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REHABILITACIÓN DEL DAÑO
CEREBRAL ADQUIRIDO EN
BIZKAIA:
ANÁLISIS DEL ESTADO ACTUAL Y
CONSIDERACIONES SOBRE UN
MODELO ASISTENCIAL DE
CALIDAD
Gorliz, Octubre 2.006
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Estudio realizado de forma conjunta por los Hospitales de Gorliz y Santa Marina
Miembros del equipo de trabajo:
. Acosta Hernandez Idoia. Fisioterapeuta. Servicio de Rehabilitación. Hospital de
Górliz
. Cambero Serrano Iluminada. Enfermera. Unidad de Hospitalización. Hospital de
Górliz.
. Eguskizaga Ibarrondo Naia. Logopeda. Servicio de Rehabilitación. Hospital de
Górliz.
. Herrero Beites Ana María. Médico Rehabilitador. Servicio de Rehabilitación.
Hospital de Górliz.
. Lago Sierra María Antonieta.
Rehabilitación. Hospital de Górliz.
Terapeuta
Ocupacional.
Servicio
de
. Pinedo Otaola Susana. Médico Rehabilitador. Servicio de Rehabilitación.
Hospital de Górliz.
. Reoyo Diez Iñaki. Médico Rehabilitador. Servicio de Rehabilitación. Hospital de
Sta Marina.
. San Martín Viana Begoña. Enfermera. Unidad de Hospitalización. Hospital de
Sta Marina.
. Valbuena Macho Yolanda. Fisioterapeuta. Servicio de Rehabilitación. Hospital
de Sta Marina.
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INDICE
1. INTRODUCCIÓN
2. OBJETIVOS
3. METODOLOGÍA
4. CONCEPTOS
4.1. Daño cerebral sobrevenido: causas y consecuencias.
4.2. Tratamiento rehabilitador:
4.2.1. Concepto, Objetivos y Metodología de Trabajo
4.2.2. Equipo de Rehabilitación: profesionales y funciones.
4.2.3. Niveles de Atención: hospitalización, unidades especializadas, centros
ambulatorios de rehabilitación, centros de día de mantenimiento.
4.2.4. Recomendaciones actuales en el daño cerebral adquirido:
a) Cómo debe organizarse la atención.
b) Consideraciones en relación a las terapias.
c) Intervenciones específicas.
d) Momento del alta.
e) Participación de pacientes y cuidadores.
5. SITUACIÓN ACTUAL
5.1. Rehabilitación en Bizkaia
5.1.1. Acercamiento epidemiológico
5.1.2. Recursos humanos
5.1.3. Carencias y limitaciones.
5.1.4. Realidad de la atención prestada: criterios de selección, tiempos,
intensidad de las terapias,…
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6. ACERCAMIENTO A UNA ATENCIÓN REHABILITADORA DE CALIDAD
6.1. Niveles de atención en el tratamiento rehabilitador tras un ACV: Perfiles de los
pacientes, tiempos e intensidades del tratamiento.
6.2. Niveles de atención en el tratamiento rehabilitador tras un TCE: Perfiles de los
pacientes, tiempos e intensidades del tratamiento.
6.3. Indicadores de calidad en la atención al paciente con daño cerebral.
6.4. Eficiencia y efectividad del tratamiento rehabilitador.
7. CONCLUSIONES
8. AGRADECIMIENTOS
9. BIBLIOGRAFÍA
10. ANEXOS
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1. INTRODUCCIÓN
El daño cerebral adquirido (DC), configura una realidad con una demanda sanitaria
y social de magnitud creciente. El pasado año, 3602 personas fueron atendidas en los
hospitales de Bizkaia, 3038 personas por un accidente cerebrovascular (ACV), excluyendo
los casos de accidente cerebrovascular transitorio (AIT) y 564 por un traumatismo
craneoencefálico (TCE). El daño cerebral y su discapacidad asociada, son una gran fuente
de sufrimiento para los pacientes y sus familias, y un fuerte gasto en los recursos de salud
de la sociedad.
Las estimaciones del aumento progresivo de los accidentes cerebrovasculares y los
traumatismo craneoencefálicos, explicado tanto desde el envejecimiento de la población
como desde la mejora en la atención sanitaria que conlleva una mayor supervivencia del
paciente con daño cerebral grave.
Según la bibliografía actual el 35% de los ACVs no recuperan la función completa
de la pierna, el 20-25% necesitan asistencia en la marcha (vigilancia), el 65% tienen
afectada la mano para las actividades de la vida diaria (AVD), el 20% necesitará logopedia,
de un 25-40% sufren depresión, el 25% retomará las actividades sociales anteriores y el
25% recupera la función total. Estos datos reflejan claramente que los costes sociosanitarios que suponen el tratamiento de la fase aguda y la rehabilitación posterior de los
pacientes con DC, sufrirán un incremento que correrá paralelo al aumento de la incidencia
y prevalencia del problema. Este elevado coste sanitario es lo que hace que sea necesario
optimizar los recursos utilizados en el DC e instaurar tratamientos que sean lo más
eficientes y eficaces posible.
Es necesario, por una parte, realizar un análisis exhaustivo de la epidemiología del DC,
que nos permitirá una planificación adecuada de los recursos necesarios, y por otra, una
revisión sistemática de la evidencia científica disponible en la actualidad, que nos
proporcionará una base sólida en la que fundamentar una atención de calidad con un uso
racional y eficiente de los recursos existentes.
El ACV y el TCE son la causa más frecuente de discapacidad de origen neurológico
en el adulto. Ambos suponen la causa de la mayoría de los casos de daño cerebral.
Teniendo además en cuenta, que muchos de los principios de las guías relacionadas con el
ictus, son aplicables a otras formas de DC, y que la atención que se presta en los servicios
de rehabilitación al DC se orientan más hacia los déficits y necesidades funcionales del
paciente, que a la patología subyacente, al realizar este trabajo hemos centrado nuestra
atención en el DC de origen vascular y traumático.
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El presente estudio se limita a la fase subaguda del DC, debido a la dificultad para
conseguir los datos referentes a la actuación rehabilitadora en la fase aguda. Además las
distintas codificaciones en las bases de datos que existen en los distintos Centros, referidos
al tratamiento rehabilitador, no nos han permitido recoger todos aquellos datos que
precisábamos.
2. OBJETIVOS
Los objetivos que nos proponemos son:
1. Realizar un análisis epidemiológico del DC en Bizkaia durante el año 2005, con el fin
de:
1.1. Conocer nº global de casos de ACV y TCE en Bizkaia y su distribución
por hospitales de la red pública.
1.2. Conocer las estancias medias de pacientes con DC por hospital y
diagnóstico.
1.3. Conocer los servicios clínicos y porcentajes con diagnóstico de ACV y
TCE al alta.
1.4. Conocer el destino de los pacientes con DC al alta de los hospitales
terciarios.
1.5. Conocer la distribución de pacientes con ACV y TCE en las entidades
donde reciben atención.
1.6. Conocer los recursos humanos que se dedican a la rehabilitación en
Osakidetza.
2. Describir la situación actual del tratamiento rehabilitador en el DC en Bizkaia.
3. Plantear líneas de trabajo, hacia una atención rehabilitadora de mayor calidad:
3.1 Perfilar el paciente candidato a tratamiento rehabilitador en los diferentes
niveles de atención, para así optimizar la eficiencia del proceso asistencial.
3.2 Conocer los tiempos medios recomendables según literatura actual del
tratamiento rehabilitador en estos pacientes.
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3. METODOLOGÍA
Se ha recurrido a las principales fuentes de información de Medline, sobre medicina
basada en la evidencia (Cochrane) y a Guías de Práctica Clínica sobre el Ictus, TCE y DC:
New Zealand Guidelines Group (NZGG), Scottish Intercollegiate Guidelines Network
(SIGN), Royal College of Physicians (RCP) y Guía Catalana (GC). También se han
utilizado diferentes manuales como la Guía de Familias (FEDACE), el Informe del
Defensor del Pueblo sobre daño cerebral sobrevenido, publicado el pasado año, la Vía
Clínica del Hospital Donosti y el Proceso Asistencial Integrado del ACV, editado por la
Consejería de Salud de la Junta de Andalucía.
Tras realizar una revisión de las diferentes guías sobre el ictus, hemos tomado como
guía de referencia para las recomendaciones la Guía Catalana, publicada el pasado año, que
recoge las recomendaciones de las principales guías (RCP, SIGN y NZGG), y las adapta a
la comunidad autónoma de Cataluña, con la que podemos establecer un paralelismo en
cuanto a características de la población.
Para la realización del estudio epidemiológico, se ha recurrido al Centro Mínimo
Básico de Datos (CMBD) (la fuente de información para la patología que requiere
hospitalización esta disponible a través del sistema de clasificación de grupos de pacientes
relacionados con el diagnostico (GRD), y a la clasificación internacional de enfermedades,
novena revisión, modificación clínica (CIE-9-MC) que se emplea para la realización de
estudios epidemiológicos, análisis de costes, estancias hospitalarias, calidad de cuidados y
mortalidad), al Instituto Nacional Estadístico (INE), al Euskal Estatiska Erakundea
(EUSTAT) y a la base de datos del Hospital de Górliz.
La posibilidad de disponer de información valiosa, abundante y actualizada esta
condicionada a la fiabilidad de las bases de datos administrativas y sanitarias.
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4. CONCEPTOS
4.1 DAÑO CEREBRAL ADQUIRIDO
El daño cerebral adquirido o sobrevenido (DC) es toda lesión, de aparición brusca
en su mayor parte, que sufre el cerebro y que puede aparecer a lo largo de la vida del
individuo.
A. CAUSAS:
Las principales causas de DC son:
• Accidente cerebrovascular o ictus.
• Traumatismo craneoencefálico.
• Encefalopatías post-anóxicas.
• Tumores cerebrales.
• Enfermedades neurodegenerativas: esclerosis múltiple, Parkinson, ELA.
• Otras: tóxicos, metabolopatías, etc…
El accidente cerebrovascular (ACV), según la Organización Mundial de la Salud, se
define como un síndrome clínico, presumiblemente de origen vascular, que se caracteriza
por el desarrollo rápido de signos de afectación neurológica focal, que duran más de 24
horas o que llevan a la muerte.
El ictus es la principal causa de discapacidad neurológica en nuestro medio, y la tercera
en mortalidad a partir de la quinta década de vida, con una incidencia que oscila entre 300500/100.000 habitantes (20/100.000 en menores de 65 años). El riesgo de recurrencia es del
30% en los cinco años post-ictus.
Al realizar un seguimiento a cinco años de pacientes que sufrieron un ictus inicial a
una edad menor de 75 años, se comprobó que de los supervivientes el 29% eran
discapacitados graves o moderados, un 37% discapacitados leves y un 34% funcionalmente
independientes. Aproximadamente la mitad de los pacientes se mantenía en la misma
categoría de discapacidad a los 5 años que la que tenían a los tres meses de sufrir el ictus,
sólo un 7% había mejorado y el 39% restante había deteriorado su capacidad funcional.
El traumatismo craneoencefálico (TCE) se define como un daño cerebral ocasionado
por un trauma externo. Es la primera causa de discapacidad y mortalidad en el adulto joven
con una incidencia anual entre 180-295/100.000 habitantes. De los TCE graves, entre el 1520% presentan déficits severos y el 1-2% permanecen en estado vegetativo a los seis meses
de la lesión.
