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II Jornada de controversias en citodiagnóstico ginecológico SISTEMA BETHESDA I Workshop, 1988 Bethesda (Maryland) USA Objetivo de establecer una nomenclatura uniforme y aclaratoria que facilitase la comunicación entre el citólogo y el clínico. II Workshop, 1991 Se evaluó su impacto y se revisaron categorías III Workshop, 2001 SISTEMA BETHESDA 2001 Reunión: 30 de Abril al 2 de Mayo de 2001 400 profesionales entre citopatólogos, citotécnicos y ginecólogos 45 sociedades profesionales, procedentes de 20 países (ACS, ACOG,CAP,WHO...) Se formaron nueve foros de discusión SISTEMA BETHESDA 2001 Foros (Diane Solomon) Calidad de la muestra Cambios no neoplásicos Células endometriales ASCUS Lesiones intraepiteliales escamosas AGUS Pruebas complementarias Diagnóstico asistido por computadora Recomendaciones SISTEMA BETHESDA 2001 Foro : Calidad de la muestra Diane Davey Geopge Birdsong H Buck Teresa Darragh Paul Elgert Michael Henry Heather Mitchell Suzanne Selvaggi SISTEMA BETHESDA 2001 Foro: Calidad de la muestra Categorías Bethesda 1991 Satisfactoria para evaluación Satisfactoria para evaluación pero limitada por... Insatisfactoria para evaluación Bethesda 2001 Satisfactoria para evaluación Insatisfactoria para evaluación SISTEMA BETHESDA 2001 Foro: Calidad de la muestra Satisfactoria para evaluación Describir la presencia o ausencia de componente endocervical o de zona de transformación. Factores que afecten parcialmente a la calidad de la muestra: (< 75% -hemorragia, inflamación, artefactos, etc-) Hemorragia Agrupamiento Defecto de fijación Inflamación SISTEMA BETHESDA 2001 Foro: Calidad de la muestra Insatisfactoria para evaluación Muestra no procesada (especificar razón) (Falta de identificación, preparación rota, etc) Muestra procesada y examinada pero insatisfactoria para evaluar anomalías de la celularidad epitelial (especificar razón) (> 75% hemorragia, inflamación intensa, mala fijación; insuficiente celularidad escamosa, etc.) SIEMPRE QUE NO VEAMOS CÉLULAS ANÓMALAS Célula escamosa atípica Tricomonas SISTEMA BETHESDA 2001 Foro: Calidad de la muestra Celularidad escamosa Bethesda 1991: “Células epiteliales escamosas bien preservadas, presentes en más del 10% de la preparación” Bethesda 2001: “La muestra ha de tener un mínimo estimado de aproximadamente 8.00012.000 células epiteliales escamosas bien preservadas” SISTEMA BETHESDA 2001 Foro: Calidad de la muestra Celularidad escamosa Objetivo: 4x Ocular: 10x Campo: 157 células Representation of microscopic fields with the following parameters: Objective 4X Se precisa toda la preparación: 10000 células Ocular 10X Field Number 20 # of "cells" 157 The "cell" size relative to the entire field corresponds to superficial SISTEMA BETHESDA 2001 Foro: Calidad de la muestra Celularidad escamosa Objetivo: 4x Ocular: 10x Campo: 500 células Se precisan 20 campos: 10000 células Representation of microscopic fields with the following parameters: Objective Ocular Field Number # of "cells" 4X 10X 20 500 SISTEMA BETHESDA 2001 Foro: Calidad de la muestra Celularidad escamosa Representation of microscopic fields with the following parameters: Objective4x 4X Ocular: 10x Campo: 1000 células Objetivo: Ocular 10X Field Number 20 # of "cells" 1000 Se precisan 10 campos: 10000 células The "cell" size relative to the entire field corresponds to superficial squamous cells (50 um) 10 fields would need to be covered at this density to have 10,000 cells SISTEMA BETHESDA 2001 Foro: Calidad de la muestra Celularidad escamosa 157 CELLS 500 CELLS 4X Ocular 10X Field Number 20 # of "cells" 157 1000 CELLS Objective Ocular Field Number Representation of microscopic fields with the following para # of "cells" Representation of microscopic fields with the following parameters: Preparación Objective Representatio 20 campos Objective 4X Ocular 10X Field Number 20 The "cell" size relative