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Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC). Tratamiento de la fase estable
J. Fernández Guerra, J.M. García Jiménez, F. Marín Sánchez
DEFINICIÓN DE EPOC
La estrategia global para el diagnóstico, tratamiento y prevención de la EPOC (GOLD)1 la define como: “Un proceso patológico caracterizado por
una limitación del flujo respiratorio que no es completamente reversible. La limitación al flujo respiratorio es, por lo general, progresiva y se asocia con
una respuesta inflamatoria anormal a partículas o
gases nocivos”. La Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR)2 especifica que la
reacción anómala es secundaria a la inhalación
de humo de tabaco. El documento de consenso3
elaborado conjuntamente por la Sociedad Torácica
Americana (ATS) y la Sociedad Europea Respiratoria (ERS) añade que la enfermedad es prevenible, tratable y se acompaña de consecuencias sistémicas significativas.
En estas definiciones se excluyen la bronquitis
crónica (caracterizada por tos y expectoración al
menos durante 3 meses en 2 años consecutivos),
el asma y las bronquiectasias. El enfisema es un
término anatomopatológico que se caracteriza por
la existencia de elongación permanente de los espacios distales a los bronquiolos terminales acompañada de destrucción de sus paredes sin fibrosis evidente.
que se debe dudar del diagnóstico si no existe este
antecedente de exposición. La inhalación de otras
partículas procedentes de la polución ambiental o
de ambientes ocupacionales podrían tener cierto
papel aditivo. Es posible que existan factores genéticos aún desconocidos que puedan explicar por
qué sólo un 25% de los fumadores desarrollan la
EPOC, aunque el único conocido es el déficit hereditario de alfa-1-antitripsina, un inhibidor de proteasas séricas cuya falta provoca enfisema pulmonar y es responsable únicamente de un 1% de los
enfisemas.
EPIDEMIOLOGÍA
La EPOC es una de las enfermedades más prevalentes en la población general. En el estudio de
prevalencia IBERPOC se demostró que afecta al
9% de la población española comprendida entre
40 y 69 años, siendo mayor la prevalencia en edades avanzadas de la vida. Es más frecuente en varones, por su mayor exposición al tabaco, aunque
está aumentando en las mujeres en los últimos
años, como consecuencia del aumento en la proporción de fumadoras. Genera una alta morbilidad,
derivada de las frecuentes consultas que demandan los pacientes, que persisten sintomáticos a
pesar del tratamiento. A su vez, las frecuentes exacerbaciones, en torno a tres por año, son motivo
de consultas ambulatorias y a los Servicios de Urgencias, lo cual condiciona frecuentes ingresos. La EPOC
ETIOLOGÍA
El principal factor de riesgo asociado al desarrollo de la EPOC es el humo del tabaco, por lo
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J. Fernández Guerra, J.M. García Jiménez, F. Marín Sánchez
se considera la 4ª causa mundial de muerte y se
estima que sea la 3ª en el año 2020. Todo esto se
traduce en unos altos costos económicos directos
e indirectos ocasionados por la enfermedad.
Tabla I. Escala de disnea del British Medical
Research Council (MRC)
Grado 0
Ausencia de disnea salvo con ejercicio intenso
Grado 1
Disnea al andar deprisa o subir una cuesta poco
pronunciada
Grado 2
Incapacidad de mantener el paso con personas
de su edad, caminando en llano, o tener que
parar a descansar al andar en llano
Grado 3
Tener que parar a descansar al andar unos 100
metros o a los pocos minutos
Grado 4
La disnea impide al paciente salir de casa o
aparece con actividades como vestirse
DIAGNÓSTICO
La sospecha debe establecerse en todo paciente mayor de 35 años, sobre todo expuesto a tabaco, que presente tos, expectoración crónica, bronquitis de repetición, disnea de esfuerzo de larga
evolución o sibilancias4. Para la confirmación es
imprescindible la espirometría, que demostrará obstrucción en las vías aéreas no reversible (FEV1/FVC
< 70% tras administración de al menos 2 inhalaciones de un broncodilatador de corta duración). A
veces puede ser difícil separar la EPOC del asma,
(pacientes fumadores con asma de larga evolución
que podrían presentar obstrucción crónica al flujo
aéreo).
