Download cribado de cáncer

DIAGNÓSTICO PRECOZ
DEL CÁNCER
ESTHER MILLASTRE BOCOS
ONCÓLOGA MÉDICA
H.U. MIGUEL SERVET DE ZARAGOZA
CRIBADO DE CÁNCER
• Realización de pruebas diagnósticas a personas, en
principio sanas, para distinguir aquellas que probablemente
estén enfermas de las que no lo están.
• OBJETIVO: PREVENCIÓN
– Detectar lesiones precancerosas  reducir incidencia
– Diagnóstico precoz para mejorar pronóstico  reducir
mortalidad prematura y/o discapacidad asociada a la
enfermedad
– Ahorro de recursos
• RIESGOS:
– Si no mejora pronóstica  mayor periodo de morbilidad
– Complicaciones de las pruebas de cribado
– Posibilidad de sobrediagnóstico/sobretratamiento
DIAGNÓSTICO PRECOZ DE CÁNCER
•
•
•
•
CRIBADO DE CÁNCER DE COLON
CRIBADO DE CÁNCER DE MAMA
CRIBADO DE CÁNCER DE CERVIX
CRIBADO DE CÁNCER DE PRÓSTATA
CRIBADO DEL CÁNCER DE COLON
¿Por qué el screening en CCR?
• Cumple criterios de la OMS para cribado
poblacional:
– Problema de salud pública: elevada frecuencia y
mortalidad. ¿A quién?
– Conocer la historia natural de la enfermedad:
adenoma  carcinoma (5-15 años de latencia).
¿Cuándo?
– Acceso a métodos diagnósticos eficaces, seguros y
asequibles para la población. ¿Cómo?
– Disponer de tratamientos útiles: endoscopia y cirugía.
– Estrategia coste-efectiva para el sistema público de
salud.
CÁNCER COLORRECTAL
• Neoplasia más frecuente en países occidentales (ambos sexos
conjuntamente). 10-15% de todos los cánceres.
• Incidencia creciente en
ambos sexos en España
debido a:
- mayor acceso a pruebas dx
- occidentalización de
algunos factores de riesgo
(dieta y obesidad)
CÁNCER COLORRECTAL
• Mortalidad creciente (porcentaje anual de cambio 2,4% en hombres
y 0,4% en mujeres1), con tendencia a la estabilización en las
mujeres en los últimos años.
– Gracias al diagnóstico precoz.
– Disminución de mortalidad postoperatoria.
– Avances en los tratamientos.
• Supervivencia a 5 años de estadíos I CCR: 96%.
8000
7000
Mortalidad por CCR
1980-2012 (INE)
6000
Ca. colon varones
5000
Ca. colon mujeres
4000
3000
Ca. recto y sigma
varones
2000
1000
Ca. recto y sigma
mujeres
1. Ribes J, et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2009;21(1):92-100.
2012
2010
2008
2006
2004
2002
2000
1998
1996
1994
1992
1990
1988
1986
1984
1982
1980
0
PRUEBAS DE CRIBADO CCR
1. Test estructurales:
1.1. Colonoscopia
1.2. Sigmoidoscopia flexible
1.3. Colonografía por tomografía computarizada o TACcolonoscopia
2. Test basados en las heces:
2.1. Prueba de detección de sangre oculta en heces
mediante método guayaco (SOHg)
2.2. Prueba inmunológica de detección de sangre oculta
en heces (SOHi)
2.3. Análisis del ADN fecal
1.1. COLONOSCOPIA
• Permite el examen de todo el intestino grueso y la extirpación de pólipos
en la misma sesión.
• Método de screening preferido, usado para confirmar hallazgos + de otros
test, y evaluar la eficacia de otros métodos de cribado.
• Evidencia científica:
– No hay ensayos randomizados (ECA) que demuestren reducción de mortalidad.
– Pruebas indirectas de reducción de incidencia y mortalidad:
• Minnesota Colon Cancer Control Study publicado por Mandel 1993 y 1999.
• Estudios cohortes: Winawer 1993, y Citarda 2001 (reducción de incidencia 50%).
• Estudio canadiense de Rabeneck 2010, n=2500000: 3% reducción mortalidad por cada 1%
de incremento colonoscopias.
• Kahi 2009, n=715: 65% reducción mortalidad.
– Estudios comparativos con SOH (Quintero 2012, Hassan 2012): la colonoscopia
detecta más adenomas y CCR, pero menor tasa de participación.
– Validez difícilmente medible:
• Metanálisis de Rosman 2007 sensibilidad para adenomas ≥10 mm (98%).
• Revisión sistemática de Van Rijn 2006  sensibilidad disminuye con el tamaño de los
pólipos.
• Menor para adenomas planos y de colon dcho.
1.1. COLONOSCOPIA
• Intervalo apropiado tras colonoscopia negativa incierto:
– Imperiale 2008 (n=2436, 5 años); Lieberman 2007 (a los 5,5 años sólo
2,4% de adenomas); estudio de cohortes retrospectivo de Singh 2006
(n=32203, incidencia CCR a 10 años: 0,28); 2 estudios caso-control de
Winawer 2002, y Brenner 2006 y 2011 (efecto protector a 20 años, OR
0,26).
– Guías clínicas: En pacientes de riesgo medio  10 años. Más corto
según calidad técnica y factores de riesgo individual (antecedentes
familiares y pólipos).
• Requisitos de calidad: bajo sedación, limpieza correcta del colon,
hasta ciego, retroflexión rectal, visión 360° y excisión completa de
pólipos, y tiempo de retirada ˃10 mins.
• Efectos adversos: mortalidad (0,3/1000), perforación/hemorragia
intestinal (1-5/1000), infecciones, relacionadas con la sedación
(ancianos, cardiovasculares).
1.2. SIGMOIDOSCOPIA FLEXIBLE
• Explora con endoscopio la mucosa del margen anal, sigma y
parte del colon descendente (60 cms).
• Precisa lavado del colon con laxantes o enema previo. No
requiere sedación.
• Si positiva (carcinoma/adenoma≥10 mm/pólipo
hiperplásico?)  obliga a realizar colonoscopia (5-16%).
• Evidencia científica:
– ↓ incidencia y mortalidad en ECA: Atkin 2010 (n=110000, 23 y
31%), Segnan 2011 (n=34272, 31 y 38%), Hoff 2009 (negativo
pero seguimiento corto), Weissfel 2005 y Schoen 2012
(n=64000, 26%), metanálisis de Elmunzer 2012.
– Whitlock 2008  Sensibilidad: 58-86% (según lesiones,
preparación y endoscopista).
1.2. SIGMOIDOSCOPIA FLEXIBLE
• Más barata y segura, pero no exenta de riesgos: muerte
(0,025/1000) hemorragia (0,3/1000), perforación (0,15/1000),
dolor (14%).
• Efecto protector durante 9-10 años (Selby 1992)  Intervalo
recomendado: al menos 5 años (Levin 2008, Winawer 2003,
Burke 2006).