to the entire field corresponds to superficial 10 campos The "cell" size squamous cel SISTEMA BETHESDA 2001 Foro: Calidad de la muestra Celularidad escamosa en citología líquida Preparados con ThinPrep o AutoCyte Prep “ Se requiere un mínimo de 5.000 células epiteliales escamosas bien preservadas” SISTEMA BETHESDA 2001 Foro: Calidad de la muestra Celularidad escamosa en citología líquida Ocular FN20 Objetivo 10x Ocular FN20 Objetivo 40x Diámetro del círculo mm Área del círculo Número de campos Número de células por campo Número de campos Número de células por campo 12 113.1 36 138.9 576 8.7 13 132.7 42.3 118.3 676 7.4 20 314.2 100 50.0 1600 3.1 Citopreparación líquida Citopreparación líquida SISTEMA BETHESDA 2001 Foro: Calidad de la muestra Componente endocervical/zona de transformación SISTEMA BETHESDA 2001 Foro: Calidad de la muestra Componente endocervical/zona de transformación Estudios transversales: Mayor probabilidad de encontrar SIL en los frotis con presencia de componente endocervical (Voojs PG, Acta Cytologica 1985) Presencia de más de 50 células endocervicales (Mintzer M, Cancer Cytopathology,1999) <10 cells, 10-25 cells, 26-50 cells, > 50 cells SISTEMA BETHESDA 2001 Foro: Calidad de la muestra Componente endocervical/zona de transformación Estudios longitudinales: Han fracasado en demostrar más SIL en pacientes con frotis sin CE que en aquellas con CE. (Mitchel H, Lancet 1991; Birdsong, Diagn Cytopathol 2001) No asociación de falsos negativos y la ausencia de CE (O`Sullivan JP, Cytopathology 1998) SISTEMA BETHESDA 2001 Foro : Cambios no neoplásicos Nancy Young Marluce Bibbo Sally-Beth Buckner Terence Colgan Doroty Rosenthal Edward Wilkinson SISTEMA BETHESDA 2001 Foro: Cambios no neoplásicos Bethesda 1991 Bethesda 2001 Clasificación general - categorías (opcional) Dentro de los límites de la normalidad Cambios celulares benignos Anomalías de la celularidad epitelial Negativo para lesión intraepitelial o Malignidad (Incluir organismos y cambios celulares reactivos) Anomalías de la celularidad epitelial (especificar escamosa o glandular) Otros: Ej: Presencia de células endometriales en mujer de > 40 años. Neoplasias no epiteliales. SISTEMA BETHESDA 2001 Foro: Cambios no neoplásicos Bethesda 1991 Bethesda 2001 Diagnóstico descriptivo Interpretación/Resultados Cambios celulares benignos Negativo para LI o malignidad Infección Organismos Cambios reactivos Otros hallazgos no neoplásicos: (opcional) Cambios celulares reactivos asociados con: Inflamación (reparación Cambios celulares reactivos asociados con: Inflamación (reparación típica), Radiación, DIU, atrofia (vaginitis atrófica), otros. típica), Radiación, DIU Atrofia Células glandulares en posthister. (endometriosis, adenosis, metaplasia RQ) SISTEMA BETHESDA 2001 Foro: Cambios no neoplásicos Listado de Organismos Trichomonas Vaginalis Hongos morfológicamente consistentes con Candida Desviación de flora vaginal sugestiva de Vaginosis bacteriana* a Bacterias morfológicamente consistentes con Actinomyces Cambios celulares asociados con virus Herpes Simplex Otros. * “Predominio de cocobacilos consistentes con desviación en flora vaginal” Organismos Hongos-candida Vaginosis bacteriana Organismos Tricomonas Herpes simplex Cambios celulares reactivos Inflamación Cambios celulares reactivos Reparación típica Cambios celulares reactivos Radioterapia SISTEMA BETHESDA 2001 Foro: Células endometriales Ann T. Moriarty (moderador) Edmund Cibas Gary W. Gill (CT) Meg McLachlin Ellen Sheets Theresa M. Somrak (CT) Rosemary E. Zuna SISTEMA BETHESDA 2001 Foro: Células Endometriales Células endometriales Introducción “ La citología cervicovaginal no es una prueba adecuada para la detección de lesiones endometriales y no debe ser utilizada para tal fin si se sospechan” Células endometriales citológicamente benignas Células glandulares intactas exfoliadas, no arrastradas por procedimientos técnicos (se