Anamnesis y exploración física
En la historia clínica es importante recoger los
antecedentes familiares de enfermedades respiratorias, historia de tabaquismo con el número de
paquetes/año (número de años que ha fumado
multiplicado por el número de paquetes al día, por
ejemplo, un paquete al día durante 40 años se
expresa como 40 paquetes/año), la actividad laboral, el número de exacerbaciones e ingresos por
año con el tratamiento aplicado, otras enfermedades y su tratamiento habitual. Se interrogará acerca de los síntomas más frecuentes: características
de la tos (habitualmente productiva), tipo de expectoración, tolerancia al ejercicio y grado de disnea.
Esta última al principio ocurre al realizar grandes
esfuerzos y podrá ir progresando con la enfermedad hasta hacerse de mínimos esfuerzos. Para cuantificar el grado de disnea se aconseja utilizar la escala del British Medical Research Council (MRC, Tabla
I) que predice calidad de vida y supervivencia.
Los aspectos más importantes a tener en cuenta en la exploración son los siguientes:
- el nivel de conciencia (consciente, confuso,
somnoliento, estuporoso y comatoso),
- el grado de coloración de la piel, cianótica si
existe hipoxemia e hipercapnia,
-
-
la presencia de asterixis, que podrá ser indicativa de hipercapnia,
el patrón respiratorio, anotando la frecuencia
respiratoria,
la auscultación cardiaca para detectar posibles
arritmias, soplos o extratonos,
la auscultación respiratoria (los hallazgos más
frecuentes son la disminución generalizada del
murmullo vesicular o la presencia de roncus
y sibilancias)
y la exploración de miembros inferiores (en los
pacientes con cor pulmonale podremos objetivar edemas maleolares).
Pruebas complementarias obligatorias
- Radiografía de tórax: Debe realizarse al menos
al inicio del estudio. Pueden observarse signos
de hiperinsuflación pulmonar o aumento de la
trama bronquial y nos servirá para descartar
otros procesos. No está establecido con qué
frecuencia debe realizarse en las revisiones,
aunque hay acuerdo en solicitarla en las exacerbaciones para descartar complicaciones.
- Espirometría: Es la prueba de referencia para
el diagnóstico, establecer la gravedad y para el
seguimiento. Aunque en la prueba broncodi-
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Tratamiento de la fase estable
latadora puede existir alguna mejoría de los
valores del FEV1, un aumento importante haría
pensar en el diagnóstico de asma.
Pruebas complementarias opcionales
a) Otras pruebas de función pulmonar
Los volúmenes pulmonares son útiles si se
plantea la cirugía torácica (trasplante pulmonar o
cirugía de reducción de volumen). Puede existir un
aumento de la capacidad pulmonar total (TLC),
volumen residual (VR), capacidad residual funcional (FRC) y del cociente RV/TLC. Un buen índice
del grado de hiperinsuflación es la medida de la
capacidad inspiratoria. La difusión por transferencia
de monóxido de carbono (DLCO) es útil si se va
a realizar cirugía de reducción de volumen, y es
característico que se encuentre disminuida en los
pacientes con enfisema. La medición de las presiones musculares puede ser útil para valorar la desnutrición y la miopatía esteroidea.
b) Gasometría arterial y pulsioximetría
Indicada en pacientes con FEV1 < 50% o con
disnea desproporcionada al grado de obstrucción,
para establecer la indicación de oxigenoterapia. En
la práctica es muy útil disponer de pulsioximetría.
Valores superiores al 92% equivalen a cifras de pO2
arterial superiores a 60 mmHg. Por tanto la gasometría arterial podría estar indicada si el valor de la
saturación de oxígeno por pulsioximetría se encuentra entre 88 y 92%.
c) TAC de tórax
Indicada en casos de dudas diagnósticas, confirmación de bronquiectasias o valoración previa a
la cirugía torácica.
d) Pruebas de ejercicio
Son muy útiles en pacientes con disnea desproporcionada al grado de obstrucción espirométrica, para valorar la eficacia de nuevos tratamientos y en los programas de rehabilitación respiratoria. El test de marcha de 6 minutos es predictor de
mortalidad y se recomienda por su estandarización
y facilidad.