• Sigmoidoscopia + SOHg no ha demostrado superioridad
frente a sigmoidoscopia sola Rasmussen 1999, Gondal
2003, Lieberman 2001.
El ENEMA OPACO DE DOBLE CONTRASTE NO debería
considerarse en el cribado poblacional de CCR  menor
sensibilidad que colonoscopia en varios estudios
prospectivos y metanálisis.
1.3. COLONOSCOPIA VIRTUAL
• Obtiene imágenes tomográficas tras la insuflación del colon
con aire ó CO2, y su posterior reconstrucción por
ordenador en 2 ó 3 dimensiones.
• Si positiva (pólipo˃5 mm?) requiere colonoscopia, a ser
posible, el mismo día.
• Evidencia científica:
– No hay ECA que demuestren reducción de mortalidad.
– No hay datos de seguimiento a largo plazo, y los aspectos
técnicos de los distintos estudios no han sido estandarizados.
– Pocos datos acerca de los intervalos de cribado  cada 5 años?.
– Sensibilidad: 90% para lesiones ≥10 mm y 78-88% para 6 mm.
Especificidad: 79-88%  ensayo ACRIN 2008 (n=2531), 2
metanálisis de Halligan y Mulhall 2005 y otros 2 de Pickhardt y
De Haan 2011.
1.3. COLONOSCOPIA VIRTUAL
• Rápida y segura (no invasiva y sin sedación), pero precisa
lavado intestinal (en estudio los TC con marcaje fecal mediante
contraste oral). Mayor aceptación del paciente (Stoop 2012:
34 vs 22% participación).
• Inconvenientes: ¿qué hacer con los hallazgos extracolónicos?,
y la exposición a la radiación (9mSv para mujeres y 8 mSv en
hombres  5 casos de cáncer relacionado con rx/ 10000
individuos.
• Técnica aún en desarrollo  no hay consenso acerca del uso
del TAC-colonoscopia como prueba de screening de CCR.
2.1. P. SANGRE OCULTA HECES
GUAYACO (SOHg)
•
•
•
Detecta hemoglobina en heces por métodos químicos basados en la oxidación del
guayaco, por la actividad superperoxidasa del grupo HEMO.
Hemoccult II® (1970), Hemoccult Sensa® detecta 300 μg hb/g heces (1988) de
validez similar.
Evidencia científica:
– Reduce la mortalidad en ECA  Anual: Mandel 1993 (n=46000, 33%) ˃ Bienal: ensayo de
Nottingham Scholefield 2011 (13-18%), revisión sistemática de Hewitson 2008 (n=320000,
16%).
– Sensibilidad: CCR  25-96% para CCR y 16-33% para adenomas 10mm. Especificidad: 80-96%
y 90-99% respectivamente. Allison 1996 y 2007
•
•
Ventajas: no invasivos, no precisa limpieza intestinal.
Desventajas:
– Precisa dieta restrictiva los 3 días previos porque no es específica de la hb humana: Falsos
positivos (carne roja cruda, sangre, ciertos vegetales, AINEs…), y negativos: vitamina C.
– Menor detección de pólipos.
– Sensibilidad limitada, si recogida de muestra inadecuada.
– No detecta tumores no sangrantes/sangrado intermitente.
•
Mejor recoger varias muestras (3 sucesivas), que una única mediante TR en la
consulta (Sox y Collins 2005). Intervalo anual más eficaz que bienal.
2.2. P. INMUNOLÓGICA SANGRE
OCULTA HECES (SOHi)
• Basada en una reacción específica (aglutinación en látex, hemaglutinación
pasiva, inmunocromatografía) entre la hb humana y un anticuerpo
específico, detecta hb humana fecal hasta 20-300μg/g de heces.
Aprobación FDA 2001.
– Métodos cualitativos: más rápidos, punto de corte fijo. Mejor para cribado
oportunista.
– Métodos cuantitativos: permiten seleccionar punto de corte (para ↑S ó
↓FP), análisis de gran cantidad de muestras. Mejor para cribado poblacional.
• Ventajas: no precisa restricción dietética, muestra única  mejor
cumplimiento.
• Evidencia científica:
– No hay ECA que evalúen incidencia o mortalidad, sólo tasa de detección de
CCR  SOHi mejor que SOHg para detectar adenomas y CCR.
– Son más sensibles (para adenomas 28-67%, para CCR 61-69%) que SOHg, pero
menos específicas (89-99%) Burch 2007
• Truco para reducir FP  realizar SOHi tras SOHg+ (sensibilidad para CCR
95%). Problema: FN de SOHg.
2.3. ANÁLISIS DEL ADN FECAL
• Permite rastrear en las heces alteraciones moleculares presentes en
las células de los adenomas y CCR.
• Ventajas: no invasiva, sin efectos adversos, no precisa preparación
del colon, ni dieta previa  mayor seguridad y participación.
• Inconvenientes: más cara, técnica aún en desarrollo, no aprobada
por FDA, intervalo?
• Evidencia científica:
– No hay ECA que evalúen su eficacia en el cribado en términos de
incidencia y mortalidad.
– Marcador molecular único (Kras)  sensibilidad 40% (Osborn 2005).
– Con varios marcadores (APC, p53, Kras, vimentina..)  actualmente
en estudio varios test, sensibilidad similar ó incluso mejor que SOHg
(Imperiale 2004, Ahlquist 2012)
COSTE-EFECTIVIDAD DEL CRIBADO CCR
• El cribado del CCR es coste-efectivo, independientemente
de la estrategia empleada (Kerr 2007).
• En España la estrategia de cribado más coste-efectiva es la
SOHi con periodicidad anual, con un coste incremental de
2154 euros por año de vida ajustado por calidad ganado
(López -Bastida 2008).
Estrategia de cribado
Coste/AVAC ganado (euros)
SOHi anual
2154
SOHg anual
2211
SOHg bienal
2322
SOHi bienal
2233
Sigmoidoscopia cada 5 años
2305
Colonoscopia cada 10 años
2369
ASIGNACIÓN DEL RIESGO
• Eficacia del cribado demostrada científicamente (incidencia
y mortalidad), pero uso poco extendido.
A) RIESGO MEDIO
B) RIESGO ALTO:
– Antecedentes personales de pólipos adenomatosos o serrados.
– Antecedentes de cáncer colorrectal (CCR) personal o familiar.
– Enfermedad inflamatoria intestinal (EII).
c) SÍNDROMES DE ALTO RIESGO:
– Síndrome de Lynch ó cáncer colorrectal hereditario no asociado
a poliposis (genes MSH2, MLH1, MSH6 y PMS2).
– Síndromes de poliposis familiares: Poliposis Adenomatosa
Familiar (gen APC) y otros.
A) CRIBADO EN RIESGO MEDIO
• Pacientes con edad ≥ 50 años.
• Sin antecedentes familiares de cáncer
colorrectal.
• Sin antecedentes personales de adenoma, CCR,
ni enfermedad inflamatoria intestinal.
- No hay una estrategia de elección. Cualquier estrategia de cribado es mejor que
ninguna.