excluyen células estromales e histiocitos) SISTEMA BETHESDA 2001 Foro: Células Endometriales ¿Cuándo debemos informarlas? • En el pasado: Mujeres postmenopausicas y premenopausicas (fuera de fase perimenstrual) • Bethesda 1991: Lo redujo a mujeres postmenopausicas (“ Anomalías de la celularidad epitelial – Celulas glandulares “) En mujeres menores de 40 años, rara vez está asociada a patología endometrial (Gray J. Diagn Cytopathol 1999) El empleo de la THS y tamoxifeno ha cambiado el significado de la presencia de estas células en los frotis (Sarode VR Acta Cytol 2001) Falta de información clínica TODA MUJER A PARTIR DE 40 AÑOS (CON TERAPIA HORMONAL O SIN ELLA) SISTEMA BETHESDA 2001 Foro: Células Endometriales Células endometriales Categoría General: “ Otros “ Interpretación/Resultados: “ Presencia de cells endometriales.- Ver comentario” “ No evidencia de SIL “ (opcional) Comentario: “ La presencia de cells endometriales a partir de los 40 años fuera de fase o tras la menopausia puede estar asociada con endometrio benigno, alteraciones hormonales y menos frecuentemente con anomalías uterinas o endometriales. Se recomienda correlación clínica” SISTEMA BETHESDA 2001 Foro: Células Endometriales Evaluación hormonal Se recomienda no incluir éste apartado en la clasificación No se correlaciona con niveles de estrógenos plasmáticos Las muestras son frecuentemente inapropiadas Falta de información clínica. Células endometriales SISTEMA BETHESDA 2001 Foro : ASCUS Mark Sherman Fadi Abdul-Karim Jonathan Berek Patricia Braly Robert Gay Celeste Powers Mary Sidawy Sana Tabbara Lesley Turnbull SISTEMA BETHESDA 2001 Foro: ASCUS Bethesda1991 Bethesda 2001 Anomalías de la celularidad epitelial ASCUS ASCUSProbable proceso reactivo Células escamosas atípicas ASCUS- ASC-US De significado indeterminado Probable SIL ASC-H No puede ser excluido una lesión escamosa de alto grado (HSIL) SISTEMA BETHESDA 2001 Foro: ASCUS Células escamosas atípicas (ASC) DEFINICIÓN “ Cambios citológicos sugestivos de lesión intraepitelial escamosa que son cuantitativa o cualitativamente insuficientes para una interpretación definitiva” Esta categoría no debe exceder el 5% del total de muestras La ratio ASC:SIL no debe superar 2:1, 3:1 SISTEMA BETHESDA 2001 Foro: ASCUS Células escamosas atípicas (ASC) ASC-US (significado indeterminado) 90-95% de la totalidad de ASC Minoría de casos ASCUS-proceso reactivo Muchos casos ASCUS-NOS o ASCUS-SIL Se excluyen los casos que sugieren HSIL Células escamosas atípicas ASC-US Células escamosas atípicas ASC-US SISTEMA BETHESDA 2001 Foro: ASCUS Células escamosas atípicas (ASC) escamosas atípicas HSIL) ASC-HCélulas (no puede excluirse ASCUS-US 5-10% de citológicos la totalidad de ASCde lesión intraepitelial “ Cambios sugestivos Tiene un alto predictivoo cualitativamente para CIN2-3 insuescamosa quevalor son cuantitativa ficientes una interpretación definitiva” Bibliografía: supara asociación con CIN2-3 es inferior al HSIL pero suficientemente mayor que para el ASC-US Se sugiere comprobación histopatológica Células escamosas atípicas ASC-H SISTEMA BETHESDA 2001 Foro : Lesión intraepitelial escamosa Tom Wright Richard DeMay Rose Marie Gatscha Lydia Howell Ronald Luff Volker Schneider Leo Twiggs SISTEMA BETHESDA 2001 Foro: lesión intraepitelial escamosa Categorías Lesión intraepitelial escamosa bajo grado (HPV, CIN1/DISPLASIA LEVE) Lesión intraepitelial escamosa alto grado (CIN2,CIN3/DISPLASIA MODERADA, SEVERA O CIS) Hallazgos sospechosos de invasión SISTEMA BETHESDA 2001 Foro: lesión intraepitelial escamosa Discusión Discusión acerca de volver a la denominación CIN (algunos clínicos diferencian el manejo entre un CIN 2 y un CIN 3) Razones biológicas que justifican mantener las 2 categorías de alto y bajo grado, con línea divisoria entre el CIN 1 y CIN 2 Las diferencias entre CIN 1 y CIN 2 son más reproducibles que de CIN 2 y CIN 3 Lesión intraepitelial escamosa