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e) Cuestionarios de calidad de vida
Aunque son muy utilizados en ensayos clínicos, requieren un tiempo no despreciable para su
realización, por lo que no se utilizan de forma rutinaria. Sin embargo son muy útiles para valorar los
cambios al tratamiento y los resultados de programas de rehabilitación. Los más utilizados son el
Chronic Respiratory Disease Questionnaire (CRDQ)
de Guyatt y el cuestionario del Hospital St. George de Londres (SGRQ).
f) Determinación de alfa-1-antitripsina
En España se estima que pueden existir hasta
12000 pacientes con déficit grave homocigótico
PiZZ (niveles en sangre < 50 mg/dl). Aunque la
ATS y la ERS3 recomiendan determinarla en pacientes menores de 50 años o con antecedentes familiares de EPOC, la Organización Mundial de la Salud
recomienda realizar una determinación sérica al
menos una vez en la vida a todos los pacientes.
g) Ecocardiografía
Debe realizarse para valorar la hipertensión pulmonar, si bien el patrón oro sigue siendo el cateterismo. Éste último está indicado solamente en la
valoración previa al trasplante pulmonar.
VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD
En el momento actual la gravedad de la EPOC
se establece mediante la espirometría, existiendo
diferentes clasificaciones según las distintas sociedades (Tabla II). Sin embargo, dado que es una
enfermedad sistémica, puede ser muy conveniente valorar también el índice de masa corporal (peso
en kilos/talla en metros2), el grado de disnea y la
capacidad de ejercicio, variables que han demostrado ser predictoras de mortalidad. Probablemente en el futuro se clasifique la enfermedad según
el índice BODE5 (Tabla III), donde una puntuación
mayor a 7 indica una mortalidad muy elevada.
TRATAMIENTO
El manejo debe de ser integral y el tratamiento farmacológico basado en los síntomas, la tolerancia al ejercicio y la frecuencia de exacerbaciones. El grado de obstrucción “per se” no debe de
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Tabla II. Clasificación de la EPOC según el FEV1.
Leve
Moderado
Grave
Muy grave
ATS/ERS3
≥ 80%
50-79%
30-49%
< 30 %
FEV1 (% sobre el teórico)
SEPAR-SEMFYC2
60-80%
40-59%
<40 %
GOLD1
≥ 80%
50-79%
30-49 %
<30 %
ATS: American Thoracic Society. ERS: European Respiratory Society. SEPAR: Sociedad Española de Neumología y Cirugía
Torácica. SEMFYC: Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria. GOLD: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung
Diseas.
Tabla III. Índice BODE5.
FEV1 (% del teórico)
Distancia en 6 minutos (metros)
Escala disnea MRC
IMC
0
≥ 65
≥ 350
0-1
> 21
Puntuación en el índice
1
2
50-64
36-49
250-349
150-249
2
3
≤ 21
3
≤ 35
≤ 149
4
MRC: Medical Research Council. IMC: Índice de masa corporal.
ser la referencia para prescribir el tratamiento más
adecuado. Los medicamentos más útiles son los
broncodilatadores, siendo la vía inhalada la de elección1. Es conveniente realizar un tratamiento progresivo, introduciendo las diferentes opciones terapéuticas en función de los síntomas y de los beneficios obtenidos, que serán valorados mediante la
espirometría, la mejoría de la disnea, la calidad de
vida y las pruebas de ejercicio. La tabla IV refleja el
tratamiento propuesto por la GOLD1 y la figura 1 el
recomendado por la NICE4.
Es muy importante enseñar al paciente la técnica inhalatoria y revisarla con frecuencia. Al decidir el tipo de dispositivo (cartuchos presurizados
con o sin cámara espaciadora, sistema turbuhaler,
sistema accuhaler) hay que considerar la habilidad
por parte del paciente y sus preferencias, así como
evitar prescribir diferentes tipos de dispositivos en
un mismo enfermo. Tan importante como el tratamiento farmacológico son las medidas no farmacológicas, pues han demostrado beneficios en
la mejora de la calidad de vida y la supervivencia.
A. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Beta-agonistas y anticolinérgicos de
corta duración
Son los fármacos de elección para pacientes
con síntomas intermitentes y deben ser utilizados
a demanda. Los más utilizados son salbutamol, terbutalina y bromuro de ipratropio. Las dosis se
encuentran recogidas en la tabla V. Han demostrado beneficio funcional, en los síntomas y en la tolerancia al ejercicio. Los beta-agonistas de corta duración podrían los de elección por su inicio de acción
más rápido que ipratropio, sin embargo producen
palpitaciones y temblor con mayor frecuencia. El
ipratropio debe utilizarse con cautela en pacientes con hipertrofia prostática benigna o glaucoma.
Si no existe mejoría de los síntomas la guía NICE4
aconseja realizar ensayo de prueba con salbutamol
e ipratropio. No existen estudios que comparen la
asociación ipratropio/salbutamol en un mismo inhalador frente a la administración de ambos inhaladores por separado.
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Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Tratamiento de la fase estable
Tabla IV. Tratamiento de la EPOC estable según la GOLD1.
Estadio 0
Riesgo de EPOC
Espirometría Normal
Tos, esputo crónicos
Prevenir factores de riesgo (tabaco).
Vacunación antigripal.
Estadio I
EPOC Leve
FEV1/FVC< 70%
FEV1 ≥ 80%
Con/sin síntomas
Asociar broncodilatadores de acción corta a demanda
Estadio II
EPOC Moderada
FEV1/FVC< 70%
50% ≤ FEV1<80%
Con/sin síntomas
Asociar tratamiento regular con uno o más
broncodilatadores de acción prolongada. Asociar
rehabilitación.
Estadio III
EPOC Grave
FEV1/FVC< 70%
30% ≤ FEV1<50%
Con/sin síntomas
Exacerbaciones
Asociar corticoides inhalados si hay mejoría sintomática
y en espirometría o si FEV1 < 50 % y tiene
exacerbaciones repetidas (3 último año)
Estadio IV
EPOC Muy Grave
FEV1/FVC< 70%
FEV1 <30% o
Insuf. respiratoria
o insf. ventricular dcha.
Asociar oxigenoterapia si existe insuficiencia
respiratoria. Considerar opciones quirúrgicas.
Tabaco
Disnea y limitación
ejercicio
Exarcerbaciones
frecuentes
• Ofrecer ayuda para
dejar de fumar
• Ofrecer bupropión o
nicotina con programa
apoyo
Broncodilatador acción
corta a demanda
• Vacuna gripe
• Vacuna neumocócica
• Consejos autocuidados
Sintomático
Combinación
salbutamol/ipratropio
Optimizar broncodilatadores
con uno o más de
acción larga
Sintomático
Broncodilatador acción larga
(salmeterol/formoterol o tiotropio)
Sintomático
Sintomático
Teofilinas
Combinación broncodilatador acción
larga y corticoide inhalado (suspender
si no beneficio en 4 semanas)
Figura 1. Tratamiento propuesto por la guía NICE4.
Corticoides inhalados si
FEV1 ≤ 50 % y ≥
2 exacerbaciones en el
último año
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Tabla V. Fármacos inhalados más utilizados en la EPOC.
