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Contribución de la neuropsicología a
la intervención del daño cerebral
Rocío Sánchez-Carrión
Neuropsicóloga
El Institut Guttmann es un hospital de referencia para el
tratamiento medicoquirúrgico y la rehabilitación integral de
las personas con lesión medular, daño cerebral adquirido u
otra gran discapacidad de origen neurológico.
Centro de Excelencia
Centro de Conocimiento
Su objetivo es proporcionar la mejor
asistencia medico-rehabilitadora
especializada de manera integral,
continuada, personalizada y con el más
alto nivel humano, científico y técnico.
Unidades clínicas
Lesión medular
Daño cerebral
Neurodegenerativas
Rehabilitación infantil
Enfermedades-Lesiones del SNC
• Déficits: físicos
cognitivos
emocionales/conductuales
• Secuelas altamente discapacitantes.
• Repercusión en el propio afectado, la familia, el
entorno social y laboral.
Déficit Neuropsicológico
• Suele persistir en el tiempo e incluso
algunas
alteraciones
(conductuales-emocionales)
pueden
intensificarse
teniendo
graves
consecuencias
funcionales.
• La calidad de vida de las personas que han sufrido DC
es altamente dependiente del grado de afectación
neuropsicológica.
NEUROPSICOLOGIA
Relación cerebro-conducta
• Ciencias básicas del SN
– Neuroanatomía
– Neurofisiología
– Neuroquímica
• Ciencias médicas aplicadas
– Neurología
– Psiquiatría
• Técnicas médicas
– Neuroradiología
– Epigenética
• Ciencia del comportamiento
– Psicología Cognitiva
– Psicometría
A.R. Luria
(1902-1977)
Neuropsicología Clínica
• Integra las contribuciones científicas, profesionales y
educativas de la psicología con el desarrollo de las
neurociencias.
• Esta integración va dirigida a:
– Evaluación diagnóstica (identificar, describir,
cuantificar)
– Tratamiento / rehabilitación del déficit
neuropsicológico
La necesidad de rehabilitación neuropsicológica surge al
considerar las secuelas, a largo plazo, cognitivas y
conductuales y su impacto en la adaptación funcional, la
independencia y la calidad de vida de la persona afectada
de daño cerebral y de su familia.
(A.L.Christensen, 1995)
Rehabilitación Neuropsicológica
¿Qué es?
Proceso activo que ayuda al paciente a optimizar la
recuperación de les funciones superiores, a
comprender mejor las alteraciones que presenta y a
desarrollar estrategias que permitan compensar estos
trastornos.
(G.Prigatano, 1989)
Rehabilitación Cognitiva
Cualquier estrategia o técnica de intervención que
pretende ayudar a los pacientes y a sus familias a vivir y
a convivir o reducir el deficit cognitivo después de una
afectación neurólogica.
(B. Wilson, 2002)
Rehabilitación Neuropsicológica
¿A quién?
• Accidente Vascular Cerebral (AVC)
• Traumatismo craneoencefálico (TCE)
• Tumores cerebrales
• Patología infecciosa
• Anoxia cerebral
• Paciente post-quirúrgicos
• Enfermedades neurodegenerativas (Esclerosis múltiple,
Parkinson, Huntington)
Daño cerebral adquirido
Consecuencias
•
•
•
•
•
Motoras
Sensitivas
Cognitivas
Emocionales
Conductuales
Mayor supervivencia de personas con lesión cerebral grave
Relevancia del déficit cognitivo para las
Actividades de Vida Diaria (AVD)
DÉFICIT
Reconocimiento esquema
corporal
LIMITACIÓN FUNCIONAL
Dificultades para:
- Vestirse
- Utilizar objetos con el cuerpo (empleo del
peine, cepillo de dientes, cubiertos,...)
Atención sostenida
Dificultad para seguir una película
Atención selectiva
Incapacidad para trabajar en un entorno con
otras personas, ruidos, etc.