Bajo Grado: CIN-I/HPV Lesión intraepitelial escamosa Bajo Grado: CIN-I/HPV Lesión intraepitelial escamosa Alto Grado: CIN-II/HPV Lesión intraepitelial escamosa Alto Grado: CIN-II/HPV Lesión intraepitelial escamosa Alto Grado: CIN-III Lesión intraepitelial escamosa Alto Grado: CIN-III Lesión intraepitelial escamosa Alto Grado: CIN-III Sospecha de microinvasión Carcinoma epidermoide invasor SISTEMA BETHESDA 2001 Foro : AGUS David Wilbur David Chhieng J Thomas Cox Jamie Covell Barbara Guidos Kenneth Lee Dina Mody SISTEMA BETHESDA 2001 Foro: AGUS Bethesda 1991 Bethesda 2001 Anomalías de la celularidad epitelial AGUS Células glandulares atípicas Endocervical-Prob. reactivo Endometrial-Prob. reactivo Glandular-Prob. reactivo Endocervical-Prob. neoplásico (incluido AIS) Endometrial- Prob. neoplásico Glandular- Prob. neoplásico Endocervicales-Prob. neoplásico (Endocervicales prob. AIS) Glandulares- Prob. neoplásico Endocervicales-Nos Endometriales-Nos Glandulares-Nos SISTEMA BETHESDA 2001 Foro: AGUS Células glandulares atípicas (AGC) Este diagnóstico no debe superar el 1% del total (0.3-0.5%) Seguimiento y correlación histológica (Bibliografía) SIL: 9-43% Carcinoma: 3-9% AIS: 1-7% SISTEMA BETHESDA 2001 Foro: AGUS Células glandulares atípicas (AGC) Criterios Morfológicos “Muestran solo algunos de los criterios que definen el AIS” Benignidad-malignidad Membrana nuclear irregular Células sueltas atípicas Citoplasmas escasos Adenocarcinoma Endocervical “in situ” Adenocarcinoma Endocervical “in situ” Adenocarcinoma Endocervical “in situ” Adenocarcinoma Endocervical “in situ” Células glandulares atípicas AG-NOS Células glandulares atípicas AG-Probable proceso neoplásico endocervical Células glandulares atípicas AG-Probable proceso neoplásico glandular Adenocarcinoma SISTEMA BETHESDA 2001 Foro: AGUS Consideraciones sobre el manejo clínico Diagnóstico de AGC : colposcopia y biopsia EC Muestra endometrial si > 35 años AGC con colposcopia y biopsias negativas : seguimiento cada 4 a 6 meses hasta que tenga 3 o 4 citologías normales. Si aparece un segundo AGC, plantearse conización, biopsia endometrial o Eco pélvica, entre otros. Test de HPV de alto riesgo, pueden ayudar en colposcopias negativas Foro : HPV SISTEMA BETHESDA 2001 (pruebas complementarias) Stephen Raab Karen Allen Christine Bergeron Diane Harper Walter Kinney Alexander Meisels SISTEMA BETHESDA 2001 Foro: Pruebas complementarias Pruebas Complementarias Detección por ejemplo de DNA HPV por PCR, hibridación in situ, etc. Las recomendaciones clínicas asociadas al test de hpv deben limitarse a ACS-US - Modelo probabilístico estableciendo riesgo - Modelo interpretativo: SIL ó NIL SISTEMA BETHESDA 2001 Foro : Diagnóstico asistido por computadora Marianne Prey Mike Facik Albrecht Reith Max Robinowitz Mary Rubin Sue Zaleski SISTEMA BETHESDA 2001 Foro: Citología cervical automatizada Sistemas automáticos Hemos de incluir el sistema automático empleado y los resultados En informe propio firmado por el director del laboratorio en cribados sin revisión. Como apartado en los casos revisados y firmado por el citopatólogo. SISTEMA BETHESDA 2001 Foro: Recomendaciones y notas R.Marshall Austin Lisa Flowers Blair Holladay Paul krieger Dennis McCoy Gabriele Medley Dennis O`Connor Mark Sidoti SISTEMA BETHESDA 2001 Foro: Recomendaciones Recomendaciones y notas Proporcionan un medio de comunicación entre citólogo y clínico. Son opcionales. Las recomendaciones han de ser concisas y basadas en guías de practica clínica publicadas por organizaciones profesionales. Las notas podríamos usarlas incluso para explicar un resultado negativo. “Este resultado es de un test de screening con una inherente, aunque baja, probabilidad de error. Tu paciente debería consultarte inmediatamente si experimenta cualquier signo o sintoma sospechoso, a pesar del resultado de la Pap.” II Jornada de controversias en citodiagnóstico ginecológico