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II Jornada de controversias
en citodiagnóstico ginecológico
SISTEMA BETHESDA

I Workshop, 1988 Bethesda (Maryland) USA
Objetivo de establecer una nomenclatura uniforme y
aclaratoria que facilitase la comunicación entre el
citólogo y el clínico.

II Workshop, 1991
Se evaluó su impacto y se revisaron categorías

III Workshop, 2001
SISTEMA BETHESDA 2001




Reunión: 30 de Abril al 2 de Mayo de 2001
400 profesionales entre citopatólogos,
citotécnicos y ginecólogos
45 sociedades profesionales, procedentes
de 20 países (ACS, ACOG,CAP,WHO...)
Se formaron nueve foros de discusión
SISTEMA BETHESDA 2001
Foros









(Diane Solomon)
Calidad de la muestra
Cambios no neoplásicos
Células endometriales
ASCUS
Lesiones intraepiteliales escamosas
AGUS
Pruebas complementarias
Diagnóstico asistido por computadora
Recomendaciones
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Foro : Calidad de la muestra
Diane Davey
Geopge Birdsong
H Buck
Teresa Darragh
Paul Elgert
Michael Henry
Heather Mitchell
Suzanne Selvaggi
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Foro: Calidad de la muestra
Categorías
Bethesda 1991
Satisfactoria
para evaluación
Satisfactoria para evaluación
pero limitada por...
Insatisfactoria
para evaluación
Bethesda 2001
Satisfactoria
para evaluación
Insatisfactoria
para evaluación
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Foro: Calidad de la muestra
Satisfactoria para evaluación
Describir la presencia o ausencia de
componente endocervical o de zona de
transformación.
Factores que afecten parcialmente a la
calidad de la muestra:
(< 75% -hemorragia, inflamación, artefactos, etc-)
Hemorragia
Agrupamiento
Defecto de fijación
Inflamación
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Foro: Calidad de la muestra
Insatisfactoria para evaluación
Muestra no procesada (especificar razón)
(Falta de identificación, preparación rota, etc)
Muestra procesada y examinada pero
insatisfactoria para evaluar anomalías de la
celularidad epitelial (especificar razón)
(> 75% hemorragia, inflamación intensa, mala fijación;
insuficiente celularidad escamosa, etc.)
SIEMPRE QUE NO VEAMOS CÉLULAS ANÓMALAS
Célula escamosa atípica
Tricomonas
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Foro: Calidad de la muestra
Celularidad escamosa
Bethesda 1991:
“Células epiteliales escamosas bien preservadas,
presentes en más del 10% de la preparación”
Bethesda 2001:
“La muestra ha de tener un mínimo
estimado de aproximadamente 8.00012.000 células epiteliales escamosas
bien preservadas”
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Foro: Calidad de la muestra
Celularidad escamosa
Objetivo: 4x Ocular: 10x Campo: 157 células
Representation of microscopic fields with the following parameters:
Objective
4X
Se precisa
toda la preparación: 10000 células
Ocular
10X
Field Number 20
# of "cells"
157
The "cell" size relative to the entire field corresponds to superficial
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Foro: Calidad de la muestra
Celularidad escamosa
Objetivo: 4x Ocular: 10x Campo: 500 células
Se precisan 20 campos:
10000 células
Representation of microscopic fields with the following parameters:
Objective
Ocular
Field Number
# of "cells"
4X
10X
20
500
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Foro: Calidad de la muestra
Celularidad escamosa
Representation of microscopic fields with the following parameters:
Objective4x 4X Ocular: 10x Campo: 1000 células
Objetivo:
Ocular
10X
Field Number 20
# of "cells"
1000
Se precisan 10 campos:
10000 células
The "cell" size relative to the entire field corresponds to superficial
squamous cells (50 um)
10 fields would need to be covered at this density to have 10,000 cells
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Foro: Calidad de la muestra
Celularidad escamosa
157 CELLS
500 CELLS
4X
Ocular
10X
Field Number 20
# of "cells"
157
1000 CELLS
Objective
Ocular
Field Number
Representation of microscopic fields with the following
para
# of "cells"
Representation of microscopic fields with the following parameters:
Preparación
Objective
Representatio
20 campos
Objective
4X
Ocular
10X
Field Number 20
The "cell" size relative to the entire field corresponds to superficial
10 campos
The "cell" size
squamous cel
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Foro: Calidad de la muestra
Celularidad escamosa en citología líquida
Preparados con ThinPrep o AutoCyte Prep
“ Se requiere un mínimo de 5.000 células epiteliales
escamosas bien preservadas”
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Foro: Calidad de la muestra
Celularidad escamosa en citología líquida
Ocular FN20
Objetivo 10x
Ocular FN20
Objetivo 40x
Diámetro
del círculo
mm
Área del
círculo
Número
de campos
Número
de células
por campo
Número
de campos
Número
de células
por campo
12
113.1
36
138.9
576
8.7
13
132.7
42.3
118.3
676
7.4
20
314.2
100
50.0
1600
3.1
Citopreparación líquida
Citopreparación líquida
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Foro: Calidad de la muestra
Componente endocervical/zona de transformación
SISTEMA BETHESDA 2001
Foro: Calidad de la muestra
Componente endocervical/zona de transformación
Estudios transversales:
 Mayor probabilidad de encontrar SIL en los frotis con
presencia de componente endocervical
(Voojs PG, Acta Cytologica 1985)
 Presencia de más de 50 células endocervicales
(Mintzer M, Cancer Cytopathology,1999)
 <10 cells, 10-25 cells, 26-50 cells, > 50 cells
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Foro: Calidad de la muestra
Componente endocervical/zona de transformación
Estudios longitudinales:
 Han fracasado en demostrar más SIL en pacientes con
frotis sin CE que en aquellas con CE.
(Mitchel H, Lancet 1991; Birdsong, Diagn Cytopathol 2001)
 No asociación de falsos negativos y la ausencia de CE
(O`Sullivan JP, Cytopathology 1998)
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Foro : Cambios no neoplásicos
Nancy Young
Marluce Bibbo
Sally-Beth Buckner
Terence Colgan
Doroty Rosenthal
Edward Wilkinson
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Foro: Cambios no neoplásicos
Bethesda 1991
Bethesda 2001
Clasificación general - categorías (opcional)
Dentro de los límites de la
normalidad
Cambios celulares benignos
Anomalías de la celularidad
epitelial
Negativo para lesión
intraepitelial o Malignidad
(Incluir organismos y cambios
celulares reactivos)
Anomalías de la celularidad
epitelial
(especificar escamosa o glandular)
Otros: Ej: Presencia de células
endometriales en mujer de > 40 años.
Neoplasias no epiteliales.
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Foro: Cambios no neoplásicos
Bethesda 1991
Bethesda 2001
Diagnóstico descriptivo
Interpretación/Resultados
Cambios celulares benignos
Negativo para LI o malignidad
Infección
Organismos
Cambios reactivos
Otros hallazgos no neoplásicos:
(opcional)
Cambios celulares reactivos
asociados con: Inflamación (reparación