Atención dividida
Dificultades para:
- Conducir un vehículo
- Cuidado del hogar/hijos
Memoria semántica
Olvido de:
- Conocimientos previamente aprendidos
- Nombre de personas conocidas
Memoria episódica
Olvido de:
- Lugar donde se ha aparcado el coche o donde
se han dejado las llaves, gafas,...
- Itinerarios realizados en últimas vacaciones
Memoria prospectiva
Olvido de:
- Citas que se tienen al día siguiente
- Objetos, alimentos,... que se han de comprar
Funciones ejecutivas
Dificultades para:
- Planificar y realizar la comida
- Utilizar el ordenador
- Controlar los gastos del mes
- Planificar un viaje
- Resolver una situación problemática (p. e.
haber perdido el tren)
PACIENTE Y FAMILIA
Afectación:
- Cognitiva
- Emocional
- Psicosocial
- Conductual
Re-evaluación
Evaluación
neuropsicológica
Evaluación
conductual
EVALUACIÓN
Modelos emocionales
y psicosociales
Modelos
cognitivos
Modelos
conductuales
TRATAMIENTO NEUROPSICOLÓGICO
¿Consecución de los
objetivos marcados?
- Restauración
- Compensación
- Modificación del entorno
- Abordaje combinado
(Wilson, 2008)
¿Qué evaluamos?
Rendimiento cognitivo
Valoración cognitivo-conductual
Orientación
Atención. VPI
Lenguaje
Visuoperción. Visuoconstrucción
Memoria y aprendizaje
Función ejecutiva
Estilo conductual
Estilo cognitivo
Estilo de afrontamiento
Estilo de ejecución
Funcionamiento psicosocial
Factores personales
Nivel de autonomía
Habilidades sociales
Habilidades instrumentales
Actividades de ocio
Mantenimiento de rutinas y hábitos
Nivel de insight
Motivación
Estado de ánimo
Autoestima
Autoeficacia
Apoyo social
(Penadés, 2011)
Evaluación funcional
Escalas / Cuestionarios
Función
PCRS
Autonomía
Integración
Atención
Memoria
Funciones
ejecutivas
Patient Competency Rating Scale (Prigatano,1986 )
KAS-R Katz Adjustement Scale-Revised (Goran, Fabiano 1993)
CIQ
Community Integration Questionnaire (Sander,1999)
RSAB
Rating Scale of Attentional Behavior (Ponsford, Kinsella,1991)
and Retrospective Memory Questionnaire
PRMQ Prospective
(Crawford, 2003)
COC
Cuestionario de Olvidos Cotidianos (Van der Linden, 1996)
BRIEF
Behavior Rating Inventory of Executive Function (Roth, 2005)
Objetivos RHB neuropsicológica
• Ayudar a la recuperación cognitiva.
• Compensar, restaurar o sustituir los déficits cognitivos.
• Entender y tratar los problemas cognitivos,
conductuales, emocionales y sociales.
• Modificar los trastornos de conducta.
• Detectar como todo esto influye en su entorno.
• Intervención familiar.
• Consejo profesional.
(Prigatano, 2006)
Enfoque holístico
• Entrenamiento cognitivo.
• Aumento de la autoconciencia.
• Desarrollo de estrategias compensatorias.
• Modificación de los trastornos de conducta.
• Consejo vocacional/ocupacional.
• Intervención familiar.
Procedimientos de la rehabilitación
neuropsicológica
• Restauración de la función
• Compensación conductual
• Sustitución
(Prigatano, 1986)
Restauración de la función
• Consiste en potenciar la función afectada,
mediante entrenamiento y generalización.
• El paciente realiza prácticas repetidas y
estructuradas de determinadas tareas.
• Estas tareas tienen poca semejanza con las AVD,
pero ejercitan los procesos cognitivos necesarios
para realizar las actividades funcionales.
Compensación conductual
• Consiste en facilitar el aprendizaje de
estrategias que permitan reducir el impacto del
déficit en la vida diaria.
• Se centra más en las habilidades del individuo
que en sus dificultades.
