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EVALUACION DEL PACIENTE CON
EPOC
Caso clínico



Varón de 68 años, ex fumador desde hace 8 años.
Antecedentes: EPOC diagnosticada hace 5 años e HTA desde
hace 12 en tratamiento farmacológico con control variable.
Tratamiento actual:
* Atenolol 100 mg/dia
*Formoterol 9 microgramos / 12 h
*Budesonida 320 microg./12 en el ultimo año
* Salbutamol a demanda todos los dias.
* Teofilina 300 mg/12h
Síntomas actuales
– Disnea de mínimos esfuerzos.
 – Tos con expectoración frecuente.
 – Escasa capacidad para realizar ejercicio.
 – Síntomas generales:
 - Astenia.
 - Falta de concentración.
 - Falta de interés por las actividades diarias.
 - Despertar temprano.

Datos a tener en cuenta en la valoración
del paciente con EPOC
Cuantificación del consumo de tabaco.
 Escala de disnea.
 FEV1.
 Número y gravedad de las exacerbaciones.
 Valoración de signos y síntomas que puedan indicar
complicaciones de la EPOC.
 Índice de masa corporal.

Cálculo del consumo de tabaco

El cálculo más ajustado de consumo acumulado de tabaco se realiza por
paquetes año,según la fórmula:
paquetes-año =( número de cigarrillos al día x años de fumador) /20 cigarrillos
que contiene cada paquete
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Al aplicar esta fórmula es importante tener en cuenta que permite una mayor
precisión en la valoración del consumo acumulado siempre que tengamos en
cuenta los diferentes consumos a lo largo de la vida del paciente y los
posibles periodos libres de consumo, intentando recabar el consumo
acumulado mediante una ajustada historia tabáquica y no por la simple
aplicación de la fórmula, teniendo en cuenta el consumo actual.

Se recomienda espirometria si el consumo es superior a 20 paquetes/año en
pacientes mayores de 40 años
Consumo de tabaco

20 paquetes/año significa que el consumo acumulado es de 1
paquete/dia durante 20 años:
(20 cigarrillos x 20 años) / 20 cigarrillos (contenido de 1
paquete)=20

El resultado es el mismo si el paciente consume 40 cigarrillos/dia
durante 10 años:
(40 x 10) /20 =20
Ó

Si consume 10 cigarrillos/dia durante 40 años:
(10 x 40) / 20 = 20
Consumo de tabaco
El consumo en nuestro paciente es:
 10 cigarrillos día durante 2 años= 1 paquete/año
 40 cigarrillos día durante 15 años=30 paquetes/año
 0 cigarrillos día durante 2 años= 0 paquetes/año
 20 cigarrillos día durante 20 años=20 paquetes/año

TOTAL: 1+30+0+20=51 paquetes/año de consumo
acumulado
Escala de disnea



La disnea es el síntoma cardinal en la EPOC y aparece en
estadios avanzados.
Es una sensación subjetiva que debe ser cuantificada tanto
para establecer la gravedad como para el control evolutivo.
La escala Medical Research Council (MRC) constituye un
elemento de medida con buena correlación con la gravedad
y con la supervivencia
Escala MRC





Grado 4: impide al sujeto salir de casa.
Grado 3: al caminar necesita descansar cada 100 metros o cada
pocos minutos.
Grado 2: no puede caminar al ritmo de otras personas de su
edad.
Grado 1: disnea al caminar rápido o al subir pendientes muy
pronunciadas.
Grado 0: disnea ausente salvo ejercicio intenso
Datos de función pulmonar
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
El parámetro que tradicionalmente se ha utilizado para
establecer el nivel de gravedad del paciente con EPOC es la
función pulmonar. De este modo, en los pacientes con
obstrucción (FEV1/FVC < 0,7) el porcentaje del valor medido del
FEV1 respecto del valor teórico indica el nivel de gravedad de la
obstrucción y, en consecuencia, de la EPOC.
Actualmente, tras el reconocimiento de la EPOC como una
enfermedad sistémica, existen otros parámetros que también
deben ser considerados para ponderar la gravedad de la
situación clínica del paciente con EPOC,pero la función
pulmonar sigue siendo un parámetro fundamental.
FVC
2,36
69%
2,41
+2%
FEV1
1,15
42%
1,15
+2%
0,48
-10%
FEV1/FVC
FEF25-75%
49%
0,51
16%
Obstrucción con broncodilatación negativa
Clasificación según el FEV1
Gravedad
 Leve
 Moderada
 Grave
 Muy grave
FEV1
> 80%
> 50% y < 80%
> 30% y < 50%
< 30% o < 50% con
insuficiencia respiratoria crónica
Normativa SEPAR. Guía clínica SEPAR-ALAT de diagnóstico y tratamiento de la
EPOC. Arch Bronconeumol. 2008; 44(5): 271-81.
Número y gravedad de las
exacerbaciones

las agudizaciones de la enfermedad contribuyen a aumentar el
grado de deterioro de la función pulmonar (curva verde). Esta
consideración,observada recientemente, supone una
modificación de la clásica gráfica de Fletcher.