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B. CONSECUENCIAS: DÉFICITS, DISCAPACIDAD, MINUSVALIA
La discapacidad funcional es un concepto que se deriva de la Clasificación
internacional de Déficit, Discapacidades y Minusvalía publicada por la OMS, como un
esquema conceptual de las consecuencias de las enfermedades. Este modelo teórico define
tres niveles:
. Déficit se corresponde a toda pérdida o alteración de una estructura o
función anatómica, fisiológica o psicológica. Déficit es sinónimo de signos o síntomas.
. Discapacidad es la reducción parcial o total, de la habilidad para realizar
una actividad en la forma o en los límites considerados como normales. La discapacidad se
define a nivel de la persona, como limitación funcional en las actividades de su vida diaria.
. Minusvalía es la desventaja social que experimenta un individuo como
resultado de una deficiencia o de una incapacidad, y que le limita o le impide asumir un
papel o “rol” considerado como normal para su sexo, edad, factores sociales y culturales.
La minusvalía resulta de la interacción de la persona discapacitada con la sociedad.
La OMS ha reemplazado las palabras discapacidad y minusvalía por los términos de
actividad y participación. Estas palabras son más positivas y reflejan el objetivo deseable
de la recuperación, en cuanto a incrementar la actividad y la participación en la vida
comunitaria. En la exposición del trabajo mantenemos los términos discapacidad funcional
o discapacidad en las actividades de la vida diaria, por su amplia generalización y
aceptación.
La lesión cerebral puede originar una serie de déficits físicos, cognitivos, emocionales,
conductuales y de la comunicación (tabla 1), dependiendo del grado y de la localización de
la lesión, que conllevan grados variables de dependencia. Valorar estos déficits nos sirve
para establecer el pronóstico funcional del paciente, hacernos una idea de cómo va a
quedar, si precisará la ayuda de otra persona o no en su vida cotidiana.
Establecer un pronóstico funcional es la base para identificar los objetivos de la
rehabilitación y para diseñar un programa racional de tratamiento, coordinado y definido
para cada paciente.
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TABLA 1: DÉFICITS TRAS EL DAÑO CEREBRAL
Déficits físicos:
. Motores: parálisis, alteraciones del tono muscular, de la coordinación y del equilibrio
. Sensitivos, sensoriales: pérdida auditiva o visual
. Otros: dificultad en la deglución, convulsiones, incontinencia vesical y/o fecal, fatiga…
Déficits de comunicación
. Del lenguaje: de expresión y/o comprensión.
. Otros: disartria, dislexia, disgrafía,….
Déficits neuropsicológicos
. Cognitivos: de la memoria, atención, percepción, funciones ejecutivas (planificación, resolución de problemas…), velocidad
de pensamiento, autoconciencia del déficit…
. Emocionales y conductuales: labilidad emocional, trastornos de iniciativa, impulsividad y agresividad, desinhibición,
conducta social inadecuada,…..
El déficit motor provocado por el DC conlleva una incapacidad para realizar
movimientos, que puede ser de un hemicuerpo o de todo el cuerpo en las lesiones más
graves. El desequilibrio del tono muscular provocará una incapacidad para la realización de
movimientos coordinados.
Respecto a los déficits sensitivos, pueden verse afectadas tanto la sensibilidad
superficial (tacto, dolor, temperatura) como la profunda (posicional, vibratoria y dolor
profundo). La afectación grave de la sensibilidad conlleva una discapacidad para utilizar la
mano, aunque la recuperación motora sea buena.
La falta de movilidad y de sensibilidad hace a muchos de estos pacientes más
susceptibles de padecer ulceras por presión, que incrementa el tiempo durante el cual el
paciente va a requerir cuidados de enfermería.
Los déficits neuropsicológicos, a menudo infravalorados, condicionan el resultado
final del proceso rehabilitador. Aunque los cambios físicos son más evidentes, las
alteraciones cognitivas y conductuales son con frecuencia muy persistentes, y de hecho, los
estudios de seguimiento a largo plazo de pacientes que han sufrido DC grave documentan
que una vez recibida el alta médica, las alteraciones neuropsicológicas constituyen el
principal obstáculo para poder desarrollar actividades básicas e instrumentales de la vida
cotidiana, mantener relaciones interpersonales satisfactorias y volver a una actividad
laboral productiva.
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Más del 80% de los pacientes con TCE refieren limitaciones en su funcionamiento
cognitivo. Entre las distintas funciones neuropsicológicas que se pueden alterar destacamos
la atención, requisito esencial para realizar cualquier actividad, y la memoria. Los
pacientes pueden tener dificultad para aprender nuevas habilidades, para recordar o
recuperar la información y para recordar citas u obligaciones que tiene que hacer en el
futuro.
La heminegligencia es otro déficit que puede alterar la capacidad del paciente de
dirigir la atención al espacio que le rodea y a su propio cuerpo, y limita la capacidad de
responder y orientarse a los estímulos que provienen de la banda contralateral a la lesión.
Este déficit influye de forma importante en la dependencia en las AVD, y aumenta el riesgo
de caída o lesión del paciente. La apraxia es una alteración de las habilidades motoras
aprendidas que también puede verse afectada.
Así mismo se pueden derivar alteraciones conductuales y emocionales, de origen
orgánico (conducta alterada, desinhibición, apatía, labilidad emocional) que van a influir
también en la recuperación de la autonomía del paciente. Los déficits cognitivos y
conductuales constituyen una causa importante de discapacidad después de una lesión
cerebral. Puede interferir negativamente en la implicación del paciente en la rehabilitación,
en la realización de AVD, en la participación del individuo en la sociedad y en la calidad
de vida tanto del paciente como de la familia.
Respecto a las alteraciones de la comunicación la disartria, alteración del habla debida
a trastornos en el control muscular, con frecuencia se acompaña de disfagia (dificultades
para deglutir). La afasia es una alteración del lenguaje que afecta en diverso grado a la
expresión y a la comprensión.
Por otra parte pueden aparecer posibles complicaciones, susceptibles de tratamiento
rehabilitador, como dolor en el hombro plégico/parético, complicación frecuente e
invalidante que puede afectar hasta a un 40 % de los pacientes con ictus, o contracturas
secundarias a una espasticidad severa, que pueden impedir la deambulación o incluso el
aseo.
C. MEDICIÓN DEL DÉFICIT
Capacidad funcional es sinónimo de la capacidad para realizar las Actividades de la
Vida Diaria (AVD). Las AVD se definen como aquellas funciones físicas básicas diarias o
rutinarias necesarias para vivir. Las AVD básicas incluyen el control de esfínteres, las
actividades del cuidado personal (tales como la alimentación, el aseo personal, el vestido u
el baño) y la movilidad (transferencias o posibilidad de moverse o pasar de la cama a la
silla, al servicio o a la ducha; caminar por terreno llano y el uso de escaleras).
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Entre las numerosas escalas de valoración funcional disponibles destacan, por su
amplia difusión, el Índice de Barthel (IB) (anexo II), la Medida de Independencia
Funcional (FIM) (anexo III). Para el TCE se emplea, de forma más específica, la Medida de
Evaluación Funcional (FAM) (anexo IV).
El IB, publicado en 1965, es quizá la más conocida, y difundida en el ámbito
internacional. Es una escala ordinal que incluye 10 áreas de AVD. La puntuación total varía
entre 0 y 100. El IB se utiliza también por su capacidad predictiva en la duración de las
estancias hospitalarias, en el resultado funcional global final y en la capacidad para vivir y
participar en la comunidad. Un valor de 60 es el punto de inflexión por encima del cual
existe una alta probabilidad de continuar viviendo en la comunidad. Por debajo de 40 existe
una importante dependencia. Índices <20 representan una discapacidad muy severa y se
correlaciona con un aumento de la mortalidad.
El FIM, publicado en la década de los 80, no es una escala pura de AVD, sino que
añade a las variables estándar de AVD, variables cognitivas, sociales y de comunicación. El
resultado global varía entre 18 y 126.
El FAM, valora de forma más detallada las áreas cognitivas, sociales y de
comunicación, con una puntuación global que varía de 30 a 210, de mayor a menor
dependencia respectivamente.
4.2. TRATAMIENTO REHABILITADOR
4.2.1
Concepto, objetivos y metodología de trabajo
Según la Organización Mundial de la Salud la Rehabilitación, aplicada a la
discapacidad, es el conjunto coordinado y combinado de medidas médicas, sociales,
educativas y profesionales destinadas a entrenar y reeducar al individuo para alcanzar el
nivel más alto posible de habilidad funcional.
Según el Consejo Nacional de la Especialidad de Rehabilitación y Medicina Física se
trata de la especialidad médica que estudia el diagnóstico, la evaluación, la prevención y el
tratamiento de la discapacidad, encaminada a facilitar, mantener o devolver el máximo
grado de capacidad funcional e independencia posibles.
Los objetivos del tratamiento rehabilitador en el paciente con DC están orientados,
principalmente, a:
• Minimizar los déficits físicos, cognitivos y conductuales derivados del DC y, por
consiguiente, reducir la discapacidad residual.
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•
En los TCE severos-muy severos, favorecer el despertar del coma y la relación con
el mundo exterior.
•
Prevenir las complicaciones derivadas de la lesión cerebral o sus secuelas.
•
Informar, formar y entrenar a la familia en los cuidados del paciente.
•
Conseguir el mayor nivel de integración social posible y contribuir a mejorar la
calidad de vida de las personas afectadas y sus familias.
La metodología de trabajo que debe utilizarse en la atención al paciente con DC,
según el “Traumatic Brain Injury Sistem” incluye las siguientes fases:
1º Fase: Valoración diagnóstica exhaustiva del estado clínico y de las necesidades
asistenciales del paciente, del estado funcional y de dependencia generados por la
discapacidad, del estado psicológico del paciente y su entorno familiar y, por último, de las
circunstancias sociales que generará la discapacidad.
2ª Fase: El equipo asistencial fijará los objetivos en cada una de las áreas asistenciales
de acuerdo a las competencias de cada miembro.
3ª Fase: Elaborar un plan terapéutico individualizado para llevar a la práctica los
objetivos propuestos estableciendo el tiempo necesario para ello.
4ª Fase: Informar al paciente y/o a la familia del plan asistencial personalizado.
5ª Fase: Seguimiento y evaluación periódicas del plan terapéutico, adaptándolo a la
evolución del paciente, y registrando los cambios que se produzcan.
6ª Fase: Una vez el paciente es dado de alta hospitalaria, debe realizarse una valoración
de los objetivos conseguidos y de la evolución funcional del paciente.
4.2.2
Equipo de Rehabilitación: profesionales y funciones
Para cumplir los objetivos de la Rehabilitación, y especialmente en pacientes con
graves discapacidades, se necesita el esfuerzo de un equipo interdisciplinar de
profesionales, que se compone de: médico rehabilitador, personal de enfermería,
fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, logopedas, y de otros profesionales
(neuropsicólogos, técnicos ortoprotésicos, trabajadores sociales, celadores, etc.). Entre los
miembros del equipo se debe incluir siempre al paciente y a su familia.
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El médico rehabilitador interviene en todas las fases del proceso rehabilitador y lo
coordina. Inicialmente realizará una historia clínica detallada del paciente y su entorno
familiar, social y laboral, estimando los déficits y las limitaciones funcionales o sociales a
que dan lugar. Según la historia clínica y la exploración del paciente, junto con las pruebas
complementarias pertinentes llegará a un diagnostico tanto médico como funcional,
estableciendo un plan de tratamiento integral.
El plan de tratamiento conlleva la actuación de diferentes profesionales, especialistas
en áreas concretas (fisioterapeutas, enfermeras, terapeutas ocupacionales, logopedas,
neuropsicólogos,…) La coordinación de dicho equipo interdisciplinar, así como la
definición de objetivos y monitorización del proceso rehabilitador, es parte del trabajo
médico.