Cambios celulares reactivos
asociados con: Inflamación (reparación

típica), Radiación, DIU, atrofia (vaginitis
atrófica), otros.
típica), Radiación, DIU

Atrofia

Células glandulares en posthister.
(endometriosis, adenosis, metaplasia RQ)
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Foro: Cambios no neoplásicos
Listado de Organismos






Trichomonas Vaginalis
Hongos morfológicamente consistentes con Candida
Desviación de flora vaginal sugestiva de Vaginosis
bacteriana* a
Bacterias morfológicamente consistentes con
Actinomyces
Cambios celulares asociados con virus Herpes Simplex
Otros.
* “Predominio de cocobacilos consistentes con desviación en
flora vaginal”
Organismos
Hongos-candida
Vaginosis bacteriana
Organismos
Tricomonas
Herpes simplex
Cambios celulares reactivos
Inflamación
Cambios celulares reactivos
Reparación típica
Cambios celulares reactivos
Radioterapia
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Foro: Células endometriales
Ann T. Moriarty (moderador)
Edmund Cibas
Gary W. Gill (CT)
Meg McLachlin
Ellen Sheets
Theresa M. Somrak (CT)
Rosemary E. Zuna
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Foro: Células Endometriales
Células endometriales
Introducción
“ La citología cervicovaginal no es una prueba
adecuada para la detección de lesiones endometriales y
no debe ser utilizada para tal fin si se sospechan”
Células endometriales citológicamente benignas
Células glandulares intactas exfoliadas, no arrastradas por
procedimientos técnicos
(se excluyen células estromales e histiocitos)
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Foro: Células Endometriales
¿Cuándo debemos informarlas?
• En el pasado: Mujeres postmenopausicas y premenopausicas
(fuera de fase perimenstrual)
• Bethesda 1991: Lo redujo a mujeres postmenopausicas
(“ Anomalías de la celularidad epitelial – Celulas glandulares “)
En mujeres menores de 40 años, rara vez está asociada
a patología endometrial
(Gray J. Diagn Cytopathol 1999)
 El empleo de la THS y tamoxifeno ha cambiado el
significado de la presencia de estas células en los frotis
(Sarode VR Acta Cytol 2001)
 Falta de información clínica