- En nuestro medio se recomienda realizar SOH cada 2 años en varones y mujeres
entre 50 y 74 años. Preferible SOHi cuantitativa, con punto de corte para balance
óptimo S/E, teniendo en cuenta la disponibilidad de colonoscopias.
- Considerar otras alternativas (SOHg anual/bienal, sigmoidoscopia cada 5 años,
colonoscopia cada 10 años) en función de otros factores, aceptabilidad y
disponibilidad de recursos.
INTERPRETACIÓN DE HALLAZGOS
• Si SOH (+)  realizar colonoscopia:
– Carcinoma colorrectal
– Pólipos adenomatosos  riesgo CCR, requieren
seguimiento
• Vellosos  mayor riesgo de albergar cáncer ó desarrollarlo en el
seguimiento, y de encontrar pólipos adicionales.
– Adenoma plano  significado incierto
– Pólipos serrados  riesgo CCR, requieren seguimiento
• Pólipos hiperplásicos  continuar cribado de riesgo medio,
excepto si: son grandes (10mm), múltiples, o aparecen en colon
dcho.
• Pólipos en colon dcho  mayor riesgo de cáncer e
inestabilidad de microsatélites.
B) CRIBADO EN RIESGO ALTO
• Antecedentes personales de pólipos adenomatosos o
serrados.
• Antecedentes de cáncer colorrectal (CCR) personal o
familiar.
• Enfermedad inflamatoria intestinal (EII).
• Otros dudosos: diabéticos, BRCA(+), afroamericanos
CRIBADO CON ANTECEDENTES DE
ADENOMA
• La colonoscopia es el método de elección para dx y ttº
de los pólipos colorrectales.
• Todos los pólipos encontrados deben ser resecados
mediante:
– Polipectomía endoscópica:
• adenomas con displasia de bajo/alto grado
• carcinoma in situ (pTis)
• carcinoma que invade submucosa (pT1) con criterios de buen
pronóstico: resección completa y en bloque, margen libre, G1-2,
invasión vascular/linfática (-)
– Cirugía:
• Adenomas sésiles de gran tamaño y con base de implantación
amplia
• Carcinomas pT1 que no cumple algún criterio de buen pronóstico
CRIBADO CON ANTECEDENTES DE
ADENOMA
• Los pacientes con pólipos adenomatosos tienen un mayor riesgo
de adenomas recurrentes y CCR, por lo que se requiere un
seguimiento específico según los hallazgos de la 1ª colonoscopia:
– Bajo riesgo: pólipos tubulares, 2 ó menos, ˂5-10 mm  repetir 2ª
colonoscopia en 5 años ó más, y posteriormente cada 10 años.
– Alto riesgo: 3-10 ó más, ≥10 mm, con componente velloso, displasia de
alto grado  repetir 2ª colonoscopia a los 3-5 años, y después cada 5
años.
– Pólipos hiperplásicos rectales pequeños  considerar colonoscopia
normal y seguir cribado poblacional habitual de riesgo medio, cada 10
años.
– Tras polipectomía incompleta/pólipo sésil grande (sospecha de adenoma
residual)  repetir CC en 2-6 meses.
– Si más de 10 pólipos adenomatosos acumulados  buscar síndrome de
poliposis.
– Si mala preparación ó CC incompleta  repetir colonoscopia en plazo
breve de tiempo.
CRIBADO EN ANTECEDENTES DE C. COLORRECTAL
• PERSONALES  REMITIR A ONCOLOGÍA
• FAMILIARES (esencial historia familiar):
La presencia de familiares de 1º (hermanos˃padres), 2º
(abuelos, tíos, sobrinos) y 3º grado (bisabuelos, primos) con
Remitir
a unidades
adenomas y/o cáncer
colorrectal
(colon˃recto) aumenta el
riesgo de desarrollar
CCR.
especializadas
en
– Con 1 familiar2G con
CCR ˂50 Genético
años cribado
riesgo medio.
Consejo
de
– Con 1 familiar1G con CCR ≥50 años  colonoscopia (CC) cada 5
CCRantes del primer dx. Aumentar
años, desde los 50 años ó 10 años
intervalo si 2 ó más CC negativas.
– Con 1 familiar1G con CCR ˂50 años ó 2 familiares1G con CCR a
cualquier edad  CC cada 3-5 años, desde los 40 años ó 10 años
antes dx.
– Con 1 familiar1G con adenomas avanzados  (pocos datos) CC
cada 10 años, desde los 50 años ó 10 años antes dx
CRIBADO EN ENFERMEDAD
INFLAMATORIA INTESTINAL
•
•
•
Los pacientes con colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn con afectación
colónica tienen más riesgo de desarrollar CCR.
Mayor riesgo a mayor duración y extensión de la EII, y con la coexistencia de
colangitis esclerosante primaria.
Siempre que sea posible, tomar biopsias dirigidas por cromoendoscopia y/o
técnicas de magnificación. Si no se ven lesiones, tomar 4 biopsias sistemáticas
(una de cada cuadrante) cada 10 cm durante la colonoscopia.
Remitir a unidades
especializadas en
– Con pancolitis  CC cada 1-2 años, tras 8-10 años del
inicio de síntomas.Digestivo y CCR
– Con colitis izda  CC cada 1-2 años, tras 15 años del inicio
de síntomas.
• Tratamiento:
– Adenomas sin displasia  polipectomía.
– Displasia alto grado/multifocal/displasia bajo grado reiterada en CU 
proctocolectomía profiláctica.
C) SÍNDROMES DE ALTO RIESGO:
• Síndrome de Lynch ó cáncer colorrectal
hereditario no asociado a poliposis (genes
MSH2, MLH1, MSH6 y PMS2).
Remitir
a
unidades
• Síndromes de poliposis familiares:
especializadas
CCR
– Poliposis Adenomatosa
Familiaren
(gen
APC)
– Poliposis asociada ahereditario
mutaciones del gen MYH
– Síndrome de Peutz Jeghers (gen STK11, ↑ cáncer de
mama, colon, gástrico y páncreas)
– Poliposis juvenil (genes SMAD4 y BMPR1A, ↑ CCR,
cáncer gástrico y de intestino delgado)
– Síndrome de poliposis serrada o hiperplásica
CONCLUSIONES:
• Varias pruebas de cribado de cáncer de colon han demostrado beneficio en
incidencia y/o mortalidad y son coste-efectivas: SOH, colonoscopia,
sigmoidoscopia; y otras están en desarrollo (análisis del ADN fecal,
colonoscopia virtual).
• El primer paso debe ser clasificar a los pacientes en 3 categorías de riesgo,
con recomendaciones de cribado diferentes:
– Riesgo medio (pacientes de 50-74 años, sin antecedentes):
• SOH cada 1-2 años. Considerar otras alternativas según disponibilidad y aceptación del
paciente: colonoscopia cada 10 años, sigmoidoscopia cada 5 años.
– Riesgo alto:
• Antecedentes personales de adenomas  colonoscopia cada 3-5 años según adenomas de
alto-bajo riesgo.