El médico rehabilitador valora en todas las fases al discapacitado, varía los objetivos
del tratamiento en base a los cambios clínicos del estado actual y a las secuelas del paciente
y define el programa de cuidados a largo plazo o atención domiciliaria si fuese pertinente.
Es, además, responsable del desarrollo del programa preventivo tanto primario,
encaminado a que no se produzcan deficiencias físicas, mentales ni sensoriales, como
secundario, impidiendo que las deficiencias, una vez producidas, tengan consecuencias
negativas en todas las áreas del paciente y su entorno.
Las actuaciones que realiza el equipo de enfermería en la rehabilitación de pacientes
con DC van dirigidas a conseguir que el paciente alcance el mayor nivel de autonomía
posible en la realización de las AVD, enseñando e integrando en los cuidados a todos
aquellos familiares susceptibles de implicarse.
Al ingreso del paciente, enfermería realiza una valoración inicial, atendiendo a cada
una de las necesidades básicas del individuo, descritas en el modelo de Virginia Henderson,
personalizando, de esta forma, un plan de cuidados estandarizado. Posteriormente, realiza,
por turno y de forma sucesiva, evaluaciones continuas hasta el alta hospitalaria. Para ello,
en la CAV se utiliza, como herramienta de trabajo, el programa informático Zaineri.
Todas estas actuaciones las realiza de una forma coordinada, no sólo con el resto de
profesionales del servicio de rehabilitación en el propio hospital, sino también con el
hospital o centro de procedencia del paciente y con su residencia o centro de salud de
referencia al alta, a través de la hoja de Continuidad de Cuidados de Enfermería.
Por último, el personal de enfermería supone la vía de enlace habitual para informar al
resto del equipo de la unidad de las incidencias y/o cambios que se produzcan en el
paciente, ya que es el único profesional que se encuentra las 24h del día en contacto directo
con él, y que permanece, a su vez, accesible a sus familiares y allegados.
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La intervención del fisioterapeuta en el DC va encaminada a restaurar las funciones que han sido
alteradas (la marcha, funcionalidad de la mano…), y a prevenir las posibles complicaciones derivadas del
daño, las incapacidades secundarias a él y a mantener los niveles óptimos de función.
El programa de fisioterapia no puede ser uniforme ni de grupo. Debe desarrollarse en
respuesta a la singularidad de cada persona: historia, habilidades, limitaciones, entorno y
expectativas.
Uno de los factores que marcan la eficacia del tratamiento fisioterápico es la
precocidad con la que debe iniciarse. La intervención del fisioterapeuta comienza en la fase
subaguda, en muchas ocasiones cuando el paciente todavía está encamado o iniciando la
sedestación. Tras finalizar este período, nos encontramos con la fase crónica, donde los
objetivos que nos plantearemos fundamentalmente serán mantener los niveles de
funcionalidad conseguidos hasta el momento y obtener nuevos logros.
Sin embargo no debemos olvidar que el proceso de rehabilitación en fisioterapia no
tiene límites determinados, obteniéndose, en muchas ocasiones ,nuevos logros funcionales
transcurrido largo tiempo desde que se produjo el daño cerebral.
En el tratamiento fisioterápico hay que tener en cuenta factores básicos, como el
estado general, postura del paciente, alteraciones de la conducta y neuropsicológicas,
existencia de espasticidad, etc.
La terapia ocupacional implica la utilización de la actividad propositiva diseñada para
optimizarla capacidad funcional y, por tanto, promover la salud, prevenir la deficiencia y/o
discapacidad así como aumentar o mantener el mayor nivel posible de independencia de un
individuo, teniendo en cuenta distintos campos de aplicación de la terapia ocupacional
como: enfermedad mental, problemas de aprendizaje, discapacidad física, etc... Esta
intervención incluye la evaluación mediante observación clínica estructurada así como a
través de pruebas estandarizadas y no estandarizadas.
La terapia ocupacional tiene, entre otras, las siguientes competencias:
1. Evaluación y tratamiento con el paciente, la familia u otros allegados
2. Diseño de un plan de intervención dirigido, con la finalidad de mantener y/o
mejorar las capacidades necesarias para la vida diaria, incluyendo habilidades de
autocuidado y actividades que impliquen la interacción social con otras personas
y el entorno, incluyendo contextos prevocacionales, de ocio y tiempo libre
3. Optimización del funcionamiento neuromuscular, sensitivomotor, orofacial,
perceptivo, así como, otros componentes a nivel cognitivo, emocional y
psicosocial
4. Programas de educación a nivel individual y familiar (donde están incluidos
cuidadores y/o allegados) con la finalidad de favorecer una correcta continuidad
de la intervención realizada.
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Asimismo, es necesario indicar otro tipo de servicios que forman parte de la tecnología
de la rehabilitación (también llamada tecnología asistente o de apoyo) como el
asesoramiento, diseño, adaptación y entrenamiento en la utilización de ayudas técnicas,
dispositivos ortésicos y protésicos; la aplicación de los principios ergonómicos a diferentes
contextos y la modificación del entorno para fomentar un mejor desempeño funcional.
El logopeda identifica el problema y aplica las pruebas de evaluación y/o examen
pertinentes en cada caso (tests de valoración del lenguaje en el caso de las afasias y
exploración de la musculatura implicada en el habla y la deglución en el caso de las
disartrias y de las disfagias) con el objetivo de analizar los componentes afectados y
establecer un programa de intervención individualizado.
En la afasia se evalúan los aspectos implicados en la comprensión y en la expresión del
lenguaje, tanto en su vertiente oral como escrita. A partir del análisis de los procesos
lingüísticos alterados y de las capacidades preservadas, se programa un tratamiento
suficientemente flexible para adaptarse a las necesidades y cambios evolutivos del paciente
En la disartria, el objetivo general es el de aumentar la funcionalidad de la expresión
del paciente así como el grado de inteligibilidad de su habla. En aquellos casos en los que
las alteraciones de la articulación sean muy graves y afecten profundamente a la relación de
la persona con su entorno se planteará el uso de un sistema alternativo de comunicación
para paliar esta dificultad (escritura, alfabetos, ayudas técnicas, comunicadores, etc.).
Un porcentaje considerable de los pacientes ingresados en un hospital por DC,
presentan disfagia y trastornos de la deglución. La aspiración de líquidos y/o alimentos en
las vías respiratorias aumenta el riesgo de padecer neumonía. A veces, la disfagia remite
espontáneamente, pero en ocasiones persiste y requiere un tratamiento específico.
Ante la sospecha de disfagia o riesgo de aspiración pulmonar, el paciente tiene que ser
evaluado por un especialista preparado, que determina las condiciones para una deglución
segura, así como la consistencia de la dieta de sólidos y líquidos que puede tolerar dicho
paciente. La evaluación se tiene que realizar lo más pronto posible, con un test de
deglución clínico sencillo y validado. Cuando se detectan alteraciones hay que valorar el
uso de la vídeofluoroscopia como método de exploración radiológica que visualiza la
faringe durante el paso de diferentes volúmenes y consistencias de alimentos.
Mientras haya objetivos identificables y se manifieste un progreso demostrable, el
paciente con incapacidad de comunicación tiene que seguir recibiendo un tratamiento
apropiado y se tienen que hacer evaluaciones periódicas de este progreso.
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La necesidad del neuropsicólogo, surge al reconocer las secuelas cognitivas y
conductuales provocadas por el DC a largo plazo y el impacto de estas en la adaptación
funcional, la independencia, calidad de vida y estatus socioeconómico. En muchos casos
estas alteraciones son la principal causa de discapacidad del paciente y de estrés tanto en la
familia como en el equipo. Estos déficits, en ocasiones se resolverán en unas semanas de
rehabilitación, pero en otras adoptarán un carácter duradero que impedirán a la persona
retomar la vida que anteriormente desempeñaba.
El neuropsicólogo interviene además, elaborando un plan terapéutico y asesorando al
paciente, familia, y profesional sobre el manejo de las alteraciones objetivadas en el
aspecto cognitivo, emocional y conductual.
La neuropsicología atiende a la valoración, rehabilitación y compensación de déficits,
con orientación a la vida cotidiana, en relación con la atención, memoria, funciones
ejecutivas -las capacidades mentales para formular metas, planificar el modo de alcanzarlas
y llevar adelante el plan con eficacia en otros términos-, la capacidad de autoorganizacióndesde las tareas más básicas como el aseo, a las más exigentes, como el desenvolvimiento
en un trayecto o la realización de una actividad ocupacional-, adquisición de destrezas para
el autocuidado; modificación de la conducta ante alteraciones como la impulsividad,
irritabilidad y agresividad, falta de control emocional, desinhibición, infantilismo, apatía…
con vistas a evitar su trastorno en el medio familiar y favorecer la participación social
(habilidades sociales).
La evaluación y la rehabilitación neuropsicológica deben ir dirigidas a diferentes áreas
cognitivas: nivel de conciencia, atención, lenguaje, percepción, praxias, gnosias, memoria,
razonamiento y funciones frontales, junto con los trastornos emocionales y de conducta.
El Trabajador Social es el profesional que proporciona atención y escucha a las
personas afectadas por el DC y a sus familias durante todo el proceso de la lesión cerebral.
Proporciona, además, información y orientación en todo lo relativo a recursos y
prestaciones que les permitan afrontar la discapacidad de la manera más normalizada
posible. El Trabajador Social recoge las demandas de los afectados y de sus familias para,
en el caso de recursos no existentes o no accesibles a las familias, articular los medios
necesarios para crearlos. Esto se realiza a través de la elaboración de programas y
proyectos que den respuesta a las necesidades de las familias, y de la búsqueda de
financiación para que los servicios proyectados puedan desarrollarse.
El objetivo de todas las acciones del Trabajador Social es la mejora de la calidad de
vida de los afectados y de sus familias, la atención de las necesidades sociales de los
mismos y la promoción y el desarrollo de las personas.
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4.2.3
Niveles de atención en rehabilitación
Cuando el paciente con DC es hospitalizado, se procede a la valoración diagnóstica y
terapéutica, tanto en lo referente al tratamiento especifico en la fase aguda, como a la
prevención y tratamiento de las complicaciones. En la actualidad, se insiste en que este
tratamiento debe realizarse en una unidad que integre a personal especializado en DC.
Los avances en el tratamiento del ictus, con las medicaciones trombolíticas,
neuroprotectoras y anticoagulantes, han disminuido las consecuencias de esta enfermedad.
Sin embargo, estos conocimientos sólo tendrán un impacto sociosanitario si van precedidos
de un cambio sustancial de la asistencia sanitaria. Para conseguir la eficiencia del sistema,
deberá coordinarse la actuación asistencial estableciendo una”cadena de ictus”. Este
concepto define la actuación coordinada y sincronizada de los diversos colectivos sanitarios
que participan en la atención de estos pacientes. Su funcionamiento exige un protocolo
multidisciplinar en la atención hospitalaria y extrahospitalaria.
Las unidades de ictus (UI) ofrecen un modo de actuación conjunto sobre el paciente
con ACV. Se diseñan sobre la base de una coordinación multidisciplinar. Destacamos la
revisión sistemática efectuada por la Stroke Unit Trialists Collaborations, en la que se
objetiva que, a un año de media de sufrir el ictus, los pacientes tratados en UI presentan una
mayor probabilidad de alcanzar la independencia y de volver a su domicilio, que aquellos
pacientes tratados de manera convencional.
