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Balance de J.C.I. 1997 - 2006
Almagro
Octubre 2006
José A Garcia Ruiz
Director Gerente E.P.H.C.S.
Balance de J.C.I. 1997 - 2006
¿ Qué es JCAHO ?
 EVALUADOR EXTERNO CON PRESTIGIO INTERNACIONAL
 INDEPENDIENTE, SIN ANIMO DE LUCRO
 NO GUBERNAMENTAL
 LIDER EN MEJORA DE CALIDAD
 PIONERA EN DESARROLLO DE INDICADORES RESULTADO
 EXPERIENCIA ACREDITACIÓN HOSPITALARIA
 MAS DE 50 AÑOS SON SU PRINCIPAL AVAL
Balance de J.C.I. 1997 - 2006
EN 1918 PRIMEROS ESTÁNDARES
 MÉDICOS CON PRIVELIGIOS ORGANIZADOS
 MÉDICOS CON LICENCIAS / TITULACIONES Y ETICA
 HISTORIAS CLINICAS REVISADAS MENSUALMENTE
 HISTORIAS CLINICAS COMPLETAS Y DETALLADAS
 DEPENDENCIAS FISICAS DISPUESTAS PARA EL
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
Balance de J.C.I. 1997 - 2006
EVOLUCIÓN DE J.C.A.H.O.
EEUU
•1919
Colegio de cirujanos
•1951
Joint Commission on Accreditation of
Hospitals
•1986
J.C. on Accreditation of HealthCare
Organizations
•1999
J.C.I.
CANADÁ:
•1959
Canadian Council
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CARACTERISTICAS MODELO
• Pionera en la necesidad de audit externo
• El nivel de calidad se puede demostrar
• El nivel de calidad se puede medir
• Introduce conceptos innovadores periódicamente
• Es posible la globalización de la mejora
• Primer pais fuera de USA en aplicar el modelo
Balance de J.C.I. 1997 - 2006
Miércoles 13/9/00
Jueves, 5 de junio de 1997
Ante los errores medicos
El Costa del Sol, de Málaga, tiene un servicio de intérpretes para
extranjeros
¿Me entiende, doctor?
TRIBUNA
Jesús González Cajal, Presidente del Comité Asistencial
Desde hace ya más de tres años, un grupo de residentes extranjeros en
de Etica del Hospital de La Princesa (Madrid).
Málaga ofrece de forma voluntaria y gratuita un servicio de intérpretes a los
Los CAE, una fórmula alternativa
pacientes de otros países que ingresan o precisan asistencia sanitaria en el
Hospital Costa del Sol y que no saben hablar español e inglés. Según datos
El afán por acudir a listas negras y las sentencias
judiciales tienen algo en común: no se producirían
con una adecuada comunicación médicopaciente. Por eso, el autor aboga por estimular los
comités asistenciales de ética, que facilitan el
diálogo y una relación clínica guiada por la
excelencia.
del centro, el
15 por ciento de los pacientes atendidos son
extranjeros.
Este servicio de traductores se instauró a iniciativa de los propios residentes
extranjeros de la zona, en concreto de un matrimonio de periodistas Richard y Marion Winter- que ya había pasado por la experiencia de estar
internado en un centro hospitalario malagueño sin disponer de un intérprete
que le facilitara la comunicación con el personal médico que le atendía
Balance de J.C.I. 1997 - 2006
Miércoles, 28/4/99
18.00
Un paciente se prende fuego en el Hospital de
León y su familia denuncia al centro por presunta
negligencia
Los familiares de un paciente del Hospital de León
presentaron ante el juzgado de Instrucción número 10
una denuncia contra el personal del centro hospitalario
por presunta negligencia, ya que el enfermo, José María
A.A, fue ingresado para ser operado de una fractura de
rodilla y prendió fuego a su cama mientras se
encontraba sedado.
Según una información publicada por el diario La
Crónica-El Mundo de León, el enfermo, que padece un
síndrome de abstinencia alcohólica, fue trasladado tres
días después de la operación a la sala de escayolas,
donde se le inmovilizó con correas ante la
situación de nerviosismo en la que se encontraba
debido a una crisis de abstinencia alcohólica que
padecía, por lo que le fue administrado un
sedante para contrarrestar este síndrome.