• A. personales de EII  colonoscopia cada 1-2 años, desde 8-15 años desde inicio de
síntomas (según extensión: pancolitis-colon izdo)
• Antecedentes de cáncer colorrectal:
– Personales  seguimiento por Oncología Médica.
– Familires  colonoscopia cada 3-5-10 años, desde los 40-50 años según la carga familiar.
– Síndromes de alto riesgo: Lynch, poliposis familiares
• Remitir a Unidades Especializadas en Consejo Genético de CCR
CRIBADO PARA CÁNCER DE MAMA
¿POR QUÉ?
• Riesgo de desarrollar cáncer de mama a lo largo
de la vida de una mujer: 12´3%.
– Incidencia 25215 y mortalidad 6075 en España en
2012.
– Es el tumor más frecuente en la mujer (20-30%), y la
1ª causa de muerte por cáncer en mujeres europeas.
• La mortalidad ha descendido, en parte gracias al
cribado  supervivencia a 5 años: 77%.
• Screening  evaluación diagnóstica mamaria.
1. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA
• Examen clínico
mamario:
– inspección + palpación
– con la paciente erguida
y en decúbito supino
1. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA
• Autoexploración mamaria periódica:
vigilancia mamaria de la paciente e informar
precozmente a su médico de los cambios.
– Ayuda a detectar los “cánceres de intervalo”.
– Ensayo randomizado en 2002, más de 10 años
seguimiento (n= 266064): la instrucción de las
pacientes no reduce la mortalidad por cáncer de
mama (RR 1.04, p=0.72).
2. EVALUACIÓN DEL RIESGO
• Mujeres de riesgo medio
• Mujeres de riesgo alto:
– con antecedentes personales de cáncer de mama,
– ≥ 35 años con riesgo a 5 años de cáncer de mama ≥1.7%
por el modelo de Gail,
– con riesgo de cáncer de mama a lo largo de la vida ˃20%
basados en modelos dependientes de la historia familiar,
– RT torácica previa (ej. manto en LH) entre los 10 y los 30
años,
– con antecedentes de carcinoma lobular in situ,
– con predisposición genética conocida o árbol genealógico
sugestivo.
CRIBADO EN MUJERES DE RIESGO
MEDIO:
• Entre los 25 y los 40 años:
– Examen clínico mamario cada 1-3 años
– Vigilancia mamaria por la paciente
• Para las mujeres de 40 años y mayores:
– Examen clínico mamario anual
– Vigilancia mamaria por la paciente
– Mamografía?
CONTROVERSIAS SOBRE EL CRIBADO
MAMOGRÁFICO:
• ¿Intervalo anual o bienal?
– La mamografía puede detectar lesiones mamarias 2
años antes de que sean palpables.
– La mx bienal reduce la mortalidad por cáncer de
mama de forma más eficiente que la anual (↓FP,
biopsias innecesarias)1.
• ¿Cuándo empezar el screening mamográfico?
– Dudas en cuanto al riesgo/beneficio entre 40 y 49
años  DECISIÓN CONSENSUADA CON LA PACIENTE
– Informar a la paciente de las ventajas de la detección
precoz  más opciones terapéuticas y menos
agresivas.
1. Mandelblatt et al. Ann Intern Med 2009; 151: 738-747.
¿CRIBADO MAMOGRÁFICO ENTRE 40
Y 49 AÑOS?
• Estudio canadiense de 20141, tras 25 años de seguimiento
(n=89835)
– El cribado con mamografía anual no disminuye la mortalidad en las
mujeres de 40-49 años y produce un 22% de sobrediagnósticos.
• Estudio ecológico del Reino Unido 1979-20092
– El cribado mamográfico no disminuye la mortalidad por cáncer de
mama.
• Estudio observacional prospectivo noruego (n=699628)3
– ↓ mortalidad 43% con mamografías de cribado en mujeres de 50-69
años.
• Estudio cualitativo americano sobre percepción femenina de las
nuevas recomendaciones de cribado mamográfico4
– desconocimiento, sospecha de motivos económicos subyacentes, y
deseo de continuar cribado mamográfico anual.
1. Miller et al. BMJ 2014; 348. 2. Mukhtar et al J R Soc Med 2013 Jun; 106 (6):234-42. 3. Hofvind et al. Cancer
2013 Sep 1; 119 (17): 3106-12. 4. Allen et al. BMC Public Health 2013; 13: 1169.
CONTROVERSIAS SOBRE EL CRIBADO
MAMOGRÁFICO:
• ¿Es necesario el screening en mujeres ancianas?
– No hay datos de ensayos, pero alta incidencia de cáncer de
mama en ancianas1 seguir recomendaciones para
mayores de 40 años?
– Sentido común y sopesar antes comorbilidad y esperanza
de vida de la paciente2  “Cribado mamográfico
individualizado”
• Estudio sobre el riesgo de sobre-diagnóstico del
cribado mamográfico3:
– Datos engañosos por no diferenciar entre carcinomas in
situ e infiltrantes, y considerar un menor incremento anual
de incidencia de cáncer de mama del real
1. Mandelblatt et al. J Clin Oncol 2009; 27: 487-490. 2. Walter et al. JAMA 2001; 285: 2750-2756. 3. Bleyer
et al. N Engl J Med 2012; 367: 1998-2005.
CRIBADO EN MUJERES DE ALTO RIESGO:
1) Con antecedentes personales de cáncer de mama: seguir
recomendaciones del oncólogo.
2) Mayores ≥ 35 años con riesgo a 5 años ≥ 1.7%:
Modelo Gail modificado  http://www.cancer.gov/bcrisktool/Default.aspx
Factores de riesgo: edad, raza, menarquia, primer hijo, familiares de primer
grado afectos, biopsias mamarias benignas previas, hiperplasia atípica)
No válido en caso de predisposición genética
1.7% es el riesgo medio de una mujer de 60 años de desarrollar cáncer de
mama (edad media de dx)
-
Enfatizar en la vigilancia mamaria de la paciente
Examen clínico mamario cada 6-12 meses.
Mamografía anual
Considerar estrategias de reducción de riesgo
CRIBADO EN MUJERES DE ALTO RIESGO:
3) Antecedentes de carcinoma lobular in situ  desde el mismo
diagnóstico:
–
–
–
–
Enfatizar en la vigilancia mamaria por la paciente.
Examen clínico mamario cada 6-12 meses.
Mamografía anual.
Considerar estrategias de reducción del riesgo.
4) Riesgo de cáncer de mama a lo largo de la vida ˃ 20% según
modelos dependientes de la historia familiar (Claus, TyerCuzick, etc…)  a partir de los 30 años:
–
–
–
–
–
Vigilancia mamaria por la paciente.
Examen clínico mamario cada 6/12 meses.
Mamografía anual.
Considerar RNM mamaria anual.
Considerar estrategias de reducción de riesgo.
CRIBADO EN MUJERES DE ALTO RIESGO:
5) Antecedentes de radioterapia torácica entre los 10
y los 30 años:
•
•
•
•
La RT torácica en la 2-3ª décadas de la vida aumenta el
riesgo de cáncer de mama1, hasta unas 50 veces.