Existen una gran heterogeneidad de UI, desde unidades agudas e intensivas, que
ofrecen atención en la fase aguda (7-10 días), a unidades semintensivas para determinados
pacientes en la fase hiperaguda (2-3 días), hasta unidades específicas de rehabilitación con
ingreso posterior a la fase aguda y estancia a lo largo de varias semanas.
Pero cualquiera que sea la organización de las UI, los beneficios se perciben tanto en
servicios con políticas de admisión aguda, como en centros con criterios de admisión
subaguda. Las UI que fueron más efectivas frente a los cuidados convencionales son las
que ofrecen una duración de la rehabilitación entre 4 y 16 semanas.
Algunos principios comunes de las UIs son:
- provisión de un temprano y cuidadoso diagnóstico
- valoración del paciente
- apropiado tratamiento médico agudo
- protocolización de la prevención
- tratamiento de las complicaciones más frecuentes
- diseño y ejecución de un plan de rehabilitación
- plan de derivación del enfermo al menos una semana antes del alta hospitalaria
- iniciación de las medidas de prevención secundarias
- seguimiento de los pacientes para prevenir e identificar problemas potenciales.
18
El hecho de que el paciente vuelva a su domicilio particular o sea institucionalizado es
personal y socialmente muy importante. La edad y la gravedad del ictus son predictores de
institucionalización tras un ictus; pero tanto la derivación al alta hospitalaria como de
rehabilitación, dependen también en gran medida de variables sociales y familiares.
Los pacientes que, al alta hospitalaria, permanecen con discapacidad, pueden ser
susceptibles de continuar rehabilitación. Las condiciones de admisión en un programa de
rehabilitación activa no están limitadas por la presencia y gravedad de los déficits, ni por la
edad, pero requiere la estabilidad médica del paciente, que le permita realizar una actividad
física con cierto esfuerzo, así como un nivel de capacidad cognitiva mínimo, que le permita
colaborar activamente con el tratamiento.
En el sistema publico de salud en el estado español destacan dos centros de
rehabilitación de alta especialización:
. El Instituto Guttmann.de neurorehabilitación, tiene un promedio de estancia para
la rehabilitación intensiva de 79 días; una media de edad de 39 años, y los
siguientes criterios para la admisión son: haber sufrido una lesión cerebral grave
(TCE, ACV, Anoxias, otros); estabilidad hemodinámica y cardiorespiratoria; y un
nivel de conciencia que permita la incorporación activa del paciente en el proceso
rehabilitador.
. El Centro Estatal de Atención al Daño Cerebral (CEADAC), dependiente del
Imserso, que inició su actividad en 2002, como Centro monográfico de
rehabilitación integral, que en 2004, asistieron a 64 personas (37 TCE, 18 ACV, 7
anoxias y otros 2 casos con DC), 34 en régimen de atención residencial y 30 en
régimen de atención diurna. Su promedio de estancia rehabilidora en el centro es de
8 meses, con un promedio de edad de 34 años. Sus criterios de admisión son: ser
mayor de 16 años y menor de 45 años; estar estable médicamente; presentar severas
o graves limitaciones de la autonomía personal; y una capacidad para una mínima
convivencia en el Centro tras sufrir un DC no progresivo de cualquier origen.
La Guía catalana hace la siguiente clasificación de los niveles de atención
rehabilitadora:
•
Ingreso de rehabilitación en hospital de agudos: indicado en individuos en
fase postaguda inmediata con discapacidades moderadas/graves en dos o más
áreas funcionales que tienen capacidad para participar en 3 horas de terapia
diarias y que no presentan déficits cognitivos graves.
19
•
4.2.4
•
Unidades de convalecencia/media estancia: para individuos médicamente
estables con discapacidades moderadas/graves en dos o más áreas funcionales,
que requieren cuidados de enfermería las 24 h y cuyas condiciones médicas y/o
cognitivas no les permiten participar en terapias de alta intensidad.
•
Centro de larga estancia: recurso para individuos con condiciones similares a
las de convalecencia/media estancia, con apoyo sociofamiliar insuficiente para
prever el regreso al domicilio a medio plazo.
•
Hospital de día de rehabilitación: en el caso de individuos médicamente
estables con apoyo sociofamiliar suficiente para evitar la institucionalización a
tiempo completo pero insuficiente para ser atendidos durante el día en el
domicilio.
•
Rehabilitación ambulatoria: para los individuos médicamente estables, sin
déficits cognitivos importantes, con discapacidades leves/moderadas en una o
dos áreas funcionales, con adecuado apoyo sociofamiliar y posibilidad de
desplazamiento al servicio de rehabilitación.
•
Atención de rehabilitación domiciliaria: indicada en individuos con
discapacidad moderada/grave y apoyo sociofamiliar suficiente para poder estar
en casa, con dificultades de desplazamiento al servicio de rehabilitación de
asistencia primaria. Hay que constatar que en nuestro medio sanitario este
ámbito de atención rehabilitadora no se contempla.
Recomendaciones actuales sobre la rehabilitación al paciente con daño
cerebral
A. Organización de la atención en rehabilitación
•
Todos los pacientes con DC deben de tener acceso a servicios especializados de
rehabilitación neurológica durante el tiempo que sea preciso y cubriendo todas las
fases, desde el manejo agudo hasta la rehabilitación a medio plazo y el soporte a largo
plazo.
- El acceso de los pacientes a dichos servicios será de acuerdo al momento evolutivo
de su enfermedad, independientemente de su edad, género, etnia o de donde vivan.
20
- Para garantizar la atención de los pacientes, independientemente del lugar donde
estén, es necesaria la colaboración entre los diferentes niveles de la red sanitaria, lo
cual, además, permitirá una mayor optimización de los recursos.
•
Deben definirse los centros de referencia territorial para aquellos pacientes que precisen
una atención más específica.
•
La organización de la red de servicios debe de asegurar que las transferencias de los
pacientes entre los diferentes servicios se realicen sin retrasos burocráticos.
•
Una vez resuelta la fase aguda, o cuando ya no sean necesarias las actuaciones
específicas de los centros de referencia, la atención debe de realizarse lo más cerca
posible del entorno habitual del enfermo (si las condiciones clínicas lo permiten).
•
Los servicios especializados de rehabilitación neurológica deben comprender :
- un equipo interdisciplinar coordinado
- personal experto en el manejo del DC, incluyendo un especialista en medicina
rehabilitadora.
- programas de formación para el personal, los pacientes y sus cuidadores
- protocolos consensuados para el manejo de los problemas más comunes como el
tratamiento de la espasticidad, epilepsia, depresión..etc.
•
Los servicios comunitarios de rehabilitación deben activarse de manera que no haya
ninguna discontinuidad para el paciente y su dotación tiene que ser, por lo tanto,
suficiente para garantizar esta continuidad.
•
La oferta global de la atención en rehabilitación a lo largo de la enfermedad tiene que
ser complementaria e integrada.
B. Consideraciones en relación a las terapias
•
•
a. Inicio precoz
La rehabilitación tiene que empezar tan pronto como se haya establecido el diagnóstico
y se haya asegurado el control del estado vital. Se recomienda realizar una valoración
de las necesidades de rehabilitación durante las primeras 24-48 horas.
La rehabilitación precoz, además, previene la aparición de posibles complicaciones
secundarias a la inmovilización (úlceras por presión, complicaciones urinarias,
neumonías...) que pueden sumarse a los déficits primarios, alargando el tiempo de
ingreso hospitalario, con los costes sanitarios que ello conlleva.
21
•
•
•
Los pacientes que han sufrido un DC tienen que ser movilizados lo antes posible. El
aleccionamiento específico en tareas concretas mejora la ejecución de estas tareas (por
ejemplo, adiestrando la marcha mejora su velocidad).
b. Continuidad
La rehabilitación es un proceso continuo en el que la planificación de los objetivos debe
estar coordinada a lo largo de las diferentes etapas y ámbitos de atención para evitar
fragmentar el programa rehabilitador, tratar a los pacientes en ámbitos no adecuados o
reiniciar tratamientos innecesarios.
c. Intensidad y frecuencia
Con respecto a la intensidad del tratamiento rehabilitador, hay que garantizar que el
paciente haga la máxima actividad terapéutica que pueda tolerar.
•
En pacientes con déficit motor leve de una extremidad superior se tiene que considerar
tratamiento rehabilitador intensivo.
•
En el ámbito local deben establecerse protocolos para optimizar el tiempo de
tratamiento rehabilitador en cada ámbito de atención y poder ofrecer, como mínimo,
tres horas de terapia en los servicios de rehabilitación hospitalarios y una hora en los
servicios sociosanitarios de convalecencia o media estancia.
•
d. Duración
El tratamiento rehabilitador tiene que finalizar cuando no se identifiquen nuevos
objetivos funcionales para lograr o cuando el paciente no quiera continuar.
•
Aunque el mayor grado de recuperación neurológica y funcional tiene lugar en los tres
primeros meses y la estabilización en los seis primeros meses, el proceso de adaptación
a la discapacidad y a la reintegración a la comunidad suele ser más largo.
•
Tras el primer año postictus, la aparición de deterioro funcional por depresión, caídas,
fracturas o espasticidad puede requerir tratamiento rehabilitador puntual, de corta
duración, para volver al nivel funcional previo.
•
En la fase crónica, cuando las secuelas se han estabilizado, los pacientes tienen que
tener acceso a los servicios de rehabilitación para revisar las necesidades a largo plazo.
22
•
e. Evaluación periódica
Hay que utilizar métodos y escalas objetivas y validadas para identificar los objetivos,
planificar el tratamiento y evaluar los resultados.
•
Las escalas de limitación de la actividad con mayor validez, fiabilidad y consenso en la
rehabilitación del ictus son el IB y el FIM, en el TCE se usa el FAM. Además de
escalas globales de resultados, es recomendable utilizar medidas de resultado que
incluyan AVD instrumentadas y movilidad avanzada (marcha, equilibrio, etc.).
•
Hay que hacer evaluaciones periódicas para revisar la idoneidad y el uso del
equipamiento ya que las necesidades del paciente pueden cambiar.
•
Se recomienda evaluar el resultado final del tratamiento rehabilitador a los 6 meses
postictus.
C. Intervenciones específicas
El DC puede afectar a diferentes áreas funcionales que limitan la actividad y la
participación de quien lo ha padecido. Todas las intervenciones de rehabilitación tienen que
ser consideradas en el contexto de un plan rehabilitador global, coordinado y definido para
cada paciente con secuelas
•
Todos los pacientes con trastornos de la función motora secundarios al DC deben tener
acceso a un fisioterapeuta experto en neurología. El tratamiento fisioterapéutico se tiene
que basar en la evaluación individualizada de los déficits .
•
Todos los pacientes con dificultades en las AVD tienen que ser tratados por un equipo
multidisciplinario que incluya un profesional experto en terapia ocupacional. Los
pacientes con dificultades persistentes en las AVD tienen que ser evaluados para
descartar problemas en la percepción.
•
Las ayudas técnicas y pequeñas modificaciones del entorno pueden aumentar
significativamente la independencia funcional del paciente.
•
Hay que investigar la presencia de depresión y ansiedad en el primer mes después del
DC. Se pueden utilizar cuestionarios estandarizados adecuados, pero el diagnóstico se
tiene que confirmar mediante la anamnesis. A los pacientes con estado de ánimo
deprimido persistente se les debe ofrecer tratamiento psicológico de un profesional
experto. Hay que considerar también otros tratamientos no farmacológicos como las
terapias sociales/conductuales en grupo.
23
•
Se recomiendan intervenciones específicas dirigidas a facilitar la adquisición de
estrategias compensatorias (alarmas auditivas, agendas, etc.) en pacientes con déficit
de memoria.