• Adaptación funcional
Sustitución
• Consiste en reducir los problemas asociados a
los déficit cognitivos.
• Objetivo de minimizar el impacto del déficit en
su vida cotidiana.
Orden jerárquico
Nivel Complejo
FUNCIONES
SUBFUNCIONES
Planificación
Funciones ejecutivas
Resolución de problemas
Razonamiento
Toma de decisiones
Largo plazo
Memoria y aprendizaje
Corto plazo
Inmediata
Velocidad psicomotora
Percepción
Percepción activa
Percepción pasiva
Atención selectiva
Atención
Nivel Básico
Atención sostenida
Alerta
(Bradley, 1993)
Atención
Memoria
Función ejecutiva
Aprendizaje de estrategias
• Instrucción en adquisición de estrategias cognitivas
• Procedimiento superior a otros como práctica repetida
de ejercicios cognitivos, estimulación cognitiva, …
(Twamley et al., 2003)
• La práctica de una serie de ejercicios o problemas
permite aprender estrategias cognitivas que facilitarán
los procesos de compensación y recuperación (Wykes y
Reeder, 2005).
• Promover uso flexible y autónomo de estrategias
cognitivas específicas
Sholberg, 2001
Reconstituir la IDENTIDAD
(el yo)
ACEPTAR las limitaciones
derivadas de la lesión cerebral
Disminuir el DÉFICIT EJECUTIVO
Reducir los problemas de APRENDIZAJE
y MEMORIA
Mejorar la eficiencia (velocidad y precisión) del
PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIÓN
Optimizar las FUNCIONES ATENCIONALES
Reducir los problemas de CONTROL e INICIATIVA
(Adaptado de Ben-Yishay, 2008)
Alteraciones conductuales y
emocionales
•
•
•
•
•
•
•
•
Agresividad
Irritabilidad
Intolerancia a la frustración
Impulsividad
Desinhibición
Conducta social inapropiada
Perdida de las habilidades sociales
Apatía. Falta de iniciativa
•
•
•
•
•
Ansiedad
Depresión
Labilidad emocional
Indiferencia afectiva
Falta de empatía
Alteraciones conductuales. Causas
La conducta de la persona con DCA es el resultado de
una compleja interacción de factores
Lesión cerebral
Persona
Conducta
Contexto
Déficit cognitivo
(Eames, 90; Ponsford, 95, 2004; Wood, 2001; Alderman, 2004)
Trastornos de conducta secundarios a DCA
Por exceso
Por defecto
Agresividad
Impulsividad
Euforia
Deshinibición
Verborrea
Acumulación de
objetos
• Bulimia
• Perseveración
• Conducta antisocial
• Déficit de
autocontrol
• Déficit de HHSS
• Problemas de
iniciación de
conducta
• Baja motivación
• Déficit de autonomía
personal
• Problemas de
autonomía social
• Dependencia
• Mutismo acinético
•
•
•
•
•
•
Por inadecuación
• Comunicación
• Conducta social
inadecuada
• Conducta infantil
Alteraciones de conducta.