Este riesgo varía según el tiempo transcurrido desde la RT,
siendo máximo entre los 15-20 años, y se reduce bastante a
partir de los 30 años de seguimiento2.
Variable según otros factores: dosis de radiación, QT
acompañante, estado menopáusico, etc…
Preocupa el riesgo generado por la propia exposición
acumulada a la radiación de las mamografías a estas
pacientes jóvenes.
1. Bathia et al. J Clin Oncol 2003; 21:4386-4294; 2. Va Leeuwen et al. J Natl Cancer Inst 2003; 95: 971-980.
CRIBADO EN MUJERES DE ALTO RIESGO:
5) Antecedentes de RT torácica entre 10-30 años:
•
Mujeres ≥ 25años  a partir de los 40 años ó 8-10 años
tras la RT:
–
–
–
•
Vigilancia mamaria.
Mamografías anuales +/- RNM mamaria anual.
Examen clínico mamario cada 6 - 12 meses.
Mujeres menores de 25 años  empezar 8-10 años tras la
RT:
–
–
–
Informar del riesgo.
Vigilancia mamaria por la paciente.
Examen clínico mamario cada 12 meses.
CRIBADO EN MUJERES DE ALTO RIESGO
6) Mujeres con predisposición genética conocida/árbol
genealógico sugestivo:
•
•
•
Fundamental conocer historia familiar para evaluar riesgo de CM.
Cáncer de mama hereditario  cáncer de mama familiar.
Remitir al paciente a una Unidad Especializada en Consejo
Genético Oncológico para realizar seguimiento +/- estudio
genético si:
–
•
–
Sospecha clínica (antecs personales y familiares) de susceptibilidad
genética.
El paciente sea capaz de entender el significado del test genético.
–
El resultado pueda cambiar el manejo futuro del paciente.
Imprescindible asesoramiento adecuado antes y después de
realizar un test genético.
SÍNDROME DE CÁNCER DE MAMAOVARIO HEREDITARIO
• Responsable del 90% de cánceres tempranos en familias
con cánceres de mama y ovario.
• Causado por mutaciones en los genes supresores de
tumores BRCA 1 y BRCA 2, localizados en los cromosomas
17 y 13.
• Tienen 3 a 6 veces más riesgo de desarrollar CM que la
población general.
• Características especiales:
– Aparecen a edades tempranas  empezar el cribado antes.
– ↓ sensibilidad de la mamografía (33%)1,2: mujeres jóvenes,
mamas densas, imágenes mamográficas atípicas)  cribar con
mamografía y RNM mamaria
– Mayor sensibilidad a la radiación?  discreto incremento de
riesgo en BRCA1, pero mayor beneficio que riesgo del cribado.
1. Kuhl et al. J Clin Oncol 2005; 23:8469-8476. 2. Tilanus-Linthorst et al. Int J Cancer2002; 102: 91-95
Cribado en mujeres BRCA+:
– Vigilancia mamaria por el paciente.
– Examen clínico mamario cada 6-12 meses, desde los
REMITIR A UNIDAD
25 años.
DE (días 7-15 del
– Mamografía yESPECIALIZADA
RNM mamaria anual
CONSEJO
ciclo menstrual),
desde GENÉTICO
los 25 años, o individualizar
según el dx más ONCOLÓGICO
temprano en la familia.
– Considerar estrategias de reducción del riesgo de CM
en una consulta multidisciplinar (mastectomía total
bilateral con reconstrucción, ooforectomía bilateral
profiláctica y lavados peritoneales)
CRIBADO MAMOGRÁFICO
• Reduce la mortalidad por cáncer de mama en
ensayos randomizados1,2.
• Sensibilidad 75%, menor en mamas densas
(50%) y portadoras BRCA (33%).
• Aspectos técnicos pueden afectar a la calidad.
• Mamografía convencional vs digital.
• Complementar con ecografía mamaria en
mamas densas y mujeres de alto riesgo?
1. Barton et al. JAMA 1999; 282:1270-1280; 2. Nemec et al. Cleve Clin J Med 2007; 74: 897-904.
Breast Imaging Reporting and Data
System (BI-RADS)
• Propósito: crear un sistema uniforme de informar los resultados
mamográficos, con una recomendación asociada a cada categoría:
– BIRADS 1: NEGATIVA.
– BIRADS 2: HALLAZGOS BENIGNOS.
– BIRADS 3: HALLAZGOS PROBABLEMENTE BENIGNOS (2%) 
monitorización estrecha.
– BIRADS 4: ANOMALÍAS SOSPECHOSAS  considerar biopsia.
– BIRADS 5: ALTAMENTE SUGESTIVO DE MALIGNIDAD (≥95%)  valorar
tratamiento.
– BIRADS 6: MALIGNIDAD DEMOSTRADA x BIOPSIA  valorar
tratamiento.
– BIRADS 0: EVALUACIÓN INCOMPLETA (hallazgo que requiere
evaluación adicional mediante comparación con mamografías previas,
ultrasonidos, RNM…)
INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS
• Mamografías BIRADS 1 y 2  seguir cribado rutinario según edad y
riesgo de la paciente.
• Mamografías restantes (hallazgos anormales)  lo primero
comparar con las previas:
– BIRADS 3 (probablemente benigna)  repetir mamografía unilateral
en 6 meses, y después cada 6-12 meses durante 2-3 años.
• Si lesión estable/desaparece  seguir controles habituales.
• Si crece/cambia  biopsia
• Excepciones: no es posible realizar “seguimiento estrecho” por las
características de la paciente, ó gran ansiedad/fuerte historia familiar de la
paciente.
– BIRADS 4 y5 (sospecha media/alta de malignidad)  realizar
BAG(elección)/PAAF.
• Concordancia entre AP y mx  mamografía cada 6-12 meses durante 1-2
años.
• Dicordancia entre AP y mx  repetir radiología mamaria y/ó biopsia 
excisión quirúrgica.
– BIRADS 6  tratamiento.
CRIBADO CON RNM MAMARIA
• Mayor sensibilidad pero menor especificidad que la mamografía
(↑FP).
• No detecta microcalcificaciones.
• No hay ensayos randomizados con impacto en supervivencia.
• Fundamental la selección de pacientes:
– Mujeres con RT torácica previa entre los 10 y los 30 años.
– Mujeres con predisposición genética conocida para cáncer de mama
 a partir de los 25 años en el SMOH, ó según dx más temprano en la
familia.
– A considerar a mujeres con riesgo ≥20 de cáncer de mama a lo largo
de la vida según modelos basados en la historia familiar.
– Con dudas en mujeres asintomáticas con antecedentes de CLIS (4%).
• No en mujeres con historia familiar solo, ni con antecedentes de
hiperplasia atípica (estudio retrospectivo único).
CONCLUSIONES
•
•
•
•
•
El cribado del cáncer de mama ha demostrado reducir la mortalidad.
Se apoya en 2 pilares básicos: la exploración mamaria (médico y paciente), y la
mamografía. RNM mamaria en casos muy seleccionados.