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Martes, 2/11/99
La subdirectora médica del hospital, entre los
fallecidos
Valdecilla: la caída de una fachada mata a cuatro
personas
Balance de J.C.I. 1997 - 2006
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Miércoles, 05 de Marzo de 2003
QUIERE IMPEDIR QUE LOS MÉDICOS LA REANIMEN
Una anciana británica se tatúa en el pecho 'No me resuciten’
Una anciana británica de 85 años se ha tatuado en el pecho el lema 'No me resuciten', según
publica la BBC, para evitar que los médicos intenten reanimarla el día que le llegue la hora.
La señora Polack, una antigua enfermera de Lyndhurst, en Hampshire, cree que ésta es la única
manera de asegurarse de que los médicos respetarán sus deseos y que nadie que le abra la blusa
intentará reanimar su corazón.
A pesar de que la mujer conoce perfectamente un tipo de tarjetas que expresan este deseo, cree
que los doctores no tienen por qué mirar en su bolso. La señora ha expresado a una revista de
temática médica: "No quiero morir dos veces".
"Si me reaniman, me traerán de vuelta de la muerte sólo para volver directa a ella". Sus años de
enfermera le han dejado claro que "hay una enorme presión en los médicos y el personal
sanitario, a menudo de los familiares, para intentar revivir a los pacientes cueste lo que
cueste, incluso cuando el paciente haya dejado claro que no quería".
"No temo morir, me asusta estar viva cuando debería estar muerta", ha concluido la anciana.
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Objetivo de J.C.I.
“Estimular mejoras continuadas y sostenidas
en las organizaciones sanitarias aplicando
estándares de consenso internacional”
Balance de J.C.I. 1997 - 2006
• Proceso de evaluación externa
• Basado en estándares profesionales y públicos
• 16 países han colaborado en la elaboración de
los estándares internacionales
• Específica del sector sanitario
• Enfoque hacia el paciente y la organización
Balance de J.C.I. 1997 - 2006
• Independencia, imparcialidad
• Basada en el juicio entre pares (“peer-review”)
• Evaluación continua (cada tres años)
• Puesta al día regular (cada dos años)
introducción de temas innovadores
• Estándares indicativos/prescriptivos
• Se adapta a factores legales y culturales de los
diferentes países
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USA Accreditation Programs
•Ambulatory Care
•Assisted Living
•Behavioral Health Care
•Critical Access Hospitals
•Home Care
•Hospitals
•Laboratory Services
•Long Term Care
•Networks
•Office-Based Surgery
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En USA acredita
•
•
•
•
•
•
Hospitales
Centros ambulatorios
Centros de salud mental
Servicios de atención domiciliaria
Centros de larga estancia
Laboratorios clínicos
5.200
450
1.100
4.500
1.200
2.600
Balance de J.C.I. 1997 - 2006
World Accreditation Programs
International Standards for Hospitals
International Standards for Clinical Laboratories
International Standards for the Care Continuum
International Standards for Medical Transport
Organizations
International Ambulatory Care Standards
International Disease or Condition-Specific Care
Standards
Balance de J.C.I. 1997 - 2006
JCI Accredited Organizations 5 regions
Balance de J.C.I. 1997 - 2006
Africa: Ethiopia
Asia : China
India
Philipines
Singapore
Taiwan
Thailand
Turkey
1
4
5
1
11
2
1
13
Middle East:
Egypt
Jordan
K of Saudi Arabia
U Arab Emirates
1
1
6
3
Balance de J.C.I. 1997 - 2006
The Americas: Bermuda 1
Brazil
7
Europe:
Austria
Czech R.
Denmark
Germany
Ireland
Italy
Spain
4
2
7
7
8
3
13
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Funciones centradas en
los Pacientes
Funciones de
la Organización
•Acceso y continuidad de la atención
•Mejora de la calidad y seguridad paciente
•Derechos del paciente y su familia
•Prevención y control de la infección
•Evaluación del paciente
•Gobierno, liderazgo y dirección
•Atención al paciente
•Gestión y Seguridad de las instalaciones
•Educación del paciente y familia
•Cualificaciones y Formación del Staff
•Gestión de la Información
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Estándares internacionales J.C.I.