•
Los pacientes con negligencia /inatención espacial persistente y discapacitante tienen
que ser tratados con técnicas específicas como indicaciones, activación de
extremidades, ayudas y adaptaciones del entorno.
•
Los pacientes con apraxia tienen que ser instruidos en el uso de ayudas técnicas
internas y externas (p.e. verbalización y seguimiento de secuencias de acción escritas o
dibujadas).
•
Todo paciente que lo requiera debe tener acceso a una evaluación neuropsicológica
realizada por un profesional experto en neuropsicología.
D. Momento del alta
Para muchos pacientes y sus cuidadores la transición entre el protector ambiente del
hospital a la independencia en el hogar, puede ser una experiencia abrumadora, un desafío;
habiendo evidencia de que la planificación del alta incrementa la satisfacción del paciente.
•
Determinadas personas con ACV pueden ser dadas de alta al domicilio tan pronto como
sean capaces de realizar independientemente las transferencias de la cama a la silla,
siempre que:
- exista un cuidador competente en el domicilio
- pueda ser realizada una rehabilitación coordinada por un equipo
multidisciplinar en el domicilio.
- existan adecuados servicios de apoyo en la comunidad
- no existan barreras arquitectónicas.
•
Hay fuerte evidencia de que siguiendo los criterios anteriores las personas dadas de alta
cuando son capaces de realizar las trasferencias de forma independiente, consiguen
resultados comparables a aquellos conseguidos con ingresos más largos.
•
En el momento del alta hospitalaria, todos los pacientes tienen que ser evaluados para
determinar qué equipamientos o adaptaciones pueden aumentar la seguridad y la
independencia funcional.
24
•
E. Participación de pacientes y cuidadores
• Los pacientes y sus cuidadores deben tener una participación activa en el proceso de
rehabilitación desde las fases iniciales.
•
Las personas que han sufrido DC y sus familiares y cuidadores tienen que recibir
información y consejo y tener la oportunidad de hablar sobre el impacto de la
enfermedad en su vida.
•
Las guías clínicas destacan la necesidad de que el paciente y familia se impliquen en
la planificación y realización de los cuidados, así como en la necesidad de que existan
programas educativos dirigidos a pacientes y sus familiares, que sean flexibles, para
adaptarse a las necesidades de información que puedan tener. Estos programas reducen
la ansiedad del paciente a largo plazo.
•
El pre-alta debe de involucrar a los cuidadores del paciente, al equipo y a los servicios
sociales. Debe de tenerse en cuenta las circunstancias domésticas del paciente, o si el
paciente vive en una residencia, las facilidades disponibles allí.
•
El paciente y/o su cuidador tienen que recibir la formación adecuada para hacer un buen
uso del equipamiento.
25
5. SITUACIÓN ACTUAL
5.1 REHABILITACION EN BIZKAIA
5.1.1 Acercamiento Epidemiológico
A la hora de planificar la asistencia rehabilitadora del paciente con DC es necesario
conocer la carga que representa el daño cerebral en nuestro sistema sanitario, ya que las
diversas estrategias deberán tener en cuenta tanto los recursos existentes como el grado de
empleo de los mismos.
Según el Instituto Nacional de Estadística (INE) en Enero del 2005, Bizkaia contaba
con una población de 1.136.181 habitantes (de los cuales el 51,4% son mujeres)
distribuidos en 4 comarcas sanitarias formadas por 2 hospitales terciarios, 2 comarcales y 2
de mediana larga estancia, todos ellos de gestión pública.
Se recoge la información de las altas hospitalarias del año 2005 recogida en el CMBD
de los hospitales de Bizkaia (anexo I), que incluyen como diagnóstico principal según CIE9-MC los códigos del C.430 a C.437.9 (correspondientes a daño cerebral de origen
vascular) y del C 800.00 al 804.9, del C 850.00 al 854.19 y del C 959.01 al 959.09
(referidos al traumatismo craneoencefálico) (anexo V) (sin olvidar que los hospitales de
mediana-larga estancia reciben los pacientes, bien de los servicios de urgencias como del
área de hospitalización de los centros terciarios)
Se analiza la situación: nº de casos, perfiles de pacientes, estancias hospitalarias,
mortalidad, edad, sexo, circunstancia de admisión, servicio de alta, procedimiento
diagnóstico, régimen económico y tratamientos de rehabilitación intra y extrahospitalarios
de los TCEs y ACVs en el territorio histórico de Bizkaia durante el año 2005.
El destino al alta presenta las diferentes opciones: domicilio, hospitales de agudos,
hospital de media-larga estancia, hospitalización a domicilio, residencias, éxitos, alta
voluntaria y otros.
La variable circunstancia de admisión diferencia entre ingresos urgentes y
programados.
Bajo el término de régimen económico diferenciamos entre Osakidetza, aseguradoras
de accidentes de tráfico, entidades aseguradoras privadas, mutuas de accidentes laborales y
otros.
No se puede diferenciar el Servicio o Unidad de ingreso ya que sólo se ha dispuesto
del Servicio del alta hospitalaria, así por ejemplo el paciente con ingreso inicial en UCI y
que se traslada posteriormente a Neurología, en el trabajo figurará como alta de
Neurología.
26
Las altas hospitalarias desde el 1-01-2005 hasta el 31-12-2005 fueron 3602, de los
cuales 565 (15,68%) son TCE y 3038 (84,34%) son ictus (481 hemorrágicos y 2557
isquémicos).
La distribución de casos clínicos por hospitales fue de 1304 en el Hospital de Basurto,
1303
en el Hospital de Cruces, 731 en el Hospital de Galdakao, 126 en el Hospital de
San Eloy, 117 en el Hospital de Górliz y 21 en el Hospital de Santa Marina. (Gráficos 1 y
2).
CASOS CLINICOS POR
HOSPITALES
a
z
in
ar
M
St
Go
r li
oy
El
n
Sa
Ga
ld
ak
an
o
rt o
su
Ba
Cr
uc
es
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
GRÁFICO 1
PORCENTAJES Nº DE CASOS
POR HOSPITALES
3% 3% 1%
20%
37%
36%
Cruces
San Eloy
Basurto
Gorliz
Galdakano
St Marina
GRÁFICO 2
27
En la tabla II y gráfico 3 se muestran desglosados por hospitales los casos de ACVs y
TCEs.
Tabla II . Datos de ACVs y TECs en diferentes centros hospitalarios
CRUCES
BASURTO
GALDAKAO
S.ELOY
GORLIZ
STA.MARINA
Nº ACV HEMORRAGICO
231
183
42
1
23
1
Nº ACV ISQUEMICO
827
878
634
106
93
19
Nº TCE
246
245
55
7
10
2
1000
800
600
400
200
0
G
or
liz
St
M
ar
in
a
ACV HAMORRAGICO
ACV ISQUEMICO
TCE
Cr
uc
es
Ba
su
rto
G
al
da
ka
no
Sa
n
El
oy
Nº DE CASOS
Nº ACV Y TCE EN CENTROS
H O S P IT A L A R IO S
CENTROS HOSPITALARIOS
GRÁFICO 3
La distribución por sexo refleja que 2010 casos (55,80%) corresponden a hombres con
una media de edad de 64,34 años y 1592 (44,20%) a mujeres con una media de edad de
73,17 años (gráficos 4 y 5, y tabla III).
28
Nº DE CASOS POR SEXO
2500
2000
1500
HOMBRES
MUJERES
1000
500
0
SEXO
GRÁFICO 4
EDAD MEDIA POR SEXO
74,00
72,00
EDAD MEDIA
70,00
HOMBRES
68,00
66,00
64,00
MUJERES
62,00
60,00
58,00
SEXO
GRÁFICO 5
29
•
TABLA III: DESVIACIÓN ESTANDAR EDAD
CODCEN
-+DesvEstDeEDAD
DesvEstDeDIA1
4801301
18,7760542981375
28425,1335650004
4801302
13,5053994725464
22441,9760472019
4802015
7,29709661767055
22664,3413765618
4802025
19,3739742738839
26603,44691686
4803601
13,0009355036394
23953,7693876612
4804301
12,823569569661
25298,9776362817
En lo que respecta a la circunstancia de admisión se objetiva que el 87,6 % de
pacientes proceden del Servicio de Urgencias y el 12,3 % de forma programada (gráfico 6).
CIRCUNSTANCIA DE ADMISION
88%
urgencias
programadas
12%
GRÁFICO 6
30
La estancia media hospitalaria es de 11,86 días, resultando el desglose por hospitales
de la siguiente forma: Górliz 29,39 días, Cruces 11,08 días, Santa Marina 9,52 días, San
Eloy 8,86 días, Basurto 3,33 días y Galdakao 6,01 días. ( tabla IV y gráfico 7).
ESTANCIAS MEDIAS HOSPITALARIAS
a
z
in
ar
St
M
Go
r li
oy
n
Sa
Ga
ld
a
ka
El
no
rt o
su
Ba
Cr
uc
es
D IA S E S T A N C IA M E D IA
35
30
25
20
15
10
5
0
CENTROS HOSPITALARIOS
GRÁFICO 7
Tabla IV . Datos de ACVs y TECs en diferenres centros
hospitalarios
CRUCES
BASURTO
GALDAKAO
784
715
405
53
49
4
519
589
326
64
77
17
61,13
63,26
70,31
70,79
73,85
80
66,6
74,7
76,48
80,01
81,44
87,35
MEDIA EDAD ACV HEM.
61,47
63,39
73,85
79
76,68
100
MEDIA EDAD ACV ISQ.
66,2
68,84
73,12
78,72
75,54
86,83
MEDIA EDAD TCE
44,02
48,97
69,51
71,29
73,44
77
ESTANCIA MEDIA ( DIAS )
11,08
6,33
6,01
8,86
29,39
9,52
96
136
61
7
49
5
SEXO
H
M
MEDIA EDAD POR SEXO
H
M
Nº EXITUS
S.ELOY GORLIZ STA.MARINA
De los casos presentados un 83.3% de los mismos se distribuyen entre los servicios de
Neurología con 2168 casos, Neurocirugía 555 y Medicina Interna 282, estando el resto de
los pacientes adscritos a otros servicios (gráficos 8 y 9).
31
SERVICIO CLINICO AL ALTA
Nº D E CA S O S
2500
2000
1500
1000
500
Ne
M
.In
te
ur r na
N e ol
ur o g
oc í a
i
C . r ug
An P l ía
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T r rd i n *
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ol
og
í
O a
tro
s
0
SERVICIO CLINICO
GRÁFICO 8
SERVICIO CLINICO AL ALTA
PORCENTAJES
M.Interna 7,8
Neurología 60,1
Neurocirugía 15,4
C,Plástica 4,49
Anestesia y R. 1,88
C.Cardiovascular 1,22
Pediatria 0,99
Rehabilitación* 0,98
Cardiología 0,91
Traumatología 0,91
Otros 5,3
* REHABILITACION : Pacientes no susceptibles de
tratamiento rehabilitador.
GRÁFICO 9
32
Al alta 2896 pacientes (80,39%) regresaron a su domicilio, 288 (7,99%) ingresaron en
hospitales de media y larga estancia, 20 (0,55) fueron a residencias y 354 (9,82%)
fallecieron (Grafico 10).