TODA MUJER A PARTIR DE 40 AÑOS
(CON TERAPIA HORMONAL O SIN ELLA)
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Foro: Células Endometriales
Células endometriales


Categoría General:
“ Otros “
Interpretación/Resultados:
“ Presencia de cells endometriales.- Ver comentario”
“ No evidencia de SIL “ (opcional)

Comentario:
“ La presencia de cells endometriales a partir de los 40 años
fuera de fase o tras la menopausia puede estar asociada
con endometrio benigno, alteraciones hormonales y
menos frecuentemente con anomalías uterinas o
endometriales. Se recomienda correlación clínica”
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Foro: Células Endometriales
Evaluación hormonal
Se recomienda no incluir éste apartado en
la clasificación



No se correlaciona con niveles de estrógenos
plasmáticos
Las muestras son frecuentemente inapropiadas
Falta de información clínica.
Células endometriales
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Foro : ASCUS
Mark Sherman
Fadi Abdul-Karim
Jonathan Berek
Patricia Braly
Robert Gay
Celeste Powers
Mary Sidawy
Sana Tabbara
Lesley Turnbull
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Foro: ASCUS
Bethesda1991
Bethesda 2001
Anomalías de la celularidad epitelial
ASCUS

ASCUSProbable proceso reactivo

Células escamosas atípicas
ASCUS-
ASC-US
De significado indeterminado
Probable SIL
ASC-H
No puede ser excluido una
lesión escamosa de alto grado
(HSIL)
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Foro: ASCUS
Células escamosas atípicas (ASC)
DEFINICIÓN
“ Cambios citológicos sugestivos de lesión intraepitelial
escamosa que son cuantitativa o cualitativamente
insuficientes para una interpretación definitiva”


Esta categoría no debe exceder el 5% del total
de muestras
La ratio ASC:SIL no debe superar 2:1, 3:1
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Foro: ASCUS
Células escamosas atípicas (ASC)
ASC-US (significado indeterminado)

90-95% de la totalidad de ASC
Minoría de casos ASCUS-proceso reactivo
Muchos casos ASCUS-NOS o ASCUS-SIL

Se excluyen los casos que sugieren HSIL


Células escamosas atípicas
ASC-US
Células escamosas atípicas
ASC-US
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Foro: ASCUS
Células escamosas atípicas (ASC)
escamosas
atípicas HSIL)
ASC-HCélulas
(no puede
excluirse
ASCUS-US




5-10%
de citológicos
la totalidad
de ASCde lesión intraepitelial
“ Cambios
sugestivos
Tiene
un alto
predictivoo cualitativamente
para CIN2-3 insuescamosa
quevalor
son cuantitativa
ficientes
una interpretación
definitiva”
Bibliografía:
supara
asociación
con CIN2-3
es inferior
al HSIL pero suficientemente mayor que para el
ASC-US
Se sugiere comprobación histopatológica
Células escamosas atípicas
ASC-H
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Foro : Lesión intraepitelial escamosa
Tom Wright
Richard DeMay
Rose Marie Gatscha
Lydia Howell
Ronald Luff
Volker Schneider
Leo Twiggs
SISTEMA BETHESDA 2001
Foro: lesión intraepitelial escamosa
Categorías
Lesión intraepitelial escamosa bajo grado
(HPV, CIN1/DISPLASIA LEVE)
Lesión intraepitelial escamosa alto grado
(CIN2,CIN3/DISPLASIA MODERADA, SEVERA O CIS)
Hallazgos sospechosos de invasión
SISTEMA BETHESDA 2001
Foro: lesión intraepitelial escamosa
Discusión
Discusión acerca de volver a la denominación CIN
(algunos clínicos diferencian el manejo entre un CIN
2 y un CIN 3)
 Razones biológicas que justifican mantener las 2
categorías de alto y bajo grado, con línea divisoria
entre el CIN 1 y CIN 2
 Las diferencias entre CIN 1 y CIN 2 son más
reproducibles que de CIN 2 y CIN 3