1999 para hospitales:
355 estándares
+ de 1000 elementos de medición
171 “core” estandares
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VALORACIÓN INICIAL
40
35
30
25
20 %
15
10
5
0
0a4
5
6a7
8 a 10
Balance de J.C.I. 1997 - 2006
VALORACIÓN INICIAL
16
14
12
10
Medicos
Enfermeros
P no sanit
8
6
4
2
0
0-4
5
6a 7
8 a 10
Balance de J.C.I. 1997 - 2006
DESEO DE IMPLANTACIÓN
70
Medicos
60
Enfermería
P.no Sanitario
50
40
%
30
20
Poco/Nada
Regular
Bastante
0
Mucho
10
Balance de J.C.I. 1997 - 2006
POSIBILIDAD DE IMPLANTACIÓN
90
Medicos
80
Enfermería
70
P.no Sanitario
60
50
40
30
20
Poco/Nada
Regular
0
Bastante
10
Mucho
%
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CUMPLIMIENTO DE ESTÁNDARES
250
200
150
100
50
0
uno
tres
cinco
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DP
4
GI
EP
3
2
RH
AP
1
0
EA
Acreditación
Diagnóstico
ED
LD
CA
MA
Balance de J.C.I. 1997 - 2006
Resultados obtenidos (centros acreditados)
DP
EP
AP
ED
CA
MA
LD
EA
RH
GI
0
máx
Balance de J.C.I. 1997 - 2006
Resultados obtenidos (centros acreditados)
DP
4
EP
GI
3
2
RH
AP
1
0
ED
EA
Acreditación
Diagnóstico
CA
LD
MA
CUMPLIMENTACIÓN GLOBAL
DE LOS CENTROS
1 - Diagnóstico 38,4%
2 - Acreditación 82,1%
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Qué mejoras ha supuesto? 1997
• Contenido del consentimiento informado
• Uso de Restricciones a pacientes
• Directrices avanzadas
• Renuncia a servicios de resucitación
• Continuación o interrupción mantenimiento vital
• Confidencialidad y privacidad
• Carro de parada y medicación de urgencias
• Evaluación psicológica, fisica y social < 24 horas
Balance de J.C.I. 1997 - 2006
Qué mejoras ha supuesto? 1997
• Evaluación nutricional y funcional al ingreso
• Sistemática de las evaluaciones anestésicas/sedación
• Programas para la evaluación de abusos domésticos
• Utilización de los waived testing en laboratorio
• Pocesos especificos para niños, neonatos y adolescentes
• Procedimientos especificos para trastornos emocionales
• La asistencia de planifica
• Farmaceúticos revisan todas las prescripciones
Balance de J.C.I. 1997 - 2006
Qué mejoras ha supuesto? 1997
• Politica sobre muestras, medicamentos traidos de casa
• Procedimientos sobre medicamentos controlados
• Existe un sistema de dosificación de la medicación
• Nutrición = Medicación
• Procedimientos para inmovilización y aislamiento
• Educación sobre medicación, interacción con
alimentación , uso del equipo médico y rehabilitación.
• La atención continua dentro del hospital es sin fisuras
Balance de J.C.I. 1997 - 2006
Qué mejoras ha supuesto? 1997
• El hospital hace PDCA
• Los procesos si diseñan y mejoran
• Información de los procesos fundamentales: Sangre,
indicaciones quirúrgicas, anestesia, uso de medicamentos
• Los lideres disponen de los planes necesarios
• Definición de competencias y privilegios medicos
• Sistema completo y complejo de revisión de HªCª
Balance de J.C.I. 1997 - 2006
Qué mejoras ha supuesto? 1997
• Plan de gestión para la seguridad
• Plan de gestión para la protección
• P. G. de materiales peligrosos y residuos
• P.G. de emergencia ante fuego y humo
• P.G. de desastres y emergencias internas y externas
• P.G de equipo médico
• P.G. de suministros generales.