Se recomienda realizar cribado en mujeres de riesgo medio entre los 50 y los 69
años con intervalo bienal (por debajo de los 40 años sólo exploración mamaria
cada 1-3 años).
Controversias: mamografía a mujeres de 40-49 años?, repetir cada 1 ó 2 años?,
ancianas?
Importante identificar grupos de riesgo para someterlos a cribados especiales:
– antecedentes personales de: cáncer de mama, CLIS, RT torácica, factores de riesgo para CM
(Gail)
– antecedentes familiares y sdmes de cáncer hereditario (SMOH)
•
Comparar siempre hallazgos anormales con mamografías previas:
– BIRADS 1-2  seguir cribado normal.
– BIRADS 3  seguimiento estrecho
– BIRADS 4-5  obtener diagnóstico AP concordante con la radiología, y si persisten dudas 
cirugía
CRIBADO DE CÁNCER DE CÉRVIX
ETIOPATOGENIA
• ORIGEN: infección persistente por  HPV16 (55-60%) + HPV18 (10-15%, adenocarcinomas
y adenoescamosos) + otros 10 genotipos (25-35% restante). TRANSMISIÓN: sexual.
• 20-30% de mujeres con HPV16 durante 1-2 años  CIN3 en los próximos 5 años (Castle
2009, Kjaer 2010)
• 30% de CIN3 sin tratamiento  cáncer de cérvix en un plazo de 30 años (McCredie 2008)
CRIBADO CÁNCER CÉRVIX
• OBJETIVO: Reducir incidencia, morbilidad y
mortalidad.
– Detección de cáncer precoz (supervivencia a 5 años:
92%)
– Detectar y tratar las lesiones precancerosas.
– Evitar sobrediagnóstico y sobretratamiento.
• PRUEBAS DE CRIBADO:
– Citología exfoliativa ginecológica ó test de
Papanicolau.
– Prueba de detección del VPH y genotipado VPH
– Colposcopia.
CITOLOGÍA CERVICO-VAGINAL
• Obtención de células exfoliadas procedentes del cuello uterino (unión
escamo-columnar) y del fondo de saco posterior de la vagina, su tinción por
el método de Papanicolau, y su estudio microscópico para detectar lesiones
precursoras del cáncer de cérvix en mujeres asintomáticas.
• Sensibilidad 53% y especificidad 97% (Mayrand 2007).
• TIPOS:
– Citología convencional
– Citología en medio líquido (interpretación + rápida, =
precisión, permite posterior estudio de VPH)
– Citología automatizada (+ muestras, + coste, = precisión)
• Ha reducido la incidencia y la mortalidad por cáncer escamoso
de cérvix (Gustaffson 1997, Parkin 2006), no el adenocarcinoma.
CLASIFICACIÓN CITOLÓGICA
SISTEMA
DE BETHESDA 2001RICHART
OMS
BETHESDA
1.ASCUS
Valorar la idoneidad de la muestra: frotis adecuado,
limitado, inadecuado para dx.
CIN I
Displasia leve
bajo grado
2.SIL de
Presencia
ó no de infecciones.
CIN II
3. Anomalías de las células
epiteliales: Displasia moderada
SIL –
alto grado
Displasia grave
ATIPIAS: ASCUS, ASGUS, cambios post-tratamiento.
–
•
CIN III
LESIONES INTRAEPITELIALES
ESCAMOSAS:
Carcinoma in situ
L-SIL (lesión escamosa intraepitelial de bajo grado) = CIN1 (neoplasia
Ca. Invasor cervical intraepitelial)
H-SIL (lesión escamosa intraepitelial de alto grado) = CIN2-3
AGUS •
4. Evaluación hormonal.
células escamosas que no tienen aspecto normal pero tampoco tienen aspecto de SIL o de cáncer.
5.ASCUS:
Recomendaciones:
repetir examen, control en 3-6-12
AGUS: células glandulares que no tienen aspecto normal pero tampoco tienen aspecto de SIL o de cáncer.
meses, colposcopia, biopsia.
DETECCIÓN VPH
• Existen varios test comerciales disponibles para
detectar el ADN del VPH (PCR, captura de
híbridos, CERVISTA, AMPLICOR HPV TEST…), no
comparables entre sí.
• Otros sistemas:
– Genotipado del VPH: predice la duración de la
infección y evalúa el riesgo
– Determinación de P16: su sobreexpresión es un
excelente marcador de H-SIL
APLICACIONES CLÍNICAS DEL VPH
• Selección de pacientes de riesgo con resultados ambiguos ó
de bajo grado:
– Selección de pacientes ASCUS de riesgo (40-50% VPH+)
– Selección de pacientes L-SIL de riesgo (70-90% VPH+): en ˃ 35
años evita 50% de colposcopias innecesarias.
– Selección de pacientes de riesgo tras colposcopia negativa
(mayor riesgo en VPH+)
• Seguimiento tras ttº de CIN2  búsqueda de pacientes con
enfermedad residual (mejor y más precoz que citología):
– Persistencia de mismo serotipo de VPH tras 12-18 meses  alto
riesgo de recidiva.
– VPH(-)  no precisan seguimiento intensivo.
CRIBADO CON VPH
• Mayor sensibilidad (90%), pero menor especificidad
(85-90%) que la citología para CIN3 y CIN2. (Ronko
2010)
No se recomienda actualmente cribado sólo
• Mejor reproductibilidad
con VPH(objetiva,
debido a: mínima
variabilidad).
- No hay una forma estandarizada de comprobar la
viabilidadde
de la
muestra.
• ↑ VPN (muy bajo riesgo
CIN2
a 10 años en mujeres
disponemos
de estrategias
bien definidas de manejo
VPH-) -Nopermite
espaciar
exploraciones.
de las mujeres VPH (+), que hayan sido evaluadas en
• Mayor detección de adenocarcinomas
de cervix.
ECA.
• Rentable entre los 30 y los 55-65 años.
• Permite manejar grandes volúmenes de resultados con
recursos humanos limitados.
• Sensibilidad alta en muestras vaginales: auto-recogida?
EDAD DE INICIO Y FIN DEL
CRIBADO
• No hay consenso.
• NUNCA antes de los 21 años:
– Baja frecuencia de cáncer en jóvenes.
– Sobre-tratamiento y problemas reproductivos futuros.
– En adolescentes  lo más coste-efectivo es la vacuna VPH antes de
iniciar la actividad sexual (Saslow 2007, Markowitz 2007).
– Información sobre anticonceptivos y prevención de ETS.
• Inicio 3 años después del inicio de las relaciones sexuales ó a
partir de los 21 años.
• Fin a los 65 años, si cribado correcto previo negativo.
– Terminar si 3 citologías (-) ó 2 co-test (-) consecutivos en los últimos 10
años, último en los 5 años previos.
– Tras tratamiento/regresión espontánea de adenoca in situ/CIN3/CIN2
 continuar cribado rutinario durante un mínimo de 20 años.
