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Evite errores en el manejo de las crisis hipertensivas Gilberto A. Castillo, MD Jefe de la Unidad Coronaria Director del Programa de Alto Riesgo Cardiovascular Centro Médico Imbanaco CASO CLÍNICO • Una mujer de 55 años asiste a la consulta de HTA. • Al ingreso refiere que ha presentado cefalea leve a moderada. • Su TA es de 190/120. • Cuál es el diagnóstico de este paciente? • Cuál sería la conducta a seguir? Cifras de TA Antecedentes Signos y síntomas ANTECEDENTES • Un 30% de los hipertensos NO saben que sufren de la TA. • Hasta el 44% de los pacientes con HTA no se controlan adecuadamente. • Las crisis HTA ocurren en menos del 1% de los hipertensos. SIGNOS Y SÍNTOMAS • • • • • • • • Dolor torácico Cefalea Disnea Edema pulmonar Epistaxis Convulsiones Cambios visuales Cambios en el estado mental HTA severa sin crisis Emergencia HTA Urgencia HTA Emergencia hipertensiva Emergencia HTA • Compromiso de órgano blanco • Reducir la TA entre 15 y 25% en las siguientes 4 horas • Hospitalizar en UCI e iniciar antiHTA parenterales: • Nitroprusiato de sodio • Nitroglicerina • Labetalol Compromiso de órgano blanco Compromiso neurológico Ataque cerebrovascular - Isquémico - Hemorrágico Trauma craneoencefálico severo Hemorragia subaracnoidea Encefalopatía hipertensiva Compromiso cardiovascular • Infarto agudo de miocardio • Edema pulmonar – Falla cardiaca • Disección aórtica Compromiso renal • Falla renal aguda • Glomerulonefritis rápidamente progresiva Compromiso de órgano blanco 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Agarwal M, et al. Cardiol Clin. 2006; 24: 135 - 146 Antihipertensivos parenterales Medicamento Dosis Inicio de acción Suspensión del efecto Efectos adversos Nitroprusiato de sodio 0.25 – 10 mcg/kg/min Inmediato 2 – 3 min Naúseas Vómito Calambres Intoxicación por tiocianatos Nitroglicerina 5 – 200 mcg/min 2 – 5 min 5 – 10 min Cefalea Taquicardia Rubor facial Labetalol 20 – 80 mg ev en bolo c/10 min Infusión: < 2 mg/min 5 – 10 min 2 – 6 horas Broncoespasmo Bloqueo AV Urgencia Urgencia hipertensiva HTA • Reducir la TA en 24 a 72 horas • Iniciar un anti-HTA de acción rápida • Reiniciar los medicamentos previos • Observación corta y control en 72 horas HTA severa sin crisis HTA severa sin crisis • No hay urgencia en reducir la TA • Reducir rápidamente la TA puede ser perjudicial • Reiniciar anti-HTA orales • Observación por pocas horas • Control en 3 a 7 días Inicio de acción de los antihipertensivos orales Tiempo (min) 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Captopril Clonidina Nifedipina Amlodipino Hebert CH et al. Prim Care Clin Office Pract. 2008; 35: 475 - 487 Prazosín Evaluación en el servicio de urgencias • • • • • • • Electrocardiograma Uroanálisis Glicemia Hematocrito Potasio sérico Creatinina Calcio Relación de la HTA previa con la ocurrencia de crisis HTA Manejo de la emergencia hipertensiva en ACV • La reducción marcada de la presión arterial durante un ACV, puede generar hipoperfusión cerebral y empeorar el daño neurológico. • El área de penumbra isquémica es dependiente de la presión de perfusión cerebral. • ACV isquémico vs. hemorrágico ??? Conclusiones sobre manejo de la HTA en ACV isquémico • NO candidatos a trombólisis: • Sólo dar tto si la TA es > 220/120 – Labetalol 10 a 20 mg – Repetir cada 10 minutos – Nitroprusiato de sodio • SI candidatos a trombólisis: • Dar tto si la TA es > 185/110 – Labetalol Errores frecuentes en el manejo de las crisis hipertensivas • Hacer el diagnóstico equivocado de crisis hipertensiva. • Correr a bajar la presión arterial en pacientes que no requieren una reducción rápida de la TA. • Demorarse en iniciar medicamentos parenterales cuando hay compromiso de órgano blanco. • No realizar un adecuado seguimiento después de la crisis HTA. Cuál es el afán de bajar la presión arterial ??? Flanigan JS, et al. Med Clin N Am. 2006; 90: 439 - 451 CONCLUSIONES • Identificar si verdaderamente se trata de una crisis HTA o es una HTA crónica severa mal controlada. • Buscar compromiso agudo de órgano blanco e iniciar tto parenteral urgente. • En todos los demás pacientes, no reducir urgentemente la presión arterial. • Hacer seguimiento posterior para garantizar el manejo adecuado de la HTA.