Balance de J.C.I. 1997 - 2006
Balance de J.C.I. 1997 - 2006
Qué mejoras ha supuesto? 1999
• Proceso de ingreso de pacientes
• Procedimiento para dar de alta
• Protocolos de referencia y traslado
• Protección a colectivos especiales
• Estándares especificos para laboratorio y radiología
• Criterios para la atención uniforme
• Normas y procedimientos para colectivos especiales a.r.
• Especial interés a infección
• Sucesos centinela y seguridad de pacientes
Balance de J.C.I. 1997 - 2006
Balance de J.C.I. 1997 - 2006
Qué mejoras ha supuesto? 2003
• Seguridad clinica: RCA y MDF
• 7 metas de seguridad clínica
• Indicadores ORYX
• Evaluación y tto del dolor
• Evaluación y tratamiento al final de la vida
• Uso de guias y vias clinicas
Balance de J.C.I. 1997 - 2006
Balance de J.C.I. 1997 - 2006
Sucesos
Centinela
3 de Abril 2003
Una médico mata a dos personas
y hiere a otras seis en un hospital
Fallecen una compañera y una paciente
El novio de la médico fallecida:
” La doctora Noelia estaba enferma, todos le tenían miedo”
LOS FAMILIARES DE LOS FALLECIDOS SE QUERELLAN
La Fundación Jiménez Díaz abre expediente informativo sobre el caso de la residente que atacó a ocho personas
Una testigo asegura que De Mingo iba a someterse a un examen psiquiátrico un día después de la agresión
La Fundación Jiménez Díaz conocía el estado de De Mingo pero ordenó no tomar medidas, según un testigo.
Un médico asegura al juez que le hizo las guardias a la doctora De Mingo durante año y medio.
El gerente de la Jiménez Díaz dice al juez que ignoraba que De Mingo padeciese problemas mentales.
Miércoles, 21 de Noviembre de 2001
UNO DE LOS PADRES PIDE LA PRUEBA DE ADN
Un hospital granadino intercambia
por error los bebés de dos parejas
Los recién nacidos fueron ubicados en las cunas que no les correspondían
Una de las parejas ha denunciado el caso y solicita una prueba genética
El hospital ha abierto una investigación para “depurar responsabilidades”.
El gerente, que lamentó el "desafortunado" incidente, reiteró que que el error no se produjo en su identificación,
ya que los recién nacidos llevaban la pulsera identificativa correspondiente "que se coloca delante de los padres justo
después del parto".
De hecho, fue precisamente la no coincidencia del nombre de la pulsera y el de la percha de la cuna lo que permitió a
una de las parejas descubrir el equívoco.
Viernes, 21 de Febrero de 2003
SE RECUPERA TRAS UNA SEGUNDA OPERACIÓN
Una joven a punto de morir en EEUU
tras un trasplante erróneo
La joven, que cuando entró en el quirófano pesaba tan sólo 39 kilos y medía 1,57,
recibió los órganos, trasladados desde Boston (Massachusetts), de un donante cuyo tipo de sangre
era incompatible con la suya, de tipo O positivo.
De esta manera sus anticuerpos actuaron violentamente intentando destruir los nuevos órganos,
de un donante tipo A.
El pasado 7 de febrero, el Banco de Órganos de Nueva Inglaterra informó al hospital de que disponía
de un corazón y pulmones de un donante con sangre tipo A.
El centro sanitario rechazó la oferta porque los órganos no eran adecuados para otros dos pacientes en lista de
espera. Pero uno de los cirujanos de Duke, cuyo nombre no se ha divulgado, solicitó los órganos para una tercera
paciente, que resultó ser Jessica.
Balance de J.C.I. 1997 - 2006
“ Es un suceso grave, inesperado, indeseable, a menudo
evitable que puede ocasionar la muerte del paciente, graves
lesiones físicas o psicológicas o riesgo de padecerlas. “
Las lesiones graves incluyen especialmente mutilaciones
o pérdida de funciones.
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• Suicidio de pacientes en los que el paciente había recibido
alguna atención reciente.