RECOMENDACIONES
• Mujeres entre 21 y 29 años  Citología sola,
cada 3 años.
– Si ≥ 2 citologías consecutivas (-)  aumentar
intervalo? (no ECA)
– No se recomienda test de VPH, debido a la alta
prevalencia VPH en este grupo de edad.
• Mujeres entre 30 y 65 años:
– Citología sola, cada 3 años
– Co-test = combinar citología + detección VPH, cada 5
años (elección)
INTERPRETACIÓN DE LOS HALLAZGOS
• CITOLOGÍA INSATISFACTORIA  repetir en 2-4 meses,
independientemente de VPH y la edad.
– Con 2 citologías insatisfactorias consecutivas  colposcopia.
• CITOLOGÍA CON COMPONENTE ESCAMO-COLUMNAR
AUSENTE/ESCASO:
– Repetir citología en 3 años.
– VPH (-)  seguir cribado normal.
– VPH (+):
• Repetir co-test en 12 meses.
• Genotipo VPH16/18 (-)  repetir co-test en 12 meses.
• Genotipo VPH16/18 (+)  colposcopia.
INTERPRETACIÓN DE LOS HALLAZGOS
• CITOLOGÍA (-) Y VPH (+):
– Repetir “cribado combinado” en 12 meses:
• VPH (+) y citología (ASCUS ó mayor)  colposcopia.
• VPH (-) y citología (-)  seguir cribado normal/repetir
co-test en 3 años.
– Genotipo de VPH (VPH 16 ó VPH16/18):
• VPH16 ó VPH16/18 (+)  colposcopia.
• VPH16 ó VPH16/18 (-)  repetir co-test en 12 meses.
INTERPRETACIÓN DE LOS HALLAZGOS
• CITOLOGÍA ASCUS:
– Repetir citología en 12 meses.
• Citología (-)  seguir cribado normal.
• Citología ASCUS  colposcopia.
– VPH (-)  repetir co-test en 3 años.
– VPH (+)  colposcopia
• Colposcopia (-)  repetir co-test en 12 meses, y si ambos negativos seguir
cribado normal.
• CITOLOGÍA L-SIL:
– Colposcopia directamente.
– VPH (-):
• Colposcopia.
• Repetir co-test en 12 meses:
– Si alguno ó ambos (+)  realizar colposcopia.
– Si ambos (-)  repetir co-test en 3 años.
– VPH (+) colposcopia.
INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS
• CITOLOGÍA CON ASC-H  colposcopia,
independientemente de VPH.
– En mujeres de 21-24 años  colposcopia.
REMITIR
A GINECOLOGÍA
• CITOLOGÍA CON H-SIL
 excisión
quirúrgica inmediata
SIEMPRE PARA AMPLIAR
ó colposcopia, independientemente
de VPH.
ESTUDIO/TRATAMIENTO
– En mujeres de 21-24 años  colposcopia:
• Si CIN2 (-) colposcopia y citología cada 6 meses durante 24
meses
• Si CIN2, CIN3, colposcopia insatisfactoria, H-SIL persistente 24
meses  excisión quirúrgica.
• Si 2 citologías (-) consecutivas y colposcopia (-)  seguir cribado
normal.
CITOLOGÍA CON AGC, ADENOCA IN SITU,
CAMBIOS GLANDULARES BENIGNOS
• Cambios glandulares benignos:
– Premenopáusicas e histerectomizadas  seguir cribado normal.
– Postmenopáusicas  evaluación endometrial.
• Cels endometriales atípicas  biopsia endometrial y endocervical +
colposcopia.
• Resto de categorías (AGC, AIS) en ≥35 años colposcopia + biopsia
endocervical, independientemente de VPH
– Si AGC y CIN2+ (-)  repetir co-test a los 12 y 24 meses, 3 años  si
alguno (+) realizar colposcopia.
– Si AGC sugestivas de cáncer ó AIS y colposcopia (-)  excisión
diagnóstica.
– En menores de 35 años si hay síntomas de sospecha de neoplasia
endometrial (sangrado vaginal, anovulación)
CONCLUSIONES:
•
•
•
•
El cribado de cérvix ha demostrado reducir la incidencia y mortalidad por cáncer escamoso, no así
el adenocarcinoma.
Se debe empezar el cribado 3 años después de que la mujer empiece su actividad sexual, ó a
partir de los 21 años, y se puede finalizar a los 65 años, siempre que se haya hecho un cribado
adecuado previo.
Se recomienda realizar citología cada 3 años en todas las pacientes, ó bien cribado combinado con
citología + VPH a partir de los 30 años, y en este caso se puede aumentar el intervalo a 5 años.
Se deben remitir a Ginecología para ampliar estudio mediante colposcopia las pacientes que
presenten:
–
–
–
–
–
–
•
•
2 citología consecutivas inadecuadas
Citología con escaso componente escamo-columnar + VPH16/18 (+)
Citología ASCUS persistente ó ASCUS + VPH(+)
Citología L-SIL +/- VPH(+)
Citología H-SIL ó H-ASC
Citología con cambios glandulares atípicos
El resto de situaciones se pueden manejar con seguimiento estrecho, repitiendo cribado
combinado con citología y VPH en un plazo de 12 meses, y si negativos seguir después el cribado
habitual.
En algunos casos de citologías límite (insuficiente comp E-C, ASCUS, L-SIL), disponer de VPH nos
permite seleccionar qué casos son de mayor riesgo y se deben derivar directamente a
Ginecología/colposcopia, en lugar de realizar seguimiento.
CRIBADO DE CÁNCER DE PRÓSTATA
CÁNCER DE PRÓSTATA (CP)
• Es el tumor más frecuente en los varones españoles,
generalmente mayores de 65 años.
• En EEUU, 1 de cada 7 varones serán diagnosticados y 1
de cada 30 morirá por cáncer de próstata.
• Incidencia en España (25000/año, Ferlay 2010),
creciente debido a:
– envejecimiento de la población y mejor esperanza de vida.
– mejores técnicas diagnósticas y cribado.
• Mortalidad en España (5500/año), tendencia
decreciente desde los 90 a causa de:
– cribado y dx precoz
– avances terapéuticos
OBJETIVOS DEL CRIBADO DE CP:
• Maximizar la detección del cáncer de próstata
que es potencialmente curable, y que
representa un riesgo para el paciente.
• Minimizar los procedimientos innecesarios y
limitar la detección de la enfermedad
indolente.
CP agresivo/rápido  CP poco agresivo/lento crecimiento
HERRAMIENTAS DE CRIBADO
• Tacto rectal
• Antígeno prostático específico (PSA) y otros
marcadores derivados
• Ecografía transrectal (ETR) y biopsia de
próstata
El cribado poblacional universal del cáncer de próstata NO ha
demostrado beneficio  realizar sólo en pacientes sanos,
seleccionados, y bien informados de los potenciales
riesgos/beneficios del screening.
TACTO RECTAL (TR)
• Papel discutido en la actualidad:
– Algunos expertos lo siguen recomendando en el cribado 
18% se diagnostican por TR(+) independientemente del
PSA.