Lesión intraepitelial escamosa
Bajo Grado: CIN-I/HPV
Lesión intraepitelial escamosa
Bajo Grado: CIN-I/HPV
Lesión intraepitelial escamosa
Alto Grado: CIN-II/HPV
Lesión intraepitelial escamosa
Alto Grado: CIN-II/HPV
Lesión intraepitelial escamosa
Alto Grado: CIN-III
Lesión intraepitelial escamosa
Alto Grado: CIN-III
Lesión intraepitelial escamosa
Alto Grado: CIN-III Sospecha de microinvasión
Carcinoma epidermoide invasor
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Foro : AGUS
David Wilbur
David Chhieng
J Thomas Cox
Jamie Covell
Barbara Guidos
Kenneth Lee
Dina Mody
SISTEMA BETHESDA 2001
Foro: AGUS
Bethesda 1991
Bethesda 2001
Anomalías de la celularidad epitelial
AGUS
Células glandulares atípicas
Endocervical-Prob. reactivo
Endometrial-Prob. reactivo
Glandular-Prob. reactivo

Endocervical-Prob. neoplásico
(incluido AIS)
 Endometrial- Prob. neoplásico
 Glandular- Prob. neoplásico

Endocervicales-Prob. neoplásico
(Endocervicales prob. AIS)

Glandulares- Prob. neoplásico






Endocervicales-Nos
Endometriales-Nos
Glandulares-Nos
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Foro: AGUS
Células glandulares atípicas (AGC)
Este diagnóstico no debe superar el 1% del total
(0.3-0.5%)
Seguimiento y correlación histológica (Bibliografía)



SIL:
9-43%
Carcinoma: 3-9%
AIS:
1-7%
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Foro: AGUS
Células glandulares atípicas (AGC)
Criterios Morfológicos
“Muestran solo algunos de los criterios que definen el AIS”
Benignidad-malignidad



Membrana nuclear irregular
Células sueltas atípicas
Citoplasmas escasos
Adenocarcinoma Endocervical “in situ”
Adenocarcinoma Endocervical “in situ”
Adenocarcinoma Endocervical “in situ”
Adenocarcinoma Endocervical “in situ”
Células glandulares atípicas
AG-NOS
Células glandulares atípicas
AG-Probable proceso neoplásico endocervical
Células glandulares atípicas
AG-Probable proceso neoplásico glandular
Adenocarcinoma
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Foro: AGUS
Consideraciones sobre el manejo clínico
Diagnóstico de AGC : colposcopia y biopsia EC
 Muestra endometrial si > 35 años
 AGC con colposcopia y biopsias negativas :
seguimiento cada 4 a 6 meses hasta que tenga 3 o 4
citologías normales. Si aparece un segundo AGC,
plantearse conización, biopsia endometrial o Eco
pélvica, entre otros.
 Test de HPV de alto riesgo, pueden ayudar en
colposcopias negativas

Foro : HPV
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(pruebas complementarias)
Stephen Raab
Karen Allen
Christine Bergeron
Diane Harper
Walter Kinney
Alexander Meisels
SISTEMA BETHESDA 2001
Foro: Pruebas complementarias
Pruebas Complementarias


Detección por ejemplo de DNA HPV por PCR,
hibridación in situ, etc.
Las recomendaciones clínicas asociadas al test
de hpv deben limitarse a ACS-US
- Modelo probabilístico estableciendo riesgo
- Modelo interpretativo: SIL ó NIL
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Foro : Diagnóstico asistido por computadora
Marianne Prey
Mike Facik
Albrecht Reith
Max Robinowitz
Mary Rubin
Sue Zaleski
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Foro: Citología cervical automatizada
Sistemas automáticos
Hemos de incluir el sistema automático
empleado y los resultados


En informe propio firmado por el director del
laboratorio en cribados sin revisión.
Como apartado en los casos revisados y firmado
por el citopatólogo.
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Foro: Recomendaciones y notas
R.Marshall Austin
Lisa Flowers
Blair Holladay
Paul krieger
Dennis McCoy
Gabriele Medley
Dennis O`Connor
Mark Sidoti
SISTEMA BETHESDA 2001
Foro: Recomendaciones
Recomendaciones y notas




Proporcionan un medio de comunicación entre
citólogo y clínico.
Son opcionales.
Las recomendaciones han de ser concisas y
basadas en guías de practica clínica publicadas
por organizaciones profesionales.
Las notas podríamos usarlas incluso para
explicar un resultado negativo.
“Este resultado es de un test de screening con una inherente,
aunque baja, probabilidad de error. Tu paciente debería
consultarte inmediatamente si experimenta cualquier signo o
sintoma sospechoso, a pesar del resultado de la Pap.”
II Jornada de controversias
en citodiagnóstico ginecológico