓN
PROCEDIMIENTO
ANESTÉSICOQUIRÚRGICO
SANGRE CONSERVADA
COMPONENTES
CELULARES
LIBERACIÓN DE
MEDIADORES
IMMUNODEPRESSIÓN
INMUNODEPRESIÓN
Susceptibilidad
a la infección
LESIÓN DE
ALMACENAJE
BAJA CAPACIDAD
DE OXIGENACIÓN?
SUPERVIVENCIA
DISMINUIDA
ALTERACIÓN
MICROCIRCULACIÓN
Disfunción orgánica
AGRESIÓN
PATOLOGIA INTERCURRENTE
TRATAMIENTOS
ESTADO NUTRICIONAL
¿?
TRALI
TACO
• La transfusión presenta riesgos
• La sangre es cada vez más escasa y cara
• La transfusión presenta riesgos
• La sangre es cada vez más escasa y cara
•Cada vez hay más pacientes que no quieren
ser tranfundidos
“ ¿Sabes sumar? le preguntó la
Reina Blanca
¿cuánto es uno más uno, y
uno y uno y uno y uno y uno y
uno y uno?
No lo se, respondió Alicia, he
perdido la cuenta”
Carrol, 1872
No, gracias
¿transfusiones?
vs
Sí, por favor
QUE DEBEMOS DE CONSIDERAR CUANDO
PRESCRIBIMOS UNA TRANSFUSIÓN?
Riesgos de la anemia
Beneficios de la transfusión
Riesgos de la transfusión
EFICACIA DE LA TRANSFUSIÓN
• No hay dudas de que la TSA salva vidas en diferentes
contextos medico-quirúrgicos.
• Su efecto sobre la morbilidad y mortalidad no esta bien
definido. NO HAY EVIDENCIAS
•Los transfundidos tienen peor evolución, pero
generalmente estan “más malos”
•La transfusión es mas eficaz cuando es más necesaria
(sangrado masivo)
• En pacientes estables el beneficio o la necessidad no esta
bien establecida.
Posibilidades de tratamiento
Hb <70-80 g/L
Criterio restrictivo
de transfusión
Estimulación de la
eritropoyesis
• Vitamina B12
• Acido Fólico
• rHuEpo
• Hierro
Alternativas
a la TSA
Sangre autóloga
• Donacion preoperatoria
• Hemodilución
• Recuperación perioperatoria
Reducción del
sangrado
• CCP
• FBRNG
• Antifibrinoliticos
• Desmopresina
• rFVIIa
“todo es relativo, aproximado y provisional”
intensivista
CUIDADOS CRÍTICOS
[email protected]
Muchas gracias por vuestra atención
MQ