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GESTIÓN
COMPARTIDA DE
CASOS:
Conciliando recursos
MARI JOSE MARTINEZ
MIREN JOSEBE PEREZ DE LOZA
TRABAJADORAS SOCIALES
Comarca Interior (RSMB)
OCTUBRE 2012
INTRODUCCION
 Las
personas con enfermedad mental
grave deben ser atendidas en
recursos sanitarios y sociales según
modelo comunitario.
 Aún
teniendo en cuenta su evolución
crónica y de larga data, pueden
alcanzar la estabilidad.
 Para
ello es necesario:
– Dotar de recursos de hospitalización y
servicios comunitarios
– Garantizar, a través de políticas
flexibes, el acceso al alojamiento, al
mercado laboral y a los recursos
económicos.
– Facilitar el acceso a los servicios de
rehabilitación
– Dar soporte a cuidadores.
 La
atención según modelo
comunitario, se puede mejorar con
planes a atención individualizados y
coordinados, con una MISIÓN:
– GARANTIZAR LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS SANITARIOS Y
SOCIALES SOBRE UN MISMO INDIVIDUO, FAMILIA O GRUPO
SOCIAL, Y LA CALIDAD DE LA GESTIÓN.
IMPLANTACIÓN DEL
PROGRAMA ASISTENCIAL
TRASTORNO MENTAL GRAVE
EN CSM
 En
el contexto de desarrollo de esta
atención comunitaria y equilibrada,
la RSMB marca como un objetivo
prioritario la atención a las personas
que padecen TMG de curso crónico.
 La
información disponible de la
evolución, necesidades socio
asistenciales y flujo entre recursos es
escasa y fragmentada, por lo que ,
añadiendo dificultades de
coordinación, la atención a este
grupo de pacientes puede verse
condicionada.
 El
elemento fundamental que
caracteriza a esta población es la
discapacidad asociada a la
sintomatología persistente, las
necesidades de atención no limitadas
al ámbito estrictamente sanitario y la
necesidad de planes integrales de
tratamiento que incluyan el control
de los síntomas y el abordaje de la
discapacidad.
Se trabajará el PAI:
 Objetivos
 Tareas
 Recursos
 apoyos
PLAN DE ATENCIÓN
INDIVIDUALIZADA (PAI)
 Es
la herramienta principal a
implantar.
 Incluye una sistemática evaluación
basada en la escala Honos, unos
objetivos específicos, unas
intervenciones relacionadas con
dichos objetivos y un plazo de
revisión.
 Todo
paciente adscrito a este
programa (según los criterios de
inclusión en el mismo) debe tener un
PAI consensuado entre los equipos
asistenciales, teniendo en cuenta sus
necesidades detectadas y con una
evaluación periódica de los mismos.
EQUIPOS PROFESIONALES




Médic@s psiquiatras
Psicolog@s
Diplomad@s en Enfermeria
Diplomad@s en Trabajo Social
EQUIPO MULTIPROFESIONAL
INTERVENCIONES
 Son
prioritarias las siguientes
intervenciones
– Optimización del tratamiento
farmacológico
– Control y seguimiento de patologías
orgánicas asociadas
– Intervenciones psicoeducativas y de
apoyo
– Apoyo a las familias
Fases de la intervención
 Captación
del caso por miembros del
equipo asistencial .
 Valoración
del plan conjunto
 Problemas
de salud
 Situación emocional
 Necesidad de cuidados
 Apoyo socio familiar
 Prestación
de recursos / servicios
sanitarios y/o sociales
 Seguimiento
y evaluación.
CAPTACIÓN Y
SELECCIÓN DEL CASO
 Hay
unos criterios para la selección de
pacientes, referidos a su diagnóstico y
presencia de discapacidad:
– Pacientes de “baja adherencia” y mayor
componente de gravedad.
– Pacientes con patologías orgánicas
asociadas de entidad.
– Pacientes con elevado componente
sociosanitario.
ELABORACIÓN DEL PAI
Siempre
en reunión
multidisciplinar
Se
completa la escala Honos
Otras escalas a completar
– Escala de evaluación de la actividad global
(EEAG)
– Escala de impresión clínica global (CGI)
– Euroquol-5D
concretan OBJETIVOS de
manera explícita y acciones
previstas en el PAI, para poder
realizar un seguimiento y hacer
operativas las decisiones
tomadas por el equipo.
 Se
 SE
MARCA UNA FECHA DE
REVISIÓN, PARA LLEVAR A CABO
LA EVALUACIÓN
 Se
asigna explicitamente un
GESTOR DE CASO, que es quien va
a llevar la coordinación del
procedimiento y quien va a hacer el
seguimiento del PAI.
 Es
fundamental que se mantenga la
coherencia entre los contenidos del PAI y
el resto de la documentación de la historia
clínica.
 Hay
una metodología para completar
los formularios del PAI y las
correspondientes escalas a nivel
informático, desde Osabide Global.
Trabajo social en el PAI