Fármaco
Nombre comercial
Dosis unitaria
Posología en la EPOC
Salbutamol
Ventolin
Buto asma
Salbutamol aldo union
100 mcg
100-400 mcg/4-6 horas
Terbutalina
Terbasmin inhalador
Terbasmin turbuhaler
250 mcg
500 mcg
250-500 mcg/4-6 horas
Bromuro de ipratropio
Atrovent inhalador
Atrovent inhaletas
20 mcg
40 mcg
20-80 mcg/6-8 horas
Salbutamol +
Ipratropio
Combivent
Formoterol
Foradil inhalador
Foradil aerolizer
Neblik inhalador
Neblik aerolizer
Oxis turbuhaler
Salmeterol
Inaspir inhalador
Inaspir accuhaler
Beglan inhalador
Beglan accuhaler
Betamican aerosol
Betamican accuhaler
Serevent
Serevent accuhaler
Tiotropio
Spiriva
Formoterol + budesonida
mcg cada 12 horas
Symbicort forte
Rilast turbuhaler
Rilast forte
100/20 mcg
12 mcg
200/40 mcg cada 6-8 horas
9-12 mcg/12 horas
4,5 y 9 mcg
25 mcg
50 mcg
25 mcg
50 mcg
25 mcg
50 mcg
25 mcg
50 mcg
22,5 mcg
Symbicort turbuhaler
Salmeterol + fluticasona Plusvent inhalador
Inaladuo inhalador
Anasma inhalador
Seretide inhalador
Plusvent accuhaler
Inaladuo accuhaler
Anasma accuhaler
Seretide accuhaler
Beta-agonistas y anticolinérgicos de
larga duración
Son los de elección en pacientes con síntomas
persistentes que afectan a las actividades de su vida
diaria y que no están controlados con broncodila-
50 mcg/12 horas
22,5 mcg/24 horas
4,5/160 mcg
9/320
9/320 mcg
4,5/160 mcg
9/320 mcg
25/50
25/125
25/125
25/250
50/100
50/100
50/250
50/500
50/500 mcg cada 12 horas
tadores de acción corta. Los beta-agonistas utilizados serían salmeterol ó formoterol y el anticolinérgico de larga duración el tiotropio (Tabla V). Han
demostrado mejorar la función pulmonar, los síntomas, la calidad de vida, la capacidad de ejerci-
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Tratamiento de la fase estable
cio y disminuir la frecuencia de exacerbaciones6. El
cumplimiento del tratamiento es mejor en relación
a los broncodilatadores de corta duración debido
a su posología más cómoda. No existen diferencias
entre salmeterol y formoterol. En dos ensayos comparativos de tiotropio frente a salmeterol el porcentaje de pacientes que mejoraron la calidad de
vida mediante el cuestionario de St. George fue
mayor con tiotropio pero sin diferencias significativas. Sin embargo, en otros estudios tiotropio ha
demostrado ser superior a ipratropio en mejoría de
función pulmonar, síntomas y calidad de vida.
En los pacientes que persistan con disnea o
intolerancia al ejercicio, la administración de un betaagonista de larga duración junto a un anticolinérgico de larga duración podría ser más beneficiosa, al
menos en el plano teórico, ya que ambos tratamientos tienen diferente mecanismo de acción. Sin
embargo sólo existen dos ensayos controlados
pequeños que comparan la asociación de salmeterol más tiotropio frente a ambos fármacos por
separado, demostrando beneficios moderados en
el FEV1, por lo que se necesitan nuevos ensayos
amplios que analicen otras variables para generalizar esta práctica.
Corticoides inhalados
El principal beneficio demostrado ha sido la
reducción de la tasa de exacerbaciones en un 25%
por lo que están indicados en pacientes con exacerbaciones frecuentes. La GOLD1 los recomienda
a partir de tres exacerbaciones anuales, la NICE4 a
partir de dos y la ATS/ERS3 con una única exacerbación en los últimos doce meses que halla requerido tratamiento con antibióticos o corticoides orales. Tampoco se ha establecido la dosis diaria más
adecuada pero se recomiendan 1000 mcg de fluticasona ó 800 mcg de budesonida. También están
indicados en pacientes con FEV1 < al 50% que
persisten con disnea o limitación al ejercicio a pesar
de tratamiento con broncodilatadores de larga duración, durante un período de prueba de 4 semanas,
retirándolos si no se obtiene beneficio sintomático1,3,4. El test de reversibilidad con corticoides orales no predice la respuesta a los corticoides inhalados, por lo que no se recomienda4.