– En combinación con PSA, aumenta la detección de CP.
Estudio randomizado de Andriole 2009
– Papel potencial en la identificación de tumores más
agresivos con PSA (-). Hattangadi 2012 (beneficio en
supervivencia)
• Un tacto rectal sospechoso es indicación absoluta
de biopsia de próstata.
TACTO RECTAL
INDICACIONES:
1) Debe realizarse
SIEMPRE en hombres
con PSA elevado.
2) Recomendado en
varones asintomáticos
como complemento del
PSA.
ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA)
• Glicoproteína secretada por las céls epiteliales prostáticas,
cuya actividad proteasa mejora la movilidad espermática.
• Distintos test comerciales, no comparables entre sí.
• El uso adecuado del PSA puede adelantar entre 5 y 10 años el
dx del CP, generalmente detecta cáncer precoz confinado a la
próstata.
• El riesgo de CP aumenta con el nivel de PSA, pero
niveles bajos NO excluyen el dx:
– PSA ˂ 4 ng/ml  15% CP
– PSA 4-10  30-35% CP
– PSA ˃ 10  67% CP
ANTÍGENO ESPECÍFICO PROSTÁTICO (PSA)
• Siempre que se detecta un PSA elevado, lo primero
confirmarlo  repetir determinación.
• Factores que pueden alterar nivel de PSA:
–
–
–
–
Infecciones (↑)
Instrumentación reciente (↑)
Eyaculación (↑)
Medicamentos:
• Inhibidores de la 5-alfa-reductasa (finasteride, dutasteride):
disminución variable de PSA (30-60%) en 6-12 meses (↓)
• Ketoconazol (↓)
– Suplementos de herboristería (fitoestrógenos) (¿?)
Controversias del PSA:
• ¿Cuándo, a quién, y cómo?
* 40-49 años  0´7 ng/ml
* 50-59 años  0´9 ng/ml
– Edad de inicio: A partir de 45-50 años.
• Si PSA menor que la media* para su edad  retomar a partir
de los 50 años.
• Si PSA mayor  repetir PSA cada 1-2 años.
– Intervalo: anual ó bianual?
– Edad de fin:
• A los 70.
• Continuar hasta los 75 años, pero aumentar punto de corte
PSA para 70-74 años.
• A los 75 si PSA ˂ 3 ng/ml.
OTROS MARCADORES DERIVADOS
DEL PSA:
1. Rangos de referencia del PSA específicos para edad y
raza
2. Velocidad de PSA
3. Porcentaje de PSA libre
4. cPSA (PSA sérico unido a alfa-1-antiquimiotripsina)
5. Densidad de PSA (valor del PSA en ng/ml / volumen
prostático en cc)
6. PCA3
RECOMENDACIONES CRIBADO
• Varones 45-49 años  PSA basal + TR:
– TR (-) y PSA ≤ 1 ng/ml  retomar cribado a partir
de los 50 años.
– TR (-) y PSA ˃ 1  continuar cribado cada 1-2 años
• Varones 50-70 años  PSA basal + TR (ECA):
– TR (-) y PSA ˂ 3  continuar cribado cada 1-2 años
• Varones ˃ 70 años  individualizar cribado y
realización de biopsias, pacientes seleccionados
BIOPSIA PROSTÁTICA
• INDICACIONES:
– TR (+) con cualquier nivel de PSA.
– PSA ˃ 3 ng/ml.
– Pacientes con riesgo alto basado en múltiples
factores (velocidad del PSA, calculadoras de
riesgo).
• Recomendada la BIOPSIA SISTEMÁTICA GUIADA MEDIANTE
ECOGRAFÍA TRANS-RECTAL.
• Otras técnicas en desarrollo:
– Biopsia guiada por RNM
– Acceso perineal  Similar tasa de detección, menor riesgo
de infección. En situaciones especiales: amputación rectal.
BIOPSIA PROSTÁTICA
• TÉCNICA RECOMENDADA: sextante
clásica (3 de cada lóbulo) + 6 de la zona
lateral periférica + cilindro/s de la zona
sospechosa/nódulo palpable.
• ANESTESIA: Gel de lidocaina, inyección
periprostática  ↑ aceptabilidad.
Sedación/anestesia general
excepcionalmente.
• PROFILAXIS ANTIBIÓTICA:
Fluoroquinolonas (ciprofloxacino).
BIOPSIA PROSTÁTICA
• COMPLICACIONES:
– Infecciones: ITU, epididimitis, orquitis, prostatitis, sepsis.
– Rectorragia, hematuria, hematospermia.
– Cuadro vasovagal, fiebre, disuria.
• Riesgo de hospitalización prolongada (30d) 2,7 veces
mayor Loeb 2011  70% causa infecciosa Nam 2010
 habitualmente INFECCIONES RESISTENTES por
Escherichia Coli Liss 2011.
– TRATAMIENTO: Fluoroquinolonas, cefalosporinas en las
resistentes.
– PREVENCIÓN: restringir indicaciones de biopsia, profilaxis
dirigida según cultivos rectales pre-biopsia.
INTERPRETAR LOS RESULTADOS
• CÁNCER  derivar a Urología y/o Oncología
• NEOPLASIA INTRAEPITELIAL PROSTÁTICA DE ALTO GRADO NIPAG
(10%)
– Si focal  seguimiento con PSA y TR en 1 año.
– Si multifocal (≥2)  repetir biopsia con pauta extendida en 6 meses
 si negativa, continuar seguimiento con PSA y TR en 1 año.
• ATIPIA, SOSPECHA DE CÁNCER  repetir biopsia con pauta
extendida en 3-6 meses  si negativa, continuar seguimiento muy
estrecho con TR + PSA.
• BIOPSIA BENIGNA:
– Continuar seguimiento mediante PSA + TR.
– Considerar re-biopsiar según: estratificación del riesgo, biomarcadores
↑E (PCA3 y PSA libre), RNM (futuro).
CONCLUSIONES:
• El cribado poblacional universal del cáncer de próstata NO ha demostrado
beneficio  realizar sólo en hombres sanos, seleccionados y que
comprendan los riesgos/beneficios del cribado.
• Lo interesante es identificar los cánceres de próstata de crecimiento
rápido/agresivo cuyo ttº precoz puede beneficiar realmente la
supervivencia del paciente.
• Realizar TR + PSA basal en hombres de 50-70 años:
– Si TR(-) y PSA ˂3  continuar cribado cada 1-2 años.
– Si TR (+) y/o PSA ≥3  indicación de biopsia prostática:
• Si NIP-AG multifocal/atipia con sospecha de cáncer  Biopsia con pauta extendida en 36 meses.
• Resto de situaciones (NIP-AG focal, benigna) continuar seguimiento con PSA+TR a 1-2
años.
• En hombres de 45-49 años con TR(-) y PSA basal ˃1, repetir TR + PSA cada
1-2 años, y si ambos (-) parar cribado hasta los 50 años.
• En hombres ˃70 años  sólo cribar en casos seleccionados.
MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA
ATENCIÓN Y PACIENCIA