Si bien al PAI es un instrumento acordado
entre los equipos asistenciales de los CSM,
el Trabajador Social, como miembro de
dichos equipos y en muchos momentos,
gestor del caso, debe establecer los
mecanismos de coordinación necesarios
con otros profesionales de recursos
sociosanitarios para trazar su propio plan
de cuidados, que será integrado dentro de
la intervención con el paciente.
 Estamos
dentro de una realidad
cambiante y compleja, donde todos
somos participantes, por lo que el
Trabajador Social debe situarse en el
eje tratando de conciliar políticas
sociales y sanitarias.
Su eje de actuación es la persona, la
familia y la comunidad.
CARACTERISTICAS:


Atención integral a pacientes con TMG.
Garantizar su accesibilidad.
PROMOCION
DE LA
SALUD
COORDINACION
PREVENCION
TS
REHABILITACION
TRATAMIENTO
OBJETO:
NECESIDADES
RECURSOS
TRABAJADOR SOCIAL
PACIENTES, FAMILIA
PROFESIONALES
RESOLUCION DE PROBLEMAS

T. SOCIAL
CON PACIENTE
Y FAMILIA
CON LOS EQUIPOS
SOCIOSANITARIOS
O COMUNITARIOS
CON EL RESTO
DEL EQUIPO
GESTIÓN COMPARTIDA


Está indicada en aquello casos de especial
complejidad que requieren intervención de más
de un dispositivo de atención y precisan trabajar
de forma integrada y conjunta.
Necesitan una atención muy intensa y una
coordinación estrecha.
PACIENTE

VALORACIÓN CLÍNICA Y PSICOPATOLÓGICA
NECESIDAD DE CUIDADOS SANITARIOS
VALORACIÓN SOCIAL
NECESIDAD DE CUIDADOS SOCIALES













COMPROMISOS.
PLAN DE INTERVENCIÓN COMPARTIDO
ACCIONES
COMUNICACIONES
SEGUIMIENTO: cada cuánto tiempo
EVALUACIÓN: ¿Objetivos alcanzados?
Cuando se considere necesario, se deberán realizar las visitas
domiciliarias .
Dar a conocer nuestros procedimientos de tratamiento en los CSM
*Se evaluará: el número de planes compartidos, la calidad de las
actuaciones tanto sanitarias como sociales y sociosanitarias.
EL PROCESO DE COORDINACIÓN
La coordinación en Trabajo Social tiene un papel
muy importante destacado como puente o enlace
entre el resto del equipo de salud y la comunidad,
para optimizar los recursos y desarrollar las
actividades previstas en el Plan de Atención
Individual

OBJETIVOS
– Impulsar y participar activamente en las actividades de
coordinación interna entre los miembros del equipo, aportando la
dimensión social
– Participar activamente en la coordinación entre distintos niveles y
dispositivos de la red de salud
– Participar y colaborar en actividades de coordinación con el resto
de sistemas de protección social
 ACTIVIDADES
- De coordinación, apoyo y continuidad de cuidados:
– Atención primaria
– Atención especializada
– Espacio socio-sanitario
– Comunidad
– Justicia - interior
– Sistema escolar
RECURSOS

Implica tener toda la información actualizada así como
protocolos actualizados.
Derivación
Coordinación
TRABAJO en RED
Seguimiento
A MODO DE RESUMEN……

Con los avances en la coordinación
sociosanitaria y el acceso a recursos
de apoyo comunitario de alojamiento,
ocupación e inserción sociolaboral,
rehabilitacion, tutela…y una compleja
red de recursos, se plantea como
objetivo delimitar y atender de una
manera más diferenciada a los
personas con TMG actualmente
atendidas en los CSM.
ESKERRIK
ASKO