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Combinación de beta-agonistas de
larga duración y corticoides inhalados
En pacientes que ya están en tratamiento con
broncodilatadores de larga duración y corticoides
inhalados es aconsejable usar ambos fármacos
en el mismo dispositivo, ya que puede favorecer
el cumplimiento del tratamiento3,4. En los ensayos realizados con salmeterol/fluticasona y formoterol/ budesonida la combinación parece ser
mejor que ambos fármacos por separado en lo
relacionado con la mejoría de la función pulmonar, síntomas, calidad de vida y reducción de exacerbaciones. Una reciente revisión Cochrane7 concluye que la combinación es mejor que los broncodilatadores de larga duración aislados en la
reducción de la tasa de exacerbaciones, sin diferencias con los corticoides inhalados. Sin embargo los estudios son contradictorios en cuanto a la
mejoría en síntomas y calidad de vida al comparar la combinación con los broncodilatadores de
larga duración.
Corticoides orales
No se recomienda su uso salvo en las exacerbaciones. Podrían ser útiles a bajas dosis en
pacientes con tratamientos prolongados en los
que no halla sido posible su retirada por incremento en la frecuencia de exacerbaciones4, con
evaluación periódica de osteoporosis y tratamiento preventivo, sobre todo en mayores de
65 años.
Teofilinas
Su uso ha descendido en las últimas décadas,
debido a su baja relación beneficio/efectos secundarios8 y a la mayor eficacia de los nuevos broncodilatadores inhalados. Estarían indicadas en
pacientes sin mejoría de su disnea tras tratamiento con broncodilatadores de larga duración y corticoides inhalados, manteniéndolas sólo en caso
de beneficio probado y con monitorización periódica de niveles plasmáticos (nivel sérico recomendado 8-14 mcg/dl)3. Se recomienda administrar
una dosis matutina y otra por la tarde para evitar el
insomnio. Otros efectos secundarios frecuentes son
náuseas, dispepsia y temblor.
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Mucolíticos
El uso de los mucolíticos en la EPOC es controvertido, debido a su baja eficacia y a la dificultad
para valorar sus efectos. La NICE4 recomienda realizar un ensayo de prueba en aquellos pacientes
con dificultad para la expectoración. En varios metaanálisis y en una revisión sistemática9 se concluye
que el uso de mucolíticos (sobre todo N-acetilcisteína) produce una pequeña disminución significativa del número de exacerbaciones pero no existe consenso sobre su utilidad con este fin. La dosis
habitual de N-acetilcisteina es 600 mgs/día.
Vacunas
En un estudio retrospectivo de cohortes la vacuna frente al virus influenza ha demostrado reducir
la enfermedad grave, las hospitalizaciones y la mortalidad. Una revisión sistemática10 demuestra reducción de las exacerbaciones en pacientes con EPOC,
debiendo administrarse anualmente. No existe acuerdo generalizado sobre el uso de la vacuna frente al
neumococo. En estudios retrospectivos de cohortes en pacientes con enfermedades respiratorias
crónicas ha demostrado disminuir la incidencia de
bacteriemias en las neumonías neumocócicas, la
mortalidad y las hospitalizaciones (parece ser menos
efectiva en pacientes mayores e inmunocomprometidos). No existe evidencia de que disminuya las
exacerbaciones causadas por el neumococo. Su aplicación depende de la política de vacunas de cada
país si bien la NICE4 recomienda su administración.
Alfa-1-antitripsina
Aunque el tratamiento con alfa-1-antitripsina
es utilizado en Estados Unidos y algunos países de
Europa como España en pacientes con déficit plasmático de esta proteína, no existen suficientes evidencias de su eficacia. En un ensayo controlado
aleatorizado no se encontraron diferencias significativas en el descenso del FEV1 tras un año de tratamiento. El beneficio descrito en el enlentecimiento
del deterioro funcional (en pacientes con FEV1 entre
35 y 49%) e incluso en la mortalidad a los 5 años
de tratamiento con dosis semanales de 60 mg/kg
intravenosas procede de estudios de cohortes, por
lo que algunas guías desaconsejan su uso4.
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B. TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
Deshabituación tabáquica
Debemos animar a todos los fumadores a
abandonar este hábito, ya que es la única medida que puede evitar el progreso de la enfermedad, siendo la medida más costo-efectiva. Además de integrar al paciente en un programa con
apoyo psicosocial debe ofertarse ayuda con terapia sustitutiva con nicotina o bupropion1,3,4, las
cuales han demostrado ser más eficaces en
pacientes con EPOC que el apoyo psicosocial aislado11.