Otros
Residencias
H.medialarga
estancia
Fallecidos
3500
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
Domicilio
Nº DE CASOS
CIRCUNSTANCIA AL ALTA
CIRCUNSTANCIA AL ALTA
GRÁFICO 10
Respecto al régimen económico, vemos como la mayor parte de los casos
corresponden a Osakidetza con 3416, seguido por aseguradoras de accidentes de trafico con
94, entidades aseguradoras privadas con 45, mutuas de accidentes laborales con 35 y otros
con 12 casos. (Gráfico 11).
REGIMEN ECONOMICO PORCENTAJE
Osakidetza 94,7%
Entidades aseg.privadas 1,24%
Aseguradoras acc.tráfico 2,6%
Mutuas acc.trabajo 0,97%
Otros 0,32%
GRAFICO 11
33
Acercamiento epidemiológico al Daño Cerebral. Hospital de Górliz, 2005
Teniendo en cuenta que el hospital de Gorliz es el centro de referencia en Bizkaia para
la rehabilitación hospitalizada, hemos realizado un
acercamiento epidemiológico
específico a la realidad de este hospital. Aunque también cabe añadir que nos ha sido
imposible conocer el nº de pacientes que han recibido tratamiento de rehabilitación por
daño cerebral en los hospitales terciarios por ausencia de codificación de dichos
procedimientos en las bases de datos consultadas.
Se ha realizado una revisión de los pacientes con alta en el año 2005 en el H. de Górliz,
mediante análisis de los códigos CIE para daño cerebral (DC). En dicho periodo, 448
episodios se codificaron como TCE o ACC, suponiendo un 28% del total de 1.627 altas en
el Centro (figura 1).
448; 28%
179; 72%
Daño Cerebral
Otros
Figura 1
Asimismo, los TCE y ACV suponían el 20% (88/459) de las altas en la Unidad de
Medicina Interna (figura 2a ) y un 31% (808/1.136) de las del Sº de Rehabilitación (figura
2b).
32; 3%
7; 2%
81; 18%
328; 28%
371; 80%
808; 69%
TCE
Figura 2a
ACV
Otros
TCE
ACV
Otros
Figura 2b
34
La revisión se ha centrado temporalmente en el segundo semestre del año 2005 y
localizado en el Sº de Rehabilitación, por la incorporación en dicho periodo del programa
de recogida de datos Osabide que incluye las modalidades y tiempos de tratamiento
rehabilitador. Se consideró que el número de casos codificados durante dicho periodo como
DC sería representativo del total del año.
No obstante, los datos han debido cotejarse manualmente mediante trabajo de campo
directo sobre revisión de historias clínicas, porque la recogida de información en la base de
datos era incompleta. En el caso de los TCE, la revisión fue asimismo manual por incluir
todos los casos del 2005, por su escaso número.
Accidente cerebrovascular
•
Se han estudiado 174 casos, altas en el Sº de rehabilitación comprendidas en el
segundo semestre de 2005, que suponían el 53% del total anual.
•
Un 60% de los casos eran varones, y la edad media era de 70 años, con una mediana
de 73 y un rango entre 29 a 89. Los límites de los cuartiles 25 y 75 (50% de los
pacientes) se situaba en los 65 y 80 años.
Valid
•
Varón
Mujer
Total
Frequency
104
70
174
Percent
59,8
40,2
100,0
Valid Percent
59,8
40,2
100,0
Cumulative
Percent
59,8
100,0
La etiología fue isquémica en ¾ pacientes. La etiología no influyó en la estancia
media codificada: una media global de 44 días, siendo de 46 días para los AVCA
hemorrágicos y de 41 para los isquémicos. Interesantemente, la edad entre las dos
etilogías no difería, ni la estancia media ni las sesiones recibidas de tratamiento.
DIAGNOSTICO
Valid
HEMORR
ISQUEM
Total
Frequency
43
131
174
Percent
24,7
75,3
100,0
Valid Percent
24,7
75,3
100,0
Cumulative
Percent
24,7
100,0
35
Statistics
DIAS1479
N
Valid
Missing
Mean
Median
Std. Deviation
Minimum
Maximum
Percentiles
174
0
44,02
41,50
25,163
1
158
25,00
41,50
59,00
25
50
75
Group Statistics
STTOING
STTOAMB
DIAS1479
EDAD1479
•
DIAGNOSTICO
ISQUEM
HEMORR
ISQUEM
HEMORR
ISQUEM
HEMORR
ISQUEM
HEMORR
N
119
41
119
41
119
41
119
41
Mean
22,0084
22,2439
19,6807
18,0000
44,63
45,61
70,80
69,02
Std. Deviation
15,36036
17,06719
32,50370
27,52998
26,240
20,570
11,052
10,926
Std. Error
Mean
1,40808
2,66545
2,97961
4,29946
2,405
3,213
1,013
1,706
En conjunto, realizaron una media de 22 sesiones de rehabilitación, variando entre 0
y 90; la media para el 92% (160/174) de los pacientes que al menos realizaron una
sesión de rehabilitación fue de 22 sesiones, con una mediana de 18 y un rango entre
2 y 90 sesiones, un 50% de ellos entre 11 y 30 sesiones.
Statistics
N
Mean
Median
Std. Deviation
Minimum
Maximum
Percentiles
Valid
Missing
25
50
75
STTOING
160
0
22,0688
18,0000
15,76044
2,00
90,00
11,0000
18,0000
30,0000
STTOAMB
160
0
19,2500
,0000
31,22932
,00
145,00
,0000
,0000
25,0000
36
•
Un 41% (72/174) de los pacientes recibió al menos una sesión de rehabilitación
ambulatoria, estimándose una media de 42 sesiones, mediana de 30 y rango entre 6
y 145 sesiones y un 50% de ellos entre 17 y 57 sesiones.
Statistics
N
STTOING
72
0
22,5139
18,0000
17,42428
2,00
90,00
10,0000
18,0000
30,0000
Valid
Missing
Mean
Median
Std. Deviation
Minimum
Maximum
Percentiles
•
25
50
75
STTOAMB
72
0
42,7778
30,0000
34,10887
6,00
145,00
17,0000
30,0000
57,0000
Durante el ingreso, la cinesiterapia supuso el 89% de las sesiones de tratamiento
principal, bien aislada (35%) o asociada a marcha (54%). Un 25% realizó un
segundo tipo de tratamiento: un 14% logopedia y un 10% terapia ocupacional, datos
no concordantes con los reportados en las fichas de tratamiento. Ello hace dudar de
una estricta codificación de los tratamientos.
3; 2%
6; 3% 14; 8%
61; 35%
25; 14%
93; 54%
17; 10%
129; 74%
C
CM
M
NO
E
L
T
NO
C: Cinesiterapia; CM: Cinesiterapia y reeducación de la marcha; M: Reeducación de la marcha; E:
Electroterapia (TENS); L: Logopedia; T: Terapia ocupacional y NO: ninguna terapia.
37
•
Al dividir la muestra por la mediana de edad, se observó que los pacientes MÁS
ancianos (> 75 años) mostraron una menor, y estadísticamente significativa,
estancia media (39 vs. 48 días), sin que una mayor estancia redundara en un mayor
número de sesiones de tratamiento recibidas (23 vs. 21). Estas diferencias merecen
un ulterior estudio de variables que expliquen esta desviación.
Group Statistics
STTOING
STTOAMB
DIAS1479
•
Edad
>= 75
< 75
>= 75
< 75
>= 75
< 75
N
Mean
21,0000
22,7813
11,5*
24,4100
39,68*
48,34
64
96
64
96
64
96
Std. Deviation
13,22936
17,27377
24,48971
34,16328
19,735
27,297
Std. Error
Mean
1,65367
1,76300
3,06121
3,48678
2,467
2,786
En la rehabilitación ambulante-prescrita al 41%- fue nuevamente mayoritarias la
cinesiterapia y la reeducación de la marcha (37% del total, 91% de aquellos que
recibieron tratamiento ambulante).
104; 60%
23; 13%
C
5; 3%
CM
M
NO
42; 24%
•
Al alta, el 77% de los pacientes regresaron a su domicilio; un 9% requirieron
traslado a un centro de agudos y el 11% a una residencia. La mortalidad fue baja, un
2%, durante el periodo de ingreso, si bien no se incluyen en el análisis los pacientes
que requirieron traslado por patología aguda.
16; 9%
19; 11%
4; 2%
2; 1%
133; 77%
Domic
H Agudos
Resid
Exitus
Alta Volunt
38
Traumatismo Craneoencefálico
Los 32 casos revisados corresponden a todas las altas del periodo del año 2005 en el Sº de
Rehabilitación, no incluyéndose 7 casos más de Medicina Interna.
Género
Valid
•
Frequency
23
9
32
Varón
Maujer
Total
Percent
71,9
28,1
100,0
Valid
Percent
71,9
28,1
100,0
Cumulative
Percent
71,9
100,0
La edad media fue de 53 años, con un rango entre 22 y 90 años, y una distribución con
límites de 37 y 61 años para percentiles 25 y 75.
Statistics
DIAS1479
N
Mean
Median
Std. Deviation
Variance
Minimum
Maximum
Percentiles
•
Valid
Missing
25
50
75
32
0
62,72
45,50
44,410
1972,273
4
153
22,50
45,50
103,00
La estancia media fue de 63 días, con una mediana de 45,5 días y un rango entre 4 y
153 días.
39
•
Statistics
N
Valid
Missing
Mean
Median
Std. Deviation
Variance
Minimum
Maximum
Percentiles
25
50
75
STTOING
32
0
52,6250
49,5000
39,77335
1581,919
,00
96,00
10,5000
49,5000
96,0000
STTOAMB
32
0
11,4063
,0000
22,68701
514,701
,00
68,00
,0000
,0000
6,0000
.
•
El número de sesiones de tratamiento ingresados fue de 52, con una mediana de 49;
seleccionando los 28 pacientes con al menos una sesión de tratamiento durante el
ingreso, la media fue de 60 sesiones y la mediana de 70 sesiones, con un rango entre 3 y
96.
Statistics
N
Valid
Missing
Mean
Median
Std. Deviation
Variance
Minimum
Maximum
Percentiles
•
25
50
75
STTOING
28
0
60,1429
69,5000
36,70676
1347,386
3,00
96,00
27,2500
69,5000
96,0000
STTOAMB
28
0
13,0357
,0000
23,85214
568,925
,00
68,00
,0000
,0000
20,0000
El tratamiento ingresado más frecuente fue la cinesiterapia (68%) y reeducación de la
marcha en el 19%, combinándose en un 31% de los casos. Un 14% no recibió
tratamiento rehabilitador y solo 3 pacientes (9%) otra modalidad de tratamiento.
3%
13%
19%
37%
3% 3%
E
L
C
31%
CM
T
91%
NO
M
NO
•
Solo el 25% recibió tratamiento ambulante y el 10% una segunda modalidad.
40
24; 75%
3; 9%
C
CM
NO
5; 16%
•
Un 13% de los pacientes solicitaron traslado a otro centro de rehabilitación, su estancia
media fue de 39 días, aunque la dispersión de estancia fue grande para este grupo.
Circunstancia al alta
Valid
Domicilio
H Agudos
Residencia
Exitus
Alta Voluntaria
A otro centro Rehab APP
Total
Frequency
24
1
1
1
1
4
32
Percent
75,0
3,1
3,1
3,1
3,1
12,5
100,0
Valid Percent
75,0
3,1
3,1
3,1
3,1
12,5
100,0
Cumulative
Percent
75,0
78,1
81,3
84,4
87,5
100,0
•
El empleo de bases de datos no ha obviado la necesidad de realizar trabajo de
campo sobre historias clínicas por la recogida incompleta de datos en dichas
databases.
•
La etiología (hemorrágica o isquémica) no marca diferencias en edad, estancia o
tratamiento.
