Download Manejo de trastonos conductuales en pacientes con

ALTERACIONES NEUROPSIQUIÁTRICAS
DE CONDUCTA Y SU MANEJO EN
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER MODERADA
Y SEVERA
Dra. Danae Arangua T.
CETRAM
• Enfermedad de
Alzheimer ( AD )
• Demencia progresiva
• Estado trastorno
cognitivo leve a
demencia leve,
moderada a severa.
• Fases mod. a severas
más cambios
psiquiátricos y defectos
de las actividades de la
vida diaria.
Neurology 65 (suppl 3) september 2005
Aspectos neuropsiquiátricos de AD
moderados a severo.
• Muy importante medir nivel de síntomas
neuropsiquiátricos
• Permite determinar correcta intervención
no farmacológica y farmacológica.
• Síntomas psicóticos asociación
significativa con demencia y conducta
agresiva
• Ilusiones (37%) paranoides
• Alucinaciones (24%)
• Ambas pueden disminuir en transcurso de
enfermedad.
• Agresividad 20-30%
• Se asocia a disfunción lóbulo frontal y
grado de trastorno cognitivo
• Agitación
• AD Leve 49%
• AD Moderada 55%
• AD Severa 67%
Muchas veces apatía y desapego se
confunden con depresión
• Depresión mayor 10% prev. AD mod.
• Depresión mayor 4.5% AD severa
• Mod. y severa coexisten trastorno
ansioso
• AD severa inversión día y noche, agitación
y agresividad.
•
TRATAMIENTO
CAMBIOS
CONDUCTUALES
1.
2.
3.
4.
Psicosis
Agitación
Depresión
Demencia
Tratamiento de psicosis en AD
con antipsicóticos
• Neurolépticos típicos ( NT) a dosis bajas
en ancianos pudieran ser efectivos y
limitar reacciones extrapiramidales.
• Neurolépticos atípicos (NAT) también
útiles.
Clin Geriatr Med 20 (2004)
• Scheider et al (1990) plantea modesta
efectividad de NT (18% mejor que
placebo)
• Haloperidol (1998)
• Ensayo doble-ciego placebo-controlado
• Comparan 2 dosis de haloperidol v/s
placebo
• 1ero haldol (2 a 3mg/día)
• 2do haldol (0.50 a 0.75mg/día)
• Estableció que haldol es eficaz y superior
para control de agitación y psicosis de AD,
comparado con placebo
• Se recomienda
– Iniciar con 1mg/día e ir titulando
Am J psychiatry 1998; 155(11): 1512-20
Recientes estudios confirman que
haloperidol no es de 1era línea por
efectos adversos
Am Geriatr Soc 2001; 49(10) : 1294-300
• Antipsicótocos atípicos (NAT)
• Risperidona
• Olanzapina
• Quetiapina
• Menos efectos secundarios
extrapiramidales
• Análisis a corto plazo de demencias
hospitalizados
• Reporta risperidona y olanzapina son
eficaces en trastornos hiperactividad,
alteraciones de comunicación, agresividad
y destructivas.
J Am Med Dir Assoc 2003; 4(2): 61-6.
• Estudio doble-ciego placebo controlado
con ancianos institucionalizados
Am J Geriatr Psyquiatry 2003;11(4): 414-25
• Risperidona 1mg/día mostró mejoría de
los síntomas psicóticos y comportamiento
agresivo.
• Es apropiada para ancianos con demencia
incluso tipo AD.
• Olanzapina dosis de 5 a 10 mg/día
• Significativamente superior a placebo
• Bien tolerada; psicosis, agitación y
agresividad en demencia y AD. En
ancianos de hogares protegidos .
Arch Gen Psychiatry 2000,57 (10): 968-76.
.
• Olanzapina 40mg/día
• Eficacia superior y efectividad rápida en
jóvenes esquizofrénicos para controlar
agitación
J Clin Psycohopharmacol 2003, 23(4): 342-8
• Olanzapina IM no disponible
• Quetiapina 25 a 75 mg/día
• Gran aporte para psicosis y agitación para
demencias asociadas a parkinsonismos y
Enf. Parkinson.
Mov disord 2003; 18(5): 510-4
• Quetiapina 50 a150mg/día
• Casos recientemente reportados: manejo
de ilusiones, agresividad y trastornos del
comportamiento
Alzheimer Dis Assoc Disord 2002; 16 (2)128-30
• Clozapina reservada Enfermedad de
Parkinson para paciente con psicosis
Tratamiento de agitación con
anticonvulsivantes
• Descontento de antipsicóticos para
manejo agitación y trastornos
conductuales, asociados a demencia AD.
• Valorando uso de anticonvulsivantes o
“estabilizadores del ánimo”
– Ácido valproico
– Cabamazepina
• Divalproato sódico 250 a 1500mg/día
• demostró en 56 hogares protegidos buen
control de agitación.
Am J Geriatr Psyquiatry 2003; 11(4):434-40.
• Ensayos reciente atribuyen efecto neuroprotector, por uso crónico que atenúa
progresión clínica de AD ¿ previene
aparición temprana de agitación ??
Adv Drug deliv Rev 2002; 54(12):1567-77
• Carbamazepina 300mg/día por 6
semanas
• Buena tolerancia y control de agitación.
Am J Psychiatry 1998;155(1):54-61
• Gabapentina posible tratamiento futuro.
Agentes antidepresivos para AD
• Inhibidores selectivos de recaptación de
serotonina (IRSS)
• Seguros, bien tolerados y eficaces
• Depresión 2aria Stroke, demencias u otros
trastornos físicos.
• Sertralina 25 a 100mg/día
• Citalopram 10 a 40mg/día
• Trazodona
• no primera línea
• Importante indicación para pacientes
trastornos conducta en demencia.
• Estudio comparación doble-ciego
• Trazodona 50 a 250mg/d
• Haloperidol 1 a 5mg/d
• No hubo diferencias significativas en
ambos grupos
• Si hubo mayores efectos adversos con
haloperidol.
Am J Geriatr Psyquiatriy 1997; 5(1):60-9
• Trazodona especialmente indicada
facilitación del sueño en ancianos.
• Mirtazapina
• Bien tolerada, beneficia pacientes con AD
con insomnio, ansiedad y pérdida de
peso.
Agentes antidemencia en AD
• Inhibidores de colinesterasa
• Mejora o estabiliza agitación y trastornos
conductuales en demencia.
• Donepezilo
• Rivastigmina
• Galantamina
• Inicio tratamiento precoz
• Formas leve y moderada de AD.
• Salvo emergencias monoterapia para alt.
conductuales.
• Mejora ilusiones, agitación, ansiedad,
irritabilidad y desinhibición .
Arch Neurol 1999; 56(11):1388-93
J NeuroPsychiatry Clin Neurosci 2000; 12(2):209-18
• Vitamina E v/s placebo eficaz reducir
trastornos de comportamiento
• Memantina v/s placebo reduce trastornos
conductuales
• Acetato de medroxiprogesterona
– 150mg cada 2 semanas cada mes
efectivo en reducir agresividad sexual .
GRACIAS…