La observación del número y la gravedad de las agudizaciones
puede repercutir incluso en el tratamiento de mantenimiento de
la EPOC. La presencia de dos o más agudizaciones en el último
año, especialmente si requieren ingreso hospitalario, indica
tratamiento con corticoides inhalados en pacientes con EPOC
grave-muy grave.
Curva de Fletcher modificada
Comorbilidad en la EPOC
 HTA
 Osteoporosis


DM
 Cardiopatía isquémica
 Insuficiencia cardiaca
 Cáncer de pulmón
 SAOS
 Infecciones
respiratorias
Depresión-ansiedad
 Asma
 Alteraciones
musculoesqueléticas
 Alteraciones
nutricionales
 Anemia
Ligadas a la edad y al tabaquismo y como consecuencia de los efectos
sistémicos de la enfermedad, la inmovilización y la yatrogenia
IMC y EPOC
El IMC influye a largo plazo sobre la supervivencia de
los pacientes con EPOC. Los pacientes con IMC< 21
tiene peor pronóstico.
(Schols AMWJ. AJRCCM. 1998; 157: 1791).


El aumento del IMC en pacientes con EPOC grave e IMC
< 25 influye favorablemente sobre la supervivencia.
(Prescott. Eur Respir J. 2002; 20: 539).
Capacidad para en ejercicio

La distancia caminada en 6 minutos es otro parámetro
de fácil realización que sirve para orientar acerca de la
gravedad
Puntuación
Distancia recorrida en metros
0
>350
1
250-349
2
150-249
3
<150
•La tolerancia al ejercicio es un buen predictor de
supervivencia en el paciente con EPOC.
Escala de disnea de Borj
Grado










0
0,5
1
2
3
4
5y6
7 y8
9
10
Sensación del paciente
Sin disnea
Muy, muy leve
Muy leve
Leve
Moderada
Algo severa
Severa
severa
Muy, muy severa
Máxima disnea
Distancia caminada en 6 minutos












Instrucciones previas:
Ropa y zapatos cómodos.
Explicar los objetivos de la prueba.
Explicar la escala de Borg.
Desarrollo de la prueba:
Reposo de 15 minutos previo a la prueba.
Obtener los parámetros basales.
Estimular al paciente durante la marcha.
Registrar distancia recorrida, saturación de oxígeno e índice de
Borg
cada minuto.
Si el paciente se detiene consignar el tiempo de detención.
Detener la marcha si se presentan signos/síntomas que lo
justifiquen.
Indice BODE
Clasificación del paciente según el índice BODE:

> B- índice de masa corporal –IMC– (body-mass index).

> O- obstrucción bronquial (airflow obstruction).

> D- disnea (dyspnea).

> E- distancia caminada en 6 min (exercise capacity).
Variable
0
1
2
3
FEV1
>65
50-64
36-49
<35
Distancia
caminada
>350
250-349
250-149
<149
Disnea
1-2
3
4
5
IMC
>21
<21
Interpretación del índice BODE



Sistema de clasificación multidimensional que permite evaluar
integralmenteal paciente.
Escala de 0 a 10 puntos.
La puntuación más alta indica mayor riesgo de muerte.
Puntuación
0a3
4a6
Riesgo
Leve
Moderado
7 a 10
Alto
Indice BODE en nuestro paciente
0
1
2
3
FEV1
>65
50-64
36-49
<35
Distancia
caminada
>350
250-349
250-149
<149
Disnea
1-2
3
4
5
IMC
>21
<21
7
Replanteamiento del caso
 Paciente con EPOC sintomática diagnosticada hace ocho










años.
Consumo acumulado de tabaco alto
Índice BODE de riesgo alto (7).
Función pulmonar correspondiente a EPOC moderada-grave.
Poca capacidad para realizar ejercicio (distancia recorrida en
6 minutos:
200 m).
Disnea grado 4 (MRC).
IMC < 21.
HTA coincidente (comorbilidad).
Síntomas generales de astenia, falta de concentración,
nerviosismo, falta de interés por las actividades diarias y
dificultad para dormir
Se hace necesario reunir todos los datos recabados y pensar
qué es lo que está ocurriendo
Replanteamiento del caso













.
Posible toxicidad de atenolol:
– b-bloqueante cardioselectivo.
– Puede producir broncoconstricción.
– Astenia.
– Síntomas de depresión.
Posible toxicidad de teofilina:
– Algunos efectos secundarios de teofilina pueden aparecer a dosis
próximas a las terapéuticas, especialmente en situaciones de uso
crónico.
– Nerviosismo.
– Alteraciones del sueño.
– Extrasístoles.
Mala técnica de inhalación.
Escaso conocimiento de la enfermedad y de su autocuidado.
Mal cumplimiento del tratamiento prescrito.
Replanteamiento del caso






Se sustituye atenolol por ARAII.
Se baja la dosis de teofilina (anhidra 200 mg/12 h).
Se inicia rehabilitación para mejorar la función muscular.
Se revisa la técnica de inhalación y se unifican los sistemas
de inhalación según la habilidad y preferencias del paciente.
Se mantienen beta2 adrenergicos de larga duración junto
con corticoides inhalados y se añade anticolinergico de larga
duración.
Se revisan los hábitos higiénico-dietéticos: se aumenta la
ingesta calórica incrementando el aporte de ácidos grasos
monoinsaturados. No se recomienda una proporción de HC
superior al 55% para evitar el incremento de producción de
CO2
Reevaluación


A los 6 meses el paciente no presenta astenia, duerme
bien, ha aumentado de peso y su sensación de disnea
ha mejorado, aunque la espirometria no ha presentado
modificaciones.
El índice BODE ahora es:
0
1
2
3
FEV1
>65
50-64
36-49
<35
Distancia
caminada
>350
250-349
250-149
<149
Disnea
1-2
3
IMC
>21
<21
4
5
5