Rehabilitación respiratoria
La eficacia de la rehabilitación respiratoria (RR)
en la EPOC ha sido demostrada en un gran número de ensayos controlados y es recomendada por
las diferentes sociedades neumológicas así como
por las principales guías de práctica clínica basadas en la evidencia1-4. Una revisión sistemática12
concluye que la RR mejora la disnea, la fatiga y
aumenta la sensación de control de la enfermedad por parte del paciente por encima del nivel
significativo desde un punto de vista clínico. La
mejoría media en la capacidad de ejercicio fue
modesta (un promedio de 50 metros en el test
de marcha de 6 minutos). Los beneficios no son
tan evidentes en la frecuencia de exacerbaciones,
hospitalizaciones, días de hospitalización o supervivencia. Debe ofrecerse a todos los pacientes que
persistan con disnea o intolerancia al ejercicio a
pesar de un tratamiento farmacológico óptimo,
independientemente del grado de obstrucción en
la espirometría. La edad avanzada tampoco es una
contradicción. Existen distintos componentes, aunque el más eficaz es el entrenamiento a resistencia de los miembros inferiores en bicicleta ergométrica o tapiz rodante, durante al menos 4 semanas en el hospital o consultas de fisioterapia. También se pueden obtener buenos resultados, con
evidencias crecientes, con programas realizados
en el domicilio del paciente. Tras el programa los
pacientes deben (de) realizar ejercicios de mantenimiento a largo plazo para no perder los efectos conseguidos con la RR.
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Tratamiento de la fase estable
Fisioterapia respiratoria
Es difícil establecer conclusiones sólidas, debido a la gran variedad de técnicas existentes. Un revisión sistemática13 sólo incluye 7 ensayos de calidad, con escaso número de pacientes y concluye
que la evidencia es limitada en el incremento de
la producción de esputo. La NICE4 aconseja el uso
de las mascarillas con presión positiva espiratoria y
las técnicas de reeducación respiratoria en pacientes con excesiva expectoración.
Oxigenoterapia domiciliaria
La oxigenoterapia crónica domiciliaria (OCD)
junto con el abandono del tabaco son las dos únicas medidas que mejoran la supervivencia de la
EPOC. La OCD en pacientes en insuficiencia respiratoria produce una mejoría de la policitemia secundaria, función cardiaca, tolerancia al ejercicio, calidad de vida, calidad del sueño y estado de salud
neuropsicológica. Para iniciar la OCD el paciente
debe estar estable, con tratamiento correcto ajustado a sus síntomas clínicos y grado de severidad
y es recomendable que halla dejado de fumar. Los
criterios están bien definidos por las diferentes sociedades médicas basados en los clásicos estudios de
la British Medical Research Council y el Nocturnal
Oxygen Therapy Trial (NOTT)14: pacientes con paO2
menor 55 mmHg respirando aire ambiente o paO2
entre 56 y 59 mmHg con signos de hipertensión
pulmonar, insuficiencia cardiaca congestiva, arritmias, edema periférico o hematocrito mayor al 55%.
Las indicaciones en pacientes con paO2 mayor a
60 mmHg están menos establecidas. La ATS/ERS3
y la NICE4 recomiendan su administración en pacientes que presenten desaturaciones nocturnas mayores al 30% del sueño, no relacionadas con otros
trastornos del sueño, si bien no existen ensayos
controlados que demuestren reducción de la mortalidad. Algunas sociedades también recomiendan
oxígeno durante el ejercicio en pacientes con desaturaciones durante el mismo, pero se necesitan
nuevos estudios que demuestren los beneficios a
largo plazo.