•
Los pacientes reciben una media de 1 sesión por cada 2 días de estancia global.
•
Entre los pacientes que reciben tratamiento rehabilitador, los mayores de 75 años
muestran 8 días menos de estancia media y un número de sesiones similar de
tratamiento, sin que se disponga de datos sobre variables que permitan analizar las
causas de esta divergencia.
41
•
El pequeño número de TCE permite un escaso análisis, pero el número de sesiones
fue cercano a 1 por día de estancia. Los pacientes trasladados a otros centros,
consumieron una media de 39 días de estancia antes de dicho traslado.
Relación datos estimados vs datos registrados en Bizkaia
42
5.1.2
Recursos humanos
En la siguierntes tabla se exponen el numero de profesionales dedicados a la
rehabilitación por hospital en Bizkaia:
H. Górliz
H Sta Marina
Hospita Ambul
l
atorios
*
H. Cruces
H Basurto
hospita
l
hospita
l
Ambul
atorios
*
6
4
2
2
16
17
10
9
Ambul
atorios
*
H. Galdakao
H. San Eloy
hospita
l
8
4
2
14
Fisioterapeutas
14
19
2
25
Terapeutas
ocupacionales
Logopedas
2
0
3
1
0
0
1
0
3
1
0
0
Médicos
Rehabilitadores
4
Ambul
atorios
*
3
*ambulatorios adscritos al hospital de referencia.
El personal de enfermería y no-sanitario en rehabilitación es difícil de determinar
debido a la existencia de diferentes especialidades medicas en las unidades.
Del global de profesionales dedicados a la rehabiliatción, tan sólo siete de ellos (6
médicos neurorehabilitadores y un logopeda) se dedican específicamente al tratamiento de
pacientes con DC.
5.1.3. Areas de mejora
En nuestro sistema sanitario hemos identificado una serie de áreas de mejora, para ir
acercándonos a unos servicios de mayor calidad, como son:
. Organización :
- ausencia de protocolos y guías clínicas
- no utilización de medidas de escala funcional
- falta de criterios unificados para la elaboración de bases de datos
- ausencia de GRFs en las bases de datos
- comunicación interhospitalaria ineficaz
- falta de coordinación en la atención sociosanitaria previa al alta.
. Recursos humanos:
- formación especializada del equipo en rehabilitación del daño cerebral y actualizaciones
periódica.
- desempeño del puesto de trabajo en el área de especialización de acuerdo a la formación.
- dotación inadecuada de personal para una atención de calidad (carencia de
neuropsocólogo,...).
- inexistencia de equipos interdisciplinares.
43
. Recursos materiales:
- escasez de espacios físicos en áreas ambulatorias
- inadecuada actualización de materiales de neurorehabilitación.
. Tiempos de rehabilitación inadecuados:
- tratamientos de cinesiterapia iguales para todos y de baja intensidad.
- logopedia: tiempos insuficientes.
- terocupacional: tiempos insuficientes.
. Inadecuada información y apoyo al cuidador:
- ausencia de protocolización del apoyo e información sociosanitaria al paciente y/o
cuidador.
44
6. ACERCAMIENTO A UNA ATENCIÓN REHABILITADORA DE
CALIDAD
6. 1 Tratamiento rehabilitador tras un ACV:
. Perfiles de pacientes:
♦ Criterios de exclusión para rehabilitación :
- pacientes con disnea a mínimos esfuerzos
- con mal pronóstico vital a corto plazo
- con inestabilidad clínica física
- nula colaboración o respuesta a órdenes sencillas
- severa discapacidad previa,
♦ pacientes susceptibles de rehabilitación hospitalaria (diagrama 1):
1. paciente médicamente estable.
2. discapacidad en dos o más áreas de las AVDS: autocuidados (comida, aseo, baño,
vestido), control de esfínteres trasferencias y locomoción.
3. pacientes con tolerancia a la sedestación inferior a 2h pero con capacidad de
aprender y participar en las terapias: a estos pacientes se les aplica rehabilitación de
baja intensidad (cuidados de enfermería asociados a cinesiterapia consistente en
mantenimiento de la movilidad de las extremidades afectas, medidas antiedema,
progresiva tolerancia a la sedestación y valoración periódica por la terapeuta
ocupacional para facilitar actividades básicas: comida, autovestido, aseo..
4. pacientes que consiguiendo más de dos horas de sedestación precisan asistencia
moderada- máxima. Las recomendaciones actuales son de tres horas diarias de
rehabilitación (el tipo e intensidad de intervención vendrá determinada por la tolerancia
a la misma) hasta que requiera menos asistencia o alcance la estabilización funcional o
médica.
5. pacientes que consiguiendo más de dos horas de sedestación precisan asistencia
moderada- máxima y cuidados de enfermería y o médicos diarios continuarán con
rehabilitación hospitalaria alcance la estabilización médica.
6. pacientes que precisan una mínima asistencia para la movilidad o el autocuidado sin
soporte adecuado en el hogar se ofrecerá una breve hospitalización para posteriormente
continuar con el programa de rehabilitación ambulatoria
♦
1.
2.
3.
pacientes susceptibles de rehabilitación ambulatoria (diagrama 1):
discapacidad en un área de las AVDS
pacientes que sólo precisan supervisión para la movilidad y el autocuidado.
pacientes que necesitan una mínima asistencia con buen soporte en el hogar.
45
. Duración del tratamiento:
La rehabilitación debe continuar hasta conseguir la estabilidad funcional (sin
ganancia en FIM motor). Al tercer mes se alcanza la estabilización de la recuperación
funcional tras el ictus, para la inmensa mayoría de los pacientes (datos recogidos del
estudio Copenhague):
Grado de Discapacidad inicial
Estabilización funcional
9% de pacientes con discapacidad muy severa (IB < 20).............. ..80% a la 11ª semana
.................95% a la 20ª semana.
12% discapacidad severa (IB 25 a 45).............................................80% a la 11ª semana.
......................................................95% a la 17ªsemana.
29% discapacidad moderada ( (IB 50 a 70)......................................80% a la 7ª semana.
...........................................95% a la13ª semana.
50% discapacidad leve (IB 75 a 95)……………………………… 80% a la 3ª semana.
....................................................95% a la 5ª semana.
A tenor de la bibliografía revisada, planteamos los siguientes tiempos medios
aproximados de tratamiento de rehabilitación :
•
•
•
•
Semana 1ª (5ª a 7º día): en el hospital de agudos.
Semana 2ª a 6ª: rehabilitación hospitalaria (media actualmente 29 días) en centro de
mediana-larga estancia.
Semana 6ª a 12ª: rehabilitación ambulatoria, en función de la discapacidad.
Discapacidades leves-moderadas hasta el segundo mes del episodio ictal, y las severasmuy severas tercer-cuarto mes, de forma global.
Los tiempos que se manejan para la reeducación del lenguaje suelen ser superiores a los
de la cinesiterapia, terapia ocupacional, con tiempos medios de cuatro-cinco meses,
incluso más, mientras se objetive una evolución favorable.
. Intensidad de tratamiento:
La intensidad del tratamiento varía en función de la situación clínica y funcional del
paciente (diagrama 2). Un grupo de rehabilitación “no intensiva”, con media hora de
cinesiterapia al día, y cuidados básicos de enfermería y un grupo de rehabilitación
“intensiva”, con dos horas mínimo de cinesiterapia diaria, terapia ocupacional (media hora
diaria) y logopedia diaria, si precisara.
46
47
48
. Tratamiento rehabilitador del Traumatismo Craneoencefálico
. Perfiles de pacientes (diagrama 3):
. Criterios de inclusión para rehabilitación en régimen de hospitalización en Centro
media-larga estancia :
1. Estabilidad hemodinámica y cardiorrespiratoria (ventilación espontánea).
2. Paciente que ha sufrido un TCE moderado (Glasgow < 12 tras retirar sedación), grave
(Glasgow<8 tras retirar sedación), o extremadamente graves (estados vegetativos o
comas).
3. Pacientes con un Glasgow de 13 o 14, si tienen un déficit focal severo que limita sus
AVD.
. Intensidad del tratamiento (diagrama 4):
En función de la recuperación del nivel de conciencia:
1. Si recupera el nivel de conciencia y colabora en el tratamiento debe añadirse una
valoración y tratamiento por un neuropsicólogo (técnicas compensatorias cognitivas,...),
siendo también importante la labor del terapeuta ocupacional, y del logopeda para
reeducar lenguaje o facilitar deglución si fuera necesario,.....
2. Si disminución del nivel de conciencia:
• Estimulación sensorial, cronoterapia , sedestación precoz, bipedestación
progresiva,......para estimular los sistemas vestibular y sensorial, consiguiendo aumentar
el estado de alerta, que permita la incorporación activa del paciente en el proceso
rehabilitador.
• Sesiones de estimulación sensorial de unos 15 minutos, 3 o 4 veces al día, haciendo
partícipes a los miembros de la familia y/o cuidadores de los pacientes. La intensidad,
duración y frecuencia se incrementan en función de las respuestas obtenidas.
• Entrenamiento dirigido a tareas (movimientos guiados para facilitar las AVD).
• Atentos especialmente a prevenir posibles complicaciones: malnutrición (valorar
gastrostomías,), ulceras por presión, contracturas (férulas, ortesis, toxina botulínica,...)
• Tratamiento de la agitación (Carbazepina,...)
49
. Duración del tratamiento:
A tenor de la bibliografía revisada, se plantean los siguiente tiempos medios
aproximados de tratamiento en Rehabilitación, teniendo en cuenta el valor pronóstico de
la amnesia postraumática (APT):
• Hospital de agudos (mayoría de Neurocirugía): (habitualmente 20 días media).
• Rehabilitación hospitalaria:
1. Si APT (< 28 días): mes y medio de hospitalización y posterior rehabilitación
ambulatoria de trastornos neurocognitivos, logopedia,…. Alta probable a domicilio.
2. Si APT > 28 días: cuatro-cinco meses de rehabilitación hospitalaria con alta a domicilio
o a ¿centro sociosanitario?)
3. Si estado vegetativo: 6-8 meses (alta a ?).
. Criterios del alta:
• Puede estar en casa, para continuar el tratamiento de forma ambulatoria.
• No se objetivan progresos funcionales en dos-tres meses.
•
50
51
52
6.3 Indicadores de calidad en la atención al paciente con daño cerebral
Según el trabajo elaborado por el Sistema Sanitario Público de Andalucía y dentro de
la dinámica de la Gestión por Procesos, en el apartado dedicado al paciente con ictus,
resaltamos los siguientes indicadores de calidad, que también puede:
En la fase hospitalaria:
• Existencia de una Unidad específica.
• Porcentaje de pacientes en los que se inicia la rehabilitación, cuando esté indicada en
las primeras 48 horas.
• Cuantificación del tiempo desde el ingreso hasta el inicio de las medidas de
rehabilitación.
• Porcentaje de pacientes a los que se evalúa la discapacidad tras el alta hospitalaria
(índice de Barthel).
• Existencia de programas de educación sanitaria dirigidos a los pacientes con ACV
durante la hospitalización.
En la fase extrahospitalaria:
• Demora en el inicio de las actividades de rehabilitación tras el alta hospitalaria.
• Porcentaje de pacientes a los que se evalúa la discapacidad tras el alta hospitalaria
(índice de Barthel).
• Existencia de un programa de información para pacientes y familiares sobre el ACV
• Grado de satisfacción sobre la atención recibida para pacientes y cuidadores.