Modalidades de intervención
• Psicoterapia
• Terapia cognitiva
• Técnicas de modificación de conducta
• Tratamiento farmacológico
• Tratamiento de las habilidades sociales
Aplicación de técnicas conductuales
Incrementar conductas
Instaurar conductas
Refuerzo positivo
Moldeamiento
Refuerzo negativo
Imitación
Guía física
Encadenamiento
Mantener conductas
Reducir conductas
Refuerzo intermitente
Extinción
Economía de fichas
Time Out
Castigo
Contención
Análisis de la conducta
(condicionamiento instrumental)
• Toda situación o
estímulo que
precede a la
conducta
Antecedente
Conducta
• Conjunto de
acciones con las
que una persona
responde a una
situación
• Las contingencias
que favorecen que
la conducta se
mantena, aumente
o reduzca
Consecuencia
Análisis de la conducta
Recompensa
Estímulo
Consecuencia
Positiva
Conducta
Consecuencia
Negativa
Conducta
Conducta
Ausencia de
recompensa
Instaurar conductas
Encadenamiento
• Recompensar a la persona tras la realización de una
serie de conductas engarzadas unas con otras,
formando una cadena natural de actividades
• Ámbitos de aplicación:
• Desarrollo de hábitos de autonomía
Levantarse
Ducharse
Vestise
DESAYUNAR
Eliminar conductas
Extinción
NO MIRO LO QUE HACES, NO ESCUCHO LO QUE
ME DICES, O EL ARTE DE APLICAR LA EXTINCIÓN
•
•
•
•
•
No mirar mientras realiza la conducta
No escuchamos
No contestamos ni hablamos
No hacemos gestos con la cara de aprobación ni desaprobación
Podemos irnos de la situación si no hay peligro
Médico
rehabilitador
Neurólogo
Psiquiatra
Trabajo Social
Familia
PACIENTE
Entorno social
Enfermera
Neuropsicóloga
Logopeda
Terapeuta
ocupacional
Fisioterapeuta
Rehabilitación neuropsicológica en
Institut Guttmann
• Rehabilitación cognitiva
• Grupos de:
– Memoria
– Función ejecutiva
– Habilidades sociales
– Apoyo emocional
– Familias
Grupo de memoria
• Enseñar y entrenar diferentes estrategias internas
• Promover el uso de ayudas externas
compensatorias
• Incrementar la conciencia de déficit
• Proporcionar apoyo emocional, promover la
adaptación al déficit
• Integración de la familia
Grupo de función ejecutiva
• Los pacientes aprenden
a desarrollar
habilidades para resolver problemas.
• Se aborda específicamente la conciencia del
dèficit y sus repercusiones en su entorno
• Se integra a la familia en la dinámica del grupo
Grupo de
habilidades sociales
• Incrementar las habilidades sociales de los
pacientes.
• Controlar las conductas desadaptativas, para
transformarlas en otras socialmente aceptadas.
• Generalizar los resultados a su vida diaria
• Mejorar su funcionamiento en las actividades
cotidianas
Grupo de soporte emocional
• Abordaje de las alteraciones emocionales
derivados de la lesión cerebral
• Facilitar la adaptación a la situación actual
Intervención familiar
• Proporcionar información sobre el daño cerebral
y sus secuelas.
• Enseñar cómo y cuando aplicar pautas de
conducta.
• Apoyar emocionalmente a lo largo del proceso
• Facilitar estrategias de afrontamiento y manejo
del estrés
“No hay individuos con lesión cerebral sino
familias afectadas por lesión cerebral”
(Powell, 1994)
Estadios de la reacción emocional
I
N
G
R
E
S
O
A
L
T
A
Shock
Esperanza
Realidad
Aceptación
Douglas, 1990
Ponsford et al. 1995
Ajuste
Intervención en el medio familiar
• Educación
• Consejo familiar
• Terapia familiar
• Tratamiento de problemas específicos
• Grupos de apoyo
• Asociaciones de familias
La rehabilitación cognitiva debe centrarse en la vida real,
en los problemas funcionales, debe tener en cuenta
problemas asociados (conductuales y emocionales)
además de los problemas cognitivos y debe implicar la
persona con daño cerebral, su familia y otros en la
planificación y la implementación de la rehabilitación
cognitiva
(Wilson, 2002)
Para que sea de efectiva y de calidad, la
neurorrehabilitación debe ser:
• Holística
• Orientada al paciente
• Integradora
• Participativa
• Ecológica
• Continuada
• Resolutiva
• Adaptable al entorno social
Nuevos retos de la neuropsicología
Neurodenegerativo
Demencias
Deterioro cognitivo leve
Envejecimiento sano
Gimnasia mental
Neurodesarrollo
Salud mental
Esquizofrenia
TOC
Trastornos alimentación
Discapacidad intelectual
Infancia
Edad adulta
Daño cerebral adquirido
Daño cerebral congénito o
perinatal
Trastornos del desarrollo
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