La gasometría arterial debe de ser el método
inicial de medición para la indicación inicial y la pulsioximetría el método adecuado para el seguimiento
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y titulación del flujo de oxígeno adecuado. Éste último debe de ser el suficiente para que el paciente
mantenga una paO2 mayor a 60 mmHg o una saturación arterial de oxígeno superior a 90%, lo que
suele conseguirse con gafas nasales a un flujo de
1,5-2 litros/minuto (aumentando 1 litro/minuto
durante el ejercicio y sueño) o mascarillas tipo Venturi con FiO2 de 24-28%. Los sistemas de administración son las balas cilíndricas (gas comprimido) cada día más en desuso, el concentrador (el
más utilizado en nuestro medio) y el oxígeno líquido con disponibilidad de mochila para la deambulación. Para conseguir los efectos de la OCD es
necesario un uso mínimo de 15 horas al día.
La OCD es segura, siendo los efectos secundarios los relacionados con la toxicidad intrínseca,
la retención de CO2, y los problemas relacionados
con la manipulación y el almacenaje. Una vez iniciada la OCD se recomiendan controles mensuales (los tres primeros meses), trimestrales (el primer año) y semestrales posteriormente.
Tratamientos quirúrgicos
El trasplante pulmonar es la opción de tratamiento más adecuada para pacientes menores de
60 años, con enfermedad avanzada en insuficiencia respiratoria. Este tema es abordado en otro capítulo del libro.
La cirugía pulmonar en la EPOC está indicada
fundamentalmente en el enfisema pulmonar (enfisema bulloso y/o severo): bullectomía y cirugía de
reducción de volumen pulmonar. La aceptable rentabilidad de la bullectomía depende de la selección
acertada del paciente: bulla mayor al 50% con tejido pulmonar subyacente comprimido y DLCO normal que se acompañe de complicaciones locales
como hemoptisis, dolor local o neumotórax. Suele
ser suficiente para su realización la videotoracoscopia asistida.
La cirugía de reducción de volumen pulmonar
estaría indicada en el enfisema panacinar, con zonas
de afectación heterogéneas e hiperinsuflación (capacidad pulmonar total > 150%) realizándose resección de las zonas periféricas con extirpación de las
zonas más afectadas, con el fin de que el pulmón
residual ventile con más eficacia al restaurar la diná-
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J. Fernández Guerra, J.M. García Jiménez, F. Marín Sánchez
mica torácica. Puede aumentar la calidad de vida y
la capacidad de ejercicio pero no aumenta la supervivencia global (salvo en los pacientes que presentan enfisema de predominio en lóbulos superiores y baja capacidad de ejercicio basal)15, por
lo que conviene individualizar en cada caso.
2.
Grupo de Trabajo-Conferencia de Consenso sobre EPOC.
Conferencia de consenso sobre enfermedad pulmonar
obstructiva crónica. Arch Bronconeumol 2003; 39
(Supl3): 7-47.
3.
Celli BR, MacNee W. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the
ATS/ERS position paper. Eur Respir J 2004; 23:932-946.
Disponible en: http://www.thoracic.org/COPD
Apoyo nutricional
Las alteraciones nutricionales son frecuentes en
la EPOC (tanto la obesidad como la desnutrición).
En la obesidad es importante ayudar al paciente a
perder peso con dieta hipocalórica y ejercicio, con
lo que se mejora la disnea y se disminuye la probabilidad de presentar síndrome de apneas del
sueño asociado. Se ha demostrado que el IMC <
20 es un factor predictor de mortalidad, sobre todo
en pacientes con FEV1 < 50%, por lo que es necesario valorar los factores que puedan contribuir a
la pérdida de peso y favorecer una nutrición adecuada. Algunas guías aconsejan aportar suplementos nutricionales junto a programas de ejercicio en
los pacientes desnutridos. Una revisión sistemática16
concluye que los suplementos nutricionales no provocan mejoría de las medidas antropométricas, de
la función pulmonar o de la capacidad funcional para
el ejercicio, aunque no se ha valorado la influencia
en otros resultados como la calidad de vida.
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Ventilación mecánica no invasiva
En una revisión sistemática17 se concluye que
el soporte ventilatorio en la EPOC estable en pacientes hipercápnicos durante un período mínimo de
tres meses no mejora el intercambio de gases, la
función pulmonar, la eficiencia del sueño, la fuerza muscular o la tolerancia al ejercicio, por lo que
se necesitan nuevos estudios bien diseñados y
amplios para poder establecer conclusiones definitivas sobre su eficacia.
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