6.4 Eficiencia y Efectividad del tratamiento rehabilitador
Según la Organización Mundial de la Salud “una atención sanitaria de alta calidad
es la que identifica las necesidades de salud (educativas, preventivas, curativas y de
mantenimiento) de los individuos o de la población de una forma total y precisa, y destina
los recursos necesarios (humanos y otros) a estas necesidades de forma oportuna y tan
efectiva como el estado actual del conocimiento médico lo permite”.
Los resultados conseguidos con las diferentes medidas de rehabilitacion que
adoptemos puede medirse en términos de eficacia (resultados en circunstancias “ideales”),
efectividad (resultados en la practica real) y eficiencia (relación coste-beneficio).
La eficacia y efectividad de la rehabilitación en el daño cerebral depende , por una
parte, del análisis de los resultados mediante escalas de valoración funcional que, además
de valorar los resultados objetivos permite establecer comparaciones con otros servicios de
rehabilitación y, por otra, de la experiencia de los profesionales del equipo y su correcta
organización para atender las necesidades particulares de cada paciente.
53
El análisis de la eficiencia del tratamiento rehabilitador del DC tiene especial
importancia por tratarse de un proceso invalidante que requiere tratamientos prolongados y
cuyo resultado no depende sólo de las características propias de la lesión sufrida, sino
también de la estructura disponible, que condiciona el tipo e intensidad del tratamiento de
rehabilitación.
Por otra parte, debemos procurar no solamente satisfacer las necesidades técnicas,
estableciendo criterios de eficiencia, efectividad y eficacia, sino también tener presentes
otros criterios como el de adecuación o conveniencia (grado en el que la asistencia
recibida concuerda con las necesidades del paciente), accesibilidad (por ejemplo tiempo de
espera para ser visitados o para empezar el tratamiento una vez realizada la prescripción),
de continuidad (por ejemplo facilidad para el paciente para que la asistencia esté
coordinada con centros de atención primaria), de confidencialidad, apoyo del entorno y
favorecer la participación del paciente y su familia en su cuidado.(10)
Actualmente no es suficiente demostrar que la rehabilitación disminuye la
discapacidad y mejora la calidad de vida. También debe demostrarse que disminuir el grado
de dependencia origina una reducción de los costes de cuidados en la comunidad, la
mayoría de trabajos miden la menor dependencia física.
Debemos optimizar el uso de recursos para obtener el máximo beneficio para este
vulnerable y a menudo traumatizado grupo de pacientes y familiares. La valoración de la
efectividad en términos de calidad de vida introduce una nueva dimensión (QALY) la
calidad de vida adaptada los años de vida, pero aún por estudiar y medir en el contexto del
DC.
Las técnicas terapéuticas combinadas, la mayor intensidad de tratamiento y el
incremento de estímulos aferentes como mecanismos de mejora tras el ACV demuestran la
plasticidad cerebral y el potencial de recuperación. El alta precoz apoyada, mediante un
programa de rehabilitación interdisciplinar en el hogar (en lugar de en el hospital), parece
ofrecer los mismos beneficios que la rehabilitación en una unidad hospitalaria de
rehabilitación post-ACV; sin embargo, este concepto sólo ha sido probado en una
población con menor grado de afectación.
54
7. CONCLUSIONES
•
La atención sanitaria al daño cerebral adquirido configura una realidad de magnitud
creciente y gravedad, que exige ofrecer una respuesta cada vez más especializada.
•
El Daño Cerebral puede deberse a diversas causas, siendo el ACV y los TCE las
causas más frecuentes. Todas ellas tienen en común provocar una discapacidad. Las
secuelas dependerán del área cerebral afectada y de la severidad de las lesiones, así
como del tratamiento recibido. Las alteraciones pueden comprender trastornos de
movilidad, sensitivos, de coordinación, déficit cognitivo (pérdida de la memoria,
dificultad de aprendizaje, limitaciones comunicativas (comprensión, expresión,
afasias) y trastornos emocionales y de la conducta.
•
En Bizkaia, en el año 2005, se identificaron 3602 pacientes con Daño Cerebral por
ACV (84,3%) o TCE (15,7%) (3038 personas con ACV y 564 personas con TCE).
Esta incidencia supone el 67% de la esperada según la literatura médica para el
ACV; sin embargo, para los TCEs es una cifra aún más subestimada,
aproximadamente la tercera parte de lo esperado para nuestra población.
•
El pasado año se hospitalizaron para tratamiento rehabilitador en el hospital de
Gorliz, único centro público de media-larga estancia que recibió pacientes para este
fin en Bizkaia, tan solo el 54 % y 36% de lo estimado, para los ACV y TCE
respectivamente identificados y estimados como ACV con discapacidad
inicialmente severa o muy severa, y TCE moderados-severos.
•
La estancia media de los pacientes con ACV en el hospital de Górliz fue de 44 días,,
destacando que posteriormente el 41% de estos continuó el tratamiento rehabilitador
de forma ambulatoria, un promedio de 42 sesiones.
•
La estancia media de los pacientes con ACV el tratamiento rehabilitador del
hospital de Gorliz fue de 44 días, contrastando con una estancia media inferior en
otros hospitales según la literatura actual. Esto junto con un decalaje entre la
estancia media y el número de sesiones de rehabilitación (22 sesiones), nos hace
pensar que el paciente al ingreso no se encuentra en una situación de estabilidad
médica, o hay una carencia en infraestructura para procurar un inicio precoz de las
terapias de rehabilitación.
•
La estancia media de los 32 pacientes con TCE ingresados en el hospital de Gorliz
fue de 63 días. Un 25%de los paciente continuó el tratamiento posteriormente de
forma ambulatoria.
55
•
Respecto al destino al alta, hay una discrepancia entre los datos recogidos en el
CMBD, donde 288 pacientes fueron remitidos a un centro de media-larga estancia y
los datos del hospital de Gorliz donde recibieron 448 pacientes con DC de los
cuales 360 fueron para tratamiento rehabilitador.
•
El 80% de los pacientes con DC de los hospitales de Bizkaia y el 77% de los
pacientes del servicio de rehabilitación del hospital de Gorliz al alta van a su
domicilio, lo que nos permite destacar la necesidad de una cobertura social
adecuada y la formación de familiares y cuidadores sobre los cuidados que estos
pacientes van a precisar.
•
El 75% de los TCE moderados-severos tendrán una buena recuperación a nivel
físico, recuperando la capacidad de demabulación, pero con importantes secuelas a
nivel cognitivo y psíquico. Estimamos que en Bizkaia 42 personas anualmente
presentan una situación de severa discapacidad a nivel físico y neurocognitivo, y 4
en situación de estado vegetativo permanente como consecuencia de un TCE. En
Bizkaia no existe un Centro especializado en la atención rehabilitadota integral.
Solo se atienden a las secuelas físicas, no neurocognitivas.
•
La creación de una Unidad de referencia en Bizkaia para la atención rehabilitadora
para pacientes con daño cerebral severo, respondería a las necesidades actuales de
un colectivo de pacientes, que recurren sistemáticamente a las mutuas o sanidad
privada para tal fin. Las recomendaciones actuales y la revisión de la bibliografía
más actual enfatizan la creación de estas Unidades, y la creación del trabajador
“llave” como coordinador del equipo multidisciplinar y nexo de información con las
familias y cuidadores.
•
Es llamativo que dentro de todo el personal dedicado a la rehabilitación en Bizkaia,
sólo un pequeño porcentaje de éstos centran su labor de forma exclusiva en la
neurorehabilitación, en contra de la opinión generada por las guías clínicas
consultadas que hablan de una mayor especialización en DC.
•
Cabe hacer una mención especial a las características de los pacientes con esta
patología que suponen tanto al equipo de tratamiento como a sus familiares y/o
cuidadores un sobre-esfuerzo a nivel físico y emocional, que precisan de mayor
tiempo y dedicación por parte del personal sanitari para su adecuada atención.
•
Una vez revisada la literatura sobre DC y, revisando la atención que se le ofrece al
paciente con DC en nuestro medio, hemos constado que existe la necesidad de
adecuar nuestra asistencia rehabilitadora a la evidencia científica del momento. Así,
consideramos necesario:
56
-
Basar la actuación profesional en base a las recomendaciones de las Guías de
Práctica Clínica.
-
Establecer protocolos flexibles, que se adapten, a las necesidades sociosanitarias asociadas a este tipo de patología; adecuando la intensidad del
tratamiento al nivel asistencial y al estado del paciente.
-
La creación, en los servicios de rehabilitación, de un equipo interdisciplinar,
que se organice y coordine como tal, haciendo mención especial, a la necesidad
de incorporar a estos equipos al neuropsicólogo. Los integrantes de estos
equipos deben de especializarse en DañoCerebral, precisando una formación
adecuada, que incluya actualizaciones periódicas.
-
Fomentar la integración del paciente y su familia en el programa terapéutico,
facilitándoles la información y formación que precisen, de una forma
protocolizada.
-
Crear la figura del “profesional de enlace”, cuyo objetivo es facilitar la
adaptación del paciente y su familia al domicilio cuando se le da de alta, dando
repuesta a las necesidades que puedan surgir en cada momento.
-
Proporcionar a los servicios de rehabilitación, así como a los pacientes, los
medios técnicos que precisen, actualizándolos cuando sea necesario.
-
Gestión del personal adecuada, creando una medida de “cargas de trabajo” que
tenga en cuenta las necesidades específicas de este tipo de pacientes durante la
etapa de rehabilitación.
- Mejorar la comunicación entre niveles asistenciales (hospital de agudos,
atención primaria….), que permita una actuación coordinada y continua
durante todo el proceso.
•
Por último, creemos necesario la creación de bases de datos que recojan, de forma
correcta, la atención rehabilitadora que reciben los pacientes, con el fin de continuar la
labor investigadora y dar a conocer al resto de profesionales, y gestores sanitarios, la
labor fundamental
•
Existe consenso acerca de que el establecimiento de una red específica de recursos
sanitarios y sociales para el abordaje integral del Daño Cerebral es una asignatura
pendiente en Bizkaia y sobre la necesidad de que los pacientes que sufren una lesión
cerebral sean sometidos a un intenso y exhaustivo proceso de rehabilitación para la
recuperación de sus capacidades, siendo fundamental para ello el inicio precoz de la
rehabilitación, como el disponer de unidades especificas en las que se aborde el daño
cerebral de una forma integral y por equipos multidisciplinares.
57
8. AGRADECIMIENTOS
Agradecemos a todas aquellas personas que de forma directa o indirecta, han
contribuido con su ayuda en la realización del presente estudio, y en especial:
-
Centro Mínimo Básico de Datos (CMBD).
Dirección Territorial de Bizkaia Departamento de Sanidad, Gobierno Vasco (Ruth
Martinez Cobo)
Servicios de Informatica del Hospital de Sta.Marina y Gorliz, en especial a Cesar
Muñecas Tellaeche e Iñaki Diaz Arce.
Servicio de Archivo y Documentación Clínica del Hospital de Sta.Marina y Gorliz, en
especial a Marian Elguezabal Elorduy e Itxaso Garcia Silva.
Biblioteca del hospital de Basurto (Maite Rodriguez).
Secretarias de Dirección del Hospital de Gorliz: Maria Arrillaga y Merche Lecumberri.
58
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61
RELACIÓN DE HOSPITALES
-Hospital de Basurto.
-Hospital de Cruces.
-Hospital de Galdakao.
-Hospital de Gorliz.
-Hospital de San Eloy.
-Hospital de Sta. Marina.
62
ANEXO II: ÍNDICE DE BARTHEL
63
ANEXO III: FIM
64
ANEXO IV: FAM
65
ANEXO V: CÓDIGOS CIE
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