• Rapto de niños o entrega a la familia equivocada
• Violación ( por otro paciente o personal del centro)
• Reacciones transfusionales graves con hemólisis
por incompatibilidades de grupo
• Cirugía sobre zona corporal o paciente equivocado
• Muerte Materna
• Errores de medicación que conlleven la muerte del paciente
Balance de J.C.I. 1997 - 2006
Medicaciones: Intravenosa, oral, quimioterapia, contrastes
Aspiraciones
Catéteres y vías centrales
Embolismos
Procedimientos laparoscópicos
Complicaciones en las 48 horas del postoperatorio
Quemaduras
Caídas
Complicaciones asociadas a procedimientos (30 días)
Complicaciones de tratamientos
Balance de J.C.I. 1997 - 2006
Los sucesos centinela no deben considerarse como
una alerta propiamente dicha en los términos
clásicos sino como una crisis puntual del sistema
sanitario por las repercusiones sobre el paciente y
sobretodo por la información que se vierte a los
medios de difusión y su consecuente alarma social.
El sistema sanitario debe conocer la prevalencia de
estos sucesos y preparar una respuesta puntual
única, coordinada y a tiempo para cada caso.
Balance de J.C.I. 1997 - 2006
1999
Informe del IOM Institute of Medicine
To err is Human: Building a Safer Health System
•
•
•
•
Estimación 40.000 - 98.000 pacientes/año mueren por
errores médicos en hospitales
7000 por errores de medicación
37.6 billones $ /año.
17 billones $ /año por errores prevenibles
2000 2.4 millones de recetas inadecuadas en Massachusetts
IOM: la mayoría de errores se deben a procedimientos inseguros
y no por negligencia individual o mala conducta
¡¡¡ Que poquito ha faltado para… !!!
Menos mal que… porque sinó
Si no me llego a dar cuenta…
Son aquellos eventos que no reúnen las condiciones de
suceso centinela pero que son lo suficientemente serios
para justificar una investigación
Near misses… los casi ocurre
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Balance de J.C.I. 1997 - 2006
Sentinel Event Experience to Date
Of 3548 sentinel events reviewed by the Joint Commission,
January 1995 through September 2005:
464 inpatient suicides
455 operative/post op complications
444 events of surgery at the wrong site
358 events relating to medication errors
269 deaths related to delay in treatment
189 patient falls
138 deaths of patients in restraints
121 assault/rape/homicide
109 perinatal death/injury
= 3548
94 transfusion-related events
66 deaths following elopement
67 infection-related events
65 fires
RCA
Root Causes (RCA) of Sentinel Events
(All categories; 1995-2005)
Communication
Orientation/training
Patient assessment
Staffing
Availability of info
Competency/credentialing
Procedural compliance
Environ. safety / security
Leadership
Continuum of care
Care planning
Percent of 3231 events
Organization culture
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90 100
Sentinel Event Alert
1. Potassium chloride
2. Policy issues
3. Policy issues
4. Policy issues
5. Policy issues
6. Wrong site surgery
7. Suicide
8. Restraint deaths
9. Infant abductions
10. Transfusion errors
11. High Alert Medications
12. Op/post-op complications
13. Impact of SE Alert
14. Fatal falls
15. Infusion pumps
16. Proactive risk reduction
19. Look-alike, sound-alike
drugs
20. Kreutzfeldt-Jakob disease
21. Medical gas mix-ups
22. Needles & sharps injuries
23. Dangerous abbreviations
24. Wrong-site surgery #2
25. Ventilator-related events
26. Delays in treatment
27. Bed rail deaths & injuries
28. Nosocomial infections
29. Surgical fires
30. Perinatal deaths
31. Anesthesia awareness
32. Kernicterus #2
33. PCA by proxy
Balance de J.C.I. 1997 - 2006
The 2006 National Patient Safety Goals for Hospitals
1. Identificación de pacientes
2. Comunicacion entre los prestadores del servicio
3. Seguridad de la medicación
4. Cirugia del lugar equivocado (Universal Protocol)
5. Mejora de la seguridad de las bombas de infusión
6. Mejora de la efectividad de sistemas de alarma clínica
7. Mejora de la infección
1. Reconciliation of medications
2. Patient falls
Balance de J.C.I. 1997 - 2006
100
90
80
70
60
50
40
30
20
NPSGs
January 2003
W.S.S. Summit
May 2003
S. E. Alert #24
December 2001
U.P.
S. E. Alert # 6
August 1998
10
0
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
(Through July)
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